Prostatectomia radicale robotica Retzius-sparing sec. Bocciardi.
Scopo del lavoro
Lo scopo di questo video è di illustrare step by step l’approccio Retzius-sparing da noi utilizzato per
eseguire la prostatectomia radicale robotica.
Materiali e Metodi
Il video integra disegni, spiegazione e tratti di intervento chirurgico al fine di chiarire la tecnica da
noi utilizzata.
I trocar vengono posizionati in modo standardizzato; quattro di questi per il robot, due per
l’assistente.
Differentemente da quanto avviene nell’approccio anteriore, il grasp viene posizionato nel
secondo braccio robotico mentre la bipolare nel terzo.
Il primo step è l’incisione del peritoneo a livello dello spazio del Douglas.
Dopo l’incisione del peritoneo vengono isolate le vescicole seminali.
Per ampliare lo spazio così creato, due punti con aghi retti vengono inseriti dall’assistente
attraverso l’addome, tangenziali all’area sovrapubica.
I punti sono inoltre utilizzati per sospendere le vescicole seminali.
Il passo successivo è quello di isolare il profilo prostatico posteriore, isolando i bundles. Questa
particolare visione consente di decidere se seguire un approccio intra, inter o extrafasciale.
A livello dei peduncoli laterali vengono posizionate delle clip ed i bundles possono essere pertanto
accuratamente isolati.
L’isolamento del collo vescicale è il passo successivo.
Il grasp viene ora utilizzato per trazionare le vescicole seminali verso il basso, favorendo una
migliore esposizione del collo vescicale.
Posizioniamo generalmente due punti cardinali, alle ore 6 e 12 per evitare la possibile retrazione
del collo vescicale e per evertere la mucosa del collo.
L’apice prostatico è quindi isolato e l’uretra può essere sezionata.
La superfice anteriore della prostata può quindi essere isolata senza sezionare, legare o aprire i
vasi del complesso venoso del Santorini.
La prostata viene inserita nell’endobag.
L’anastomosi viene eseguita secondo una tecnica di Van Velthoven modificata.
Utilizziamo due fili di sutura V-Loc partendo dal quarto anteriore sinistro del margine uretrale,
quindi al quarto destro anteriore e posteriore, infine al quarto posteriore sinistro.
Al termine dell’anastomosi eseguiamo una prova di tenuta.
Posizioniamo infine una cistostomia sovrapubica (salvo il paziente non presenti controindicazioni
quali ad esempio severa obesità, pregressa chirurgia maggiore pelvica, anastomosi non a tenuta,
pregressi traumi o interventi uretrali).
Risultati
Sino ad ora abbiamo eseguito più di 600 procedure con ottimi risultati funzionali.
La grande forza della tecnica sembra essere l’immediata ripresa della continenza. Ad una
settimana dalla rimozione della cistostomia o del catetere, più del 91% dei pazienti risulta essere
continente. I margini positivi sono sovrapponibili a quelli descritti in Letteratura e riportati in serie
di pazienti trattati con tecnica anteriore.
Discussione
La peculiarità di questo intervento è quella di non coinvolgere le strutture contenute nello spazio
del Retzius, creando invece un accesso dal cavo del Douglas.
Conclusioni
Questo approccio Retzius-sparing risulta sicuro oncologicamente e permette di ottenere ottimi
risultati funzionali.
