INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE Versione Finale del (data) TITOLO: PROTOCOLLO No: (citare ACRONIMO) PROMOTORE: citare Sperimentatore Principale / U.O. proponente, AOU di Bologna, Policlinico S.Orsola-Malpighi COLLABORATORI: Citare i collaboratori principali nell’ambito del Policlinico Introduzione Qual è lo scopo di questo studio e perché sono stato scelto? Sono obbligato a partecipare? Cosa mi succede se partecipo e cosa devo fare? Quali altri trattamenti sono disponibili per il mio disturbo? Quali sono gli effetti collaterali o i rischi se partecipo? Quali sono gli altri svantaggi e rischi possibili? Quali sono i possibili benefici? Che succede se nuove informazioni diventano disponibili? Cosa succede se qualcosa va male? La mia partecipazione a questo studio sarà mantenuta confidenziale? Trattamento dei dati personali Cosa succederà con i risultati dello studio? Per partecipare allo studio dovrò sostenere dei costi? Chi ha valutato lo studio? Contatti per ulteriori informazioni: Nel caso decidesse di partecipare a questo studio le saranno dati una copia del Foglio informativo per i pazienti e del Modulo di consenso informato da portare a casa e da tenere come riferimento per il futuro. GRAZIE IDS Proposta Foglio Informativo per Paziente versione Febbraio 2009 1