I Problemi di Salute Mentale negli
Adolescenti e nei Giovani Adulti.
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Note e Aggiornamenti sulle Terapie anche
Farmacologiche.
DSM-ASS1 Triestina
A cura del Gruppo di Lavoro su
Farmacoeconomia e
Uso Appropriato degli Psicofarmaci
Giugno 2011
Bibliografia1
The Maudsley (2007-2009: 9. e 10. edizione) The South
London and Maudsley NHS Foundation Trust/Oxleas NHS
Foundation Trust.
Nice (National Institute for Clinical Excellence)
Schizophrenia up to 18 Years of Age- linee guida a procedura
standard (clinical guidelines). In preparazione. Data di
pubblicazione: da definire.
Medscape Psychiatry
Early Intervention in Psychosis: Concepts, Evidence
and Future Directions (P. McGorry, E. Killackey, A.
Yung) World Psychiatry,2008 October; 7(3): 148-156
2
Bibliografia 2
Should Schizophrenia Prodrome Be Treated? (S.
Strakowski-Cincinnati/Ohio,US; P. McGorryMelbourne/Victoria, Australia; R. TambyrajaMinneapolis/Minnesota,US; C.SchulzMinneapolis,Minnesota; A. Yung-Melbourne/Victoria,
Australia). Medscape Psychiatry 5/05 2011
Treatment of Early-onset Schizophrenia (Anand K.
Mattai; Julia L. Hill;Rhoshel K. Lenroot) Curr Opin
Psychiatry 2010; 23(4):304-310
Formulary and Prescribing Guidelines. Oxfordshire
Mental Healthcare Trust Formulary and Prescribing
Guidelines, 2002
3
In Generale
Dagli anni ’50 in poi si è progressivamente arrivati ai 30a.
Età ‘di transizione’, ricerca di una nuova identità, ruolo
sociale, sottoposti a pressione a causa di nuove e maggiori
aspettative.
Maggiore fragilità e vulnerabilità, diversa ‘resilience’ e
modalità di adattamento rispetto all’infanzia, diverse capacità
di affrontare e gestire i problemi e le nuove sfide.
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Aspetti Specifici
Si tratta di una crisi esistenziale fisiologica o di problemi
di salute mentale? Quali sono i confini? C’è bisogno di aiuto
medico - specialistico?
I giovani soffrono degli stessi i disturbi di salute mentale degli
adulti; i sintomi iniziano però spesso in modo subdolo,
atipico (sintomi negativi), portano a più marcate disabilità
(disturbi cognitivi) e a ridotto funzionamento personale e
sociale.
La risposta ai farmaci è imprevedibile.
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Alcuni Dati
Alta incidenza di disturbi depressivi, disturbi alimentari,
comportamenti auto-lesivi e auto-distruttivi, disturbi
comportamentali, uso di sostanze.
I problemi di salute mentale rappresentano il 55% di tutti i
problemi di salute nella fascia di età 15-24 (Mathis et al. 1999).
Il 14% dei giovani 12-17, e il 27% dei giovani 18-24 hanno un
problema di salute mentale nell’arco di un periodo di 12 mesi
(Sawyer et al. 2000, Andrews et al. 1999).
Il 75% dei disturbi di salute mentale ha un esordio ≤25 a. (Kessler
et al. 2005).
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Risorse e Strumenti Indispensabili
Servizi accessibili e adeguati
Equipe multidisciplinari/transdisciplinari
Attenzione ai problemi sociali (scolastici, lavorativi,
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economici, abitativi)
Atteggiamento improntato a ottimismo, empatia, speranza
(‘recovery oriented’)
Rispetto delle diversità (etniche, culturali, religiose ecc.)
Promozione (di modalità e strumenti alternativi )di gestione dei
problemi (‘coping skills’-affrontamento dei problemi)
Riduzione dello stress e miglioramento del funzionamento
globale.
Raccomandazioni in Farmacoterapia
Il trattamento farmacologico dei giovani con problemi di
salute mentale dovrebbe essere sempre inteso solo come
una delle componenti del pacchetto di offerte all’interno
del progetto di cura che include il supporto :
-psicologico
-sociale
-riabilitativo
Questo lavoro dovrebbe rendere il trattamento
farmacologico non essenziale e limitato nel tempo.
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...continua...
Pochi i farmaci approvati e registrati per l’uso pediatrico.
La condivisione delle informazioni su: qualità,
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efficacia, sicurezza.
Rapporto forte di fiducia con familiari e MMG.
Riduzione dei sintomi, piuttosto che precisazioni su
inquadramento diagnostico.
‘Start low, go slow, be prepared to end with more’.
