Isteroscopia

ENDOSCOPIA IN
GINECOLOGIA
ISTEROSCOPIA
Scaricato da www.Sunhope.it
Prof. L. Cobellis
ISTEROSCOPIO DIAGNOSTICO
OTTICA
CAMICIA DIAGNOSTICA
Sistema ottico intermedio
Obiettivo
Oculare
Trasmissione di luce ed immagine
Cavità
virtuale
Cavità
reale
Mezzo
di distensione
(Liquido / Gas)
STRUMENTAZIONE
OTTICA
Sistema a lenti per la trasmissione dell’ immagine
Sistema a fibre ottiche per la trasmissione della luce
SISTEMA OTTICO
INTERMEDIO
OBIETTIVO 0 GRADI
Visione rettilinea
OBIETTIVO 30 GRADI
Visione obliqua ant.
OBIETTIVO
OCULARE
Lente
ingrandimento
OTTICA ISTEROSCOPICA
OBIETTIVO
Nelle ottiche isteroscopiche l’angolo di visione
varia essenzialmente da 0º a 30º
Ottica 0 º: Facile orientamento perché
è simile alla visione normale
bioculare
Visione panoramica più ampia
(isteroscopia operativa)
Ottica 30 º: Rapida visualizzazione delle
pareti ant. e post. dei recessi
cornuali e degli osti tubarici,
ruotando l’isteroscopio sul
proprio asse: minore discomfort
STRUMENTAZIONE
CAMICIE
• Consentono l’introduzione e lo scarico del mezzo di
distensione in cavità uterina
• Le camicie a flusso continuo consentono l’utilizzo di mezzi
di distensione liquidi a bassa viscosità
• I moderni isteroscopi sono dotati di canali operativi di piccolo
diametro che consentono l’utilizzo di microstrumenti di 5 e 7 Fr
Bettocchi
Sistema ottico HOPKINS II®
• a visione obliqua 30°
• Ø 2,9 mm
• lunghezza 26 - 30 cm
• autoclavabile
• con fibre ottiche incorporate
Camicia a flusso singolo di Bettocchi
• Ø 4,3 mm
• canale per strumenti 5 Fr
• 1 rubinetto+1 adattatore luer-lock
• per impiego come camicia interna
Camicia operativa a flusso continuo
• Ø 5,0 mm
• 1 rubinetto+1 adattatore luer-lock
• impiego come camicia esterna
Microstrumenti 5 Fr
•Pinza da biopsia e da presa
•Pinza da biopsia a cucchiaio
•Forbici, appuntite o smusse
•Elettrodo (mono o bipolare)
•Fissatore per mioma
•Palpatore di Bettocchi
•Cappio per polipectomia
monopolare
STRUMENTAZIONE
SORGENTE LUMINOSA
Necessaria luce fredda che disperde la maggior parte del
calore prodotto nel tragitto attraverso il cavo
(alogena o xenon)
• Per visione diretta senza telecamera sufficienti 150 Watt
• Per visione con endocamera almeno 175 Watt alogena e 300
Watt xenon
• Le sorgenti allo xenon si esauriscono dopo 500 ore di
funzionamento: necessità di un contatore.
STRUMENTAZIONE
CAVO LUCE
FIBRE OTTICHE
CRISTALLI LIQUIDI
•
Trasportano la luce per rifrazione
•
•
Alta qualità di trasmissione ottica
•
Elevata fragilità
Guaina riempita di gel
otticamente chiaro con
lamine di quarzo alle
estremità
•
La luminosità è dirett.
proporzionale al nº di fibre
ottiche e inversamente
proporzionale alla lunghezza del
cavo
•
Elevata fragilità
•
Produzione di calore
maggiore rispetto alle f.o.
ISTEROSCOPIA (HSC)
Esame
Esameendoscopico
endoscopicomediante
medianteilil
quale
qualeèèpossibile
possibileavere
avereuna
unavisione
visione
diretta
direttadella
dellacavità
cavitàuterina
uterina
ESAME
DIAGNOSTICO
INTERVENTO
CHIRURGICO
Isteroscopia
diagnostica
Isteroscopia
operativa
ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
STRUMENTAZIONE
STRUMENTAZIONE
ENDOCAMERA
ENDOCAMERA
MONITOR
MONITOR
SCOPIA
SISTEMI
SISTEMIDI
DI
EROGAZIONE
EROGAZIONEDEL
DEL
MEZZO
MEZZODI
DI
DISTENSIONE
DISTENSIONE
OTTICA
OTTICA
SORGENTE
SORGENTE
LUMINOSA
LUMINOSA
MEZZI DI DISTENSIONE
CO2
VANTAGGI
VANTAGGI
•Facilmente
•Facilmentereperibile
reperibile
•Basso
•Bassocosto
costo
•Stesso
•Stessoindice
indicedidi
rifrazione
rifrazionedell’aria:
dell’aria:
eccellente
eccellentevisibilità
visibilità
SVANTAGGI
SVANTAGGI
• •Formazione
Formazionedidibolle
bolle
• •Visione
Visioneostacolata
ostacolatainin
presenza
presenzadidisangue
sangueee
muco
muco
Sorbitolo
mannitolo
Soluzione
fisiologica
VANTAGGI
VANTAGGI
• •Basso
Bassocosto
costo
• •Non
Nonconduttori
conduttori
VANTAGGI
VANTAGGI
• •Basso
Bassocosto
costo
• •Buona
Buonatrasmissione
trasmissione
della
dellaluce
luce
• •Metabolicamente
Metabolicamente
inerte
inerte
SVANTAGGI
SVANTAGGI
• •Miscibilità
Miscibilitàcon
con
sangue
sangue
• •Rischio
Rischiodidi
intravasazione
intravasazione
SVANTAGGI
SVANTAGGI
• •Miscibilità
Miscibilitàcon
consangue
sangue
• •Necessità
di
Necessità di
perfusione
perfusionecontinua
continua
MICROISTEROINSUFFLATORE DI HAMOU
Necessaria
Necessariaun’erogazione
un’erogazionecontrollata:
controllata:
••Velocità
Velocitàdi
dierogazione
erogazione~~40
40ml/min
ml/min(max
(max100
100ml/min)
ml/min)
••Pressione
Pressioneintrauterina
intrauterina~~110
110mmHg
mmHg(max
(max200
200mmHg)
mmHg)
SISTEMI DI DISTENSIONE
A LIQUIDO A FLUSSO CONTINUO
Vanno
Vannodai
daipiù
piùeconomici
economici(spremisacca)
(spremisacca)ai
aipiù
più
sofisticati
sofisticatieecostosi
costosicome
comeiisistemi
sistemiaapompa
pompa
peristaltica
peristaltica
STRUMENTAZIONE
ENDOCAMERA
Nº LINEE ORIZZONTALI
SULLO SCHERMO
Nº PIXEL
DEFINIZIONE DI UNA TELECAMERA
400.000-450.000 PIXELMONO CCD
1000.000 PIXEL TRI CCD
ALTA DEFINIZIONE
300 LINEE MONO CCD
>600 LINEE TRI CCD
STRUMENTAZIONE
MONITOR
E’ essenziale restituire tutte la qualità di risoluzione della
telecamera (risoluzione in linee identica a quella della
telecamera utilizzata)
Obbligatori quelli ad alta risoluzione con diagonale di
almeno 17 pollici e 600 linee di risoluzione
orizzontali.
ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
• Fase proliferativa media
• Non premedicazione né
anestesia (atropina?)
• Ambiente idoneo
ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
Tecnica
Introduzione ottica
Distensione
cavità
Visualizzazione
ottimale
ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
Tecnica
•• Posizione
Posizionelitotomica
litotomica
•• Vescica
Vescicavuota
vuota
•• Disinfezione
Disinfezionedi
divulva
vulvaeevagina
vagina
•• Visita
Visitaginecologica
ginecologica
ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
Tecnica
••
••
Erogazione
Erogazionedel
delmezzo
mezzodi
didistensione
distensione
Applicazione
Applicazionedell’isteroscopio
dell’isteroscopio
sull’OUE
sull’OUE
•• Attraversamento
Attraversamentodel
delcanale
canalecervicale
cervicale
eesuperamento
superamentodell’OUI
dell’OUI

