ANATOMIA TOMOGRAFICA CRANIO E COLONNA Oggi si parlerà

ANATOMIA TOMOGRAFICA
CRANIO E COLONNA
Oggi si parlerà di Neurocranio e Splancnocranio.
La scatola cranica formata da ossa piatte: l’osso frontale,
il parietale, lo sfenoide, l’etmoide, l’occipitale, il
temporale.
La differenza tra neurocranio e splancnocranio è che il
neurocranio contiene l’encefalo, il cervelletto, lo
splancnocranio il massiccio facciale. Quando dobbiamo
eseguire una TC del cranio, come punto di riferimento
della scatola cranica, o meglio detto come punti di repere,
la linea che passa tra il centro dell’orbita dell’occhio e il meato acustico esterno (il piano orbitomeatale). Tomogramma digitale del cranio in visione laterale. In teoria, qualcuno preferisce il piano
sovra-orbito-meatale,(punto di repere, il tetto dell’orbita), che è ancora + inclinato rispetto a quello
O.M che è di 18-20°. Si ha questa inclinazione, quindi si scelgono questi punti di repere, per
risparmiare il cristallino, l’unico organo non vascolarizzato molto sensibile alle radiazioni. Questi ,
quindi sono i punti di repere della TC, diversi dalla RM, in quanto vedremo che ogni fettina di strato
del cranio ha un nome o piano anatomico, cioè c’è ogni struttura che ha un nome, il piano delle
rocche petrose, sfeno-petrose, il IV ventricolo ecc. Lo studio del cranio inizia dalla base, questa
potrebbe essere, lo strato TC che corrisponde alla radiografia, in posizione di Hirz. Esistono 4
proiezioni del cranio in radiologia tradizionale.(slide n°3) In questa immagine si vedono i seni
mascellari, designate come aree nere, in quanto vi è l’aria, mentre le strutture bianche che stanno
posteriormente al seni mascellari, sono le lamine pterigoidee, che fanno parte dello sfenoide. Poi
ci sono le coane che stanno al centro e sono fondamentali perché permettono la comunicazione
tra le cavità nasali con il rino-faringe e attraverso le coane, si posiziona il sondino, naso gatrico,
intubazione rino-digiunale. L’atra struttura indicata è il forame magno, o occipitale, al livello della
prima vertebra cervicale, l’atlante che non possiede il corpo, ma bensì due archi. Qui dentro ci
passa il midollo e il liquor nello spazio sub aracnoideo. Poi ci sono tutti i muscoli, la fossa infratemporale, condili della mandibola, che poi si articolano con il temporale, si intravede il condotto
acustico esterno, la loggia parotidea, e ci sono una serie di muscoli, che in TC non si vedono bene,
poi si intravedono anche le orbite.
(slide n°4)Poi saliamo dalla base cranica andiamo al piano sfeno-petroso, a dare il nome a questo
piano sono le rocche petrose del temporale, vediamo in questa immagine i condotti uditivi esterni
dove si vede il timpano. Abbiamo la formazione dell’orecchio interno, semicircolare, il timpano, e
condotto uditivo esterno, alla fine c’è la membrana del timpano (ottava del timpano). Poi si vedono
le tube di Eustachio che mettono in comunicazione il rino-faringe con l’orecchio interno.
Anteriormente abbiamo le orbite e al centro abbiamo le celle etmoidali, anteriori, medie e
posteriori, strutture che normalmente sono pneumatizzate, piene di aria, cosi come le mastoidi
che fanno sempre parte del’osso temporale, dove qui si inserisce il muscolo sterno-cleidomastoideo. Questa struttura grigia che si vede posteriormente è il verme cerebellare, che si chiama
anche FCP, cioè fossa cranica posteriore. Dove queste bande non sono altro che artefatti. Giacchè
questa regione è circondata da diverse strutture ossee come le rocche petrose, incontriamo gli
artefatti da indurimento del fascio, è talmente attesa questa cosa che in alcune TC hanno un filtro
DHC hardware correctione cioè il filtro reimpostato, però anche in Tc addome si può creare questo
artefatto.
Cosa succede quando un fascio di raggi X incontra un corpo?
Quel fenomeno attraverso cui si visualizzano le immagini, si chiama attenuazione e dipende dalla
densità, in modo particolare dipende dalla densità del nucleo anatomico della particelle che
costituiscono il nostro corpo. Le modalità in radiodiagnostica che producono immagini, sono
l’effetto compton e quello fotoelettrico. La TC usa lo stesso fenomeno fisico dell’attenuazione, lo
stesso strumento fisico, e la stessa modalità di interazione tra la materie e la riproduzione di
immagini, della radiologia tradizionale,che è il compton. Però i risultati sono completamente
diversi dalla radiografia, xk oggi è usata la tecnica ad alto chilovoltaggio. Ad esempio i toraci
vengono fatti con 110 Kv e pochi MaS, x ridurre la dose al paziente. Invece è il mill.che influenza il
contrasto. Perché è possibile ridurre il milleamperaggio nei toraci e non sull’addome, i Mas x il
contrasto.
TC multistrato a bassa dose x lo screening del carcinoma polmonare, xk mas 150, normalmente,
invece a bassa dose. Cosa c’è in comune tra una colon-scopia virtuale e l’esame del torace?, la cosi
in comune è l’aria. Quindi, tramite questo potente mezzo di contrasto, permette di limitare la dose
al pz. Ed è il parametro che direttamente correlato all’esposizione ma anche ai MDC, senza
compromettere l’esame. In TC usiamo lo stesso fascio radiogeno che usiamo anche in rad. Trad. con
una caratteristica diversa, la presenza di un fascio policromatico, cioè si ha una serie di fotoni a
bassa energia ad esempio quando ci troviamo di fronte le rocche petrose, sono i fotoni a bassa
energia a essere bloccati e vengono rimossi (l’osso è costituito essenzialmente da calcio, e il Kedge
del calcio è 4, quando un fotone di energia di 4 k edge interagisce con quell’atomo non è + effetto
compton, ma fotoelettrico, di cui l’elettrone scompare) l’artefatto ad indurimento è dovuto dal
fatto che l’assorbimento alla rimozione dei fotoni a bassa energia ad opera di strutture ad elevato
numero atomico, in questo caso alle rocche petrose. Nel cranio è noto questa cosa che si ha un
apposito filtro che non permette ciò. Se il pz è intubato, in coma, e ha le braccia intorno al corpo,
dobbiamo modificare noi i parametri di acquisizione x ridurre gli artefatti: BUST. Si agisce sui kV,
dobbiamo fare in modo che la spalla del raggio si allontani dal Kedge del calcio, la maggior parte
dei macchinari e vengono scelti di lavorare con diversi kv, con 120, 130, 145, ma evitiamo con 145
kv riduciamo gli artefatti. Vicino ai Kv c’è una lettera che è la ‘p’ ed indica il picco. Non dobbiamo
dimenticare che quando parliamo di questio valori, parliamo del kV , picco, quando facciamo un
torace o TC , quando i valori impostati hanno a ke fare con il valore picco, ma secondo voi quando
facciamo un torace quanti fotoni hanno il valore picco?
EFFETTO FOTOELETTRICO
Questo effetto si verifica, quando il kv è inferiore al 70-80 kv. Il fotone x incidente interagisce con
l’atomo bersaglio determinandone ‘allontanamento con ionizzazione dell’atomo. L’energia del
fotone x viene interamente spesa x rompere il legame dell’orbitale e quindi il fotone si arresta in
corrispondenza dell’atomo bersaglio. Così si formano i radicali liberi ( questo fenomeno accade
sempre). L’assorbimento di raggi x per effetto fotoelettrico dipende dalla quarta potenza del
numero atomico dell’elemento attraversato ed è proporzionale alla sua densità, quindi questo
effetto esalta il contrasto fra strutture e costituenti anatomici diversi, come accade fra l’osso e parti
molli.
EFFETTO COMPTON
> AI 70-80 KV. Il fotone incidente, determina ionizzazione dell’atomo bersaglio, ma non si arresta e
prosegue con direzione casuale ed energia ridotta. Questo fenomeno determina radiazione diffusa,
che comporta una scarsa sensibilità della qualità dell’immagine finale con effetto nebbia ciò fa si
che si verifichi l’appiattimento dei contrasti fra le diverse strutture del corpo umano. Il fenomeno di
frenamento è un meccanismo secondo cui l’85% dei fotoni escono dal tubo dei raggi x, e non è
altro che l’interazione elettrostatica dei raggi catogeni che provengono dal catodo con il nucleo
degli atomi…la differenza tra energia cinetica d’entrata e quella di uscita permette la produzione di
raggi x. Ci sono le righe delle componenti caratteristiche del fascio. Cosa sono….
Come mai esiste un punto in comune tra la colonscopia e l’esame del torace? Perché c’è l’aria.
il tubo radiogeno è formato dall’anodo e dal catodo, che producono in particolar modo l’effetto
compton, tranne in TC. Tramite quest’effetto impiegano e producono immagini usando la
continuità dello spettro. La mammografia usa la componente caratteristica del molibdeno che vale
20 kiloelettronvolt (salto energetico) che è un valore quantico. La differenza tra la componente
caratteristica e quella continua, è che la componente caratteristica dell’anodo, fisso, è uguale per
tutti, il salto energetico degli orbitali k e lo strato l del molibdeno, il k edge è il valore energetico
del suo orbitale k, cioè l’energia x espellere l’elettrone k da quell’orbitale, il valore del k edge di un
atomo. Tra diversi atomi, con numero atomico diverso, il k edge è maggiore in quello + alto.
