05/03/2009
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI SALERNO
Corso di Igiene
Lezione 1
Salute, igiene, educazione sanitaria,
promozione della salute, prevenzione, qualità della vita
Prof. P. Cavallo
1
Cosa si intende per salute ?
2
DEFINIZIONE DI SALUTE
La salute è uno stato di completo
benessere fisico, psichico e sociale non la
semplice assenza dello stato di malattia o
infermità.
(OMS 1948)
3
1
05/03/2009
4
Salute è…………….
Esperienza caratterizzata dalla
sostanziale assenza di patologie
significative e dalla capacità della
persona di perseguire i propri obiettivi
vitali e di funzionare all’interno dei
comuni contesti sociali o di lavoro
1997 Rapporto dello Hastings Center
5
L’ I G I E N E
L’Igiene è un ramo della medicina, ed ha come
fine il mantenimento inalterato dello stato di
salute, fisico e psichico, di un individuo fino al
termine del suo ciclo vitale.
Obiettivo del Servizio Sanitario Nazionale è la
PREVENZIONE
6
2
05/03/2009
TUTELA DELLA SALUTE
La tutela della salute è affidata alla:
MEDICINA
PREVENTIVA
CURATIVA
7
RISULTATI ATTESI
Medicina Preventiva
Medicina Curativa
Risultati meno
immediati ma
radicali
Risultati immediati,
ma rivolti al
singolo individuo
Possono cancellare in
maniera definitiva la
malattia in una
popolazione
Ciò non impedisce che
gli altri individui di
una popolazione
non si ammalino
8
EDUCAZIONE SANITARIA
Attraverso l’informazione relativa ai problemi
della salute e delle malattie, mira a suscitare
nella popolazione atteggiamenti e
comportamenti, adatti a migliorare la salute
ed a combattere le malattie.
L’informazione sanitaria deve riguardare :
• Le cause delle malattie;
• I fattori che danneggiano la salute;
• I progressi della medicina preventiva e
curativa;
• I vantaggi ed i limiti dei singoli interventi.
9
3
05/03/2009
Educare o promuovere la salute?
EDUCARE dal latino EDUCARE
composto da “E” da, di, fuori e “DUCERE”
condurre, trarre. Aiutare con opportuna
disciplina a mettere in atto, a svolgere le buone
inclinazioni dell’animo e le potenze della mente,
e a combattere le inclinazioni non buone:
condurre l’uomo fuori dai difetti originali della
rozza natura, instillando abiti di moralità e di
buona abitudine.
PROMUOVERE composto da “PRO” innanzi e
“MOVERE” muovere. Far progredire, attivare,
provocare; conferire grado e qualità.
10
EDUCARE ALLA SALUTE
L’educazione alla salute è orientata
all’implementazione di condotte “sane” e condotte
da evitare. Sono prevalenti approcci che mirano
alla modificazione degli stili di vita.
I comportamenti solitamente presi in considerazione
dagli stili di vita sono:
Attività Fisica
Alimentazione
Fumo
Alcool
11
Modifica degli atteggiamenti
Educazione
sanitaria
Adozione di
comportamenti
Acquisizione delle
conoscenze
Salute
12
4
05/03/2009
CAMPI DI INTERVENTO
Possono essere i più vari, come :
Promozione alla partecipazione
ai programmi vaccinazione e
di screening
Educazione
contraccettiva
Istruzione delle gestanti e
delle madri
13
Promozione della Salute
“Per Promozione della Salute si intende il processo che consente
alla gente di esercitare un maggior controllo sulla propria salute e
di migliorarla. Per conseguire uno stato di completo benessere
fisico, mentale e sociale, l’individuo o il gruppo deve poter
individuare e realizzare le proprie aspirazioni, soddisfare i propri
bisogni e modificare l’ambiente o adattarvisi. La salute è,
pertanto, vista come una risorsa per la vita quotidiana, non come
obiettivo di vita. La salute è dunque un concetto positivo che
insiste sulle risorse sociali e personali oltre che sulle capacità
fisiche.”
(Organizzazione Mondiale della Sanità, 1986)
14
La promozione della salute è la capacità di condizionare i
fattori che la determinano.
