Raccomandazioni pre - post operatorie

Preparazione del paziente chirurgico:
misure preventive per il controllo
delle infezioni del sito chirurgico
Raccomandazioni
pre - post operatorie
Dorigo Emanuela - Grando Cinzia
Coordinatrici Infermieristiche Aree Omogenee Polo Chirurgico
PO Conegliano
Raccomandazioni preoperatorie
Informazione al paziente
Tricotomia
Misure di igiene personale
Doccia con antisettico
Controllo glicemia
Preparazione intestinale
Digiuno
Astensione al fumo
Raccomandazioni preoperatorie
Classificazione delle raccomandazioni
(linee guida per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico, emanate nel
1999 dal CDC di Atlanta) rappresentano ancora oggi uno standard di riferimento.
Categoria 1A
Implementazione fortemente raccomandata: supportata da studi
sperimentali, clinici o epidemiologici ben disegnati
Categoria 1B
Implementazione fortemente raccomandata: supportata da studi
sperimentali, clinici o epidemiologici oltre che da un solido razionale
teorico
Categoria 1C
Misure richieste da leggi federali, statali o da standard
Categoria II
Implementazione suggerita: supportata da interessanti studi clinici o
epidemiologici o da un razionale teorico
Aspetto irrisolto.
Nessuna
raccomandazione Pratiche per cui non c’è sufficiente evidenza scientifica o manca il
consenso sull’efficacia
Raccomandazioni preoperatorie
«Informazione al paziente»
L’importanza è stata dimostrata da esiti positivi quali:
La riduzione dei tempi di degenza post-operatoria
La riduzione dell’ansia e della paura dell’intervento
Riduzione dello stress psicologico e del dolore
Aumento della collaborazione allo svolgimento delle attività prescritte
Abilità nell’assunzione dei farmaci e nell’uso degli analgesici
Migliore recupero fisico
Migliore autonomia di movimento
Migliore preparazione alla dimissione
«Informazione al paziente»
Gli strumenti per informare il paziente sono molteplici
Colloqui formativi:
 L’insegnamento pre ricovero è più efficace di quello post ammissione
 L’insegnamento di gruppo è efficace tanto quanto quello individuale
 L’insegnamento di gruppo permette di ridurre il tempo necessario all’acquisizione delle abilità
richieste
Opuscoli formativi:
 È la forma educativa più efficace specialmente se consegnati prima del ricovero e se preparati
specificamente per la procedura chirurgica che verrà svolta
Uso dei video:
 I risultati sulla loro efficacia sono contraddittori
RACCOMANDAZIONI
La formula vincente è la consegna dell’opuscolo informativo prima del
ricovero ed un successivo incontro addestrativo individuale o collettivo
dopo l’ammissione
( categoria II )
Raccomandazioni preoperatorie
«Tricotomia»
Nonostante l’ampia applicazione, la sua efficacia per la
prevenzione delle infezioni, non è supportata da solide basi
scientifiche.
 la rimozione dei peli tramite rasoio con lametta produce nella cute
piccoli tagli che diventano sede di colonizzazione da parte di
microorganismi favorenti l’infezione
Valutare l’opportunità di eseguire la tricotomia del sito chirurgico
per :
 Problemi connessi all’accesso alla zona di intervento ed alla sua visibilità
 Quando interferiscono con i drenaggi e/o le medicazioni
«Tricotomia »
Metodi per la depilazione e valutazione della misura in cui la tricotomia
apporti benefici al paziente in relazione alle diverse modalità con cui può
essere praticata
Rasoio con lametta:
 ha dimostrato di provocare una maggior incidenza di infezioni del sito chirurgico
Clipper : rasoio elettrico con testina snodabile.