L’energia, quanto + è carica positivamente maggiore sarà il valore energetico del valore + interno
che deve essere trattenuto, la componente caratteristica dipende dalla specie atomica che
costituisce l’anodo. Importante è il fenomeno di frenamento. Il 15% interagisce mediante l’effetto
fotoelettrico rivolto agli elettroni interni dell’anodo di tugsteno e da luogo a righe caratteristiche
così che l’elettrone interno verrà espulso, rimpiazzato da un elettrone esterno e il kiloelett. Tra k e l
viene rilasciato come fotone x, però a differenza del fotone a componente continua avranno tutti la
stessa energia. In mammografia, si usa la componente caratteristica del molibdeno, tutti i soldatini
hanno la stessa energia, discreto, non la componente continua, ha effetti straordinari sul contrasto
dell’immagine. Differenza tra l’esame della mammella e quella del torace: ciò che cambia è
l’interazione del fascio con la materia. Il torace produce + contrasto perché la liberazione del
fotone con la specie autofica a differenza del compton (indipendente dal numero atomico) dipende
dalla densità degli elettroni. I fotoni interagiscono con i nuclei degli atomi e la densità elettronica
media degli elettroni è uguale tranne per l’osso e per l’aria. Tranne l’aria e l’osso, tutte le altre
sostanze stanno a ridosso dello zero. L’effetto fotoelettrico è uguale alla terza potenza del numero
atomico. Le unità variano 8 volte, ciò vuol dire che fornisce contrasto all’immagine. La pellicola
mammografica è molto + contrastata. Esistono diverse modalità di interazione del fascio con la
materia e questa modalità è caratterizzata dall’effetto fotoelettrico. In TC e in RX ci sono delle
sostanze che quando sono investite da un fascio radiogeno assorbono tramite effetto fotoelettrico
e producono molto contrasto; queste sostanze sono i mezzi di contrasto. Tutto ciò dipende dal k
edge. Il meccanismo d’azione è fotoelettrico ed è massimo x i fotoni che hanno energia pari a zero
superiore ai 4 k edge del calcio, quindi parlando di rocche petrose e immaginando che i fotoni
hanno energia pari a 5-6, verranno rimossi dal fascio e si creano gli artefatti. Nei fotoni che hanno
energia 10-11non interagisce col fascio perché è troppo distante. Le sostanze che formano i mezzi
di contrasto, hanno k edge intorno ai 33-35 e lavoriamo con un fascio di circa 120 kiloelett. E sono
troppo leggeri x reagire. Il problema è che quando si lavora con energia picco 120 kev l’interazione
con i fotoni è uguale a 0, ma la maggior parte dei fotoni hanno energia picco 1/3 di 120, quindi 40
kev, e quindi si trovano bene a reagire con i mezzi di contrasto. Perché la probabilità di interazione
dei fotoni di avere energia picco è uguale a 0? Xk il coseno di 180 è = a 1, quindi l’elettrone deve
sbattere frontalmente con il nucleo dell’atomo bersaglio, ma la probabilità che si verifichi è
prossima allo 0, perché lo spazio occupato dal nucleo è piccolo rispetto a quello occupato
dall’elettrone, 120 kev, non è 120 kv. Riducendo l’emissione del fascio, >l’attenuazione del fascio
che interagisce tramite effetto fotoelettrico e la percentuale d’interazione > i raggi del k cono tutti
fotoni
con
la
stessa
energia.
CONTINUO DELL'ANATOMIA DEL CRANIO
Mentre x la fossa cranica posteriore la maggior parte delle TC hanno filtri
preimpostati per la correzione di questi artefatti, in altre circostanze in cui uno stesso
artefatto si può produrre, ad esempio se il paziente non collabora xk è in coma e ha
le braccia lungo il corpo, possiao aumentare i kV in modo da allontanare la spalla del
fascio. in gergo questa cosa si chiama BUST. Nel piano del quarto ventricolo (è la +
caudale delle cavità dei ventricoli cerebrali), si vede indicata con l*, ai lati del 4
ventricolo col numero 6 sono i peduncoli cerebellari, medi, questi peduncoli, sono
costituiti da 3 sostenze, fibre bianche. La sostanze bianca in TC è un poco + ipodensa
rispetto alla sostanza grigia la materia che c'è affianco sono gli emisferi cerebellari e
questa ipodensità della sostanza bianca, rispetto alla grigia, è dovuta alla mielina,
una specie di isolante formata da glicolipide, come se fosse grasso, quindi ha una
densità + bassa. Per distinguere la sostanza grigia dalla bianca, in TC siamo costretti a
fare una cosa, modifichiamo la finestra e ha due parametri, una è la window
(ampiezza) e l'altra è il centro condiziona molto il contrasto nell'immagine , quanto +
è stretta la finestra, + riusciamo a differenziare le strutture e la finestra della
rappresentazione del cranio è la + stretta in assoluto mediamente è 80 (ampiezza) e
30 il centro. Se aprissimo una finestra con questi dati sull'addome non riusciremo a
distinguere l'aria con il grasso. Si usano questi dati, appunto x distinguere le due
sostanze, mentre se usiamo finestre a 300, non riusciamo a distinguerle. Quarto
ventricolo, le rocche petrose, pori temporali, su questo piano si possono vedere e
distinguere le 3 fosse, anteriore, media e posteriore. i limiti anatomici delle fosse
sono: le rocche petrose, e le ali dello sfenoide, fossa cranica media, dietro la rocca
petrosa, c'è la fossa cranica posteriore, anteriormente a quella media, c'è quella
anteriore. Qui abbiamo i sen frontali e poi all'interno delle orbite ci sono i muscoli
retti, 6 muscoli, 4 retti e 2 obliqui ,: retto superiore, laterali e inferiori e due obliqui,
superiori e inferiori. Poi c’è la sella turcica sede dell’ipofisi. Al di sotto, indicata con il
numero 5 dove dipartono i peduncoli cerebellari medi c’è il ponte, quindi il famoso
ponte encefalico. I peduncoli cerebellari mettono in comunicazione il ponte con il
cervelletto con i peduncoli superiori, medi e inferiori di sostanza bianca. In RM ha
una visualizzazione di contrasto intrinsecamente superiore, qualsiasi distretto
corporeo, è ben visibili in risonanza. I peduncoli cerebellari che appaiono ipodensi, in
RM sono iperintensa, xk essendo la mielina ricca di acidi grassi, ha un’intensità molto
+ intensa. Saliamo + sopra, e arriviamo al piano mesencefalico, xk prende il nome da
questa struttura che sembr a un topolino, le orecchie sono i peduncoli cerebellari,
sono i corpi che dalla corteccia motoria sensitiva vanno giù che poi si incrociano al
livello del bulbo, i fasci decorrono proprio in queste strutture che si chiamano
peduncoli cerebellari che non si sono ancora incrociati. Dietro dove sono i tondini
abbiamo i tubercoli superiori ed inferiori. In RM non si vedono gli ictus ischemico o
emorragico, in quello ischemico si fa un controllo dopo le 24 ore se nelle prime non
compare nulla. Posteriormente si vede il tentorio, delle lamine di colore + ipodenso,
lamina di dura madre, che divide il cervelletto dai lobi occipitali che stanno sopra.
Salendo abbiamo il piano del 3 ventricolo, è importante perché sta sulla linea
mediana è importante, xk quando all’interno del cervello ci sono processi espansivi
tumorali, o altro, si possono spostare, effetto massa, da luogo a un quadro clinico
chiamato ipertensione, ai lati del terzo ventricolo ci sono delle zone di sostenza
grigia, tra il talamo e il putamen e caudato ci sono delle fasce che costituiscono la
capsula interna, i famosi fasci cortico-spinali delle aree motorie e sensitive della
corteccia, che al livello mesencefalico costituiscono i peduncoli cerebrali e poi si
incrociano ecc. nucleo capsulare e qundosi ha un’emorragia e diventa paraplegico.
Tra i nuclei della base, caudato e putamen e il terzo ventricolo ci sono queste fibre
cortico-spinale organizzate nella capsula interna, ci sono diverse capsule esterna
interna e una estrema. L’altra sezione si chiama piano dei corni frontali c’è sempre
una zono ipodensa, il tentorio, compaiono queste strutture chiamate corni occipitali
si vedono meglio i corni temporali poi ci sono i corni frontali poi troviamo delle
strutture laterali che sono i corni temporali e occipitali che si uniscono in questa cella
che sono 4 cavità i ventricoli che comunicano tra di loro… i corni frontali sono ai lati
indicati cn ** che sono la testa del nucleo caudato strutture grigi, nuclei della base
hanno densità superiore rispetto a questa struttura bianca che ci sta affianco
(ipodenza). Questa struttura bianca forma questa C ed è la capsula interna, questa
capsula si distinguono in 2 braccia e un ginocchio, braccia anteriore (fibre motrici),
un ginocchio e braccia posteriore (fibre sensitive), problema braccia posteriore,
svilupperà un ipestesia, dato da un focolaio emorragico, se focolaio emorragico alle
braccia anteriore = atralgia. Davanti ai corni frontali, c’è lo splen del corpo calloso,
sostanza bianca che collega i due emisferi. Stiamo salendo verso il vertice e dove
stanno i cerchietti dove si trova della sostanza grigia, sono le porzioni + craniali del
nucleo caudato che ha una testa caudale e un corpo che sta ai lati della celle medie,
il 3 è ipodensa, questa sostanza bianca, arrivata in questo piano, chiamato piano
sovraventricolare xk stiamo sopra i ventricoli laterali si organizza in centri semi-ovali
che prendono convessità, abbiamo solo due lobi, scomparti lobo frontale, occipitale,
la struttura fondamentale che si trova tra il parietali e il frontale è la scissura di
rolando, o scissura centrale, circonvoluzione pre-rolandica….(libro) al livello di questo
pianoquello che c’è davanti è la scissuira di rolandoe corteccia lobo-frontale quello
che c’è dietro è corteccia parietaleindicato cn il numero 2 e 3 la differenziazione
netta il lobo frontale e la circonvoluzione pre-rolandica e il lobo parietale e la
circonvoluzione post-rolandica è dovuta dalla scissura di rolando che però la
troviamo in un piano ancora + superiore che è quello della convessità, e lo
indichiamo xk di tutte le scissure è quella che si dirige di + inter-emisfero. Una volta
identificato la scissura di rolando, quello che c’è davanti è la scissura pre-rolandica, e
quella che c’è dopo è la scissura post-rolandica. Lobo frontale, area motoria. Al
centro c’è la falce che divide i due emisferi e una piccola che è rappresentata dal
tentorio e divide la fossa cranica posteriore dal lobo occipitale. Libro…
Quindi l'acquisizione è comunque isotropica ma la risoluzione spaziale farà schifo.
quindi vi ho dimostrato perchè la definizione risoluzione migliore abbinata
all'isotropismo è sbagliata, l'isotropismo garantisce semplicemente una risolzione
identica sui 3 piani, ne migliore nè peggiore perchè dipende (la risoluzione) sempre e
solo funzione delle dimensioni del pixel.
io per farvi capire potrei avere un voxel isotropico grande come a questo cappuccio
della mia penna, questo cappuccio quant è 1 cm? Acquisisco su una matrce 24x24
giusto? un FOV di 100 (centi?) il mio pixel sarà così grande. Farò una collimazione di
10 millimetri, avrò ottenuto un voxel isotropico, ma la risoluzione spaziale farà
schifo.
