Sintomi correlati alla dipendenza elementi per la

Sintomi correlati alla dipendenza:
elementi per una diagnostica differenziale con i disturbi di personalità
Symptoms connected to addiction:
elements for differential diagnostics with personality disorders
FRANCO BADII
E-mail: [email protected]
Struttura Semplice “Abuso e dipendenza da sostanze illegali”, Struttura Complessa Area Dipendenze, SerT,
Dipartimento Salute Mentale e Dipendenze ASL 2 Savonese, Savona
RIASSUNTO. Spesso alcune manifestazioni osservabili in situazioni di dipendenza vengono interpretate come sintomi di un disturbo di personalità. È invece possibile che non abbiano a che fare con aspetti strutturali della personalità, ma che rivestano
piuttosto un aspetto funzionale, legato alle implicazioni del rapporto tra individuo e oggetto di dipendenza. In particolare, il significato individuale attribuito alla dipendenza riveste un ruolo importante relativamente all’intensità di tale rapporto. Questo
richiama la necessità di approfondimenti per una diagnostica differenziale. La consapevolezza di intervenire su modalità di comportamento dovute al processo di dipendenza e non a tratti di personalità preesistenti, cambia la prospettiva con cui si agisce. Si
supererebbero così modalità generiche di presa in carico che portano a percorsi terapeutici confusi, immaginando che, agendo
su altri aspetti, si interferisca sui fenomeni della dipendenza. Sarebbe pertanto possibile individuare percorsi specifici che vadano ad agire dal punto di vista terapeutico sul focus dell’addiction. Il recupero del significato attribuitole dal paziente e una successiva elaborazione può portare alla consapevolezza di diverse opzioni emotive e comportamentali con le quali far fronte ai
momenti che possono riattivare il processo emotivo individuale alla base dell’addiction. Da un punto di vista organizzativo sarebbe possibile riservare gli articolati e complessi interventi per i casi di comorbilità a quelli che lo richiedono veramente.
PAROLE CHIAVE: Dipendenza, significato, personalità.
SUMMARY. Some manifestations, observed in situations of addiction, are often interpreted as symptoms of a personality disorder. On the contrary, maybe they are not referable to personality structural aspects, but they hold rather a functional aspect, linked to the implications of the relationship between the individual and the object of addiction. In particular, the personal meaning given to addiction holds an important role as regards the intensity of this relationship. This recalls the necessity of a thorough examination for differential diagnostics. The awareness of intervening in behaviour modalities due to the
process of addiction and not to pre-existent personality features, changes the perspective of action. So generic modalities of
treatment, leading to confused therapeutic routes, would be overcome, presuming that acting on other aspects, it interferes in
addiction phenomena. This way, it would be possible to pick out specific routes to act from the therapeutic point of view on
the focus of addiction. The recovery of the meaning the patient gives to it and a following elaboration, can bring to the awareness of different emotional and behavioural options to face moments that can re-establish the individual emotional process
at the basis of addiction. So, from an organizational point of view, it would be possible to reserve the articulated and complex
interventions for cases of comorbidity to those who really require.
KEY WORDS: Addiction, meaning, personality.
INTRODUZIONE
adeguata impostazione del trattamento, in relazione alla
presenza o meno di disturbi psichiatrici concomitanti.
La formulazione di diagnosi psichiatriche aggiuntive
dovrebbe rispettare criteri metodologici piuttosto con-
Nel lavoro con pazienti dipendenti è di fondamentale
importanza una corretta valutazione diagnostica per una
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ASPETTI DI FUNZIONAMENTO
DEL SOGGETTO DIPENDENTE
servativi (soprattutto l’osservazione longitudinale) per
evitare di catalogare come morbilità psichiatrica indipendente sindromi originate dagli effetti acuti e cronici
dell’addiction o sintomi del disagio psicologico che scaturisce dallo stile di vita del soggetto dipendente (1).