È un processo che comprende azioni dirette a:
• rafforzare le capacità delle persone
• cambiare le condizioni sociali, ambientali,
fisiche ed economiche
•orientare l’offerta dei servizi sanitari
15
5
05/03/2009
MISURA DELLA SALUTE
Principali indicatori delle condizioni sanitarie di una popolazione
Diretti
Indiretti
Demografici
Mortalità
Natalità
Fecondità
Immigrazione
Speranza di vita
Durata media della vita
Piramide dell’età
Indice di vecchiaia e rapporto di dipendenza
Socio-economici
Sanitari
Mortalità per causa
Morbosità
Anni perduti di vita potenziale
Limitazioni funzionali e/o organiche
Invalidità permanente
Morbilità
Disponibilità di beni essenziali (acqua,
abitazione adeguata, ecc.)
Occupazione – disoccupazione
Livello di scolarizzazione
Socio – sanitari
Diffusione di fattori di rischio di tipo
comportamentale: abitudini alimentari
inadeguate, uso di sostanze voluttuarie (alcool,
tabacco, droga), carenza di attività fisica
Alterazioni genetiche
Degrado e/o contaminazione ambientale
Frequenza di utilizzazione delle strutture
assistenziali socio-sanitarie
16
Come si misura lo stato di
salute di una popolazione?
17
DEMOGRAFIA
La dinamica demografica ovvero l’evoluzione delle componenti
naturali (nascite o morti) o sociali (immigrazioni ed emigrazioni) che
modificano la consistenza e la struttura di una popolazione
rappresenta un elemento di valutazione estremamente importante
per affrontare il tema dello stato Sanitario di un Paese.
EQUAZIONE FONDAMENTALE
Pt0 = n - m + (i – e)
P t0 popolazione nel tempo t con 0
n nascite
m decessi
(i – e) saldo migratorio
i immigrazioni; e emigrazioni
18
6
05/03/2009
19
20
21
7
05/03/2009
Fattori che influenzano lo stato di salute,mortalità e
spesa sanitaria
FATTORI
Contributo
potenziale alla
riduzione della
mortalità
Ripartizione della
spesa sanitaria
Biologici
7%
6,9%
Ambientali
19%
1,6%
Stili di vita
43%
1,5%
Servizi
sanitari
11%
90%
Piano sanitario regionale Emilia Romagna 1999-2001
22
DETERMINANTI DI SALUTE
23
I determinanti della salute
(M O D I F I C A B I L I)
24
8
05/03/2009
PREVENZIONE =
Attività che ha il compito di
promuovere la salute e
prevenire le malattie
intervenendo sull’intera
comunità.
25
IGIENE E MEDICINA PREVENTIVA
Demografia
Epidemiologia
Statistica Sanitaria
Sociologia
Programmazione
MEDICINA DI SANITA’ PUBBLICA
Prevenzione delle malattie
Promozione della salute
26
Malattie infettive ⇒ Malattie cronico-degenerative
Miglioramento delle condizioni nutrizionali
Incremento delle difese immunitarie specifiche (vaccinazione)
Miglioramento delle condizioni ambientali
Miglioramento delle condizioni di vita
Disponibilità di farmaci
BENESSERE
27
9
05/03/2009
PREVENZIONE
La prevenzione può essere attuata attraverso tre livelli che sono :
PRIMARIA
PREVENZIONE
SECONDARIA
TERZIARIA
28
PREVENZIONE
Norme di legge
Tecniche pubblicitarie
PREVENZIONE
PRIMARIA
(“Prevention of
occurrence”)
RIMUOVERE I
FATTORI CAUSALI
E DI RISCHIO
POTENZIARE
LE DIFESE
PREVENZIONE
SECONDARIA
(“Prevention of
progression”)
MODIFICA DI
COMPORTAMENTO
Educazione sanitaria
Informazione
Motivazioni
Servizi adeguati
Pressione sociale
Ambiente naturale
Ambiente sociale
Ambiente di lavoro
MODIFICHE
AMBIENTALI
IDENTIFICARE I SOGETTI A RISCHIO
DIAGNOSI PRECOCE
RIABILITAZIONE
PREVENZIONE TERZIARIA
RECUPERO SOCIALE
QUALITA’ DELLA VITA
29
PREVENZIONE PRIMARIA
La prevenzione primaria ha lo scopo di
proteggere i soggetti sani annullando o
riducendo il rischio di malattia. Si può
svolgere secondo tre indirizzi :
• Inattivazione o rimozione dell’agente
causale;
• Risanamento e protezione ambientale;
• Aumento delle difese individuali e adozione
di uno stile di vita favorevole al mantenimento
della salute
30
10
05/03/2009
PREVENZIONE PRIMARIA
A volte l’intervento su uno di questi tre fattori è
sufficiente ad eradicare la malattia.