Detto questo, la risoluzione spaziale della risonanza è inferiore rispetto a quella della
tac perchè si lavora su matric più grossolane. perkè? non è possibile ottenere un
immagine risonanza su una matrice 512x512? come non è possibile, ma l'esame
invece durare 7 minuti, durere 45 minuti perchè si tratta di riempire il famoso K
spazio (che vi verrà poi spiegato) ovviamente quanto più è il feed della matrice, tanto
più tempo sarà necessario per riempire k spazio che è quella cosa virtuale che
presiede alla formazione dell'immagine in risonanza magnetica. Quindi non è che
non è concettualmente possibile, nella pratica clinica una metodica deve avere un
tempo ragionevole, non è che possiamo tenere un paziente una nottata intera
sotto... è chiaro?
Teoricamente èerò è possibile acquisire un'immagine risonanza su una matrice di
512 ma non di un cristiano, ti metti per esempio un oggetto inanimato, tipo la
bottiglia, la fai stare tutta la notte nel gantry, acquisisci una risonanza su una matrice
1024x1024 ti assicuro che di quella bottiglia riesci a vedere pure le bollicine d'acqua
nella risonanza. Sto facendo un esempio eh. Ma in un cristiano sano che deve esere
eseguito in condizioni compatibili appunto con un'apnea respiratoria o altre cose, si
lavora su matrici molto più grossolane.
Chiede Luca: perchè in TC allora ci vuole meno tempo? Se si lavora con una matrice
grande? Risp: la tc non rappresenta altro la ricostruzione bidimensionale dei
coefficienti di attenuazione dei tessutri attraversati dal fascio. ricostruzione che
viene ottenuta partendo dai profili di attenuazione misurati lungo diverse traiettorie
del fascio stesso. ma è un'indagine monoparametrica, l'unico parametro è la densità
che viene valutata attraverso il fenomeno dell'attenuazione. in risonanza magnetica i
parametri sono meno(almeno?) 3, le sequenze durano molto di più, perchè per
generare una singola immagine è necessario che ciascuna sequenza viene ripetuta
centinaia o migliaia di volte per generare un segnale misurabile. questi parametri,
queste cose sono espresse in millisecondi, una sequenza dura vari minuti, questo
significa tempo di ripetizione 530millisecondi, che significa? che ogni mezzo secondo
la sequenza viene ripetuta, diciamo l'erogazione dell'impulso di risonanza. Quindi
ogni sequenza deve esserere ripetuta tante volte per generare un segnale
misurabile, quindi perciò la risonanza impiega tutto questo tempo... con matrici
128x224. se volessimo riempire una matrice 256 o 512 impiegheremo ancora più
tempo, ecco perchè in risonanza magnetica ci si accontenta di matrici un pò più
grossolane.
Ovviamente tra risoluzione spaziale e risoluzione di contrasto quale è più
importante? Beh se c'è una piccola metastasi epatica per esempio è più facile
vederla in risonanza che non in tac, pur avendo in risonanza una risoluzione spaziale
inferiore poichè c'ha una risoluzione di contrasto infitamente superiore. Se un
paziente c'ha una steatosi epatica, una condizione per cui la densità del fegato è un
pò più bassa della norma, se c'è una piccola metastasi su un fegato steatosico, pur
avendo la tc una risoluzione spaziale più alta ha una risoluzione di contrasto mooolto
più bassa e se c'è una metastasi di 5mm (un questo fegato steatosico) in tc rischiamo
di non vederla. se lo stesso paziente lo portiamo dalla tac e lo mettiamo in risonanza,
noi vedremo un punticino iperintenso (questo per dimostrarvi che pur avendo una
risoluzione spaziale più bassa, avendo invece una risoluzione di contrasto
infinitamente superiore noi riusciamo a vedere cose più piccole)
quindi i due concetti sono diciamo diversi ma non confondete le cose, il fatto che
abbia risoluzione spaziale inferiore non significa che non può vedere cose che la tc
non vede perchè c'ha una risoluzione di contrasto infinitamente superiore.
Arriverà il giorno in cui anche in risonanza si lavorerà con matrici maggiori, perchè
alla ricerca ed al progresso non c'è limite, devono inventarsi qualche altro modo per
riempire ovviamente il famoso k spazio.
tutta la difficoltà che abbiamo avuto nel valutare l'anatomia tomografica assiale sulle
immagini tc, è stato un buon allenamento perchè in risonanza tutto quello che
abbiamo visto ci renderà tutto più semplice per i motivi che abbiamo appena detto
se guardiamo l'immagine tac, questa qui iperdensa è la teca rappresentata dalle
ossa, le ossa piatte, il che significa che c'è un tavolato interno, un tavolato esterno e
una diploe. in tac ci appare tutto bianco, iperdenso. Quello che vediamo qua è
grasso sottocutaneo (è iperintenso), questa cosa qui il grasso ricco di protoni, perchè
gli acidi grassi hanno i famosi terminali carbossilici COH, quindi immaginate quanti
protoni, quanto segnale c'è nel grasso.
L'osso si vede ma essendo povero di protoni lo vediamo come nero, assenza di
segnale, addirittura distinguiamo i due tavolati interno ed esterno, in mezzo c'è una
cosa bianca, la diploe, perchè al suo interno c'è il midollo, essendoci un pò d'acqua ci
sono un pò di protoni e quindi avrà un segnale. Al centro in pratica di queste due
tavolate c'è questa lamina di segnale che corrisponde alla diploe.
Di queste tre immagini quella che somiglia di più a quella tc è la centrale.
Quella che ci ricorda di più la TC è la densità protonica (quella centrale) e non è un
caso. t1 e t2 sono tempi di rilassamento tissutali che in tac non hanno nessuna
rilevanza, l'immagine di densità protonica è quella delle varie immagini di risonanza
che ricorda più da vicino la tac perchè in effetti l'immagine tac è funziona della
densità tissutale che ben o male ha a che fare con la densità protonica: protoni e
elettroni nelle specie "neutre", non eccitabili, sono uguali.
Oltre la multiparametricità (tra i parametri: i 2 tempi di rilassamento + la densità
protonica), altro vantaggio-parametro-cosa, fino a 5 anni fa si diceva e con ragione
che la rm aveva 2 vantaggi, la multiparametricità e multiplanarietà, cioè di acquisire
immagini sui piani diversi da quello assiale, nel caso specifico (slide) piano coronale e
sagittale. Questo vantaggio è ancora attuale ed importante nel distretto di cui stiamo
parlando, nell'encefalo, ma non più ad esempio nell'addome, per la riformattazione
(ricostruzione?): possiamo riformattare il volume acquisito sul piano coronale o
sagittale senza perdere risoluzione, se l'acquisizione è stata isotropica. Sul cranio
invece il vantaggio rimane: la maggior parte dei neuroradiologi preferisce che
l'esame venga eseguitonon in maniera volumetrica ma una scansione alla volta. Vi
spiego: queste immagini che vi ho mostrato sono state acquisite con tecnica
"convenzionale" cioè un'immagine alla volta, ovviamente con una multistrato
anzichè acquisire un'immagine alla volta ad esempio con la 4strati se ne acquisicono
4 alla volta, ma sempre non in maniera volumetrica sempre a tavolo cosiddetto
fermo.
Se io devo acquisire un'immagine TAC e c'ho un soggetto fermo e faccio il mio angolo
giro e così facendo raccolgo 18 profili di attenuazione, ammesso che il fascio abbia
un'ampiezza di 20° (18*20 fa 360) e ho la mia immagine. Se mentre ruota il tubo,
sposto il lettino (e quindi non acquisisco più in maniera convenzionale ma faccio
un'acquisizione volumetrica) la mia raccolta di dati non la potrò più avere su 360
perchè mentre ruota il tubo sposto il lettino quindi nella migliore delle ipotesi io ho
profili di attenuazione raccolti per lungo 270°. L'immagine che vedremo sul monitor
sarà comunque un'immagine intera, non mancherà niente. Com'è possibile? Il
computer ricorre a un procedimento di approssimazione che si chiama
interpolazione lineare e ricostruisce i profili di attenuazione anche dove in effetti non
li ha raccolti, li approssima. Ovviamente avrà più risoluzione un'immagine che avrà
compiuto un giro completo senza approssimazione. Ed è questo il motivo per cui i
neuroradiologi preferiscono che non venga acquisito il cranio in maniera
volumetrica.
Nell'addome, nel torace si preferisce invece la volumetrica, perchè? Se la risolzuone
spaziale sul piano x y, è superiore con tecnica convenzionale (per quanto appena
detto), c'è però un terzo tipo di risoluzione di cui non abbiamo parlato ma che ha un
peso fondamentale nella pratica clinica, quella temporale. Perchè il vantaggio offerto
dall'acquisizione volumetrica in termini di risoluzione temporale è tale da superare i
limiti in termini di risoluzione spaziale sul piano x y. La possibilità di acquisire un
torace in 5 secondi (tanto ci mette un tc multistrato) rispetto a 8 minuti è un
vantaggio che supera i limiti in termini di risoluzione spaziale. Perciò sul torace e
sull'addome si lavora in volumetrica è più conveniente sia per noi che per il paziente.
Sull'encefalo è ancora valido il concetto del vantaggio della multiplanarietà della
risonanza magnetica rispetto alla tac. Ciò solo per l'encefalo, il neurocranio.
Quando parleremo di splancnocranio (cioè di massiccio facciale) lì lo stesso radiologo
a quel punto dirà fai una volumetrica e poi una bella coronale per i seni. Sono
modalità di lavorare diverse: convenzionale per neuro, volumetrica sullo splancno.
Un'altra distinzione che in rm è immediata e in tc molto meno è tra questi due grossi
distretti del neuro cranio che sono il sovratentoriale e il sottotentoriale, ovviamente
il tentorio e la famosa piccola falce, l'hanno chiamata tentorio perchè assomiglia ad
una piccola tenda canadese, ovviamente in coninuazione con questa che è la grande
falce, il tentorio è una lamina di dura madre che divide in fossa cranica posteriore il
cervelletto sotto dai lobi occipatli sopra. Tale distinzione, tra sovra e sotto tentoriale
è importante, molti neuroradiologi ci tengono particolarmente perchè ci sono tutta
una serie di patologie che tipicamente sono sovra e altre sotto tentoriali.
