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G. Gallusi, L. Santocchi, V. Campanella
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caratteristiche meccaniche e cromatiche. Le moderne ceramiche e resine composite fotopolimerizzabili consentono di realizzare restauri adesivi conservativi in grado di ripristinare
quasi completamente le caratteristiche meccaniche e di mimare ottimamente l’estetica di un elemento dentale. I grandi
progressi tecnologici ci hanno fornito materiali eccellenti con
cui lavorare, ma quello che la tecnologia ancora non è stata
in grado di fare (ci ha provato con le metodiche CAD-CAM)
è superare la necessità di saper usare questi materiali per
ricreare le corrette geometrie e più in generale l’anatomia
reale degli elementi dentali naturali.
Imparare l’anatomia e apprendere una tecnica di modellazione che ci permetta di imitare il dente naturale è la parte
più complessa del percorso di apprendimento necessario sia
per gli odontotecnici che per gli odontoiatri (Figg. 1 e 2).
Entrambe le figure professionali risentono, per motivi diversi,
di grandi handicap nel loro percorso formativo. Gli odontotecnici sono istruiti sull’anatomia e la modellazione dei denti
con l’intento di imitare la natura senza avere un’appropriata
conoscenza che permetta loro di creare delle forme corrette.
Gli odontoiatri, invece, sono istruiti in maniera molto approfondita sulla fisiologia e sull’istologia degli elementi dentali
ma raramente riescono ad ottenere un’analoga preparazione sull’anatomia dentale o ancora di più ad apprendere
quelle manualità necessarie a riprodurla.
Inoltre l’aumentata richiesta di trattamenti estetici ha determinato una conseguente maggiore attenzione a una modellazione che rispecchiasse l’aspetto del dente naturale; la modellazione dei denti dei settori posteriori, dove sono presenti
più parti anatomiche da mettere insieme (creste triangolari,
creste marginali, creste accessorie, solchi di sviluppo, solchi
supplementari, equatore ecc.) è un esercizio fondamentale
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er moltissimo tempo il lavoro dell’odontotecnico e quello
dell’odontoiatra sono stati due mondi distinti e distanti
tra loro. L’odontoiatra classico non aveva cognizione né
interesse alle manualità e alle metodiche di lavoro del tecnico, necessarie alla realizzazione di un manufatto odontoiatrico. Questo si è rivelato un sistema poco produttivo; oggi il
moderno approccio deve basarsi su un’intima collaborazione tra odontotecnico e odontoiatra in un vero team operativo
in cui tutti sono informati sulle possibilità, sulle complicazioni
e sui criteri di successo.
Il futuro è un’odontoiatria in cui il successo è il risultato del
lavoro di equipe di un team clinico-tecnico in cui tutti i membri, attori protagonisti, sono a conoscenza di ogni passaggio
operativo, indipendentemente da chi lo realizza all’intero
delle specifiche competenze.
Un clinico ben istruito di quanto l’odontotecnico può fare e
un tecnico con una buona formazione clinica tale da comprendere a pieno la finalità di quello che realizza rappresentano una squadra vincente. I percorsi di formazione sono
però diversi ed è quindi necessario trovare un punto d’incontro “a posteriori”. Da sempre il processo di costruzione
di un team tra odontoiatra e odontotecnico si è realizzato in
maniera autonoma, ma solo dopo anni di collaborazione e
conoscenza reciproca. È un po’ come se si trovassero due
estranei su un’isola deserta e dovessero imparare ognuno la
lingua dell’altro per comunicare.
Il futuro è codificare una lingua comune, realizzare, per le
due figure professionali, nuovi percorsi di formazione con
punti di convergenza tali da fornire le basi per una collaborazione professionale fruttuosa.