Differente
Differentein
inrapporto
rapporto
alalmezzo
mezzodi
didistensione
distensione
•• Visione
Visionepanoramica
panoramicadella
dellacavità
cavità
uterina
uterina
•• Ispezione
Ispezionedegli
degliosti
ostitubarici
tubarici
•• Valutazione
Valutazionedell’endometrio
dell’endometrio
•• Esame
Esamedel
delcanale
canalecervicale
cervicale
CANALE CERVICALE
• Lunghezza e direzione
• Studio dell’arbor vitae e delle cripte
Stenosi
Sinechie
Polipi
CAVITA’
Dimensioni, forma, superficie
Diagnosi immediata di malformazioni e di
patologie organiche intracavitarie
OSTI TUBARICI
•• Morfologia
Morfologia
•• Simmetria
Simmetria
•• Funzionalità
Funzionalità
ENDOMETRIO
• Superficie
• Altezza della mucosa
• Densità, distribuzione e diametro
degli orifici ghiandolari
• Vascolarizzazione
Corrispondenza con la fase del ciclo
Identificazione di eventuali zone
da bioptizzare
Struttura e morfologica e funzionale dell’endometrio
Epitelio
Epitelio
Ghiandola
Ghiandola
Secrezione
Secrezione
Vena
Vena
Capillari
Capillari
Zona
Zona compatta
compatta
Zona
Zona funzionale
funzionale
ENDOMETRIO
ENDOMETRIO
Zona
Zona spongiosa
spongiosa
Zona
Zona basale
basale
MIOMETRIO
MIOMETRIO
Arteria
Arteria retta
retta
Arteria
Arteria spirale
spirale
Arteria
Arteria arcuata
arcuata
Endometrio Proliferativo
Mucosa pallida, liscia, spessore pochi mm
Ghiandole non rilevate
Vascolarizzazione poco visibile
Endometrio Secretivo
Fase iniziale-media: superficie liscia
l’endometrio ispessito, edematoso,
colore giallo chiaro, a volte quasi bianco
Fase tardiva:
formazioni polipoidi della mucosa
osti tubarici poco evidenziabili
l’isteroscopio lascia la “traccia” nello spessore endometriale
Endometrio Atrofico
Tipico della postmenopausa, mucosa quasi assente
Superficie liscia, Colorito madreperlaceo
Osti tubarici ben visibili
Rete vascolare appare poco rappresentata
Soffusioni emorragiche
Indicazioni all’isteroscopia
Menometrorragia
Sterilità
Lost-IUD
Controllo pre e post-chirurgico
Controindicazioni all’isteroscopia
Endometrite (rischio di diffusione
pelvica della flogosi uterina)
PID
Gravidanza
CA endometrio (?)
ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
MENOMETRORRAGIA
Termine
Definizione
Menorragia
Perdita ematica prolungata od
eccessiva a intervalli regolari
Metrorragia
Perdita ematica irregolare, frequente di
varia quantità ma non eccessiva
Menometrorragia
Perdita ematica prolungata od
eccessiva a intervalli irregolari
Polimenorrea
Perdita ematica regolare ad intervalli di
meno di 21 giorni
Oligomenorrea
Perdita ematica ad intervalli superiori ai
35 giorni
Amenorrhea
Assenza di mestruazioni per almeno 6
mesi
Intermenstruale
Perdite ematiche tra cicli regolari
Menometrorragie
Cause
 DISFUNZIONALI (DUB)
- anovulazione, insuff. luteale, iperestrinismo
 PATOLOGIE SISTEMICHE
- piastrinopatie, coagulopatie, ipotiroidismo
 IATROGENE
- Steroidi
- Farmaci (anticoagulanti, FANS, etc)
 UTERINE ORGANICHE
- BENIGNE
- Fibromi
- polipi
- adenomiosi
- flogosi
- PRENEOPLASTICHE
- iperplasie
 - MALIGNE
- K endometrio e K portio
Menometrorragie
ITER DIAGNOSTICO