Questa è un'immagine pesata in t1, lo possiamo dire perchè l'intensità della bianca è
maggiore della grigia e questo lo vediamo è una cosa che caratterizza le sequenze t1
(famoso discorso dei protoni della mielina); ed è un'immagine t1 eseguita dopo
somministrazione del contrasto (solito da usare in rm) che si chiama GADOLINIO <<<
elemento appartentente alla categoria delle terre rare (penultima sulla destra nella
tavola periodica, pò ci fa la palla che dobbiamo conoscere la chimica, che dobbiamo
conoscere la tavola periodica, comm), ha proprietà paramagnetiche (proprie delle
terre rare): cioè? I mezzi di contrasto in risonanza agiscono sui tempi di rilassamento:
i mezzi di contrasto PARAMAGNETICI in genere agiscono prevalentemente su t1,
accorciandolo (significa che in una sequenza t1 per vedere gli effetti di queste
sostanze dobbiamo esere sequenze t1 pesate? e infatti questa è una sequenza t1
dopo somministrazione di gadolinio); i mezzi di contrasto SUPERPARAMAGNETICI
non ce n'è più traccia, tranne uno (ma non dice quale) sono a base di ossido di ferro
ed il ferro è una sostanza superparamagnetica, cioè che agisce su t2: lo accorcia
sempre, però l'effetto sull'immagine è il contrario, mentre una lesione
ipervascolarizzata in rm nelle sequenze t1 apparirà iperintensa perchè ci arriva più
gadolinio che altrove, nelle sequenze t2 l'effetto dell'accorciamento di t2 è il
contrario anzichè esaltare, annulla il segnale
[ Nella tc usiamo il bario per via enterale, per via parenterale (per vena) abbiamo i
mezzi di contrasto organo-iodati]
Quest'immagine coronale è ottenuta CON mdc, si vede in più zone ma non dentro al
parenchima, questo è strano, perchè? Perchè c'è la barriera emato-encefalica
(Vincenz è roba bona). Il parenchima cerebrale è l'unico parenchima che sia in tac
che in risonanza (*) in cui non avviene questo processo diffusione perchè c'è questa
barriera. Faremo moltissimi esami in Rm proprio per vedere se c'è una rottura di tale
barriera: ovviamente da sano non c'è il passaggio, ma se ci fosse un processo
qualsiasi che ne determina la rottura (la cosa più comune una patologia neoplastica,
un tumore, o anche un'encefalite) vedremo l'impregnazione col gadolinio (in caso di
meningite si impregnano le meningi). In condizioni normali il parenchima è l'unico
che ad esempio in tac mettiamo una roi (region of interest?) sul parenchima prima
della somministrazione del mdc misuriamo 30-40, se la mettiamo dopo la
somministrazione misureremo sempre 30-40. Già se andiamo sul fegato prima della
somministrazione del mdc misurate 45-50 (questa è la sua densità media, a meno
che il paziente non abbia una steatosi per esempio), dopo la somministrazione, in
fase portale avrà 120-130.
Questa parenchimografia epatica, ma si verifica ovviamente anche in altri distretti, è
frutto proprio di questo processo di diffusione delle molecole di contrasto dal letto
vascolare all'interstizio che avviene secondo gradiente.
Queste sostanze, sia organo-iodate che i chelati del gadolinio, però non è che
rimangono confinate all'interno dell'interstizio. Perchè se ad esempio fate un esame
del fegato a un minuto e mezzo viene la fase portale, quindi fegato bello opacizzato,
se ci tornate dopo 4-5 minuti, la zona del fegato è tornata come quella di prima,
come se fosse un'altra pre-contrasto: il contrasto dal letto interstiziale retrodiffonde
nel letto vascolare, sempre secondo gradiente di concentrazione, non all'infinito. In
pratica ci sono 3 fasi: una fase in cui il contrasto dal letto vascolare va nell'interstizio,
una fase in cui le due concentrazioni si equivalgono (il famoso equilibrio, cioè la
concentrazione è uguale nei due compartimenti) e poi il contrasto a livello dei reni,
quando passa nei famosi glomeruli renali, viene filtrato e viene eliminato con le
urine (a quel punto la concentrazione del letto vascolare si riduce e il contrasto,
sempre seguendo un gradiente di concentrazione (processo non energiadipendente, passivo) le molecole dal letto interstiziale retrodiffondono nel letto
vascolare per essere anch'esse poi eliminate attraverso l'urina)
*[fa una piccola, proprio piccola divagazione chiedendo se è possibile fare un
paragone tra tac e risonanza precisamente tra mdc organo-iodati e gadolinio(mdc
paramagnetico), si può fare con alcuno chelati del gadolinio perchè queste due
sostanze si distribuiscono alla stessa e identica maniera, hanno la stessa
biodistribuzione: significa che se io vedo una cosa iperdensa in tc, la vedrò
iperintensa in risonanza; se la vedo ipodensa in tc, la vedrò ipointensa in risonanza, a
patto che si usino queste due categorie di mdc: organoiodati e i chelati extracellulari
del gadolinio. Che cosa hanno in comune? la distribuzione: vengono iniettati nel
letto vascolare, ma non rimangono confinate a quest ultimo, se ci fate caso dopo che
lo abbiamo somministrato aspettiamo un poco di tempo, un minuto più o meno, se
facciamo un'acquisizione sul fegato per esempio la densità del fegato aumenta.
Semplicemente il mdc dal letto vascolare si è diffuso secondo un gradiente di
concentrazione, diffusione passiva, negli spazi interstiziali. Questo succede sia con i
mdc organo-iodati sia col gadolinio: questa diffusione si chiama intra-vascolare extracellulare, extra-cellulare perchè queste sostanze rimangono negli spazi interstiziali,
ma non attraversano la membrana cellulare. Questo processo di diffusione avviene
secondo gradiente di concentrazione: una volta iniettato il bolo il mdc si farà tutto il
suo percorso(da ripetere perchè dice di aver bocciato 7-8 persone su questa cosa,
compreso un ragazzo che doveva laurearsi ed era l'ultimo esame: ti maledico!) >>
vena brachiale, vena ascellare, vena suclavia, vena cava superiore, atrio dx, ventr dx,
circolo polmonare, atrio sn, ventr sn << ]
Ora vediamo le stesse cose che abbiamo visto in tac, in risonanza: alcune strutture vi
saranno familiari, ricordate che tutto questo bianco che vedete in risonanza sono
tutte sequenze t1 non è osso, ma grasso. L'osso in risonanza è nero.
[slide 16]Queste cose nere sono le famose rocche petrose: nere perchè sono povere
di protoni, c'è il calcio che ha un numero atomico elevato, determina un'elevata
attenuazione, questo quindi saraà denso in tac, ma pochi protoni quindi scuro in
risonanza magnetica. Questo è il famoso verme cerebellare inf, questi gli emisferi
cerebellari, questo è il bulbo. Ovviamente l'aria questa è un'analogia l'unica che c'è
tra tac e risonanza, l'aria è nera sia in tac che in risonanza: in tac perchè non attenua
nulla, in risonanza perchè povera di protoni. Vedete bene che differenza ci possa
essere tra un seno quando ha una normale pneumatizzazione (dx) e un seno vedete
che c'ha tutta quella che noi volgarmente definiamo sinusite, cioè tutto
l'inspessimento della mucosa. Vedete che differenza c'è in termini di segnale: uno
apparirà nero, come giusto che sia, l'altro avrà un segnale intermedio tipico dei
processi flogistici. C'è ancora il rinofargine, questi sono i famosi muscoli questo è lo
pterigoideo esterno, questa è la famosa fossa infratemporale, c'è molto grasso in
questo piano per la verità.
[17] Saliamo: a quel punto i famosi peduncoli cerebellari medi in RM li vedremo un
pò + intensi della sostanza, infatti vedete sono un + bianchi rispetto al parenchima
cerebellare, qua ci sono neuroni, cellule grigie, qua sono tutte fibre bianche di
connessione tra il ponte e il cervelletto. L'angolo ponto-cerebellare è l'angolo tra il
ponte e il cervelletto (immaginate affianco al ponte la rocca petrosa) e ce n'è uno
per parte, a molti di voi arriveranno richieste APC (angolo...), RM cranio: è
importante perchè in questa regione possono insorgere 2 neoplasie: il famoso
neurinoma dell'acustico (neuroacustico) o i meningiomi (patologie classiche
dell'angolo ponto-cerebellare). Noi tecnici dobbiamo sapere che se arriva un
paziente con una patologia del genere bisogna fare attenzione a questa regione
anatomica del cranio (se presente una patologia esce una massa, col gadolinio si
impregnano, anche senza mdc si vedono comunque). Il quatro ventricolo, il più
caudale dei ventricoli ...ali(?), avendo un contenuto acquoso nella sequenza t1 avrà
un segnale basso perchè l'acqua c'ha un t1 molto molto breve e un t2 molto molto
lungo, un segnale talmente basso che potrà essere simile a quello dell'aria; la
differenziazione si farà nelle sequenze t2 perchè l'acqua avrà un segnale iperintenso,
mentre l'aria rimarrà scura.
[18] Saliamo : questo è il famoso ponte, qua compare già il lobo occipitale, non
riusciamo ad avere un'esatta corrispondenza tra l'img tac e l'img risonanza. Se vi
ricordate a questo livello le strutture rappresentate erano un pò diverso.