 Minor rischio di infezione delle ferite a prescindere dal momento in cui viene eseguita
Crema depilatoria:
 è un metodo più sicuro rispetto alla rasatura con lametta nonostante si possano verificare eventi
avversi dovuti all’insorgenza di irritazioni cutanee e di allergie
RACCOMANDAZIONI
Qualora la tricotomia sia stata valutata necessaria , è preferibile eseguirla
con il Clipper ( categoria 1A )
Al fine di prevenire il rischio di infezioni della ferita chirurgica deve essere
eseguita entro il più breve tempo possibile dall’intervento, preferibilmente
meno di 2 ore prima ( categoria 1B)
Raccomandazioni preoperatorie
«Misure di igiene personale»
Igiene del cavo orale
Eseguire l’igiene del cavo orale con dentifricio ed un colluttorio a base di clorexidina
qualche ora prima dell’intervento
Agire delicatamente su denti e lingua facendo attenzione a non provocare
sanguinamenti o abrasioni
Infine sciacquare il cavo orale con il colluttorio
Riduzione di barba e baffi
Baffi o barba troppo lunghi potrebbero impedire manovre critiche salvavita
L’aderenza della maschera facciale è influenzata negativamente dalla presenza della
barba
Taglio delle unghie
Va consigliato per evitare lesioni accidentali a se stessi ed al personale di assistenza
Rimozione dello smalto da tutte le unghie o del gel da una unica unghia
Medicazione ed igiene della stomia
Pulizia dello stoma
Sotituzione di placca e sacchetto
Raccomandazioni preoperatorie
«Doccia con antisettico»
L’esecuzione di una doccia antisettica preoperatoria è utile a
diminuire la colonizzazione microbica della cute
Non è dimostrata, invece, la riduzione dell’incidenza delle infezioni
della ferita chirurgica
Uno studio su 700 pazienti ha evidenziato che due docce
preoperatorie con un antisettico hanno ridotto la conta delle colonie
batteriche di ben 9 volte mentre lo iodio-povidone riduce la conta di
1,3 volte
E’ utile segnalare qualsiasi processo infettivo cutaneo localizzato
anche a distanza dal sito operatorio
«Doccia con antisettico»
Doccia con detergente a base di clorexidina riduce la microflora della cute
attraverso:
 La rimozione meccanica dei batteri
Il potere di inattivazione dei batteri stessi
La capacità della clorexidina di impedire la ricolonizzazione della cute grazie al suo
effetto antimicrobico residuo
Per poter usufruire delle massime capacità della clorexidina il paziente dovrebbe
sottoporsi a 3/5 docce preoperatorie
Sostituire la biancheria del letto subito dopo la doccia
RACCOMANDAZIONI
Richiedere che i pazienti eseguano una doccia antisettica con detergente a
base di clorexidina la sera prima dell’intervento
( categoria 1B)
Raccomandazioni preoperatorie
«Controllo glicemia»
E’ utile controllare la glicemia in tutti i pazienti diabetici prima
dell’intervento
Evitare iperglicemie per tutto il periodo perioperatorio
Alti livelli di glucosio nel periodo perioperatorio risultano essere
associati ad un aumento del rischio di infezione del sito chirurgico
RACCOMANDAZIONI
Controllare la glicemia a tutti i pazienti diabetici e mantenere i livelli di
glucosio nel sangue al di sotto dei 200 mg/ml nelle 48 ore successive
all’intervento
( categoria 1B)
Raccomandazioni preoperatorie
«Preparazione intestinale»
Tipologia di preparazione intestinale:
Microclisma
Enteroclisma
Preparazione intestinale con osmotici
La scelta della preparazione intestinale dipende da:
tipo di intervento chirurgico
tecnica chirurgica utilizzata
Una preparazione intestinale corretta può modificare
l’outcome dell’intervento chirurgico:
assenza di distensione ileale e colica
assenza di spillage
miglior trofismo della mucosa colica
Migliore accettazione e gradimento dei pazienti
Raccomandazioni preoperatorie
«Preparazione intestinale»
Preparazione intestinale con osmotici
Residuo liquido fecale (spillage)
rischio di complicanze infettive post-operatorie
Alterazione morfologica del colon
 perdita di muco
sfaldamento delle cellule dello strato superficiale
presenza di un infiltrato di cellule infiammatorie
 Mahajna et al: Dis Colon rectum 2005; 48: 1626-1631
 P. Bucher et al: Dis Colon Rectum 2005;49:109-112
Raccomandazioni preoperatorie
«Digiuno»
Il digiuno dalla mezzanotte da solidi e liquidi, prima dell’anestesia generale, è
da molto tempo considerato di fondamentale importanza per la sicurezza del
paziente, al fine di ridurre il rischio di rigurgito del contenuto gastrico.