Quando tali pazienti chiedono di entrare in terapia, le
loro sindromi psichiatriche acute sono spesso scambiate
per sintomi indotti dalle sostanze stupefacenti; viceversa, i fenomeni legati alla disassuefazione o all’intossicazione sono scambiati per malattie psichiatriche (2).
L’ipotesi di questo lavoro è che, allo stesso modo,
una serie di sintomi, diagnosticabili come propri di un
disturbo di personalità, possano, in realtà, essere legati
al rapporto che il soggetto dipendente stabilisce con
l’oggetto della sua dipendenza, sia esso una sostanza o
un comportamento, più che a elementi strutturali della
personalità.
Le caratteristiche di tale rapporto entrano a posteriori nell’organizzazione della personalità del soggetto
che presenta una addiction, acquisendo quei tratti che
caratterizzano i disturbi di personalità, quali pervasività, maladattamento e disagio soggettivo, compromissione del funzionamento sociale e lavorativo (3).
Dai dati in letteratura, la percentuale di pazienti con
disturbo di dipendenza in comorbilità con un disturbo di
personalità risulta compresa tra il 25% e il 100% (4-8).
In alcuni lavori le categorie diagnostiche più rappresentate corrispondono ai disturbi non altrimenti Specificati (NAS) (20%), al disturbo di personalità narcisistico (7,8%), evitante (7,8%) e antisociale (6,7%) (8).
L’ampia forbice relativa ai dati e l’osservazione di
un’elevata percentuale del disturbo di personalità
NAS può risentire del fatto che il DSM-IV (9), nella
sua descrizione dei quadri psicopatologici, a proposito dei disturbi di personalità non abbia la stessa
chiarezza univoca che presenta riguardo ai disturbi
di asse I.
Ciò può essere dovuto sia alla più difficile definizione dei sintomi che li caratterizzano, sia al fatto che
molti tratti sono considerati segno di appartenenza a
diversi tipi di disturbo di personalità (10).
Si può però ritenere che questi dati siano anche in
relazione alla disfunzionalità aspecifica frequentemente rilevabile nella personalità dei tossicodipendenti,
che non soddisfa alcuna struttura caratteristica (11).
La comorbilità dei sintomi non corrisponde a quella dei disturbi: in medicina si individuano malattie che
comportano gli stessi sintomi, come febbre, mal di testa, dolori alle giunture.
La diagnosi differenziale tra malattie che hanno sintomi simili è possibile una volta che i meccanismi responsabili della loro produzione siano stati identificati
e spiegati dalla teoria (10).
Secondo una definizione ormai classica, “la personalità è l’organizzazione dinamica nell’individuo di
quei sistemi psicosociali che determinano i suoi adattamenti unici al suo ambiente” (12).
Se un processo di addiction entra a far parte delle
modalità di adattamento di un individuo al proprio
ambiente, difficilmente l’organizzazione dinamica della sua personalità potrà evitare di risentirne.
Ne può conseguire, più che la comparsa di disturbi
di personalità (13), un corteo sintomatologico e comportamentale a essi simile, ma con un’origine e un significato diversi e con caratteristiche non strutturali,
bensì funzionali.
Nakken (14) ha fornito una chiara descrizione del
processo psicologico con il quale si struttura la addiction. Quando inizia tale processo, l’individuo, progressivamente, comincia a dipenderne per ottenere una
sensazione di soddisfazione, gratificazione e definizione del proprio essere, finendo per vivere in funzione
della dipendenza.
Visto l’aspetto fondamentale che il proprio apparato dipendente finisce per rivestire, l’individuo affetto
da dipendenza inizia a costruire un sistema di difese
per proteggerlo dagli attacchi dell’esterno (14).
Allo stesso modo si possono anche comprendere alcune manifestazioni sintomatologiche e comportamentali caratteristiche della situazione di dipendenza,
quindi funzionali, che possono richiamare aspetti strutturali legati a quadri di disturbo di personalità.