Nel campo restaurativo e protesico, l’evoluzione dei materiali ci permette oggi di simulare i tessuti biologici nelle loro
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Figg. 1 e 2 Oggi come in passato il perfezionamento delle conoscenze anatomiche migliora sensibilmente il risultato anche
di mani esperte
Figg. da 3 a 6 Occorre esercitarsi a lungo per imparare a modellare correttamente e con sicurezza. Arrivare a model-
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per allenare l’occhio e la mente a riconoscere i particolari e
a essere preparati a modellare in modo perfettamente naturale i denti anteriori. In questi settori una modellazione simile
ai denti naturali è sinonimo di estetica e di gradimento del
restauro. Il nostro obiettivo è insegnare a modellare in modo
naturale i denti del settore frontale e il migliore allenamento,
propedeutico a questo, parte dallo studio dei denti posteriori: imparare a riconoscere il maggior numero di particolari
(rotazioni, torsioni, rapporti tra le creste, ecc.) crea l’armonia
che nella realizzazione dei denti frontali si traduce in estetica
e naturalezza del lavoro. La funzione ovviamente determina
delle modifiche individuali che migliorano ulteriormente le
qualità estetiche del nostro lavoro; dopo aver acquisito le
conoscenze dell’anatomia dentale è necessario approfondire
lo studio sulla funzione che sicuramente influenza l’estetica.
Partendo da queste considerazioni, gli autori propongono
un percorso di studio dell’anatomia reale degli elementi dentali e allenamento alla modellazione che possano fornire ai
protagonisti del team odontoiatrico gli strumenti per usare al
meglio i materiali da restauro (Figg. da 3 a 6).
Per prima cosa occorre imparare l’anatomia dei denti, e per
fare questo è necessario avere a disposizione immagini dettagliate (Figg. da 7 a 10) e, ancora più importante, modelli
di studio in scala ingrandita per visualizzare e localizzare
tridimensionalmente le strutture più importanti (Figg. da 11
a 21).
È questa una fase veramente complicata perché accanto alla
difficoltà di comprendere delle geometrie molto complesse è
necessario esercitare l’occhio a cogliere il particolare (vedi
ancora figure da 3 a 6). È necessario allenare il cervello a
riconoscere il dettaglio perché la percezione è condizionata
dalle conoscenze. È utile sottolineare l’importanza dell’esperienza nella percezione, enfatizzando il ruolo dei processi
mentali nell’interpretazione degli stimoli. Gli stimoli eccitano
il sistema nervoso e così il soggetto, in base alle sue esperienze passate sull’oggetto (le sue conoscenze e le sue memorie),
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Figg. da 7 a 10 Fotografie ad elevato ingrandimento correttamente illuminate di denti naturali in vivo ed estratti. Studiare le
immagini reali per allenare l’occhio al dettaglio. Lo studio dei denti naturali è servito per realizzare i modelli di studio in scala
Figg. 11 e 12 Per comprendere e riprodurre l’anatomia dei denti è essenziale sapere osservare il dettaglio
Figg. da 13 a 15 Studiare l’anatomia su dei modelli in scala 3:1 semplifica la comprensione dei rapporti tra le strutture anatomiche e delle proporzioni
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Figg. da 16 a 19 Particolari fotografati ad elevato ingrandimento per evidenziare le strutture anatomiche complesse
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Figg. 20 e 21 Modellazione realistica: modelli di studio in scala 3:1
può sviluppare quelle che Helmholtz chiama “inferenze (ipotesi) inconsce”. Secondo questa teoria la nostra percezione
retinica viene continuamente corretta tramite un procedimento creativo della nostra mente aggiungendo informazioni sulla base di ciò che già sappiamo di un oggetto visualizzato e
dell’ambiente che lo circonda. Quindi la nostra percezione
in generale è influenzata e corretta dalla nostra esperienza
pregressa, tramite un processo cognitivo inconscio.
Inoltre nel processo di apprendimento esiste una relazione
tra stimolo e percezione (Weber) secondo il quale l’incremento di una certa quantità dello stimolo influisce in modo più o
meno evidente sulla percezione in relazione allo stimolo iniziale. La percezione dello stimolo è tanto minore, quanto più
elevato era lo stimolo iniziale. Questo vale per qualsiasi tipo
di percezione e in particolare per quelle visive in cui elaborati processi cerebrali trasformano l’immagine bidimensionale
presente sulla retina in una visualizzazione tridimensionale.
