Isteroscopia
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ENDOSCOPIA IN GINECOLOGIA ISTEROSCOPIA Scaricato da www.Sunhope.it Prof. L. Cobellis ISTEROSCOPIO DIAGNOSTICO OTTICA CAMICIA DIAGNOSTICA Sistema ottico intermedio Obiettivo Oculare Trasmissione di luce ed immagine Cavità virtuale Cavità reale Mezzo di distensione (Liquido / Gas) STRUMENTAZIONE OTTICA Sistema a lenti per la trasmissione dell’ immagine Sistema a fibre ottiche per la trasmissione della luce SISTEMA OTTICO INTERMEDIO OBIETTIVO 0 GRADI Visione rettilinea OBIETTIVO 30 GRADI Visione obliqua ant. OBIETTIVO OCULARE Lente ingrandimento OTTICA ISTEROSCOPICA OBIETTIVO Nelle ottiche isteroscopiche l’angolo di visione varia essenzialmente da 0º a 30º Ottica 0 º: Facile orientamento perché è simile alla visione normale bioculare Visione panoramica più ampia (isteroscopia operativa) Ottica 30 º: Rapida visualizzazione delle pareti ant. e post. dei recessi cornuali e degli osti tubarici, ruotando l’isteroscopio sul proprio asse: minore discomfort STRUMENTAZIONE CAMICIE • Consentono l’introduzione e lo scarico del mezzo di distensione in cavità uterina • Le camicie a flusso continuo consentono l’utilizzo di mezzi di distensione liquidi a bassa viscosità • I moderni isteroscopi sono dotati di canali operativi di piccolo diametro che consentono l’utilizzo di microstrumenti di 5 e 7 Fr Bettocchi Sistema ottico HOPKINS II® • a visione obliqua 30° • Ø 2,9 mm • lunghezza 26 - 30 cm • autoclavabile • con fibre ottiche incorporate Camicia a flusso singolo di Bettocchi • Ø 4,3 mm • canale per strumenti 5 Fr • 1 rubinetto+1 adattatore luer-lock • per impiego come camicia interna Camicia operativa a flusso continuo • Ø 5,0 mm • 1 rubinetto+1 adattatore luer-lock • impiego come camicia esterna Microstrumenti 5 Fr •Pinza da biopsia e da presa •Pinza da biopsia a cucchiaio •Forbici, appuntite o smusse •Elettrodo (mono o bipolare) •Fissatore per mioma •Palpatore di Bettocchi •Cappio per polipectomia monopolare STRUMENTAZIONE SORGENTE LUMINOSA Necessaria luce fredda che disperde la maggior parte del calore prodotto nel tragitto attraverso il cavo (alogena o xenon) • Per visione diretta senza telecamera sufficienti 150 Watt • Per visione con endocamera almeno 175 Watt alogena e 300 Watt xenon • Le sorgenti allo xenon si esauriscono dopo 500 ore di funzionamento: necessità di un contatore. STRUMENTAZIONE CAVO LUCE FIBRE OTTICHE CRISTALLI LIQUIDI • Trasportano la luce per rifrazione • • Alta qualità di trasmissione ottica • Elevata fragilità Guaina riempita di gel otticamente chiaro con lamine di quarzo alle estremità • La luminosità è dirett. proporzionale al nº di fibre ottiche e inversamente proporzionale alla lunghezza del cavo • Elevata fragilità • Produzione di calore maggiore rispetto alle f.o. ISTEROSCOPIA (HSC) Esame Esameendoscopico endoscopicomediante medianteilil quale qualeèèpossibile possibileavere avereuna unavisione visione diretta direttadella dellacavità cavitàuterina uterina ESAME DIAGNOSTICO INTERVENTO CHIRURGICO Isteroscopia diagnostica Isteroscopia operativa ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA STRUMENTAZIONE STRUMENTAZIONE ENDOCAMERA ENDOCAMERA MONITOR MONITOR SCOPIA SISTEMI SISTEMIDI DI EROGAZIONE EROGAZIONEDEL DEL MEZZO MEZZODI DI DISTENSIONE DISTENSIONE OTTICA OTTICA SORGENTE SORGENTE LUMINOSA LUMINOSA MEZZI DI DISTENSIONE CO2 VANTAGGI VANTAGGI •Facilmente •Facilmentereperibile reperibile •Basso •Bassocosto costo •Stesso •Stessoindice indicedidi rifrazione