ANAMNESI
ES. OBIETTIVO
ES. EMATOCHIMICI
ES. STRUMENTALI

ESAME CAVITA’ UTERINA

ECOGRAFIA

ISTEROSCOPIA ±
BIOPSIA ENDOMETRIALE
Mezzi diagnostici disponibili
• Ecografia Transaddominale
• Ecografia Transvaginale
• Isterosonografia
• Isteroscopia
• Biopsia endometriale
• Esplorazione cavitaria (D & C)
MENOMETRORRAGIE
ISTEROSCOPIA
VALUTAZIONE
MORFOLOGIA
DELLA CAVITA’
POLIPI
MIOMI
NORMALE
VALUTAZIONE
MORFOLOGIA
ENDOMETRIO
IPERPLASIA
CARCINOMA
ADENOMIOSI
FLOGOSI
Polipo endometriale
• Neoformazione cavitaria a base di impianto
peduncolata o sessile
• Superficie piana, con mucosa simile a quella
dell’endometrio circostante, deprimibile
dall’endoscopio, con un delicato reticolo vascolare
• In trasparenza si possono osservare anche strutture
ghiandolari
Eco ETV
Sonoisterografia
Isteroscopia
POLIPO ENDOMETRIALE
MIOMA
Neoformazione che origina dalle fibrocellule muscolari lisce
del miometrio, a correlazione endocrina
sottosieroso
intramurale
sottomucoso
sottosieroso
intramurale
MIOMA
DIAGNOSTICA
STRUMENTALE
sottomucoso
MIOMA SOTTOMUCOSO: ASPETTO ISTEROSCOPICO
• Neoformazione che protrude in cavità duro-elastica
• Colorito bianco-giallastro o madreperlaceo
• Vascolarizzazione ectasica superficiale
CLASSIFICAZIONE
G0: completo
sviluppo
endocavitario
G1: interessamento
parete miometriale
< 50%
G2: interessamento
parete miometriale
> 50%
Iperplasia endometriale
L'iperplasia endometriale è caratterizzata da una
marcata proliferazione dell'epitelio ghiandolare
indotta da una persistente esposizione
dell'endometrio allo stimolo estrogenico
Iperestrogenismo endogeno
iperfunzione cellule stromali o ilari
 tumori ovarici funzionanti
 patologia corticosurrenalica
 Obesità ( estrone)
Iperestrogenismo iatrogeno
 Estrogeni
 Tamoxifene
Ecografia vaginale
Isteroscopia
(ispessimento ± regolare
Aspetto morfologico
IPERPLASIE A BASSO RISCHIO
 mucosa ipertrofica
 vascolarizzazione normale o
lievemente accentuata
 distribuzione irregolare e
numerosa degli sbocchi ghiand.




