INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE Versione Finale del (data

INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE
Versione Finale del (data)
TITOLO:
PROTOCOLLO No:
(citare ACRONIMO)
PROMOTORE:
citare Sperimentatore Principale / U.O. proponente, AOU di Bologna, Policlinico
S.Orsola-Malpighi
COLLABORATORI:
Citare i collaboratori principali nell’ambito del Policlinico
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Introduzione
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Qual è lo scopo di questo studio e perché sono stato scelto?
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Sono obbligato a partecipare?
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Cosa mi succede se partecipo e cosa devo fare?
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Quali altri trattamenti sono disponibili per il mio disturbo?
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Quali sono gli effetti collaterali o i rischi se partecipo?
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Quali sono gli altri svantaggi e rischi possibili?
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Quali sono i possibili benefici?
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Che succede se nuove informazioni diventano disponibili?
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Cosa succede se qualcosa va male?
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La mia partecipazione a questo studio sarà mantenuta confidenziale?
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Trattamento dei dati personali
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Cosa succederà con i risultati dello studio?
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Per partecipare allo studio dovrò sostenere dei costi?
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Chi ha valutato lo studio?
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Contatti per ulteriori informazioni:
Nel caso decidesse di partecipare a questo studio le saranno dati una copia del Foglio informativo per i
pazienti e del Modulo di consenso informato da portare a casa e da tenere come riferimento per il futuro.
GRAZIE
IDS
Proposta Foglio Informativo per Paziente versione Febbraio 2009
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