L'inclinazione dei piani di studio tra tac e risonanza è diversa, qui stiamo ragionando
su un piano che non è solo orbito meatale è un piano bicommisurale (la struttura
che circonda la cella media del ventricolo ...ale si chiama corpo calloso). In risonanza
magnetica vi verrà detto he l'esame, le assiali si eseguono secondo un piano che è
parallello alla linea bicommisurale, quella che unisce lo splenio con il genio del corpo
calloso, l'estremità anteriore con quella posteriore. La linea bicommisurale, la cui
inclinazione è diversa dal piano orbito meatale, e questo fa si che non ci sia una
diretta corrispondenza tra immagini tac e risonanza, in ogni caso qui abbiamo il
ponte, il verme cerebellare, i poli occipitali, i lobi temporali, con 1 sono indicate tutte
le cosiddette cavità orbitarie (hanno un segnale bianco perchè c'è tutto il grasso
retro-orbitario, dietro ai globi oculari abbiamo il questo grasso retro-orbitario nel
quale si possono distinguere i muscoli, il nervo ottico). Poi abbiamo le famose
cisterne peri-pontine, sempre liquor, che circola attorno al ponte e anche al
mesencefalo
[19] Ecco il mesencefalo, vedete il "topolino" come si vede molto meglio qua, i
famosi peduncoli cerebrali vedete come si vedono benissimo, questo puntino scuro è
il famoso acquedotto di silvio quello che collega il terzo ventricolo col quarto
ventricolo. Qua dietro c'è sempre il verme cerebellare superiore (comunque ce ne
sono 2, uno superiore e uno inferiore)
[20] qua siamo sul famoso piano del terzo ventricolo, indicato col numero 1, già
detto l'importanza di questa struttura: sta sempre sulla linea mediana, se lo vediamo
da un lato o dall'altro possiamo dedurre la presenza di un processo espansivo di
qualsiasi natura all'interno dell''encefalo. Col numero 2 i corni occipitali nonchè
trigoni ventricolari, con l'asterisco è la famosa cisterna silviana, decorre la scissura
silviana (ci decorre dentro l'arteria cerebrale media
[21] qua se vi ricordate bene questo piano dei corni frontali in tac non si vedono i
corni occipitali ventricolo-laterali, perchè ovviamente l'inclinazione della tac è
maggiore, quindi noi i corni occipitali non li vediamo, mentre in risonanza noi stiamo
studiando il paziente con una inclinazione del genere, in tac con una del genere.
Quindi non ci sarà mai una perfetta corrispondenza delle strutture rappresentate
nello stesso piano. In ogni caso vedete come si differenziano bene le strutture
liquorali, quelle che hanno una bassa intensità di segnale, che hanno liquor, dalle
strutture parenchimali sia bianche che grigia vedete che ci sono queste strutture
cosiddette grigie immerse in questa sostanza bianca: sono i famosi nuclei grigi della
base, e sono caudato, il putamen e il pallido, li dovete ovviamente riconoscere. Il
caudato è quello che sta immediatamente a ridosso dei corni frontali ventricololaterali, la testa del nucleo caudato.Il putamen e il pallido si trovano qui, tra il talamo
(che sta ai lati del 3o ventricolo), la famosa capsula interna (che è un fascio di fibre
cortico-spinali, che si dividono in braccia anteriori (fibre motorie), il ginocchio, il
braccio posteriore(fibre sensitive)). In risonanza si riconosce anche la famosa capsula
esterna che in tac avevamo qualche difficoltà a riconoscere e addirittura c'è una
capsula estrema che non si vede in questa sezione ma in un'altra sezione che sta tra
il famoso claustro e la corteccia insulare.
[22] Saliamo, dovreste già avere familiarità con questo piano, quello dei corpi
ventricolari, dove ci sono le celle medie dei ventricoli laterali, vedete che accanto alle
celle medie dei ventricoli laterali c'è un nucleo di sostanza grigia, non è altro che il
corpo del nucleo caudato (abbiamo detto il nucleo caudato ha una testa, un corpo
ed una coda ovviamente). Poi c'è la sostanza bianca peri-ventricolare (iper-intensa
perchè ricca di mielina)
[23] Qui abbiamo i famosi centri semi-ovali, è ben rappresentata la scissura interemisferica e già vi ho detto che a quest'altezza ci sono solo 2 lobi il frontale , davanti,
e il parietale, dietro. La struttura di riferimento per distinguere l'uno dall'altro è la
famosa scissura di rolando, che in questo piano possiamo solo immaginare essere
questa (ma si vede sicuramente meglio sopra)
[24] La scissura di rolando è quella che si avvicina di più alla scissura inter-emisferica.
Quella indicata con 1 è la corteccia pre-rolandica (nota anche come corteccia
motoria), quella indicata con 2 è la corteccia post-rolandica (anche nota come
corteccia sensitiva), in mezzo c'è la scissura di rolando, detta anche centrale.
Se paragoniamo un'immagine tac a un'immagine risonanza vedrete subito l'abisso
(nel senso di differenza netta credo) , è il motivo per cui l'encefalo si studia con la
risonanza e non con la tac, non c'è paragone, è tutto più semplice. In risonanza
magnetica riusciamo a distinguere a parità di piano di studio molte più strutture,
grazie alla risoluzione di contrasto e alla metodica a sua volta funzione della
multiparametricità della metodica.
Vedete questo qua che è il famoso acquedotto di Silvio [dovrebbe essere slide 25],
vedete quanto si veda nitidamente in rm e quanto si possa intravedere, ma giusto
sapendo che c'è, in tac, non perchè sia fatta male, o documentata peggio, fa parte di
una diversa risoluzione contrasto. Guardate il mesencefalo come si vede benissimo il
topolino, e qua si intravede, in rm è tutto più chiaro. Altra osservazione: mentre in
questo piano che è il piano mesencefalico vediamo il grasso retro-orbitario, qui
invece vediamo i tetti dell'orbita, questo per confermarvi che non ci sarà mai una
perfetta corrispondenza di strutture rappresentate, anche a parità di piani, perchè il
piano di inclinazione della tac è diverso da quello della rm. Questa è una regola che
varrà SEMPRE, in tutti i piani noi vedremo cose lievemente diverse
[26] Per esempio qua siamo al livello del piano dei corni frontali, in risonanza si
vedono benissimo questi che sono i famosi corni occipitali, in tac si vede giusto un
accenno. Se vedete un libro di anatomia normale riconoscerete questo strutture che
sono la testa del caudato, il putamen e il pallido, e il talamo, così come gli spaccati di
anatomia.
[27] Questa è una immagine acquisita prima della somministrazione del gadolinio e
un'immagine acqusita dopo: vedete che queste cose qua iperintense rappresenta la
diploe (tra i due tavolati, interno ed esterno, della calotta cranica); mentre questo
che si vede solo dopo gadolinio rappresenta l'impregnazione della meninge, quella
che aderisce di più alla sostanza cerebrale: la pia madre; poi c'è l'aracnoide e poi c'è
la dura madre. Sotto l'aracnoide c'è il famoso spazio che si chiama sub-aracnoideo
che contien il liquor.
Dopo la somministrazione di gadolinio si impregnano i vasi piali, ma non si impregna
il parenchima, per i motivi che abbiamo detto prima. Le meningi, in particolare la pia
madre, e i plessi corioidei (che vediamo all'interno dei ventricoli laterali) sono le
uniche strutture, che si impregnano in un cervello normale (cioè senza rottura di
barriera).
[28] Il poligono di willis (importante in neuroradiologia, da conoscere bene) è
un'impoirtantissimo sistema di comunicazione tra il distretto carotideo e il distretto
vetrebro-basilare, cioè tra le arterie carotidi interne e le arterie vetrebrali. Le due
arterie vertebrali, quelle che decorrono i famosi canali trasversali delle vetrebre
cervicali: queste hanno un buco, il forame trasversario e tanti forami impilati uno
sull'altro formano il canale trasversario, nel quale decorre l'arteria vertebrale. Ci
entra precisamente all'altezza di C6 e ci esce all'altezza di C1, l'atlante. Si unisce sulla
linea mediana e forma il tronco basilare, che decorre al davanti del ponte e del
bulbo, e poi si divide nelle due arterie cerebrali posteriori, da cui origina la famosa
pica (arteria cerebellare postero inferiore), poi c'è l'arteria cerebellare posterosuperiore e si diriggono negli emisferi cerebellari.
Poi le arterie cerebrali posteriori comunicano attraverso le comunicanti posteriori
con le arterie cerebrali medie, le quali a loro volta originano le arterie carotidi
interne.
La carotide interna è quella che a sua volta origina dalla suddivisione della carotide
comune, interna ed esterna: l'interna sale sopra, attraversa la famosa rocca petrosa
del temporale, decorre nel seno cavernoso quello ai lati della sella turcica e
dopodichè emrge il sifone carotideo e fornisce questi due vasi: l'arteria cerebrale
media, che decorre nella famosa scissura di Silvio, e l'arteria cerebrale anteriore.
Le due arterie cerebrali anteriori ai 2 lati sono uniti da questo vaso che si chiama
comunicante anteriore.
In sintesi per il poligono di willis è fondamentale che mette in comunicazione i 2
distretti e i 2 lati: il distretto carotideo e il distretto vertebro-basilare; lato destro e
lato sinistro. Oveai qualcuno di noi dovesse avere una placca o una stenosi da
qualche lato, per fortuna ci può sempre essere un compenso dall'altro lato
Fino ad adesso abbiamo parlato del neurocranio, quello che contiene l'encefalo, dove per encefalo
intendiamo l'insieme del cervello e del cervelletto.Ora parleremo di splancnocranio, altrimenti detto
massiccio-facciale. Questa distinzione è importante per vari motivi : 1- L'inclinazione dei piani di studio, da
un punto di vista tecnico,( il topogramma è lo stesso, il Latero- Laterale sullo scout,come si chiama in gergo)
è totalmente diversa. Se ad esempio, studiamo il neurocrano e consideriamo il piano orbito-meatale, uno
sovraorbito-meatale per ridurre ulteriormente l'esposizione del cristallino, i punti di repere sono il meato
acustico esterno e il tetto dell'orbita ( per l'inclinazione sovraorbito-meatale). Il centro dell'orbita, e il meato
acustico, per il piano orbito-meatale. Per lo studio del neurocranio (lo slancnocanio), invece, la struttura di
riferimento è il palato duro. Lo splancnocranio o massiccio-facciale si studia secondo piani di scansione
paralleli al palato duro, quindi è un'inclinazione completamente diversa. Se l'inclinazione del piano orbitomeatale è pari a 21-22°, questa sarà di 7-8° (un piano quasi assiale). Questo per quanto riguarda
l'inclinazione dei piani. Per quanto riguarda la tecnica di acquisizione, una è convenzionale, detta "step and
shout" (ferma e spara): l'emissione dei raggi avviene a tavolo fermo. Nella tecnica volumetrica, invece,
l'emissione dei raggi e la rotazione del tubo avviene con il tavolo in movimento.