rifrazionedell’aria: dell’aria: eccellente eccellentevisibilità visibilità SVANTAGGI SVANTAGGI • •Formazione Formazionedidibolle bolle • •Visione Visioneostacolata ostacolatainin presenza presenzadidisangue sangueee muco muco Sorbitolo mannitolo Soluzione fisiologica VANTAGGI VANTAGGI • •Basso Bassocosto costo • •Non Nonconduttori conduttori VANTAGGI VANTAGGI • •Basso Bassocosto costo • •Buona Buonatrasmissione trasmissione della dellaluce luce • •Metabolicamente Metabolicamente inerte inerte SVANTAGGI SVANTAGGI • •Miscibilità Miscibilitàcon con sangue sangue • •Rischio Rischiodidi intravasazione intravasazione SVANTAGGI SVANTAGGI • •Miscibilità Miscibilitàcon consangue sangue • •Necessità di Necessità di perfusione perfusionecontinua continua MICROISTEROINSUFFLATORE DI HAMOU Necessaria Necessariaun’erogazione un’erogazionecontrollata: controllata: ••Velocità Velocitàdi dierogazione erogazione~~40 40ml/min ml/min(max (max100 100ml/min) ml/min) ••Pressione Pressioneintrauterina intrauterina~~110 110mmHg mmHg(max (max200 200mmHg) mmHg) SISTEMI DI DISTENSIONE A LIQUIDO A FLUSSO CONTINUO Vanno Vannodai daipiù piùeconomici economici(spremisacca) (spremisacca)ai aipiù più sofisticati sofisticatieecostosi costosicome comeiisistemi sistemiaapompa pompa peristaltica peristaltica STRUMENTAZIONE ENDOCAMERA Nº LINEE ORIZZONTALI SULLO SCHERMO Nº PIXEL DEFINIZIONE DI UNA TELECAMERA 400.000-450.000 PIXELMONO CCD 1000.000 PIXEL TRI CCD ALTA DEFINIZIONE 300 LINEE MONO CCD >600 LINEE TRI CCD STRUMENTAZIONE MONITOR E’ essenziale restituire tutte la qualità di risoluzione della telecamera (risoluzione in linee identica a quella della telecamera utilizzata) Obbligatori quelli ad alta risoluzione con diagonale di almeno 17 pollici e 600 linee di risoluzione orizzontali. ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA • Fase proliferativa media • Non premedicazione né anestesia (atropina?) • Ambiente idoneo ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA Tecnica Introduzione ottica Distensione cavità Visualizzazione ottimale ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA Tecnica •• Posizione Posizionelitotomica litotomica •• Vescica Vescicavuota vuota •• Disinfezione Disinfezionedi divulva vulvaeevagina vagina •• Visita Visitaginecologica ginecologica ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA Tecnica •• •• Erogazione Erogazionedel delmezzo mezzodi didistensione distensione Applicazione Applicazionedell’isteroscopio dell’isteroscopio sull’OUE sull’OUE •• Attraversamento Attraversamentodel delcanale canalecervicale cervicale eesuperamento superamentodell’OUI dell’OUI Differente Differentein inrapporto rapporto alalmezzo mezzodi didistensione distensione •• Visione Visionepanoramica panoramicadella dellacavità cavità uterina uterina •• Ispezione Ispezionedegli degliosti ostitubarici tubarici •• Valutazione Valutazionedell’endometrio dell’endometrio •• Esame Esamedel delcanale canalecervicale cervicale CANALE CERVICALE • Lunghezza e direzione • Studio dell’arbor vitae e delle cripte Stenosi Sinechie Polipi CAVITA’ Dimensioni, forma, superficie Diagnosi immediata di malformazioni e di patologie organiche intracavitarie OSTI TUBARICI •• Morfologia Morfologia •• Simmetria Simmetria •• Funzionalità Funzionalità ENDOMETRIO • Superficie • Altezza della mucosa • Densità, distribuzione e diametro degli orifici ghiandolari • Vascolarizzazione Corrispondenza con la fase del ciclo Identificazione di eventuali zone da bioptizzare Struttura e morfologica