Il mal di schiena

Cura del dolore
Il mal di schiena
Il dolore nella regione lombare può dipendere dalla patologia dei nervi (radici) che emergendo dalla colonna vertebrale
si portano all’arto inferiore (sciatica), dalla malattia del disco intervertebrale (sindrome del dolore discale), di una vertebra
(sindrome lombalgica da collasso vertebrale), di un muscolo della regione lombare (sindrome miofasciale) o di
un’articolazione delle vertebre lombari (sindrome delle faccette articolari).
Sindrome del dolore discale
Sindrome lombalgica da collasso vertebrale
Sindrome miofasciale (dolore da danno muscolare funzionale e trigger points)
Una frequentissima causa di dolore lombare è la presenza di  trigger points (punti grilletto) muscolari. Essi sono
responsabili di un dolore persistente o ricorrente, riferito a particolari gruppi muscolari, diversi e specifici a seconda della
sede del trigger point (Figura 25). Va subito detto che i trigger points non sono una realtà anatomica ma funzionale: essi
consistono in circoscritte zone del muscolo dove i nocicettori (i recettori nervosi che raccolgono gli stimoli atti a provocare
il dolore) sono ipereccitabili (per l’azione locale di prodotti tossici derivanti dal danno dei tessuti?). Il tratto di muscolo
dove risiede il trigger point si trova in una banda muscolare in contrattura: questo è tutto ciò che può essere toccato
con mano del fenomeno trigger point.
    I trigger points miofasciali possono essere attivi, latenti o estinti. I trigger points attivi provocano dolore, riduzione
dell’ampiezza dei movimenti, rigidità muscolare (specie dopo un periodo d’immobilità del muscolo, come la mattina al
risveglio) ed iperattività vasomotoria (pallore durante la digitopressione sui trigger points) mentre quelli latenti, non
provocano dolore ma soltanto debolezza muscolare e riduzione dell’ampiezza del movimento del muscolo che li ospita.
Un trigger points latente può diventare attivo a seguito dell’affaticamento del muscolo, di un trauma diretto su di esso,
del suo raffreddamento o nel corso di una malattia virale acuta. I trigger points attivi sono più frequenti nei muscoli
fisiologicamente impegnati nel controllo della postura come il trapezio, gli sternocleidomastoidei, l’elevatore della scapola
ed il quadrato dei lombi.
Con l’indice ed il medio della mano sinistra l’operatore percepisce un guizzo del muscolo, vale a dire una
rapida e fugace contrattura (la local twitch response) che s’accompagna a dolore locale, nell’attimo in cui la punta
dell’ago entra nella taut band. Osservare come l’ago è micrometricamente manovrato dalla mano destra che,
appoggiata sul dorso della sinistra, controlla la siringa tenendola fra l’indice ed il medio
    Va sottolineato che la sede del trigger points è dolente alla palpazione ma non spontaneamente: in altre parole, il
dolore prodotto dai trigger points non è dov’essi si trovano ma in sedi diverse (target areas o zone bersaglio). In altre
parole, il trigger points (punto grilletto) si comporta come il grilletto di un fucile che quando viene premuto spara il dolore
nella corrispondente zona bersaglio (target area).
    La palpazione dei trigger points induce: a) il dolore locale (per stimolazione della banda muscolare in contrattura e
non del trigger points); b) il jump sign (segno del salto) che è una vistosa reazione di evitamento del paziente alla
digitopressione dell’area dove risiedono il trigger point e la banda muscolare il contrattura; c) il dolore riferito nella target
area.
    Un altro riscontro pressochè costante quando il trigger point è abbastanza superficiale è la local twitch response.
Il fenomeno consiste nel fatto che durante l’infiltrazione del trigger point l’esaminatore, appoggiando i polpastretti in
corrispondenza della sede del trigger, apprezza un guizzo del muscolo, vale a dire una rapida e fugace contrattura che si
accompagna a dolore locale.
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Sindrome delle faccette articolari
Le faccette articolari sono le articolazioni posteriori fra le vertebre: vi sono due articolazioni (una per lato) tra ogni
vertebra e quella sottostante, quindi nella colonna lombare che è composta di 5 vertebre abbiamo 10 articolazioni a
destra e 10 a sinistra (Figura…). La sindrome delle faccette articolari lombari sarebbe dovuta all'irritazione delle
articolazioni posteriori fra le vertebre dovuta all'asimmetria delle superficie articolari dei due lati. La diagnosi si basa sul
rilievo di un dolore che dalla regione lombare paraspinale s’irradia a quella inguinale e nella parte prossimale delle regioni
anteriore e laterale della coscia o, meno spesso, nelle regioni glutea e posteriore della coscia o nella cresta iliaca.   Â
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Cura del dolore
Il dolore è aggravato dall’estensione del tronco e dalla rotazione controlaterale al lato affetto nonché dal prolungato
ortostatismo e dalla posizione seduta ed è migliorato dal riposo a letto e, in ortostatismo, dalla flessione del tronco.
S’associano i riscontri di una tender area nella regione lombare paraspinale (sopra le faccette articolari) e della rigiditÃ
della colonna lombare, senza deficit neurologici. Infine, concomitano anomalie morfologiche delle faccette articolari
evidenziate dalla TAC.   Â
Si tenga presente che clinicamente la sindrome delle faccette articolari lombari può essere sospettata ma non accertata.
Neppure gli esami strumentali sono dimostrativi e l’unica conferma diagnostica è fornita dal blocco anestetico della
faccetta sospettata, eseguito sotto controllo fluoroscopico, quando abolisce completamente il dolore ed il mezzo di
contrasto è confinato nella faccetta bersaglio.   Â
Considerato che due importanti cause di lombalgia sono la scompaginazione interna del disco e l’irritazione delle
articolazioni zigoapofisarie e che per alcuni anche il dolore da stiramento lombare deriva dalla patologia discale, resta
aperto il dibattito su qual’è la lesione iniziale e quella compensatoria. Il dolore lombare sarebbe prodotto dalla patologia
delle faccette nel 15-40% dei casi e dalla patologia discale nel 40% dei casi.
N.B.: Da questo precede emerge l’importanza di una diagnosi precisa pur nell’ambito di una espressione clinica che
sembra così facile da capire.
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