TOP model management
Casting & fashion
Sede legale: Via Maglione 1, 10031 – Borgomasino (TO) - Tel. 339.3582316 - Fax: 178.605.1095
Email: [email protected] - Website: www.topmodelmanagement.it
MODULO DI ADESIONE E PRIMO CONTATTO
ENROLEMENT FORM
Nome
Name
Indirizzo
Address
C.A.P.
Zip code
Fax
Fax
Cognome
Surname
Città
City
Tel.
Tel.
E-mail
E-mail
Data di nascita
Date of birth
Occhi
Eyes
Capelli
Hair
Altezza
Height
Scarpe
Shoes
Segni particolari (piercing, tatuaggi…)
Particolar marks (piercing, tatoos…)
Luogo di nascita
Place of birth
Taglia
Size
Seno/Torace
Bust/Chest
Vita
Waist
Fianchi
Hips
> Se sei rappresentata da una Agenzia di Moda:
> If you are represented by a Model Agency:
Nome
Name
Indirizzo
Address
Tel.
Tel.
Nome broker
Broker name
Esperienze
Experience
Città
City
C.A.P.
Zip code
Fax
Fax
E-mail
E-mail
> Segna in quale di questi settori accetteresti di lavorare:
> Cross out which sector you are willing to accept:
SI
YES
Modella/o · arte / fotografia
Model · art / photo
Modella/o · cataloghi / editoria
Model · catalogues / publishing
Modella/o · capelli
Model · hair
Modella/o · nudo
Model · nude
Attrice · pubblicità
Actress · spot
Attrice · ruoli drammatici
Actress · drama
Attrice · teatro
Actress · theatre
Ballerina/o · pubblicità televisiva
Dancer · TV spot
Ballerina/o · cubista / ragazza immagine
Dancer · gogodancer / stage dancer
Hostess · fiere
Hostess · fairs
Hostess · cene di lavoro
Hostess · business dinner
Figurante · TV
Figurante · TV
Cantante · solista
Singer · solo
Cantante · corista
Singer · chorus
Altro · specificare
Other · (………………………….….………..)
NO
NO
SI
YES
NO
NO
Modella/o · lingerie / costumi da bagno
Model · lingerie / swimsuit
Modella/o · semi nudo / glamour
Model · semi nude / glamour
Modella/o · pubblicità televisiva
Model · TV spot
Modella/o · Indossatrice
Model · fashion model
Attrice · ruoli comici
Actress · comic
Attrice · musical
Actress · musical
Attrice · video musicali
Actress · music video
Ballerina/o · corpo di ballo per TV
Dancer · for TV shows
Ballerina/o · lap dance
Dancer · lap dance
Hostess · congressi
Hostess · meetings
Hostess · ragazza immagine
Hostess · entertainer
Valletta · TV
Showgirl · TV
Cantante · lirica
Singer · opera
Altro · specificare
Other · (………………………….….……….…)
Altro · specificare
Other · (………………………….….………….)
AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DELL’IMMAGINE E DEI DATI PERSONALI
Sottoscrivendo il questionario dichiaro, sotto la mia responsabilità, che quanto enunciato corrisponde al vero, liberando la Top model management da ogni
responsabilità in tal senso. Autorizzo la Top model management al trattamento dei miei dati personali secondo quanto previsto dalla legge 675/96.
Dichiaro di aver prestato volontariamente la mia immagine ad uso della Top model management a scopi promozionali o redazionali, e di non avere ricevuto
per la mia prestazione occasionale alcun compenso. Mi impegno pertanto a rinunciare a qualsiasi diritto relativamente a suddette immagini, che dalla Top
model management potranno essere liberamente utilizzate per la divulgazione pubblicitaria, fotografica, promozionale, in qualsiasi momento anche via
Internet. Confermo infine di avere letto e compreso ogni parte del questionario e delle clausole finali.
AUTHORIZATION FOR THE USE OF IMAGES AND PERSONAL DATA
I hereby state, under my personal responsibility, that what is put forward to you in this form is true. I therefore free Top model management. from any
liabilities as to the subject matter by underwriting it. I authorize Top model management to use my personal data according to what is provided for by
(Italian) law 675/96. I hereby declare that I have lent my image to Top model management of my own free will, for promotional and editorial purposes, and
that I have never received ant payment for any occasional services. I therefore pledge myself to renounce any rights concerning the above mentioned
images which Top model management is allowed to use freely for photo reportages, advertising and promotional services at any time, also via Internet. I
confirm having read and fully understood this form in every part as well as in every final clauses.
…………………………..……
data / date
Se minorenne è richiesta la firma del genitore o di chi ne fa le veci
parent signature is required if under age
…………………………..……
firma / signature
…………………………..……
firma / signature
Allega al questionario almeno 3 fotografie (un ritratto, una immagine a figura intera e una in costume da
bagno/lingerie
Enclose to this form 3 photos (with a portrait and a swimsuit or lingerie pose)