 Il suo razionale è legato al fatto che, con l’induzione dell’anestesia, si
determina la cessazione, dello stimolo alla tosse ed alla deglutizione, nonché
la depressione dei riflessi faringo-laringei, con entità variabile in relazione al
livello dell’anestesia
Persone a rischio di aspirazione:
Patologie della motilità gastrica
Ostruzione pilorica
Reflusso gastroesofageo
Gastroparesi diabetica
Obesità
Al di là delle condizioni in cui vi è un aumentato rischio di aspirazione
riconosciuto, il digiuno preoperatorio protratto nel tempo, invece, priva i
pazienti di nutrizione e idratazione, sottoponendoli a disagi e stress non
giustificati.
Raccomandazioni preoperatorie
«Digiuno»
Stato di digiuno preoperatorio
E’ appropriato digiunare dall’assunzione di cibi solidi dalla
mezzanotte ciò vale anche per il latte non umano che ha tempi di
svuotamento gastrico simili ai solidi.
RACCOMANDAZIONI
E’ permesso bere piccole quantità di acqua fino a 4 ore prima
dell’intervento.
Assumere farmaci abituali secondo le prescrizioni dell’Anestesista
(Da scheda informativa UO di Anestesia e Rianimazione ULSS 7)
Raccomandazioni preoperatorie
«Astensione dal fumo»
L’esposizione cronica al fumo delle sigarette produce profondi
cambiamenti nella fisiologia capaci di alterare la risposta agli
interventi nel perioperatorio e contribuire alla morbosità
perioperatori
Incoraggiare la cessazione del fumo
RACCOMANDAZIONI
Educare /incoraggiare il paziente a smettere o almeno di astenersi
dal fumo nei trenta giorni che precedono l’intervento chirurgico
(categoria 1B)
«Processo di preparazione preoperatoria»
Attività/
responsabilità
Medico
Infermiere
Informazione del
paziente
R
R
OSS
Paziente/
Care giver
C
Tricotomia preoperatoria
R
C
C
Doccia preoperatoria
R
C
C
Misure di igiene
personale
R
C
C
Digiuno preoperatorio
R
C
C
C
C
Preparazione intestinale
R
R
Controllo glicemia
R
R
Incoraggiare
l’astensione al fumo
R
R
R = responsabilità
R
C = coinvolto
Raccomandazioni preoperatorie
Raccomandazioni postoperatorie
La prima valutazione postoperatoria deve essere realizzata immediatamente
al ritorno dalla sala operatoria
Verificare l’anamnesi intraoperatoria e le prescrizioni postoperatorie
La valutazione deve essere focalizzata a definire :
Volemia
 Colorito e temperatura delle mani
 Frequenza cardiaca , volume e ritmo del polso
 Pressione arteriosa
 Diuresi
 Drenaggi, SNG, perdite ematiche visibili attraverso medicazioni
Stato della funzione respiratoria
 Ossimetria
 Frequenza respiratoria
Livello di coscienza
Dolore postoperatorio
I valori rilevati fungono da riferimento per le valutazioni successive delle
condizioni della persona
«Misure preventive, post operatorie,
per il controllo delle ISC»
Cura post operatoria dell’incisione
 Eseguire l’igiene delle mani prima e dopo i cambi della medicazione
 Utilizzare tecniche asettiche per la sostituzione delle medicazioni
 Mantenere la medicazione per le 24 - 48 ore successive all’intervento
 Educare e, laddove presente, distribuire il materiale esplicativo per la corretta gestione
del sito chirurgico a pazienti, famigliari ,care giver.