Monoterapia vs. poli(farmaco)terapia.
Il tempo di latenza.
Comorbidità (ad es. depressione o ansia).
In Caso di Non-Risposta
Verifica di:
Accordo e aderenza al trattamento (‘life-long’): concordato
con la persona (gradimento personale, esperienze/reazioni
soggettive sgradevoli; risposte chiare a quesiti, chiarimento di
eventuali dubbi).
Cure complementari.
Dosaggio e durata di assunzione.
Adeguatezza del progetto di cura.
Comprensione/inquadramento del disturbo
Eventuale cauta sostituzione del farmaco.
.
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Psicosi. La Prevenzione, il DUP e il
Recupero (Recovery).
Modificare il decorso e l’impatto della malattia,
prevenire le ricadute e sostenere un buon funzionamento
personale e sociale.
Le aspettative in seguito al riconoscimento precoce,
all’intervento precoce (riduzione del DUP), al
trattamento individualizzato, sono la prevenzione e la
riduzione delle disabilità, il miglioramento del
decorso e degli esiti con minori costi sociali e sanitari.
(‘Treat 4 to help 1’ = NNT)
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Gli Stati ad Alto Rischio (Prodromi)
Cambiamento (sogg. e ogg.)= un problema=un
problema di salute mentale. Si presenta con una serie di
problemi di tipo psicosociale, aspecifici, a volte vaghi.
I sintomi: attenuati, a volte di breve durata,
diminuzione del rendimento scolastico, ritiro sociale,
irritabilità, pensieri ossessivi, ritualità, cambiamenti di
umore, sospettosità…
60-80% di falsi positivi, positivi ‘veri’ per disturbi quali
ansia, depressione/1:5 a 1:2 nell’arco dei successivi 12
mesi: disturbo psicotico. N.B. Dopo 15 anni di follow-up,
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meno del 50% sviluppano una psicosi ; in certe aree non si arriva
al 10-15%.
Gli Stati ad Alto Rischio
P. McGorry. 5 Maggio 2011 : due possibilità (basso livello di
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funzionamento, sintomi negativi, abuso di sostanze!).
C’è un problema di salute grave o c’è il rischio di svilupparne
uno.
Non sottovalutare le richieste di aiuto per altri problemi da
parte di giovani con storia familiare, traumi, eventi di vita
altamente stressanti ecc.
Dare supporto per ridurre lo stress e il ridotto funzionamento
causato dai disturbi e dai sintomi presenti.
Cure non stigmatizzanti, dirette, rapide, di alta qualità
La tipologia dei servizi deve corrispondere a criteri di
accessibilità, flessibilità, qualità e rapidità di intervento, assenza di
stigmatizzazione.
Linee Guida Internazionali
McGorry-Yung : dal 1994, 6 trials clinici in 20 anni
DSM V
Linee Guida Australiane/7.Convegno Internazionale
sull’Esordio Psicotico (1/12/2010)
Primum: Non Nocere!
‘Staging Model’(si procede gradualmente seguendo la
risposta, la progressione e la sicurezza della personafattori protettivi e di rischio) IEPA (International Early
Psychosis Association) 2005
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Trattamenti di 1. e di 2. Scelta
1.scelta-TCC, ‘counselling’, supporto psicosociale,
interventi psicoeducativi per i familiari, progetto
individualizzato; ev. litio, antidepressivi, ansiolitici; acidi
grassi omega-3.
2.scelta- inizio di trattamento con un antipsicotico atipico a
basso dosaggio ( ad es. se rapido peggioramento della
sintomatologia psicotica e aumento del rischio per sé o per gli
altri). Risposta soggettiva: i sintomi non sono l’unica variabile (ad
es. buona risposta anche in assenza di sintomatologia psicotica).
N.B. Il trattamento non è in questa fase sovrapponibile alla
terapia all’esordio come non è automatica l’evoluzione in psicosi.
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L’Esordio Psicotico.
16-35 anni (EOP ≤17a./VEOP 10-12a.).
80% degli esordi psicotici si presenta da 15-30 a.
L’esordio nell’adolescenza (infanzia-prima età adulta)=
impatto devastante sulla vita della persona e della famiglia.
La diagnosi di psicosi schizofrenica è ancora oggi
associata a stigma, paura e scarsa comprensione del
problema. I primi anni dopo l’esordio possono essere
particolarmente sconvolgenti e il rischio di suicidio è molto
elevato.
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La Crisi. Cautela nell’Uso del Farmaco.
