Preparazione del paziente chirurgico: misure preventive per il controllo delle infezioni del sito chirurgico Raccomandazioni pre - post operatorie Dorigo Emanuela - Grando Cinzia Coordinatrici Infermieristiche Aree Omogenee Polo Chirurgico PO Conegliano Raccomandazioni preoperatorie Informazione al paziente Tricotomia Misure di igiene personale Doccia con antisettico Controllo glicemia Preparazione intestinale Digiuno Astensione al fumo Raccomandazioni preoperatorie Classificazione delle raccomandazioni (linee guida per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico, emanate nel 1999 dal CDC di Atlanta) rappresentano ancora oggi uno standard di riferimento. Categoria 1A Implementazione fortemente raccomandata: supportata da studi sperimentali, clinici o epidemiologici ben disegnati Categoria 1B Implementazione fortemente raccomandata: supportata da studi sperimentali, clinici o epidemiologici oltre che da un solido razionale teorico Categoria 1C Misure richieste da leggi federali, statali o da standard Categoria II Implementazione suggerita: supportata da interessanti studi clinici o epidemiologici o da un razionale teorico Aspetto irrisolto. Nessuna raccomandazione Pratiche per cui non c’è sufficiente evidenza scientifica o manca il consenso sull’efficacia Raccomandazioni preoperatorie «Informazione al paziente» L’importanza è stata dimostrata da esiti positivi quali: La riduzione dei tempi di degenza post-operatoria La riduzione dell’ansia e della paura dell’intervento Riduzione dello stress psicologico e del dolore Aumento della collaborazione allo svolgimento delle attività prescritte Abilità nell’assunzione dei farmaci e nell’uso degli analgesici Migliore recupero fisico Migliore autonomia di movimento Migliore preparazione alla dimissione «Informazione al paziente» Gli strumenti per informare il paziente sono molteplici Colloqui formativi: L’insegnamento pre ricovero è più efficace di quello post ammissione L’insegnamento di gruppo è efficace tanto quanto quello individuale L’insegnamento di gruppo permette di ridurre il tempo necessario all’acquisizione delle abilità richieste Opuscoli formativi: È la forma educativa più efficace specialmente se consegnati prima del ricovero e se preparati specificamente per la procedura chirurgica che verrà svolta Uso dei video: I risultati sulla loro efficacia sono contraddittori RACCOMANDAZIONI La formula vincente è la consegna dell’opuscolo informativo prima del ricovero ed un successivo incontro addestrativo individuale o collettivo dopo l’ammissione ( categoria II ) Raccomandazioni preoperatorie «Tricotomia» Nonostante l’ampia applicazione, la sua efficacia per la prevenzione delle infezioni, non è supportata da solide basi scientifiche. la rimozione dei peli tramite rasoio con lametta produce nella cute piccoli tagli che diventano sede di colonizzazione da parte di microorganismi favorenti l’infezione Valutare l’opportunità di eseguire la tricotomia del sito chirurgico per : Problemi connessi all’accesso alla zona di intervento ed alla sua visibilità Quando interferiscono con i drenaggi e/o le medicazioni «Tricotomia » Metodi per la depilazione e valutazione della misura in cui la tricotomia apporti benefici al paziente in relazione alle diverse modalità con cui può essere praticata Rasoio con lametta: ha dimostrato di provocare una maggior incidenza di infezioni del sito chirurgico Clipper : rasoio elettrico con testina snodabile. Minor rischio di infezione delle ferite a prescindere dal momento in cui viene eseguita Crema depilatoria: è un metodo più sicuro rispetto alla rasatura con lametta nonostante si possano verificare eventi avversi dovuti all’insorgenza di irritazioni cutanee e di allergie RACCOMANDAZIONI Qualora la tricotomia sia stata valutata necessaria , è preferibile eseguirla con il Clipper ( categoria 1A ) Al fine di prevenire il rischio di infezioni della ferita chirurgica deve essere eseguita entro il più breve tempo possibile dall’intervento, preferibilmente meno di 2 ore prima ( categoria 1B) Raccomandazioni preoperatorie «Misure di igiene personale» Igiene del cavo orale Eseguire l’igiene del cavo orale con dentifricio ed un colluttorio a base di clorexidina qualche ora prima dell’intervento Agire delicatamente su denti e lingua facendo attenzione a non provocare sanguinamenti o abrasioni Infine sciacquare il cavo orale con il colluttorio Riduzione di barba e baffi Baffi o barba troppo lunghi potrebbero impedire manovre critiche salvavita L’aderenza della maschera facciale è influenzata negativamente dalla presenza della barba Taglio delle unghie Va consigliato per evitare lesioni accidentali a se stessi ed al personale di assistenza Rimozione dello smalto da tutte le unghie o del gel da una unica unghia Medicazione ed igiene della stomia Pulizia dello stoma Sotituzione di placca e sacchetto Raccomandazioni preoperatorie «Doccia con antisettico» L’esecuzione di una doccia antisettica