Queste manifestazioni riguardano aspetti di narcisismo primario e sono legate alla definizione del proprio
essere. La logica emozionale lavora per soddisfare questo
bisogno, anche se non è nell’interesse della persona (14).
IL SIGNIFICATO INDIVIDUALE
NEI FENOMENI DI ADDICTION
Il processo descritto da Nakken può essere integrato con alcune osservazioni sul ruolo assunto, nel rapporto tra una persona e un oggetto di dipendenza, dal
significato che nell’economia emotiva dell’individuo
l’oggetto stesso viene a rivestire (15).
Mi riferisco a processi di pensiero fisiologicamente
narcisistici, utilizzati per difendere il proprio senso di
sé dall’esterno: una piccola acropoli inaccessibile agli
estranei, dove vige, anche in età adulta, una grandiosità infantile, dove il tempo si è fermato (15) e l’esperienza è sempre compenetrata da elementi del passato
prossimo e remoto, che hanno una grande influenza
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ziando la tendenza a una tecnologia di vendita molto
simile a quella adottata dalla grande distribuzione, dove i canali di diffusione dei prodotti sono molto ben
differenziati e dedicati a diverse tipologie di utenti
(23). Questo tipo di consumo, legato al mercato, quindi alla disponibilità del prodotto, si differenzia da quello precedente, in cui l’avvicinamento alle sostanze, possibili oggetto di dipendenza, era legato a una frattura
con il contesto sociale, su basi psicopatologiche, sociopatiche o, comunque, devianti. Dall’intensità e dalla
profondità delle risposte narcisistiche, collegate emotivamente al senso di autoconservazione, si può intuire
l’intensità con cui il processo di dipendenza e il significato attribuitogli si inseriscono nelle modalità comportamentali ed emotive di un individuo. A questo aspetto si può avere accesso più facilmente nelle fasi iniziali dell’addiction. Con il procedere della dipendenza, infatti, progressivamente si pongono in primo piano le
problematiche legate alla condizione di bisogno fisico
di una sostanza, o alla abitudine, che porta all’impellenza un comportamento, nonché alle conseguenze sociali e relazionali che ciò comporta (15). Queste, stratificandosi sulla motivazione originale, finiscono per
avere il sopravvento, determinando lo stile tipico della
“addictive personality” (14), che sembra caratterizzare
indistintamente tutti i dipendenti.
nel determinare in che modo le tensioni verranno tradotte in azioni (16).
Qualcosa che richiama i rifugi della mente di cui
parla Steiner (17), non necessariamente declinato su
aspetti patologici, ma attivato in relazione alle inevitabili ferite narcisistiche incontrate nello sviluppo.
È insito nella natura umana il fatto che l’esperienza
di interiorità aiuti a proteggere il Sé da una eccessiva
influenza esterna e che la sicurezza della personalità è
legata a una visione della realtà basata sul trauma, cosicché è come se l’individuo fosse sempre pronto ad affrontare un disastro che è sicuro lo attenda dietro l’angolo (18).
In questo spazio si va a insinuare il rapporto con gli
oggetti della dipendenza e con il loro utilizzo, collegandosi ai pensieri e alle modalità narcisistiche, finendo per diventare una nuova possibilità comportamentale ed emotiva a disposizione dell’individuo, a difesa
della propria interiorità.
All’interno di tali pensieri e modalità si definisce il
significato che l’individuo attribuisce all’oggetto di dipendenza; significato che sostiene e integra il generale
meccanismo della ricompensa, declinandolo sull’individualità, facendo sì che il piacere legato all’atto finisca per fondersi con il pensiero narcisistico, in termini
di ricompensa, con significati emotivi propri di ogni individuo, assumendo anche uno spessore relazionale, in
una visione stereotipata di se stessi, degli altri e del
mondo, legata al sistema di riferimento emotivo e cognitivo individuale (19). Così la ricompensa può assumere i contorni di rivalsa, vendetta, allontanamento,
creazione di uno spazio di soddisfazione quasi autistico, collegato a una condizione personale, esistenziale e
relazionale alla quale non si percepiscono opzioni alternative, o, ancora, di adesione o presa di distanza da
modelli di identificazione, e via dicendo, in base alla
posizione esistenziale e alla collegata dinamica interiore di ogni individuo (15).