IPERPLASIE AD ALTO RISCHIO
mucosa con spessore aumentato
disomogenea ad aspetto polipoide
vascolarizzazione spiccata
affollamento degli sbocchi gh. con
dilatazioni cistiche
?
Necessaria
Biopsia
Iperplasie
senza atipie citologiche
(a basso rischio)
Iperplasie
con atipie citologiche
(ad alto rischio)
Carcinoma endometriale
Escrescenze irregolari, polilobate o
polipoidi di consistenza friabile con
diverse aree necrotiche
emorragie e vasi di grosso calibro e
decorso irregolare con completo
sovvertimento dell’architettura uterina
Lesioni focali
Interessamento istmico
STERILITA’ DI COPPIA
ITER DIAGNOSTICO
INFERTILITA’ FEMMINILE
•Fattore ovulatorio
•Fattore uterino
•Fattore tubarico
•Fattore cervicale
INFERTILITA’
MASCHILE
INFERTILITA’ DI COPPIA
Fattore immunologico
SINTESI
DIAGNOSTICA
SCELTA TERAPEUTICA
INFERTILITA’
INFERTILITA’
FATTORE
UTERINO
• MALF. MULLERIANE
• FIBROMI
• SINECHIE
• ENDOMETRITE
ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
INFERTILITA’
MALFORMAZIONI UTERINE
DIAGNOSI
•Isterosalpingografia
•Ecografia
•Isteroscopia
•Laparoscopia
•Risonanza magnetica
UTERO SETTO
MORFOLOGIA DEL FONDO
ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
INFERTILITA’
SINECHIE
Ponti di tessuto fibroso tra organi e siti
anatomici normalmente separati, che si
formano in risposta a traumi di vario tipo
attraverso processi complessi che
coinvolgono i tessuti danneggiati
ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
LOST IUD
ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
LOST IUD
ISTEROSCOPIA OPERATIVA
INDICAZIONI E INTERVENTI
• Anomalie mulleriane → metroplastica
• Polipi → polipectomia
• Miomi → miomectomia
• Sinechie → sinechiolisi
• Menometrorragia → ablazione endometriale
ISTEROSCOPIA OPERATIVA
STRUMENTAZIONE SPECIFICA
OFFICE-HYSTEROSCOPY
ISTEROSCOPIO DIAGNOSTICO
+ CAMICIA OPERATIVA
CON CANALE PER INTRODUZIONE
DI MINISTRUMENTI (PINZE,
FORBICI, ELETTRODI)
Interventi
minori
RESETTOSCOPIO
PREDISPOSTO PER IL
MONTAGGIO DI ANSE
ELETTRIFICATE
Interventi
maggiori
OFFICE-HYSTEROSCOPY
RESETTOSCOPIA
• Resettoscopio
• Anse
• Generatore di corrente elettrica monopolare o
bipolare
• Erogatore del mezzo di distensione (spremisacca,
pompa automatica)
RESETTOSCOPIO
RESETTOSCOPIO
COMPONENTI
• Ottica
• Elemento di lavoro
• Camicia interna +
rubinetto
• Camicia esterna +
rubinetto
• Otturatore
• Anse
OTTICA
• 4 mm

Res. 26 Fr = 9.2 mm (calibro)
• 2.6 mm

Res. 22 Fr = 7.5 mm (calibro)
ELEMENTO DI LAVORO
• Completamente
smontabile
• Movimento attivo
• Movimento passivo
• Alloggio per ansa (corpo)
• Alloggio per ansa (elettrodo )
• Aggancio al cavo elettrico
CAMICIE e OTTURATORE
Interna
Rubinetto prossimale
FLUSSO IN ENTRATA
Esterna
Rubinetto distale
DEFLUSSO
Otturatore
22 / 26 Fr
RESETTOSCOPIO
RUBINETTO
DI IMMISSIONE
PROSSIMALE
RUBINETTO
DI DEFLUSSO
DISTALE
ANSE
Lama fredda
Monopolare
Bipolare
ELETTROCHIRURGIA
uso di correnti alternate ad alta frequenza
capaci di provocare un innalzamento della
temperatura all’interno di tessuti biologici
onde ottenere differenti effetti fisici
(coagulazione e sezione)
Flusso di corrente
Calore
Tessuto
Resistenza
Distruzione irreversibile di cellule per denaturazione e
“disseccazione” di proteine vitali
Rapida
vaporizzazione
cellulare
(taglio)
Lenta
bruciatura
(coagulo)
Diffusa ipertermia
tardiva
(effetti inaspettati
a distanza)
TIPI DI SISTEMI ELETTROCHIRURGICI
Monopolare
Bipolare
In entrambi i sistemi sono sempre presenti
due poli elettrici
SISTEMA MONOPOLARE
Il flusso di corrente parte da
un elettrodo attivo (l’ansa
dell’isteroscopio), attraversa
il corpo della paziente e
ritorna all’elettrogeneratore
attraverso un elettrodo
passivo che viene applicato
sulla superficie cutanea
(placca)
SISTEMA BIPOLARE
Il flusso di corrente
passa da una branca
della pinza, attraversa
il tessuto interessato e
ritorna al generatore
attraverso l’altra
branca
POSSIBILI RISCHI CON L’USO DELLA
CORRENTE MONOPOLARE
Difetto
di isolamento
Accoppiamento
diretto
Accoppiamento
capacitativo
raro in isteroscopia
no in isteroscopia
possibile in isteroscopia
difetto di isolamento della
guaina dell’elettrodo