Nel processo di apprendimento di una forma complessa
come un elemento dentale, lo stimolo iniziale non può essere
troppo elevato e deve essere incrementato progressivamente
per ottenere la giusta percezione dello stimolo. Con il tempo,
nel processo di apprendimento, forme, proporzioni e colori
dei particolari che compongono ogni singolo dente devono
trasmettere un insieme armonioso a noi familiare; con il passare del tempo e con l’esperienza riconoscere e replicare
queste strutture diventerà istintivo.
Le immagini di riferimento che si usavano un tempo erano
schematizzazioni e disegni semplificati, utili per fornire lo
stimolo iniziale alla conoscenza dei denti (Figg. 22a e 22b).
Per migliorare il processo di apprendimento è necessario far
riferimento a immagini fotografiche possibilmente a elevato
ingrandimento per descrivere la vera anatomia dentale. È
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Figg. 22a e 22b Il passato
necessario scegliere cosa includere e cosa escludere dal
fotogramma e decidere la posizione di una parte rispetto
alle altre; utilizzare la corretta illuminazione, per creare l’illusione della tridimensionalità, riprendere ad alta definizione.
L’immagine fotografica rivista in più momenti regala all’osservatore ogni volta nuovi particolari. Quello che non può
fare lo stesso osservatore guardando una scena: gli occhi si
concentrano su un particolare, cancellano tutto il resto che
comunque è compreso nel campo visivo; la macchina fotografica al contrario non possiede questa capacità e riporta
tutto quello che è compreso nel suo campo visivo (l’inquadratura).Essere attenti alla visione d’insieme, ai dettagli e ai
particolari, alle relazioni tra gli elementi è una capacità che
si acquisisce col tempo: da questo apprendimento sarà più
semplice ed efficace valutare poi con attenzione l’immagine.
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Figg. 22c e 22d Studio delle caratteristiche anatomiche degli elementi dentali. Sono stati raccolti
60 elementi dentali per ogni tipo, fotografati in
tutte le proiezioni, analizzati e misurati. Dai dati
raccolti sono stati poi sintetizzati quei particolari
Finché il cervello non sarà addestrato a interpretare correttamente quello che gli occhi vedono staremo solo guardando e non osservando e comprendendo l’anatomia. Per
migliorare quest’addestramento è necessario utilizzare altri elementi e quindi aumentare lo stimolo. Da sempre, per
comprendere l’anatomia e imparare a modellare le forme
dei denti, accanto allo studio teorico dell’anatomia dentale
(Figg. 22c e 22d) si facevano esercitazioni di modellazione
in scala ingrandita per scultura su gesso o di modellazione
sottrattiva su sapone (Fig. 23). Questi esercizi di modellazione, pur riuscendo a trasmettere allo studente un iniziale
e generico concetto della forma degli elementi dentali, non
forniscono un allenamento efficace per imparare in modo approfondito l’anatomia dentale e per la gestione dei materiali
da restauro che realisticamente oggi vengono utilizzati con
tecniche addizionali. Per questo, parallelamente allo studio
dell’anatomia, per iniziare da subito a collegare l’anatomia
studiata e la modellazione, occorre modellare in cera (Figg.