Inizio rapido, DUP breve, Disturbo Psicotico Breve,
Disturbo Psicotico NAS o di Disturbo Schizofreniforme, in
assenza di rischio per sé o per gli altri…
Dato il consenso informato, si attivano tutte le risorse
alternative (aiuto pratico per la casa, aiuto economico,
sostegno psicologico, supporto ai familiari…).
Se il miglioramento è assente o insufficiente dopo 6
settimane, si può prescrivere una terapia farmacologica
antipsicotica.
Sono necessari ulteriori studi per stabilire dei protocolli e
delle linee guida condivise.
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EUFEST (European First Episode
Schizophrenia Trial) 2009
I risultati di EUFEST supportano le raccomandazioni delle linee
guida International Clinical Practice Guidelines in Early
Psychosis:
Non ci sono differenze nell’efficacia tra i FGA e i SGA, ma la
compliance e la tollerabilità risultano migliori con SGA
(anche vs. aloperidolo a basso dosaggio).
I SGA sono farmaci di prima scelta per la loro migliore
tollerabilità (qualità di estrema importanza per persone al loro
primo trattamento con antipsicotici) e per il ridotto rischio di
discinesia tardiva.
In contrasto con CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of
Intervention Effectiveness) in situazioni di cronicità.
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Sindrome Metabolica vs. EPS
Alcuni SGA: alto rischio di aumento di peso (primo anno
di terapia e per persone al loro primo episodio, pur con
diversi livelli di gravità, è causato sia dai FGA sia dai SGA)
e di disturbi metabolici: prevenzione !
SGA : minore rischio di disturbi extrapiramidali rispetto ai
FGA. Tale vantaggio deve essere valutato e messo in
relazione con il rischio di un significativo aumento di peso e
della sindrome metabolica, cui i giovani sono più
predisposti.
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RCT: FGA e SGA
3 RCT sui FGA hanno mostrato un’alta percentuale di EPS e
sedazione significativa: l’acatisia è, in proporzione, meno
comune delle distonie acute. (Kumra S. et al. 2008) La
discinesia dovuta al trattamento può essere un problema. (Connor
et al. 2001) I FGA sono da evitare nell’infanzia e
nell’adolescenza.
(Kumra S et al. 2008; Sikich L et al. 2004; Shaw P et al. 2004;
Findling RL et al. 2008) l’olanzapina, il risperidone e l’aripiprazolo
mostrano efficacia negli episodi acuti, ma l’olanzapina è
particolarmente reponsabile di aumento di peso. La quetiapina è
meno efficace del risperidone, ma con un profilo farmacologico
migliore. La clozapina è più efficace dell’aloperidolo e
dell’olanzapina.
21
Clozapina.
Essendo l’efficacia della clozapina (in questo gruppo di
persone) maggiore, e visti i risultati relativamente inferiori
degli altri antipsicotici, si potrebbe suggerire un ricorso più
frequente e rapido (FDA la esclude) alla clozapina,
specialmente se in presenza di un’importante e persistente
sintomatologia negativa.
La clozapina sembra essere efficace (più che negli adulti)
(Kim Y et al. 2008) nei disturbi psicotici degli adolescenti,
resistenti agli altri antipsicotici, ma rispetto all’età adulta c’è
maggiore rischio di neutropenia (Sporn A et al. 2003) e
crisi epilettiche.
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Linee guida recentemente aggiornate
(A. Barbato, Trieste 2010)
National Institute for Health and Clinical Excellence,
UK, 2009
American Psychiatric Association Guideline Watch, USA
2009
Schizophrenia Patient Outcomes Research Team, USA,
2010
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Trattamento dei sintomi psicotici
positivi in pazienti al primo episodio
acuto.
Un farmaco antipsicotico ad eccezione di clozapina e
olanzapina .
Dosi raccomandate:
FGA: 300-500 mg/die Cpz equiv (Aloperidolo 6-10 mg;
Flufenazina 6-10 mg; Perfenazina 30-50 mg;
Trifluoperazina 15-25 mg).
SGA: Risperidone 2-4 mg; Quetiapina 300-600 mg;
Aripiprazolo ?; Ziprasidone ?
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Rischio di effetti collaterali da
considerare nella scelta.
Effetti extrapiramidali.
Aumento di peso e disturbi metabolici.
Iperprolattinemia.
Prolungamento del tratto QT.
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Quando il Farmaco non è più Necessario.
Un buon supporto aiuta a risolvere i problemi e il
farmaco diventa progressivamente meno
necessario.
Se c’è una condivisione e una buona aderenza al
progetto di cura.
In presenza di un miglioramento del funzionamento
globale.
In presenza di un supporto familiare e sociale forte.
Ostacoli: il prescrittore stesso, la famiglia o la persona
che (sta meglio e) chiede di continuare.
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