Ad esempio bonificando l’ambiente
( depurazione acque ) si ha la riduzione delle
infezioni legate al ciclo fecale – orale, che si
trasmettono tramite l’acqua inquinata.
In altri casi non è sufficiente intervenire su uno
solo dei tre fattori, ma bisogna agire su tre
fronti, come nel caso della Tubercolosi .
31
PREVENZIONE SECONDARIA
Consiste nella individuazione e nella correzione
di condizioni di rischio o di stati patologici in
fase preclinica presenti in persone
apparentemente sane.
Si tratta di una prevenzione imperfetta in
quanto è verosimile che un danno, anche se
in fase iniziale, si è gia realizzato.
Si basa essenzialmente sullo “Screening” delle
persone portatrici di fattori di rischio o con
processi patologici in fase preclinica.
32
PREVENZIONE TERZIARIA
Prevenzione terziaria o Riabilitazione.
Buona parte delle malattie croniche mostrano
la tendenza alla progressione ed alla
invalidità.
L’insieme degli interventi di ordine medico e
sociale finalizzati al riadattamento
psicologico e fisico, rientrano nell’ambito
degli interventi di prevenzione terziaria o
riabilitativa.
33
11
05/03/2009
Gli Stili di Vita come fattori di malattia
“l’adozione di stili di vita il più possibile
orientati alla buona salute riduce in misura
importante il rischio di sviluppare malattie
croniche”.
Dunque di tutti i determinanti della salute, gli
stili di vita sono tra quelli più facili da
controllare e insieme tra i più importanti per
l’influenza che hanno sulla nostra salute.
Diane Wilson, USA. Da: “Lifestyle Factors and the Prevention Movement” www.pitt.edu/~super1/lecture/lec4231/006.htm
34
Fattori condizionanti il benessere
Genetici
Ambientali
Educativi
Obiettivi individuali
35
Fattori genetici
Il patrimonio genetico
condiziona l’obiettivo di
benessere di ciascun
individuo.
Difficile è determinare
quanto incide sulla salute e
sulla qualità di vita di una
persona.
36
12
05/03/2009
Fattori ambientali
Insieme di quei fattori e quelle
influenze esterne, fisiche,
chimiche,biologiche e sociali,
che esercitano un effetto
significativo ed apprezzabile
sulla salute umana.
O.M.S. 1972
37
Educazione al benessere
Istruzione pubblica
Familiare
Istituzioni
Lavoro
Associazioni
38
Obiettivi individuali
Attività lavorativa
Attività nel tempo libero
Attività fisica
Abitudini
Posizioni e posture
39
13
05/03/2009
Fattori di rischio
Un ostacolo al
raggiungimento del
benessere psicofisico
sono i fattori di rischio in
particolar modo quelli
legati ai disturbi
cardiovascolari.
40
Fattori di rischio per malattia
cardiovascolare
Fattori di rischio primari: indipendenti
da altre variabili: es. fumo
Fattori di rischio secondari: rilevanti in
presenza di fattori primari: es.
familiarità
Modificabili con lo stile di vita
Non modificabili
41
Fattori non modificabili
Familiarità
Età avanzata
Si tratta di fattori secondari
la cui incidenza può essere
modificata da uno stile di
vita attento
42
14
05/03/2009
Fattori di rischio modificabili
Primari:
fumo
diabete
colesterolo totale alto
colesterolo LDL alto
colesterolo HDL basso
ipertensione arteriosa
43
Fumo
Si definisce fumatore
chi fuma regolarmente
ogni giorno oppure ha
smesso da meno di 12
mesi.