Questo supera gli effetti della sostanza o del comportamento di dipendenza, potendo diventare un valore incentivo alla base del craving (20), inserito, di fatto,
nella funzione potenzialmente adattiva del narcisismo
(21), dopo un incontro e una scoperta casuale, favoriti
dalla loro elevata probabilità, visto l’attuale contesto
sociale e il ruolo che esso riveste nel determinare i modelli di dipendenza (22). Infatti, la diffusione dell’uso
di sostanze e dei comportamenti di addiction cui attualmente si assiste può essere ritenuta ragionevolmente legata a fenomeni culturali e di mercato, innestati sull’attuale contesto sociale, piuttosto che a una
dilagante psicopatologia. Se si considera l’attuale uso
di sostanze inserito in un meccanismo di mercato, si
può osservare come risponda alle sue leggi, eviden-
DALLA DIPENDENZA AL SINTOMO
L’utilizzo di modalità cognitive e comportamentali
finalizzate a sostenere l’impianto psichico connesso
alla dipendenza, nel momento in cui diventa un’opzione inserita tra quelle utilizzate come definizione del
proprio essere, finisce per assumere un aspetto pervasivo dell’esperienza e dei comportamenti del soggetto
e per contribuire a determinare una rigidità di pensieri e comportamenti. Può acquisire, allo stesso modo,
carattere di impellenza, di assoluta necessità per cercare di riacquistare un equilibrio emotivo. Il tentativo
di difendere tale rapporto, percepito come vitale, può
essere all’origine di modalità manipolatorie, così come
la pressione sociale relativa alla condanna dei comportamenti di dipendenza può tradursi in atteggiamenti ambivalenti. Ciò che può incrinare il rapporto
con l’oggetto di dipendenza, o limitare il ricorso a esso, può venire vissuto come pericoloso per il proprio
senso di identità, e i livelli di angoscia che questo determina possono dare origine ad azioni impulsive, illegali o a reazioni di rabbia anche intensa, che l’osservatore può definire immotivata o eccessiva. Vivere in
funzione della dipendenza può mettere l’individuo
nella situazione di manifestare un cronico senso di
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vuoto. L’insieme di queste situazioni, che spesso è letto come strutturalmente legato all’organizzazione della personalità, può, invece, essere relativo a una particolare situazione come la addiction e quindi funzionale. In definitiva si può osservare come buona parte dei
sintomi che caratterizzano i disturbi di personalità più
frequentemente diagnosticati in comorbilità ai disturbi di dipendenza, sia i disturbi di personalità NAS sia
quelli del cluster B, possano essere mimati da una situazione di dipendenza, dato il ruolo profondo che il
rapporto con l’oggetto di dipendenza viene ad assumere per la persona senza far parte strutturalmente
della sua personalità. Il problema è legato al fatto di
considerare unicamente i sintomi in modo statico,
quindi relativi a un disturbo di personalità e non come
modalità di funzionamento. A tal proposito si può fare riferimento al funzionamento borderline che, fisiologico nella fase di riavvicinamento (24), resta comunque uno dei funzionamenti possibili di ogni mente
umana. La tendenza a regredire verso posizioni più
primitive esiste sempre in situazione di particolare
tensione (25). Considerando che, in base al significato
profondo che gli viene attribuito, l’oggetto di dipendenza possa entrare nell’organizzazione dinamica della personalità di un individuo, il rapporto con questo
può diventare una delle situazioni di particolare tensione di cui parla Cancrini (25), in quanto l’individuo
sente messo in crisi l’equilibrio del proprio Sè. Si può
così osservare la manifestazione del comportamento
borderline. Più importante è il ruolo del significato
che l’individuo ha dato al comportamento di dipendenza nel mantenimento del proprio equilibrio, più intenso sarà l’aspetto regressivo e più eclatanti saranno
le manifestazioni osservabili.
dell’associazione (deve essere verificata da osservatori
diversi in circostanze, luoghi e tempi diversi) (8).