24 e 25). Gli stessi denti in scala 3:1 utilizzati come modelli
di riferimento, privati del tavolato occlusale fino all’equatore,
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Fig. 23 Modellazione ingrandita per sottrazione di denti in
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Figg. 24 e 25 Modellazione per addizione in cera
Figg. da 26 a 28 Modellazione in cera su modelli in gesso 3:1. Sul modello in gesso preparato per un overlay che si estende
fino all’equatore del dente viene realizzata una modellazione in cera ricostruendo per prima cosa le pareti assiali fino a
chiudere la circonferenza del dente, solo dopo aver correttamente riprodotto i volumi e i rapporti tra le cuspidi, si completa
la modellazione occlusale con tutti i particolari del tavolato occlusale. Infine è possibile valutare la qualità della modellazione realizzata effettuando una replica in gesso su cui, grazie alle caratteristiche di opacità del materiale, si evidenziano le
sono utilizzati per le esercitazioni di modellazione additiva
in cera (Fig. 26). Viene quindi insegnato per prima cosa a
ricostruire le pareti assiali del dente fino a riprodurre la circonferenza del dente rispettando le proporzioni tra le cuspidi, l’altezza delle cuspidi e il corretto andamento delle creste
marginali (Fig. 27).
Successivamente si può iniziare a modellare il tavolato occlusale, una cresta alla volta, riproducendo correttamente,
nel caso di un sesto superiore, i rapporti tra la cuspide mesiopalatina (la più grande del tavolato occlusale del sesto
superiore) e le altre cuspidi, l’andamento della cresta obliqua, che deriva dalla fusione delle creste triangolari della
cuspide distovestibolare e della mesiopalatina e così via fino
a completare la modellazione con tutte le creste secondarie
e accessorie ottenendo una modellazione realistica (Fig. 28).
L’esercizio di copiare l’anatomia del dente di riferimento realizzandolo in cera ha quindi il doppio scopo di implementare
progressivamente le conoscenze su altri elementi anatomici
caratteristici della morfologia dei denti e di imparare a riprodurli trasferendo le conoscenze teoriche nella pratica. La
modellazione 3:1 ha solo lo scopo di comprendere l’anatomia; nella pratica le conoscenze apprese modellando in
cera devono servire da riferimento mentale per progettare
e eseguire restauri che rispettino le caratteristiche generali.
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Figg. 28a e 28b Esercitazioni pratiche di modellazione
Fig. 30 Il percorso di allenamento alla modellazione prosegue
con la modellazione degli elementi dentali in scala 1:1
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Figg. 29 e 29a Lo studente impara a modellare riproducendo l’anatomia con la cera realizzando tutti i denti in scala 3:1 come i
A tale scopo, proponiamo un iter di studio e allenamento
che possa consentire sia al neofita che al professionista già
esperto di comprendere l’anatomia reale e riprodurla con i
moderni biomateriali da restauro (Figg. 28a e 28b).
Lo studente odontoiatra
Modella i denti 3:1 con la cera (Figg. 29 e 29a).
Modella i denti 1:1 con la cera (Figg. 3, 6 e 30).
Modella restauri in cera in denti posteriori in cavità di I classe
su denti 3:1 (possibilità di correzione).
Modella restauri in composito in denti posteriori in cavità di I
classe su denti 3:1 (nessuna correzione) (Figg. da 31 a 33).
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Modella restauri in composito in denti posteriori in cavità
estese su denti estratti simulando anche tutte le fasi operative
di un restauro diretto (Figg. da 34 a 36).
Modella i denti anteriori in composito su mascherine in silicone con tecniche avanzate di stratificazione (macrogeografiamicrogeografia-colore-masse traslucenti-masse opalescenticaratterizzazioni).
Realizza restauri diretti in composito su pazienti (Figg. da
37 a 41).