e funzionale dell’endometrio Epitelio Epitelio Ghiandola Ghiandola Secrezione Secrezione Vena Vena Capillari Capillari Zona Zona compatta compatta Zona Zona funzionale funzionale ENDOMETRIO ENDOMETRIO Zona Zona spongiosa spongiosa Zona Zona basale basale MIOMETRIO MIOMETRIO Arteria Arteria retta retta Arteria Arteria spirale spirale Arteria Arteria arcuata arcuata Endometrio Proliferativo Mucosa pallida, liscia, spessore pochi mm Ghiandole non rilevate Vascolarizzazione poco visibile Endometrio Secretivo Fase iniziale-media: superficie liscia l’endometrio ispessito, edematoso, colore giallo chiaro, a volte quasi bianco Fase tardiva: formazioni polipoidi della mucosa osti tubarici poco evidenziabili l’isteroscopio lascia la “traccia” nello spessore endometriale Endometrio Atrofico Tipico della postmenopausa, mucosa quasi assente Superficie liscia, Colorito madreperlaceo Osti tubarici ben visibili Rete vascolare appare poco rappresentata Soffusioni emorragiche Indicazioni all’isteroscopia Menometrorragia Sterilità Lost-IUD Controllo pre e post-chirurgico Controindicazioni all’isteroscopia Endometrite (rischio di diffusione pelvica della flogosi uterina) PID Gravidanza CA endometrio (?) ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA MENOMETRORRAGIA Termine Definizione Menorragia Perdita ematica prolungata od eccessiva a intervalli regolari Metrorragia Perdita ematica irregolare, frequente di varia quantità ma non eccessiva Menometrorragia Perdita ematica prolungata od eccessiva a intervalli irregolari Polimenorrea Perdita ematica regolare ad intervalli di meno di 21 giorni Oligomenorrea Perdita ematica ad intervalli superiori ai 35 giorni Amenorrhea Assenza di mestruazioni per almeno 6 mesi Intermenstruale Perdite ematiche tra cicli regolari Menometrorragie Cause DISFUNZIONALI (DUB) - anovulazione, insuff. luteale, iperestrinismo PATOLOGIE SISTEMICHE - piastrinopatie, coagulopatie, ipotiroidismo IATROGENE - Steroidi - Farmaci (anticoagulanti, FANS, etc) UTERINE ORGANICHE - BENIGNE - Fibromi - polipi - adenomiosi - flogosi - PRENEOPLASTICHE - iperplasie - MALIGNE - K endometrio e K portio Menometrorragie ITER DIAGNOSTICO ANAMNESI ES. OBIETTIVO ES. EMATOCHIMICI ES. STRUMENTALI ESAME CAVITA’ UTERINA ECOGRAFIA ISTEROSCOPIA ± BIOPSIA ENDOMETRIALE Mezzi diagnostici disponibili • Ecografia Transaddominale • Ecografia Transvaginale • Isterosonografia • Isteroscopia • Biopsia endometriale • Esplorazione cavitaria (D & C) MENOMETRORRAGIE ISTEROSCOPIA VALUTAZIONE MORFOLOGIA DELLA CAVITA’ POLIPI MIOMI NORMALE VALUTAZIONE MORFOLOGIA ENDOMETRIO IPERPLASIA CARCINOMA ADENOMIOSI FLOGOSI Polipo endometriale • Neoformazione cavitaria a base di impianto peduncolata o sessile • Superficie piana, con mucosa simile a quella dell’endometrio circostante, deprimibile dall’endoscopio, con un delicato reticolo vascolare • In trasparenza si possono osservare anche strutture ghiandolari Eco ETV Sonoisterografia Isteroscopia POLIPO ENDOMETRIALE MIOMA Neoformazione che origina dalle fibrocellule muscolari lisce del miometrio, a correlazione endocrina sottosieroso intramurale sottomucoso sottosieroso intramurale MIOMA DIAGNOSTICA STRUMENTALE sottomucoso MIOMA SOTTOMUCOSO: ASPETTO ISTEROSCOPICO • Neoformazione che protrude in cavità duro-elastica • Colorito bianco-giallastro o madreperlaceo • Vascolarizzazione ectasica superficiale CLASSIFICAZIONE G0: completo sviluppo endocavitario G1: interessamento parete miometriale < 50% G2: interessamento parete miometriale > 