preoperatoria è utile a diminuire la colonizzazione microbica della cute Non è dimostrata, invece, la riduzione dell’incidenza delle infezioni della ferita chirurgica Uno studio su 700 pazienti ha evidenziato che due docce preoperatorie con un antisettico hanno ridotto la conta delle colonie batteriche di ben 9 volte mentre lo iodio-povidone riduce la conta di 1,3 volte E’ utile segnalare qualsiasi processo infettivo cutaneo localizzato anche a distanza dal sito operatorio «Doccia con antisettico» Doccia con detergente a base di clorexidina riduce la microflora della cute attraverso: La rimozione meccanica dei batteri Il potere di inattivazione dei batteri stessi La capacità della clorexidina di impedire la ricolonizzazione della cute grazie al suo effetto antimicrobico residuo Per poter usufruire delle massime capacità della clorexidina il paziente dovrebbe sottoporsi a 3/5 docce preoperatorie Sostituire la biancheria del letto subito dopo la doccia RACCOMANDAZIONI Richiedere che i pazienti eseguano una doccia antisettica con detergente a base di clorexidina la sera prima dell’intervento ( categoria 1B) Raccomandazioni preoperatorie «Controllo glicemia» E’ utile controllare la glicemia in tutti i pazienti diabetici prima dell’intervento Evitare iperglicemie per tutto il periodo perioperatorio Alti livelli di glucosio nel periodo perioperatorio risultano essere associati ad un aumento del rischio di infezione del sito chirurgico RACCOMANDAZIONI Controllare la glicemia a tutti i pazienti diabetici e mantenere i livelli di glucosio nel sangue al di sotto dei 200 mg/ml nelle 48 ore successive all’intervento ( categoria 1B) Raccomandazioni preoperatorie «Preparazione intestinale» Tipologia di preparazione intestinale: Microclisma Enteroclisma Preparazione intestinale con osmotici La scelta della preparazione intestinale dipende da: tipo di intervento chirurgico tecnica chirurgica utilizzata Una preparazione intestinale corretta può modificare l’outcome dell’intervento chirurgico: assenza di distensione ileale e colica assenza di spillage miglior trofismo della mucosa colica Migliore accettazione e gradimento dei pazienti Raccomandazioni preoperatorie «Preparazione intestinale» Preparazione intestinale con osmotici Residuo liquido fecale (spillage) rischio di complicanze infettive post-operatorie Alterazione morfologica del colon perdita di muco sfaldamento delle cellule dello strato superficiale presenza di un infiltrato di cellule infiammatorie Mahajna et al: Dis Colon rectum 2005; 48: 1626-1631 P. Bucher et al: Dis Colon Rectum 2005;49:109-112 Raccomandazioni preoperatorie «Digiuno» Il digiuno dalla mezzanotte da solidi e liquidi, prima dell’anestesia generale, è da molto tempo considerato di fondamentale importanza per la sicurezza del paziente, al fine di ridurre il rischio di rigurgito del contenuto gastrico. Il suo razionale è legato al fatto che, con l’induzione dell’anestesia, si determina la cessazione, dello stimolo alla tosse ed alla deglutizione, nonché la depressione dei riflessi faringo-laringei, con entità variabile in relazione al livello dell’anestesia Persone a rischio di aspirazione: Patologie della motilità gastrica Ostruzione pilorica Reflusso gastroesofageo Gastroparesi diabetica Obesità Al di là delle condizioni in cui vi è un aumentato rischio di aspirazione riconosciuto, il digiuno preoperatorio protratto nel tempo, invece, priva i pazienti di nutrizione e idratazione, sottoponendoli a disagi e stress non giustificati. Raccomandazioni preoperatorie «Digiuno» Stato di digiuno preoperatorio E’ appropriato digiunare dall’assunzione di cibi solidi dalla mezzanotte ciò vale anche per il latte non umano che ha tempi di svuotamento gastrico simili ai solidi. RACCOMANDAZIONI E’ permesso bere piccole quantità di acqua fino a 4 ore prima dell’intervento. Assumere farmaci abituali secondo le prescrizioni dell’Anestesista (Da scheda informativa UO di Anestesia e Rianimazione ULSS 7) Raccomandazioni preoperatorie «Astensione dal fumo» L’esposizione cronica al fumo delle sigarette produce profondi cambiamenti nella fisiologia capaci di alterare la risposta agli interventi nel perioperatorio e contribuire alla morbosità perioperatori Incoraggiare la cessazione del fumo RACCOMANDAZIONI Educare /incoraggiare il paziente a smettere o almeno di astenersi dal fumo nei trenta giorni che precedono l’intervento chirurgico (categoria 1B) «Processo di preparazione preoperatoria» Attività/ responsabilità Medico Infermiere Informazione del paziente R R OSS Paziente/ Care giver C Tricotomia preoperatoria R C C Doccia preoperatoria R C C Misure di igiene personale R C C Digiuno preoperatorio R C C C C Preparazione intestinale R R Controllo glicemia R R Incoraggiare l’astensione al fumo R R R = responsabilità R C = coinvolto Raccomandazioni preoperatorie Raccomandazioni postoperatorie La prima valutazione postoperatoria deve essere realizzata immediatamente al ritorno