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Figg. da 31 a 33 Modello in gesso 3:1 con cavità per modellazione diretta in composito. Lo studente realizza la sua modellazione con tecnica incrementale utilizzando masse dentina e smalto senza però avere la possibilità di effettuare correzioni
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Figg. da 34 a 36 Modellazione su dente naturale estratto. Lo studente odontoiatra modella in composito simulando tutte le fasi
operative. Tutte le nozioni apprese vengono adattate al dente da ricostruire, fornendo l’opportunità di valutare e mettere alla
prova l’esperienza delle conoscenze anatomiche e delle capacità di utilizzare i materiali da restauro
Figg. da 37 a 41 Terminato l’addestramento sul dente estratto, lo studente odontoiatra trasferisce nella sua pratica quello
che ha imparato. Nonostante le maggiori difficoltà operative
sotto la guida di un tutor, riesce a realizzare restauri semplificati ma anatomicamente corretti
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Figg. da 42 a 44 Gli odontotecnici
si esercitano alla modellazione in
ceramica seguendo la stessa impostazione, per prima cosa ricostruiscono le pareti assiali del dente fino
a riprodurre completamente tutta
la circonferenza per rappresentare
correttamente i rapporti tra le cuspidi e i profili di emergenza
Figg. da 45 a 48 Completata la circonferenza si prosegue con una cuspide alla volta fino a terminare il lavoro (corone in porcellana su zirconia eseguite dall’Odt. Nicola Spaggiari al termine del percorso di formazione)
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Figg. 48b e 48c Quello di ricostruire
prima le pareti mancanti è un passaggio chiave per la modellazione e viene
sempre fatto anche dagli odontoiatri
nelle manovre di restaurativa diretta.
Immagini intraoperatorie di un restauro
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Quello di ricostruire prima le pareti mancanti è un passaggio
chiave per la modellazione e viene sempre fatto anche dagli
odontoiatri nelle manovre di restaurativa diretta. Immagini
intraoperatorie di un restauro diretto eseguito sull’elemento
4.7 con una cavità MO di notevoli dimensioni nelle figure
48b e 48c.
Lo studente odontotecnico
Modella i denti 3:1 con la cera (Figg. 29 e 29a).
Modella i denti 1:1 con la cera (Figg. 3, 6 e 30).
Modella in ceramica su cappette fuse, ossido di zirconio o
metal-free 1:1 (Figg. da 42 a 48).
Realizza corone in ceramica su casi reali (Figg. da 49 a 52).
Finalizza i manufatti.
Tutta quest’attenzione all’anatomia che parte dallo studio dei
settori posteriori fa sì che lo studente abbia una maggiore
attenzione ai particolari nei settori frontali dove l’anatomia
è solo apparentemente più semplice. In realtà dove le forme
sembrano più semplici, si nascondono dettagli e particolari
anatomici che per essere riconosciuti richiedono una preparazione ed un allenamento maturato con lo studio dei denti posteriori. Riprodurre tali dettagli rappresenta spesso la
maggiore difficoltà, potendo compromettere il successo dei
restauri (Fig. 53).
Un restauro ben eseguito non è necessariamente un restauro
che riproduce tutte le possibili creste secondarie e accessorie, ma è un restauro in cui è rispettata la geometria di base,
i rapporti tra le singole parti e in cui le proporzioni delle
cuspidi sono realizzate in armonia con l’anatomia degli altri
denti del paziente.
Quanto più sono complesse le manovre restaurative tanto
maggiori sono le capacità pratiche dell’operatore richieste,
e più approfondite le conoscenze scientifiche che devono
sempre rappresentare il “base line”.
In restaurativa, sia che si tratti di tecniche restaurative dirette
che indirette, il cardine delle conoscenze necessarie all’operatore per fare un buon lavoro è rappresentato dalla profonda e ragionata conoscenza degli elementi dentali nella loro
fisiologia e soprattutto anatomia.
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Figg. 49 e 50 Corone
in ceramica sugli incisivi centrali con due
esempi di tessitura e
È opportuno rilevare che con anatomia dei denti si deve intendere non solo la loro macro e micro-geografia ma anche la loro morfologia interna disegnata dagli spessori di
smalto e dentina. Il percorso che viene proposto è frutto di
una decennale esperienza maturata nella convinzione che la
riproduzione fedele della morfologia dentale sia stata spesso
sottovalutata.
Ricominciare dall’osservazione di quello che è la natura, frutto di centinaia di migliaia di anni di evoluzione per tentativi,
è senz’altro un ottimo punto di partenza, ma, nel nostro caso,
è anche il traguardo.
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Figg. da 51 a 53
La chiave è sempre
studiare l’aspetto
degli elementi dentali
naturali che ad elevato
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