50% Iperplasia endometriale L'iperplasia endometriale è caratterizzata da una marcata proliferazione dell'epitelio ghiandolare indotta da una persistente esposizione dell'endometrio allo stimolo estrogenico Iperestrogenismo endogeno iperfunzione cellule stromali o ilari tumori ovarici funzionanti patologia corticosurrenalica Obesità ( estrone) Iperestrogenismo iatrogeno Estrogeni Tamoxifene Ecografia vaginale Isteroscopia (ispessimento ± regolare Aspetto morfologico IPERPLASIE A BASSO RISCHIO mucosa ipertrofica vascolarizzazione normale o lievemente accentuata distribuzione irregolare e numerosa degli sbocchi ghiand. IPERPLASIE AD ALTO RISCHIO mucosa con spessore aumentato disomogenea ad aspetto polipoide vascolarizzazione spiccata affollamento degli sbocchi gh. con dilatazioni cistiche ? Necessaria Biopsia Iperplasie senza atipie citologiche (a basso rischio) Iperplasie con atipie citologiche (ad alto rischio) Carcinoma endometriale Escrescenze irregolari, polilobate o polipoidi di consistenza friabile con diverse aree necrotiche emorragie e vasi di grosso calibro e decorso irregolare con completo sovvertimento dell’architettura uterina Lesioni focali Interessamento istmico STERILITA’ DI COPPIA ITER DIAGNOSTICO INFERTILITA’ FEMMINILE •Fattore ovulatorio •Fattore uterino •Fattore tubarico •Fattore cervicale INFERTILITA’ MASCHILE INFERTILITA’ DI COPPIA Fattore immunologico SINTESI DIAGNOSTICA SCELTA TERAPEUTICA INFERTILITA’ INFERTILITA’ FATTORE UTERINO • MALF. MULLERIANE • FIBROMI • SINECHIE • ENDOMETRITE ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA INFERTILITA’ MALFORMAZIONI UTERINE DIAGNOSI •Isterosalpingografia •Ecografia •Isteroscopia •Laparoscopia •Risonanza magnetica UTERO SETTO MORFOLOGIA DEL FONDO ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA INFERTILITA’ SINECHIE Ponti di tessuto fibroso tra organi e siti anatomici normalmente separati, che si formano in risposta a traumi di vario tipo attraverso processi complessi che coinvolgono i tessuti danneggiati ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA LOST IUD ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA LOST IUD ISTEROSCOPIA OPERATIVA INDICAZIONI E INTERVENTI • Anomalie mulleriane → metroplastica • Polipi → polipectomia • Miomi → miomectomia • Sinechie → sinechiolisi • Menometrorragia → ablazione endometriale ISTEROSCOPIA OPERATIVA STRUMENTAZIONE SPECIFICA OFFICE-HYSTEROSCOPY ISTEROSCOPIO DIAGNOSTICO + CAMICIA OPERATIVA CON CANALE PER INTRODUZIONE DI MINISTRUMENTI (PINZE, FORBICI, ELETTRODI) Interventi minori RESETTOSCOPIO PREDISPOSTO PER IL MONTAGGIO DI ANSE ELETTRIFICATE Interventi maggiori OFFICE-HYSTEROSCOPY RESETTOSCOPIA • Resettoscopio • Anse • Generatore di corrente elettrica monopolare o bipolare • Erogatore del mezzo di distensione (spremisacca, pompa automatica) RESETTOSCOPIO RESETTOSCOPIO COMPONENTI • Ottica • Elemento di lavoro • Camicia interna + rubinetto • Camicia esterna + rubinetto • Otturatore • Anse OTTICA • 4 mm Res. 26 Fr = 9.2 mm (calibro) • 2.6 mm Res. 22 Fr = 7.5 mm (calibro) ELEMENTO DI LAVORO • Completamente smontabile • Movimento attivo • Movimento passivo • Alloggio per ansa (corpo) • Alloggio per ansa (elettrodo ) • Aggancio al cavo elettrico CAMICIE e OTTURATORE Interna Rubinetto prossimale FLUSSO IN ENTRATA Esterna Rubinetto distale DEFLUSSO Otturatore 22 / 26 Fr RESETTOSCOPIO RUBINETTO DI IMMISSIONE PROSSIMALE RUBINETTO DI DEFLUSSO DISTALE ANSE Lama fredda Monopolare Bipolare ELETTROCHIRURGIA uso di correnti alternate ad alta