Anche una sola
sigaretta al giorno
44
Diabete
Il prelievo deve essere eseguito a
digiuno da almeno 12 ore
Deve essere venoso, non capillare
Viene definito diabetico colui che
presenta almeno 2 misurazioni
settimanali superiori a 126 mg/dl
45
15
05/03/2009
Colesterolo
La determinazione
deve essere effettuata
in laboratori sottoposti
a controlli di qualità
Il prelievo va eseguito
a digiuno da almeno
12 ore
Deve essere venoso
46
Pressione arteriosa
Deve essere misurata 2 volte a distanza di alcuni
minuti, il valore rilevato è la media dei due valori
Importante è la standardizzazione della procedura di
misurazione
Alcuni punti importanti: bracciale ad altezza cuore,
braccio dx a 45° rispetto al tronco, persona ed
operatore seduti, palpare prima il polso radiale,
gonfiare 30-40 mmhg sopra la scomparsa del polso,
sgonfiare, rigonfiare il manicotto e poi sgonfiare
lentamente alla velocità di 2 mmhg per secondo fino ad
udire il primo tono e l’ultimo corrispondenti alla
pressione sistolica e diastolica, non posizionare il
fonendoscopio sotto il manicotto.
47
Fattori di rischio secondari modificabili
Inattività fisica
Obesità
Trigliceridi alti
Alterata risposta allo
stress
48
16
05/03/2009
49
Ruolo dell’esercizio fisico
Può contrastare o
controllare:
Il diabete
L’ipercolesterolemia
L’ipertensione
arteriosa
Il sovrappeso
50
OBIETTIVO FINALE
È la sostituzione di :
Comportamenti
nocivi e irrazionali
CON
Comportamenti
Favorevoli alla salute
Occorre adottare opportuni metodi educativi che riguardino:
•la chiarezza del messaggio educativo;
•Il suo adeguamento alle componenti psicologiche e sociali della popolazione a
cui esso è diretto;
•La scelta dei mezzi di comunicazione
51
17
05/03/2009
Definizione di “Health Related
Quality of Life” (HRQoL)
“La percezione soggettiva che un individuo ha della
propria posizione nella vita, nel contesto di una
cultura e di un insieme di valori nei quali egli vive,
anche in relazione ai propri obiettivi, aspettative,
preoccupazioni. Riguarda, quindi, un concetto ad
ampio spettro, che è modificabile in maniera
complessa dalla percezione della propria salute
fisica e psicologica-emotiva, dal livello di
indipendenza, dalle relazioni sociali e dalla
interazione con il proprio specifico contesto
ambientale”
(WHOQOL Group, 1995)
52
Quindi…
… la HRQoL è una definizione complessa del
concetto di salute, composta da più variabili
diverse, ma interdipendenti, riconducibili a
quattro domini:
1. Stato fisico e abilità funzionali;
2. Stato psicologico e benessere;
3. Interazioni sociali;
4. Stato economico e/o professionale.
(Cramer et al., 1998)
53
HRQoL e individuo
Stile di vita individuale
(pratiche e modelli di
comportamento
durevoli)
Condizioni di vita e
lavoro
Individuo:
ciascuno di noi
Condizioni generali,
socioeconomiche,
culturali ed ambientali
Influenze sociali e della
comunità
54
18
05/03/2009
Qualità della vita da diversi punti di vista
Funzione biologica (importante per il
medico/operatore sanitario)
Salute fisica e
mentale
Ruolo sociale
Importanti
per il
paziente!
HRQoL
complessiva
55
I problemi della sanità pubblica
L’assistenza sanitaria (e socio-sanitaria) è
diventata un elemento socialmente atteso
ed irrinunciabile per la società civile
occidentale, perché:
1) La popolazione sta invecchiando;
2) Le attese della popolazione crescono;
3) Le tecnologie promettono sempre di più.