Le strutture anatomiche contenute nello splancnocranio sono essenzialmente le cavità aeree paranasali,
altrimenti definite seni paranasali che sono vari e che comunicano con la cavità nasale attraverso i tre meati
( il superiore, il medio e l'inferiore). Il seno sfenoidale e il seno etmoidale posteriore comunicano attraverso
il meato superiore, il seno etmoidale anteriore e medio e frontale, attraverso il meato medio, il condotto
naso-lacrimale attraverso il meato inferiore. In queste cavità, in condizioni normali, sono piene di aria, sono
cioè pneumatizzate, in modo da funzionare come cassa di risonanza per la voce. Lo studio per lo
splancnocranio è detto piano di Francoforte o orizzontale tedesco, il riferimento, come abbiamo già detto, è
il palato duro. Il piano di Francoforte è quindi quasi parallelo al palato duro. Ovviamente l'inclinazione è
completamente diversa rispetto a quella che abbiamo visto per il piano orbito-meatale o sovraorbitomeatale. Lo studio dello splancnocranio e quello del neurocranio sono due studi totalmente diversi, che
diferiscono sia per l'inclinazione dei piani di studio che per la tecnica di acquisizione. Per lo splancnocranio,
se è possibile, si preferisce la volumetrica.
Per il piano passante per arcata dentaria superiore, vediamo delle ossa, i cosiddetti montanti della
mandibola, ai lati delle branche montanti, ci sono due muscoli importanti, che sono lo pterigoideo internp e
il massetere. Dietro la branca montante, c'è una struttura ipodensa, una ghiandola, la parotide che deve la
sua ipodensità al fatto che contiene acqua, e quindi non ci deve sorprendere che la parotide abbia questa
densità, anzi, quando non notiamo questa densità, vuol dire che è in atto probabilmente una patologia.
Indicato con il numero 6, notiamo il dente dell'epistrofeo che si articola con l'arco anteriore dell'atlante.
L'articolazione atloassiale è un ginglimo che consente un movimento di lateralità, esiste un altro ginglimo,
detto laterale, che si trova nell'articolazione del gomito, e poi c'è il ginglimo angolare, tra il capitello radiale.
Dietro al dente dell'epistrofeo, c'è un legamento, che in Tc non si vede, ma in Rm si, che mantiene insieme
tutta la struttura. Dove si trova il numero 4 c'è aria, un normale contenuto aereo, ci troviamo all'altezza, più
o meno, dell'orofaringe. Al lato del faringe che è un canale muscolo-membranoso che dalla base cranica
arriva fino alla all'altezza di C6, quindi fino all'apertura dell'esofago, detti spazi adiposi parafaringei dove
normalmente c'è soltanto grasso, ma in caso patologico possiamo trovare anche altro. In una TC senza
mezzo di contrasto, troviamo delle strutture : la vena retromandibolare, le arterie carotidi che non si
vedono per l'assenza del mezzo di contrasto.
Nella slide seguente cominciamo a vedere le famose fossette di Rosenmuller che abbiamo accennato
parlando della base cranica. Il rinofaringe, la porzione più craniale della faringe , quella che comunica con le
cavità nasali attraverso le coane. Nel rinofaringe, normalmente riconosciamo delle protuberanze che si
chiamano torus tubarius, che delimitano anteriormente queste rientranze che si chiamano fossette di
Rosenmuller. Le fossette di Rosenmuller sono importanti per il semplice motivo che in esse sboccano le
tube di Eustachio, quelle che mettono in comunicazione l'orecchio medio con il rinofaringe.Inoltre notiamo i
muscoli pterogoidei interni, le mastoidi che sono, in condizioni normali pneumatizzate, così come i seni
mascellari e le cavità nasali. In più è presente il grasso, se stessimo parlando di una risonanza, lo vedremmo
iperintenso, in questo caso è invece ipodenso. queste strutture sono le rocche petrose dell'osso temporale,
questa è la mastoide, i 4 seni sfenoidali e due sono le fosse infratemporali. Notiamo inoltre le pareti dei seni
mascellari, in questo caso il seno è normo pneumatizzato. RICORDA: l'etmoide, un osso del massiccio
facciale, in esso sono contenute varie cavità aeree, che sono le celle etmoidali che si distinguono in
anteriori, medie e posteriori. Le anteriori comunicano con le cavità nasali attraverso il meato superiore, le
medie e le posteriori tramite il meato medio. Dietro ai globi oculari, c'è una zona scura, il grasso che in
risonanza è iperintenso, e al centro abbiamo i nervi ottici. Un terzo piano di studio nell'ambito di questo
distretto è il piano di studio neuro-oculare. Possiamo studiare quindi, il contenuto dell'encefalo attraverso i
piani orbito e sovraorbito meatali, lo splancnocranio attraverso il piano orizzontale o di Francoforte, e
tramite il piano neuro oculare possiamo studiare le cavità orbitarie (studio raro). Questo, è un piano
parallelo ai decorsi dei nervi ottici. Questa distinzione è importante per individuare le necessità del
paziente. Il seno sfenoidale lo riconosciamo per il suo normale contenuto aereo.
COLONNA VERTEBRALE:
La colonna ha una funzione di sostegno. Ciascun tratto presenta una curvatura
fisiologica: lordosi cervicale, cifosi dorsale, lordosi lombare, cifosi sacrale. Queste
curvature hanno una loro ragion d'essere, esse infatti hanno il compito di
ammortizzare il peso del corpo. La cosa più semplice da notare in una radiografia del
rachide in laterale è quella di valutare se queste curvature sono conservate o meno,
l'appiattimento delle curvature è un segno indiretto comune a molte patologie,
come il cosiddetto "colpo di frusta". Sfalsamento mielosomatomerico dovuto
all'accrescimento scheletrico:All'interno del canale vertebrale c'è il midollo spinale,
composto da motoneuroni. Non c'è un'esatta corrispondenza tra il mielomero e il
somatomero, questa corrispondenza ad un certo punto si perde perchè il midollo
finisce all'altezza di L1-L2. Il mielomero ad L5 corriponde al somatomero, al disco
D12-L1. Il midollo resta ancorato alla cauda equina, ma i mielomi sono sfalsati verso
l'alto. L'anatomia tomografica delle vertebre è semplice. Le ossa sono ossa brevi che
si somigliano molto, tranne due, le prime due (l'atlante e l'epistrofeo). In linea
generale, tutte le altre vertebre, sono costituite da un corpo e da un arco collegati
dalle masse apofisiarie.Poi presentsno dei processi spinosi, processi trasversi. Come
tutti i segmenti ossei, anche le vertebre si articolano tra di loro, tramite articolazioni
di due tipi: le cosiddette sinfisi, articolazioni poco mobili, interposte da tessuto
fibrocartilagineo, e le artroidie, che permettono il movimento della colonna e di
ammortizare il peso del corpo. Esse sonointerapofisiarie, si realizzano quindi tra i
massicci apofisiarie. Dal punto di vista radiologico sono la sede delle malattie
artrosiche.
SPLANCNOCRANIO :
Ora parliamo dello SPLANCNOCRANIO detto MASSICCIO
FACCIALE ,è importante la distinzione col neurocranio perché
1.l’inclinazione del tomogramma è lo stesso,il latero-laterale sullo
SCOUT ( detto in gergo ) l’inclinazione del piano di studio è
completamente diversa poiché se si studia il neurocranio abbiamo
detto il piano è orbito-meatale oppure sovra-orbito-meatale; per
ridurre ulteriormente l’esposizione del cristallino ,i punti di repere
sono il meato acustico esterno ed il tetto dell’orbita ,per
l’inclinazione sovra-orbito-meatale, mentre il centro dell’orbita è
il meato acustico per il piano orbito-meatale .2. Per lo studio del
neurocranio invece la struttura di riferimento è il palato duro ;il
neurocranio o il massiccio facciale si studia secondo piani di
scansioni paralleli al palato duro quindi l’inclinazione è
completamente diversa ,21° per il sovra-orbito –meatale ( il palato
duro è parallelo quasi assiale ) invece 7-8 ° per il piano orbitomeatale.
Questo è per quanto riguarda l’inclinazione dei piani ,invece per la
tecnica di aquisizione dell’immagine, una è convenzionale STEP
AND SHOUT vuol dire FERMATI E SPARA , cosi vengono
indicate le tc nella letteratura anglo-sassone ,significa che
l’emissione dei raggi avviene a tavolo fermo, step vuol dire
fermare, invece nella tecnica volumetrica l’emissione della
rotazione del tubo avviene col tavolo in movimento .
Le strutture anatomiche contenute nello splancnocranio sono : le
cavità aeree paranasali (tutte peraltro in connessione, atte ad aumentare la superficie di
contatto per l'aria inspirata, in modo da poterne efficientemente regolare vari parametri, quali temperatura,
definite seni ( sono 4 e prendono il nome dalla
posizione che giacciono : mascellari,frontali,etmoidali,sfenoidali )
umidità e purezza .)
cavità a contenuto aereo che sboccano e sono in comunicazione
con la cavità nasale attraverso delle aperture che sono i tre meati :
superiore,medio ed inferiore. Il seno sfenoidale e celle etmoidale
posteriore comunicano attraverso il meato superiore , le celle
etmoidali anteriori e medi - il seno frontale – seno mascellare
attraverso il meato medio ,il condotto naso-lacrimale attraverso il
meato inferiore. In queste cavità in condizioni normali sono piene
di aria cioè pneumatizzate fungono da cassa di risonanza per la
nostra voce invece quando si è raffreddati si ha la cossidetta voce
nasale ,appunto per questo motivo . Il piano di studio è :
-PIANO ORIZZONTALE TEDESCO : O PIANO DI
FRANCOFORTE, come riferimento è il palato duro ,è un piano
parallelo al palato duro, ovviamente l’inclinazione è
completamente diversa da quella orbito o sovra orbito meatale
,sono due esami completamente diversi . Neurocranio e
splancnocranio si distinguono per l’inclinazione dei piani di studio
e per la tecnica di acquisizione che ovviamente nello
splancnocranio è possibile e preferibile la volumetrica perché una
volta aquisito il volume si fa una coronale e si vedono tutti i seni
para-nasali .
-LOGGIA PAROTIDEA :
Ora il piano che passa per l’arcata dentaria superiore ,tutte le
strutture bianche sono ossa sono le branche cossi dette montanti
della mandibola ai lati ci sono due muscoli importanti : 1.