Mantenere la normotermia nel postoperatorio
 L’instaurarsi dell’ipotermia determina vasocostrizione e quindi diminuzione
dell’ossigenazione dei tessuti che a sua volta indebolisce la funzione fagocitaria dei
neutrofili
Controllo del livello glicemico pre- e post-operatorio
 In pazienti diabetici e non diabetici è stato associato a una riduzione significativa
dell’incidenza di infezioni profonde della ferita chirurgica.
«Infezione del sito chirurgico»
«Per infezione del sito chirurgico si intende
qualsiasi stato morboso caratterizzato da
segni locali e/o generali di infezione insorto
entro 30 giorni da un intervento chirurgico
(un anno se sono state utilizzate protesi).»
(Definizione proposta dai CDC di Atlanta)
Raccomandazioni postoperatorie
«Classificazione delle ferite»
FERITE NON INFETTE
0 = nessun segno di flogosi
1 = eritema, infiltrazione, dolore
2 = eritema, infiltrazione, dolore, +
raccolta di siero
FERITE INFETTE
3 = presenza di una sacca di
raccolta di materiale francamente
purulento riguardante metà ferita
4 = presenza di una sacca di
raccolta di materiale francamente
purulento riguardante più di metà
della ferita
5 = deiscenza sospetta dei piani
profondi
6 = deiscenza certa dei piani
profondi
Raccomandazioni postoperatorie
Cura postoperatoria dell’incisione
«La medicazione»
La medicazione è una tecnica atta a curare, proteggere una ferita,
allo scopo di favorirne la riparazione e ricondurla ad uno stato di
normalità.
Obiettivi della medicazione:
Prevenire le infezioni delle ferite mantenendo l’asepsi durante il cambio della
medicazione
Favorire la guarigione delle ferite, sia infette che non infette, utilizzando
trattamenti scaturiti dall’evidenza scientifica.
Si possono distinguere in:
Medicazioni semplici eseguite su ferite pulite
Medicazioni complesse eseguite su ferite destinate a guarire per seconda
intenzione.
Cura postoperatoria dell’incisione
«Preparazione»
Preparazione dell’ambiente
Eseguire la medicazione in un ambiente adeguato cioè correttamente sanificato
 Evitare l’esecuzione di tale procedura nella stanza di degenza
 Se ciò non fosse possibile garantire il cambio della biancheria del letto e la privacy
del paziente
 Preparazione dell’infermiere
Non deve indossare anelli e bracciali
Deve indossare i DPI previsti per il tipo di medicazione da eseguire
Deve avere la conoscenza e la capacità di esecuzione della corretta tecnica di
medicazione
 Preparazione del materiale
Carrello medicazioni adeguatamente assemblato
Contenitori adeguati allo smaltimento dei rifiuti vari
 Preparazione del paziente
Adeguata informazione
Assunzione di una posizione confortevole
Cura postoperatoria dell’incisione
«Procedura»
Procedere al lavaggio antisettico o alla decontaminazione alcolica delle
mani ad inizio e termine di ogni medicazione.
Rimuovere la medicazione sporca e smaltirla negli appositi contenitori
 Procedere nuovamente al lavaggio antisettico o alla decontaminazione
alcolica delle mani (Utilizzare guanti sterili o ferri chirurgici sterili)
Detergere e poi disinfettare la ferita procedendo dall’alto verso il basso
e verso l’esterno della sutura, senza mai ritornare indietro; ripetere la
manovra con un altro batuffolo di garza sterile per trattare l’altro lato
della sutura.
E’ preferibile utilizzare flaconi di disinfettante da 100/150 ml. al fine di
limitare il rischio di contaminazione della soluzione stessa e riportare
sempre la data di apertura .
Cura postoperatoria dell’incisione
«Raccomandazioni»
Ogni ferita deve essere considerata come una porta d’ingresso per i
microorganismi.
Un procedimento asettico attuato durante la medicazione è la premessa
indispensabile per prevenire infezioni e favorire la cicatrizzazione della
ferita
Al fine di prevenire infezioni è buona norma programmare l’attività di
medicazione prevedendo di iniziare con le medicazioni di pazienti con
ferite asettiche per proseguire poi con quelli con ferite infette o sospette.
Raccomandazioni postoperatorie