dalla sala operatoria Verificare l’anamnesi intraoperatoria e le prescrizioni postoperatorie La valutazione deve essere focalizzata a definire : Volemia Colorito e temperatura delle mani Frequenza cardiaca , volume e ritmo del polso Pressione arteriosa Diuresi Drenaggi, SNG, perdite ematiche visibili attraverso medicazioni Stato della funzione respiratoria Ossimetria Frequenza respiratoria Livello di coscienza Dolore postoperatorio I valori rilevati fungono da riferimento per le valutazioni successive delle condizioni della persona «Misure preventive, post operatorie, per il controllo delle ISC» Cura post operatoria dell’incisione Eseguire l’igiene delle mani prima e dopo i cambi della medicazione Utilizzare tecniche asettiche per la sostituzione delle medicazioni Mantenere la medicazione per le 24 - 48 ore successive all’intervento Educare e, laddove presente, distribuire il materiale esplicativo per la corretta gestione del sito chirurgico a pazienti, famigliari ,care giver. Mantenere la normotermia nel postoperatorio L’instaurarsi dell’ipotermia determina vasocostrizione e quindi diminuzione dell’ossigenazione dei tessuti che a sua volta indebolisce la funzione fagocitaria dei neutrofili Controllo del livello glicemico pre- e post-operatorio In pazienti diabetici e non diabetici è stato associato a una riduzione significativa dell’incidenza di infezioni profonde della ferita chirurgica. «Infezione del sito chirurgico» «Per infezione del sito chirurgico si intende qualsiasi stato morboso caratterizzato da segni locali e/o generali di infezione insorto entro 30 giorni da un intervento chirurgico (un anno se sono state utilizzate protesi).» (Definizione proposta dai CDC di Atlanta) Raccomandazioni postoperatorie «Classificazione delle ferite» FERITE NON INFETTE 0 = nessun segno di flogosi 1 = eritema, infiltrazione, dolore 2 = eritema, infiltrazione, dolore, + raccolta di siero FERITE INFETTE 3 = presenza di una sacca di raccolta di materiale francamente purulento riguardante metà ferita 4 = presenza di una sacca di raccolta di materiale francamente purulento riguardante più di metà della ferita 5 = deiscenza sospetta dei piani profondi 6 = deiscenza certa dei piani profondi Raccomandazioni postoperatorie Cura postoperatoria dell’incisione «La medicazione» La medicazione è una tecnica atta a curare, proteggere una ferita, allo scopo di favorirne la riparazione e ricondurla ad uno stato di normalità. Obiettivi della medicazione: Prevenire le infezioni delle ferite mantenendo l’asepsi durante il cambio della medicazione Favorire la guarigione delle ferite, sia infette che non infette, utilizzando trattamenti scaturiti dall’evidenza scientifica. Si possono distinguere in: Medicazioni semplici eseguite su ferite pulite Medicazioni complesse eseguite su ferite destinate a guarire per seconda intenzione. Cura postoperatoria dell’incisione «Preparazione» Preparazione dell’ambiente Eseguire la medicazione in un ambiente adeguato cioè correttamente sanificato Evitare l’esecuzione di tale procedura nella stanza di degenza Se ciò non fosse possibile garantire il cambio della biancheria del letto e la privacy del paziente Preparazione dell’infermiere Non deve indossare anelli e bracciali Deve indossare i DPI previsti per il tipo di medicazione da eseguire Deve avere la conoscenza e la capacità di esecuzione della corretta tecnica di medicazione Preparazione del materiale Carrello medicazioni adeguatamente assemblato Contenitori adeguati allo smaltimento dei rifiuti vari Preparazione del paziente Adeguata informazione Assunzione di una posizione confortevole Cura postoperatoria dell’incisione «Procedura» Procedere al lavaggio antisettico o alla decontaminazione alcolica delle mani ad inizio e termine di ogni medicazione. Rimuovere la medicazione sporca e smaltirla negli appositi contenitori Procedere nuovamente al lavaggio antisettico o alla decontaminazione alcolica delle mani (Utilizzare guanti sterili o ferri chirurgici sterili) Detergere e poi disinfettare la ferita procedendo dall’alto verso il basso e verso l’esterno della sutura, senza mai ritornare indietro; ripetere la manovra con un altro batuffolo di garza sterile per trattare l’altro lato della sutura. E’ preferibile utilizzare flaconi di disinfettante da 100/150 ml. al fine di limitare il rischio di contaminazione della soluzione stessa e riportare sempre la data di apertura . Cura postoperatoria dell’incisione «Raccomandazioni» Ogni ferita deve essere considerata come una porta d’ingresso per i microorganismi. Un procedimento asettico attuato durante la medicazione è la premessa indispensabile per prevenire infezioni e favorire la cicatrizzazione della ferita Al fine di prevenire infezioni è buona norma programmare l’attività di medicazione prevedendo di iniziare con le medicazioni di pazienti con ferite asettiche per proseguire poi con quelli con ferite infette o sospette. Raccomandazioni postoperatorie