56
La limitazione delle risorse
Per assicurare una risposta adeguata a queste
crescenti risorse i governi e gli enti finanziatori
debbono decidere come usare le limitate
risorse di cui dispongono per ottenere il
massimo beneficio possibile.
Risorse limitate sono non solo il denaro
(strutture, attrezzature, ore-uomo), ma anche
la competenza professionale, la capacità di
usare le risorse e l’esperienza operativa.
57
19
05/03/2009
HRQoL e assistenza sanitaria
Risorse umane
Durata della
vita
Trattamento
sanitario (o sociosanitario)
Denaro
Strutture,
attrezzature
ESITO
(outcome)
Qualità
della vita
58
Misurare i trattamenti sanitari
Lo si può fare mediante:
- Misure clinico-epidemiologiche (mortalità,
eventi clinici, misure fisiologiche);
- Misure umanistiche (sintomi, qualità della
vita, scale di benessere);
- Misure economiche (spesa sanitaria, ore di
lavoro perso, costi per la famiglia).
59
HRQoL come strumento di scelta
“I finanziatori di assistenza che decidono
sull’efficiente allocazione di risorse debbono
essere in grado di considerare sia i
miglioramenti nella qualità della vita prodotti
da un trattamento, e il relativo impatto sulla
durata di vita, che il costo richiesto per
ottenere questi risultati.”
(Levine et al., 2002)
60
20
05/03/2009
Come misurare la HRQoL?
A mezzo di QUESTIONARI.
Il loro uso in medicina si è svolto in 4 fasi.
1) Valutazione di malattie croniche (Karnowski et
al., 1948);
2) Psichiatria, specie depressione (anni ’50-’60);
3) Strumenti generici: SF-36, NHP (anni ’70-’80);
4) Strumenti specifici, potenziamento della
statistica, misure interattive e individualizzate
(anni ’90-oggi).
61
Valore scientifico delle misure di HRQoL
Le misure di HRQoL vanno verificate secondo
tre criteri, derivati dalla psicometria:
1) reliability: attendibilità, cioè oggettività della
misura;
2) Validity: validità, cioè corrispondenza tra
dato prodotto ed entità da misurare;
3) Sensitivity-to-change: sensibilità al
cambiamento, cioè capacità di registrare i
cambiamenti dell’entità in esame.
62
Limiti e problemi
• Il contesto sociale, culturale, economico e
tecnologico cambia di continuo;
• Purtuttavia, esistono delle regolarità, cicliche
o lineari, nelle preferenze e scelte degli
individui,
Quindi:
La validazione deve essere condotta di
continuo, e gli strumenti di validazione vanno
migliorati di continuo.
63
21
05/03/2009
Tipi di approccio alla misura
1. Percezione del dolore o del sintomo: fisico
(dolore, fastidio), emotivo (paura,
frustrazione, disagio), cognitivo (memoria,
concentrazione);
2. Funzionalità fisica: mobilità, attività
domestiche, capacità lavorativa;
3. Profili di salute: scale più o meno complesse
(SF-36, NHP).
64
Esempio: il NHP
Nottingham Health Profile: un questionario
composto da 38 domande a risposta
dicotomica (si/no).
E’ stato messo a punto negli anni ’70 partendo
da una serie di interviste raccolte nella
popolazione inglese dall’Università di
Nottingham.
65
Dimensioni studiate dal NHP
Il NHP indaga queste dimensioni:
1. Sonno
2. Energia
3. Mobilità fisica
4. Reazioni emotive
5. Dolore
6. Isolamento sociale
66
22
05/03/2009
Altro esempio: l’EQ-5D
Messo a punto da una cooperazione europea
(EuroQOL Group) dopo una revisione di altri
strumenti esistenti.
Composto da 5 domande con tre livelli di
risposta (nessun problema, qualche problema,
molti problemi) ed una scala “a termometro”
per esprimere la propria salute del momento
su una scala 0-100.
67
Dimensioni studiate dall’EQ-5D
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mobilità
cura di se stessi
Attività usuali
Dolore/fastidio
Ansia/depressione
Salute nel suo complesso
68
23