cessione di energia ai
tessuti prossimi al
tessuto bersaglio
Contatto dell’
elettrodo attivo con
altri strumenti
metallici all’interno
della cavità

trasmissione di
energia ai tessuti in
contatto con questi
energia trasferita
dall’elettrodo attivo a
un vicino materiale
conduttore attraverso
una zona di isolamento
intatta

trasferimento di
corrente dall’elettrodo
attivo alla guaina
esterna del resettore
ISTEROSCOPIA OPERATIVA
ELETTROCHIRURGIA
MEZZO DI
DISTENSIONE
MONOPOLARE
GLICINA 1.5%
SORBITOLO-MANNITOLO
- Bassa viscosità
- Senza elettroliti
- Non conduttivi
BIPOLARE
SOLUZIONE
SALINA
-Contenenti elettroliti
-Buoni conduttori di calore
 quantità di corrente
necessaria
CHIRURGIA ISTEROSCOPICA
Office
hysteroscopy
• Polipi
• Miomi G0 <2cm
• Sinechie parziali
velamentose e
fibrose
• Utero setto
Resetto
• Miomi G0 >2cm / G1G2
• Sinechie estese
• Setto completo
• Ablazione
endometriale
METROPLASTICA
Resezione del setto
RESETTO
ELETTRODO
BIPOLARE
POLIPECTOMIA
RESETTO
MICROFORBICI
ELETTRODO
MIOMECTOMIA
PRESERVARE L’INTEGRITA’ DEL MIOMETRIO
RESETTO
BIPOLARE
METRORRAGIA DISFUNZIONALE
ABLAZIONE ENDOMETRIALE
TERAPIA
MEDICA
sintomi
Follow-up
periodico
/= sintomi
Terapia
chirurgica
TERAPIA
CHIRURGICA
Demolitiva Conservativa
Distruzione
Isterectomia selettiva della
mucosa endom.
ABLAZIONE ENDOMETRIALE
CRITERI D’INCLUSIONE
• Età premenopausale
• Sanguinamento uterino disfunzionale
non responsivo a terapia medica
• Assenza di desiderio di prole in
donne che hanno completato il
programma riproduttivo
• Utero non > 10 settimane
• Assenza di patologia organica,
neoplastica o sistemica di AUB
ABLAZIONE ENDOMETRIALE
CONTROINDICAZIONI
• Adenocarcinoma
• Iperplasia adenomatosa
dell’endometrio
• Utero > 12 sett
• Adenomiosi profonda
ABLAZIONE ENDOMETRIALE
TECNICHE
CIECHE
TECNICHE
ISTEROSCOPICHE
•
•
•
•
Resettoscopio
Laser
Bipolare
Idrotermoablazione
•
•
•
•
Termo
Laser (ELLITT)
Microwave
Vestablate system
ABLAZIONE
ANSA
MONOPOLARE
ROLLER
BALL
TERMOABLAZIONE
TECNICHE CIECHE
 TERMOABLAZIONE
 FREE FLUID (hot saline)
 CRIOTERAPIA
 RADIOFREQUENZA
 LASER (ELITT)
 MICROWAVE (MEA)
VANTAGGI




Ambulatoriali
Assenza di dilatazione cervicale
Sicure, semplici, efficaci
Non necessitano esperienza chirurgica
isteroscopica
SVANTAGGI
 Impossibilità di contemporaneo
trattamento di patologie intrauterine
 Impossibilità di esame istologico