frequenza capaci di provocare un innalzamento della temperatura all’interno di tessuti biologici onde ottenere differenti effetti fisici (coagulazione e sezione) Flusso di corrente Calore Tessuto Resistenza Distruzione irreversibile di cellule per denaturazione e “disseccazione” di proteine vitali Rapida vaporizzazione cellulare (taglio) Lenta bruciatura (coagulo) Diffusa ipertermia tardiva (effetti inaspettati a distanza) TIPI DI SISTEMI ELETTROCHIRURGICI Monopolare Bipolare In entrambi i sistemi sono sempre presenti due poli elettrici SISTEMA MONOPOLARE Il flusso di corrente parte da un elettrodo attivo (l’ansa dell’isteroscopio), attraversa il corpo della paziente e ritorna all’elettrogeneratore attraverso un elettrodo passivo che viene applicato sulla superficie cutanea (placca) SISTEMA BIPOLARE Il flusso di corrente passa da una branca della pinza, attraversa il tessuto interessato e ritorna al generatore attraverso l’altra branca POSSIBILI RISCHI CON L’USO DELLA CORRENTE MONOPOLARE Difetto di isolamento Accoppiamento diretto Accoppiamento capacitativo raro in isteroscopia no in isteroscopia possibile in isteroscopia difetto di isolamento della guaina dell’elettrodo cessione di energia ai tessuti prossimi al tessuto bersaglio Contatto dell’ elettrodo attivo con altri strumenti metallici all’interno della cavità trasmissione di energia ai tessuti in contatto con questi energia trasferita dall’elettrodo attivo a un vicino materiale conduttore attraverso una zona di isolamento intatta trasferimento di corrente dall’elettrodo attivo alla guaina esterna del resettore ISTEROSCOPIA OPERATIVA ELETTROCHIRURGIA MEZZO DI DISTENSIONE MONOPOLARE GLICINA 1.5% SORBITOLO-MANNITOLO - Bassa viscosità - Senza elettroliti - Non conduttivi BIPOLARE SOLUZIONE SALINA -Contenenti elettroliti -Buoni conduttori di calore quantità di corrente necessaria CHIRURGIA ISTEROSCOPICA Office hysteroscopy • Polipi • Miomi G0 <2cm • Sinechie parziali velamentose e fibrose • Utero setto Resetto • Miomi G0 >2cm / G1G2 • Sinechie estese • Setto completo • Ablazione endometriale METROPLASTICA Resezione del setto RESETTO ELETTRODO BIPOLARE POLIPECTOMIA RESETTO MICROFORBICI ELETTRODO MIOMECTOMIA PRESERVARE L’INTEGRITA’ DEL MIOMETRIO RESETTO BIPOLARE METRORRAGIA DISFUNZIONALE ABLAZIONE ENDOMETRIALE TERAPIA MEDICA sintomi Follow-up periodico /= sintomi Terapia chirurgica TERAPIA CHIRURGICA Demolitiva Conservativa Distruzione Isterectomia selettiva della mucosa endom. ABLAZIONE ENDOMETRIALE CRITERI D’INCLUSIONE • Età premenopausale • Sanguinamento uterino disfunzionale non responsivo a terapia medica • Assenza di desiderio di prole in donne che hanno completato il programma riproduttivo • Utero non > 10 settimane • Assenza di patologia organica, neoplastica o sistemica di AUB ABLAZIONE ENDOMETRIALE CONTROINDICAZIONI • Adenocarcinoma • Iperplasia adenomatosa dell’endometrio • Utero > 12 sett • Adenomiosi profonda ABLAZIONE ENDOMETRIALE TECNICHE CIECHE TECNICHE ISTEROSCOPICHE • • • • Resettoscopio Laser Bipolare Idrotermoablazione • • • • Termo Laser (ELLITT) Microwave Vestablate system ABLAZIONE ANSA MONOPOLARE ROLLER BALL TERMOABLAZIONE TECNICHE CIECHE TERMOABLAZIONE FREE FLUID (hot saline) CRIOTERAPIA RADIOFREQUENZA LASER (ELITT) MICROWAVE (MEA) VANTAGGI Ambulatoriali Assenza di dilatazione cervicale Sicure, semplici, efficaci Non necessitano esperienza chirurgica isteroscopica SVANTAGGI Impossibilità di contemporaneo trattamento di patologie intrauterine Impossibilità di esame istologico