M.MASSETERE 2. M.PTERIGOIDEO interno, dietro alle
branche montanti c’è una struttura un po’ ipodensa ed è una
ghiandola 3 .GHIANDOLA PAROTIDE (ha una struttura
vascolare che è la vena retro-mandibolare , è così ipodensa perché
è la ghiandola salivare maggiore quindi contiene acqua anzi
quando non possiede questa densità vuol dire che ha un problema
il paziente ), 6. DENTE DELL’EPISTROFEO si articola con
l’arco anteriore dell’atlante ,l’articolazione atlo-assiale è un
ginglimo consente il movimento di lateralità ( ci sono : Ginglimo laterale
o trocoide : Il movimento è rotatorio, per esempio le articolazioni prossimale e distale tra radio e ulna e
l'articolazione atlantoassiale (o atlo-assiale) mediana tra il dente dell’epistrofeo e un anello osteofibroso
formato dall’arco anteriore e dal legamento trasverso dell’atlante.E il Ginglimo angolare o troclea : Il
Dietro al dente
dell’epistrofeo c’è un legamento che in tc non si vede ma in
risonanza si . Dove stà il numero 4 c’è aria all’altezza dell’ OROFARINGE ,al lato del faringe che è un canale muscolo
membranoso dalla base cranica arriva fino all’esofago fino
all’altezza di C6 ( riferimento importante ) in cui faringe diventa
esofago ,al lato del faringe ci sono degli spazi chiamati SPAZI
ADIPOSI PARA-FARINGEI dove normalmente c’è soltanto
grasso mentre in condizioni patologiche ci può essere di tutto .
Ovviamente questa è una tc senza mdc ,queste strutture cioè la
vena retro-mandibolare e le arterie carotidi non si vedono perché è
un’esame senza mdc .
movimento è angolare ad esempio l'articolazione del gomito, tra ulna e omero.) .
-RINO – FARINGE :
qui iniziamo a vedere le fossette di ROSENMULLER ,il rinofaringe è la porzione + craniale del faringe che comunica con le
cavità nasali attraverso le n° 3. COANE .Qui riconosciamo delle
protuberanze che si chiamano TORUS TUBARIUS delimitano
anteriormente queste rientranze che sono le fossette di rosenmuller
,importanti xkè in esse sboccano le tube di eustacchio che mettono
in comunicazione l’orecchio medio con il rino-faringe . Qui
abbiamo i M.PTERIGOIDEO interni ; le n° 5 MASTOIDI che
sono in condizioni normali pneumatizzate così come i seni
mascellari delle cavità nasali . Tutto il grasso qui se fosse una
risonanza lo vedremmo iperintenso poiché è una tc lo vediamo
ipodenso.
-FOSSE INFRA – TEMPORALI :
vediamo le rocche petrose del temporale ,n° 3, n°5 le mastoidi ,
n°4 il seno sfenoidale ,n° 2 le fosse infra-temporali, n°1 i seni
mascellari qui è normo-pneumatizzato.
-CELLE ETMOIDALI :
da ricordarsi che l’etmoide è un’osso del massiccio facciale ,in
esse sono contenute varie cavità aereee che sono le celle etmoidali
che si distinguono in anteriore,medie e posteriori a seconda di
come le vediamo, le anteriori sono poste davanti e comunicano
con le cavità nasali attraverso il meato superiore , le posteriori e le
medie comunicano attraverso il meato medio . Poi ci sono al n° 1 i
GLOBI OCULARI mentre dietro che è tutto scuro c’è il famoso
“grasso retro-orbitale “ ( si distingue in intra-conico e stra- conico,
il cono è una lamina tendinia che circonda i muscoli oculo-motori
) che in risonanza è iperintenso ; al centro abbiamo il n° 2 NERVI
OTTICI .
C’è anche un terzo piano di studio nell’ambito di questo distretto
che è il PIANO DI STUDIO NEURO-OCULARE ,xkè noi
possiamo studiare l’encefalo x valutare il contenuto encefalico ed
il piano sarà orbito o sovra orbito meatale ,possiamo studiare lo
splancnocranio ed il piano sarà orizzontale tedesco o di
Francoforte , terza possibilità per questo distretto è per le cavità
orbitali secondo un piano che non è né quello orizzontale tedesco
né quello orbito meatale ma è il piano neuro-oculare ed è un piano
che è semplicemente parallelo al decorso dei nervi ottici . E’
importante la distinzione perché un paziente una cosa è se fa la tc
delle cavità orbitali che si fa cmq raramente ed una cosa è la tc dei
seni paranasali ,i piani di studio sono diversi .
-SENO FRONTALE : si distingue per il suo contenuto aereo.
COLONNA VERTEBRALE :
( La colonna vertebrale umana è costituita da 33/34 vertebre infilate
le une sulle altre e fra loro articolate. Una vertebra generica
presenta: anteriormente un corpo, di forma pressoché cilindrica,
costituito da un anello di tessuto osseo compatto contenente
tessuto osseo spugnoso; posteriormente vi sono invece i cosiddetti
archi vertebrali che circoscrivono il foro vertebrale, la cui
giustapposizione ha per effetto di delimitare il canale vertebrale, al cui
interno alloggia il midollo spinale.Gli archi vertebrali presentano, oltre
i cosiddetti peduncoli (ossia la parte dell'arco a diretto contatto col
corpo vertebrale), due processi laterali simmetrici, detti processi
trasversi, mentre posteriormente il cosiddetto processo spinoso: il
complesso dei processi spinosi forma ciò che è volgarmente detto
spina dorsale.Importante è inoltre lo spazio che esiste tra i
peduncoli delle varie vertebre, denominato incisura vertebrale,
che, unendosi con l'incisura vertebrale della vertebra adiacente,
determina il foro intervertebrale da cui emergono i nervi spinali,
che originano dal midollo spinale e non direttamente dal tronco encefalico.)
Ha la struttura di sotegno ,ciascun tratto ha la sua curvatura
fisiologica :.
Tratti (metameri) e
[curvature fisiologiche]:
Cervicale (7) [Lordosi]
Dorsale (12) [Cifosi]
Lombare (5) [Lordosi]
Sacrale (5) [Cifosi]
Coccigeo (4)
Queste curvature hanno una loro “ ragion d’essere “,per
ammortizzare il peso del corpo.Ovviamente la cosa più facile da
valutare di una radiografia di una colonna vertebrale di una laterolaterale se queste curvature sono conservate o meno altrimenti
l’appiattimento è un segno indiretto frequentissimo di tante
patologie, la cosa più banale è il famoso “colpo di frusta “
esempio quando si fa un’incidente la prima cosa che si fa è la rx
della colonna x veder se c’è un’appiattimento.
VERTEBRE
• Ossa brevi in cui si riconosce:
Soma o Corpo vertebrale: Lamina compatta
Tela spugnosa
Arco: Peduncoli
Masse apofisarie
Lamine
Processi spinosi
ARTICOLAZIONI INTERVERTEBRALI
• Inter-somatiche (Sinfisi):
Si realizzano per interposizione di tessuto
fibro-cartilagineo (disco inter-somatico):
Nucleo polposo + Anulus fibroso
• Inter-apofisarie (Artrodie)
I capi articolari sono rivestiti da cartilagine
ialina ed avvolti da una capsula articolare.
Più interessante è lo “sfalsamento-mielo-somatomerico “ ,si sa che
attraverso il canale della colonna vertebrale c’è il midollo spinale
(Il midollo spinale è un fitto fascio di neuroni, collocato, assieme alla teca meningea che lo avvolge
e che gli permette una certa libertà di movimento, all'interno del canale vertebrale formato dalla
sovrapposizione delle vertebre della colonna. È perciò protetto da uno scheletro osseo che in
direzione cranio-caudale si fa sempre più robusto sino a L5 per poi presentare una piastra ossea,
l'osso sacro e quindi le ultime 3-4 vertebre coccigee. Il canale vertebrale, che inizia sopra l'atlante,
termina inferiormente con lo iato sacrale a livello di S5. Il suo diametro è piuttosto uniforme
durante tutto il decorso, anche se leggermente più largo sopra l'atlante e nelle prime vertebre
cervicali e più ristretto a partire da L5 sino a S5. Possiede una prima, leggera concavità posteriore a
livello del rigonfiamento cervicale del midollo, una toracica anteriore, una seconda posteriore a
livello lombare ed infine una più pronunciata anteriore tra S1 e le ultime vertebre coccigee. )
e
ci sono i motoneuroni, cordone anteriore e cordone
posteriore,motoneurone (il neurone motorio o motoneurone è ogni neurone
localizzato all'interno del sistema nervoso centrale (SNC) che trasporta il segnale all'esterno del
SNC per controllare direttamente o indirettamente i muscoli e il movimento dei muscoli. Tutti i
motoneuroni provenienti dal sistema nervoso centrale devono prima contrarre sinapsi nel midollo
e somatoneurone(Motoneuroni
somatici: innervano direttamente i muscoli scheletrici ) ,importante che non c’è una
corretta corrispondenza tra il mielomero ed il somatomero,poiché
questa corrispondenza ad un certo punto si perde perché il midollo
finisce normalmente all’altezza di L1-L2 ecco xkè le rachicentesi
si fanno dalla L2 in poi xkè non c’è più una corretta
corrispondenza e c’è il timore di danneggiare il
midollo.Inizialmente c’è una corrispondenza al mielomero D1
corrisponde il somatomero D1 ,poi con l’accrescimento
scheletrico questa corrispondenza si perde ; il mielomero L5
corrisponde più o meno al somatomero D12-L1 ,c’è un
sfalsamento dovuto all’accrescimento scheletrico .Il midollo
rimane ancorato con la CAUDO-EQUINA (Col termine cauda equina si
spinale, per poi andare verso il muscolo bersaglio. )
intende la particolare organizzazione che gli ultimi nervi spinali (3-5 lombari, 5 sacrali e il
coccigeo) assumono rispetto alla porzione più distale del nevrasse, all'altezza delle prime vertebre
lombari (L1-L2). Durante l'embriogenesi il midollo spinale e il rachide crescono in stretta
associazione, con uguali velocità e dimensioni; dopo la nascita invece solo la colonna vertebrale
continua la sua crescita, mentre il midollo cessa di svilupparsi: ciò causa un continuo distendersi
degli ultimi nervi spinali, che gradualmente assumono un angolo rivolto in basso sempre più acuto
rispetto all'asse spinale, al fine di poter raggiungere il proprio foro di uscita posto più in basso
rispetto all'emergenza dal midollo. Complessivamente gli ultimi nervi spinali vanno perciò a
formare una struttura che ricorda la coda di un cavallo.I nervi della cauda equina nascono dal cono
midollare, ossia l'ultima porzione propria del midollo spinale che si assottiglia distalmente
assumendo forma per l'appunto conica )
ma i mielomeri sono sfalsati verso
l’alto .