Si eviterebbe così la semplicistica e superficiale conclusione che si tratti di “una doppia diagnosi”.
Infatti ciò non fornisce spesso ulteriori informazioni, se non l’implicita convinzione che si tratti di casi di
fronte ai quali si è pressoché impotenti e può determinare l’attuazione di progetti terapeutici inadeguati
perché basati su una diagnosi non precisa.
La consapevolezza di intervenire su modalità di
comportamento dovute al processo di dipendenza e
non a tratti di personalità preesistenti, cambia la prospettiva con cui si agisce e ne amplia gli orizzonti.
Consente, infatti, la focalizzazione su tale processo,
affinché il paziente diventi cosciente del senso che gli
attribuisce e di aprire poi la prospettiva di un intervento, sia psicoterapeutico sia all’interno di una strategia riabilitativa (26).
Si supererebbero così modalità generiche di presa in
carico, che portano a percorsi terapeutici confusi, immaginando che agendo su altri aspetti, si interferisca
sui fenomeni della dipendenza.
Quando questo avviene, è possibile che si verifichi
in modo tangenziale, perché si creano le condizioni per
un’azione inconsapevole e indiretta sul processo della
dipendenza, variando le situazioni e determinando una
caduta di importanza del significato attribuitole.
Immaginando il rapporto tra individuo e oggetto
della dipendenza come centrale, si riesce a dare un senso ai fenomeni che osserviamo, leggendoli come conseguenze relazionali e sociali. Questi hanno influenza
sulla qualità della vita dei pazienti, e quindi devono essere necessariamente oggetto di interventi che, però,
non devono sostituire quelli specifici sul processo della dipendenza. Nei pazienti con dipendenza agli stati
iniziali, un modello di dipendenza consente di centrare
il problema, senza disperdere energie.
Per i pazienti con una dipendenza in corso da tempo permette di sapere su quale aspetto si sta intervenendo, individuando le azioni volte alla qualità della
vita rispetto a quelle relative alla dipendenza e di postulare delle aspettative congrue.
Da un punto di vista organizzativo sarebbe possibile
riservare gli articolati e complessi interventi per i casi
con comorbilità a quelli che lo richiedano veramente.
Si possono così ipotizzare percorsi specifici che vadano ad agire dal punto di vista terapeutico sul focus
dell’addiction, nel recupero del significato attribuitole
dal paziente e in una elaborazione che porti alla consapevolezza di diverse opzioni emotive e comportamentali con le quali far fronte ai momenti che possono
riattivare il processo emotivo individuale alla base dell’addiction (22,27).
CONCLUSIONI
La possibilità di confusione tra sintomi che possono
essere riferiti a quadri di disturbo di personalità preesistenti, mentre si tratta in realtà di fenomeni legati alla dipendenza, richiama la necessità di approfondimenti per una diagnostica differenziale.
La chiarezza su questo aspetto è utile anche in senso inverso, per determinare i reali disturbi di personalità che possono essere presentati dai soggetti con dipendenza patologica.
Per passare dal livello epidemiologico di associazione a quello interpretativo o causale devono essere soddisfatti alcuni requisiti logici, come la specificità dell’associazione (deve riguardare quadri clinici ben definiti e
non equivoci), la temporalità dell’associazione (il fattore causa deve precedere il fattore effetto), la stabilità
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