L’anatomia tomografica delle vertebre è molto semplice ,le
vertebre sono ossa brevi che si somigliano molto l’une alle altre
tranne due cioè le prime due,che sono : ATLANTE ED
EPISTROFEO.In linea generale tutte le altre vertebre sono
costituite da un corpo e un’arco collegato dalle masse apofisarie
(La massa apofisaria è costituita dal processo trasverso e dai processi articolari superiore e
inferiore.) che delimita il foro vertebrale al cui interno è contenuo il
midollo spinale ,ci sono i processi spinasi (Il processo spinoso o processo
spinato di una vertebra è diretto indietro e in basso a partire dalla giunzione delle lamine
(nell'essere umano) e serve da attacco per i muscoli e i legamenti ) ,i
processi trasversi (I
processi trasversi di una vertebra, che sono due, si protendono ognuno dal suo lato dal punto dove
la lamina si unisce al peduncolo, fra il processo articolare superiore e inferiore.Essi servono da
attacco per i muscoli e i legamenti.) ,i processi articolari (I processi articolari (zigapofisi) di una
vertebra, due superiori e due inferiori, originano dalla unione dei peduncoli vertebrali e delle lamine
vertebrali.I processi superiori si protendono in alto da una vertebra inferiore, e le loro superfici
articolari sono dirette più o meno all'indietro.I processi inferiori si protendono in basso da una
vertebra superiore, e le loro superfici articolari sono dirette più o meno in avanti e in fuori.Le
superfici articolari sono cosparse di cartilagine ialina. ),
le lamine (Procedendo all’indietro si
trovano le lamine, di forma quadrangolare, che delimitano posteriormente il foro vertebrale con la
loro superficie anteriore e che si continuano ventralmente nei processi trasversi e dorsalmente con il
processo spinoso con orientamento, forma e dimensione variabili a seconda del tratto della colonna
considerato.) …
..
Come tutti i segmenti ossei anche le vertebre si articolano tra di
loro ,esistono due tipi di articolazioni : SINFISI (Le sinfisi presentano un
disco fibrocartilagineo di connessione, le superfici articolari delle ossa a contatto con il disco
fibrocartilagineo della sinfisi sono rivestite da cartilagine ialina. Esempi sono la sinfisi pubica e
mentoniera, l'articolazione tra i corpi delle vertebre (anfiartrosi) e quella tra il manubrio e il corpo
dello sterno. ) , la più
famosa è la sinfisi pubica ma ne esistono di tanti
tipi anche tra le vertebre ,sono articolazioni in cui c’è
un’interposizione di fibrocartilagineo, non è a caso che i dischi
sono costituiti da dischi fibrocartilaginei . Le vertebre non si
articolano solo tra di loro con la sinfisi che ha la funzione diciamo
di ammortizzare il peso infatti i dischi sono dei veri e propri
armortizzatori ma i movimenti della colonna vertebrale non si
realizzano attraverso la sinfisi infatti sono poco mobili ma si
articolano attraverso l’articolazioni inter-apofisari tra i massicci
apofisari ,sono delle ARTRODIE (Le due superfici articolari sono pianeggianti e
consentono solo movimenti di scivolamento dei due capi articolari, (non consentono movimenti
angolari) un esempio sono quelle tra i processi articolari delle vertebre. Poiché la capsula di
un'articolazione a superfici piane è sempre tesa, il movimento concesso è limitato ma
multidirezionale (uniassiale).) , e sono le
vere dal punto di vista radiologico la
sede reale della localizzazione delle malattie cossi dette artrosiche
(artrosi malattia della cartilagine ),a livello vertebrale,l’artrosi
interesserà queste articolazioni e no le sinfisi che non ha
cartilagine . Le uniche articolazioni della colonna rivestite da
cartilagine ialina sono inter-apofisarie e per definizione sono le
uniche che possono essere interessate alla malattia atrosica.
Cominciamo dall’atlante C1 ,non ha un soma,ha due archi
anteriori e posteriori uniti da masse laterali, qui c’è un legamento
che mantiene in sede il legamento transverso. (L'atlante, assieme
all'epistrofeo, forma l'articolazione che connette il cranio alla colonna vertebrale. Atlante ed epistrofeo sono
adattati per permettere un maggior grado di mobilità rispetto a quello delle altre vertebre.La maggiore
peculiarità dell'atlante è l'assenza del corpo vertebrale, dovuta al fatto che esso si è fuso con quello della
vertebra successiva (l'epistrofeo). Un'altra particolarità è l'assenza del processo spinoso: l'atlante infatti ha
Il dente dell’epistrofeo
C2 si vede benissimo anche facendo un’esame radiografico
cosidetto a “bocca aperta “ ,chiamata giunzione occipitovertebrale , l’esame si fa invitando il paziente ad aprire e chiudere
forma di anello, formato da un arco posteriore ed uno anteriore. ) .
la bocca si ha un’auto-tomografia ,è lo stesso principio della
stratigrafia in cui otteniamo una sfocatura delle strutture sovra e
sottostante le strutture in esame grazie al movimento del tubo
,nell’auto-tomografia ( = Definizione: Messa a fuoco di un piano
anatomico ottenuta attraverso il movimento volontario ed il
conseguente annullamento delle strutture anatomiche che lo
mascherano.) otteniamo la stessa cosa anche se il tubo non si
muove ma a muoversi è il paziente .
Attraverso la giunzione occipito-vertebrale, vediamo tutte le
articolazioni: art. atlo-occipitale (La articolazione atlo-occipitale è l'articolazione tra
l'occipitale e la prima vertebra cervicale (atlante) ed è ritenuta dai più un'articolazione condiloidea. Alcuni la
considerano però un ginglimo angolare. Essa consente dei movimenti di flesso-estensione e alcuni moderati
, art. atlo-assiale centrale e laterali. A questo
livello ci sono tre tipi di articolazioni : ARTROSI, ARTRODIE
,GINGLIMO.
C’è un altro principio di auto-tomografia ,cioè che differenza c’è
tecnicamente tra una laterale rachide-dorsale ed una laterale
torace??...nella alterale dorsale inviti il paziente a respirare
liberamente e le costole col movimento si annullano mentre nella
laterale del torace no e si ha una perfetta visione delle vertebre ;
uno viene fatto in apnea x lo studio del parenchima polmonare
nell’altro volutamente si fa respirare anzi più respira e meglio è
cossicchè le costole si annullano perché a noi principalmente ci
interessano le vertebre . Quindi ci sono due esempi di autotomografia,uno è la giunzione occipito - vertebrale e l’altro è lo
studio del rachide dorsale , sono due esami completamente diversi
.
movimenti di flessione laterale.)
Fatte eccezione delle prime due vertebre cervicali,le altre C3 a C7
sono tutte uguali quindi hanno un corpo quadrangolare che sul
versante superiore ha apofisi cioè i processi uncinati ,se li
guardiamo sul piano coronale ,invece se le guardiamo sul piano
assiale sono caratterizzate dalla morfologia del canale vertebrale
triangolare dove ci sono i forami trasversali dove decorre l’artrie
vertebrale ,l’apofisi spinosa caratterizzata a livello cervicale è
bifida ( apofisi spinosa bifida ) , e l’altra caratteristica
fondamentale delle vertebre cervicali è l’orientamento dei
peduncoli OBLIQUA , questo è importante perché i peduncoli
delimitano col peduncolo di una vertebra col peduncolo della
vertebra sottostante i forami di comunicazione dove passano i
nervi ; motivo per cui si fanno le oblique a livello del rachide
cervicale è proprio perché i peduncoli hanno un decorso obliquo
“obliquo del rachide dorsale “ ma non si fa per il semplice motivo
che a livello dorsale i peduncoli hanno un decorso anteroposteriore o meglio dire sagittale ; radiologicamente prendere di
infilato una struttura significa che il rachide è parallelo al maggior
asse. Ora il rachide cervicale presuppone lo studio radiologico :
AP,LL e le due proiezioni OBLIQUE per lo studio dei peduncoli,
si fanno sempre sul rachide-cervicale le oblique perché i peduncoli
hanno un decorso obliquo , per vedere i forami di coniugazione si
deve x forza fare una proiezione obliqua invece a livello dorsale
non abbiamo queste esigenze perché i forami di coniugazione
dove passano i nervi li vediamo già nella LL delimitate dai
peduncoli ; nel rachide dorsale non abbiamo necessità di fare le
oblique infatti lo studio si fa con solo due proiezioni AP e LL in
respiro libero .I forami di coniugazione li vediamo già nella LL,
quindi la laterale non si fa, perché il peduncolo ha un decorso
sagittale chiamati anche “ gli occhi della vertebra “ che sono pari e
simmetrici come gli occhi perciò si è dato questo soprannome .
La morfologia della rachide dorsale ,del canale vertebrale con
maggior asse AP ,facile riconoscere una dorsale perché ha
un’articolazione costo-trasversale .
A livello lombare ,la maggior parte delle tc sono del rachide
lombare, è la porzione della colonna dove si scarica la maggior
parte del peso dove si riscontrano più problemi come la famosa “
ernia del disco “ ,l’anatomia è semplice c’è il soma, il disco
intersomatico, le articolazioni inter-apofisarie,i legamenti gialli
che sono ipertrofici, il sacco durale che da questo punto da L1 non
continua più il midollo ma solo le radici della cauda ; la
morfologia del canale vertebrale diventa triangolare ,diversamente
dal rachide dorsale . Anche a livello lombare si fanno le oblique
,sia cervicale che lombari sono le oblique della colonna , però per
motivi diversi perché a livello lombare e dorsale i peduncoli hanno
un decorso sagittale quindi non c’è necessità di fare le oblique per
vedere i forami di coniugazione, le oblique si fanno a livello
lombare x vedere quello che qualcuno chiamo il famoso
“cagnolino “ cioè quell’immagine che mostra l’istmo-interipofisario che corrisponde al collo del cagnolino e c’è una
patologia perché si possa vedere la spondilo lisi,solo attraverso
l’obliqua lombare; cioè una lisi di questo istmo che può essere
congenita o acquisita e il cagnolino risulta decapitato ; istmo interipofisario corrisponde proprio al collo del cagnolino ,il muso è
l’apofisi trasverso vicino alla cassetta ,il corpo corrisponde alla
lamina ,le zampe ai processi articolari dei massicci ipofisari
inferiori, la coda del cagnolino corrisponde all’apofisi trasversa
lontana dalla cassetta .