Il trasporto interospedaliero - Formazione In Emergenza Sanitaria
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IL TRASPORTO INTEROSPEDALIERO ANTONIO DE SANTIS DIRETTORE STRUTTURA di FROSINONE - ARES 118 TRASFERIMENTO INTEROSPEDALIERO: INTEROSPEDALIERO INTER Ultimo anello della catena, determinante per il futuro del paziente: con esso si definisce il suo inserimento presso strutture specialistiche qualificate a garantire la corretta prosecuzione del processo assistenziale. LA NORMATIVA DGR LAZIO 1729/02 CRITERI DI TRASFERIBILITA TRASFERIBILITA’ PAZIENTE CRITICO PRESTAZIONE NON FRUIBILE NELLA STRUTTURA RICHIEDENTE PER COMPLETAMENTO ITER DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO BENEFICIO DELLA PRESTAZIONE RICHIESTA > AL RISCHIO DEL TRASPORTO INDIVIDUAZIONE STRUTTURA ACCETTANTE (DEA II LIVELLO) Regione Lazio e ASP: un percorso logico … Criteri clinico organizzativi clinico-organizzativi per il trasferimento del paziente critico nella rete dell dell’emergenza emergenza – DGR n. n 458/02 Protocollo sul trasferimento del paziente critico iti i emergenza DGR n. 1729/02 in Linee guida per la codifica dei trauma per gravità per il Percorsi clinico assistenziali p trasferimento del paziente critico nella rete dell’emergenza g ( (PCAE) ) INDICAZIONI consulenze, prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche specifiche specifiche, ricovero p presso una struttura competente per specialità (ad esempio Trauma Center, Centro Ustioni) G. BATTARINO: “Diritto dell’emergenza sanitaria” - Cap. 4.3 “ricovero e trasporto del paziente” Anche la predisposizione ed organizzazione del c.d. t trasporto t secondario d i comporta t l’applicazione l’ li i di criteri it i e principi della scienza medica; la cattiva pratica in questo ambito può riguardare la scelta in sé e quindi il mancato avvio del paziente presso altro presidio; il ritardo nel trasporto, generato da ostacoli ingiustificati frapposti dai presidi specializzati di destinazione, dovendosi considerare ingiustificati a fronte di responsabilità tutti quelli lli determinati d t i ti da d impossibilità i ibilità oggettiva tti ed d assoluta l t di ricezione del paziente; l’errata gestione del trasporto dal punto di vista dell dell’assistenza assistenza, nelle ipotesi in cui si sarebbe reso necessario un trasporto assistito da personale sanitario p p professionale, la cui assenza abbia prodotto la mancanza di interventi necessari sul paziente aggravatosi in corso di trasferimento. CRITICITA’: il trasferimento INTERospedaliero non si attua per sopperire alla mancanza del posto letto! Il rifiuto ifi di ricovero i per mancanza di postii letto l costituisce un fatto illecito a sé stante, che può configurare: fi l’omissione l’ i i di attii d’ufficio d’ ffi i (art. ( 328 c.p.), ) l’omissione di soccorso ( art. 593 c.p.) o l’interruzione di un servizio di p. u. (art. 340 c.p.) reati – tutti – svincolati dall’evoluzione della patologia specifica p del p paziente, e dalle cause che l’hanno determinata. ATTORI COINVOLTI NEL TRASFERIMENTO Direzioni Sanitarie (DDSS) Medico di PS/DEA / che trasferisce (MT) Medico di PS/DEA che accetta (MA) Medico del sistema del trasporto (MCO 118) ( ) Medico responsabile del trasporto (MTr) Nel trasferimento INTERospedaliero INTER la responsabilità primaria è posta in capo all sanitario it i dell’ospedale che invia il paziente. La preparazione del trasporto inizia con ll’organizzazione organizzazione dello stesso e la previsione i i dei d i tempi di trasporto. PRIMA del d l trasporto: DURANTE il trasporto: Valutazione e Ipotesi diagnostica Primo trattamento indifferibile Monitoraggio continuo Prosecuzione di cure indispensabili p RESPONSABILITÀ:: U Una condotta d tt omissiva, i i rispondente i d t a quanto t previsto dall’art. 40, 2° c. c.p., stante la fisiologica contrazione dei tempi d d’azione azione, può avere effetti più immediatamente evidenti ESSENZIALE: identificare l’ospedale ricevente effettuare le comunicazioni tramite linea telefonica registrata della C.O. 118 di riferimento; id tifi identificare ( (con nome e cognome) ) il Collega che accetta telefonicamente il paziente ed il Collega che eventualmente gli subentra nel turno di guardia. guardia comunicare i tempi stimati di trasporto; paziente cosciente e in grado di intendere ? informarlo e ottenere il consenso scritto; paziente incapace ? informare i parenti più diretti sulle ragioni del trasferimento e annotare tale informazione in cartella clinica; è un minore ? il consenso va ottenuto dai genitori o da chi ne esercita la potestà; raccogliere tutti i documenti clinici del paziente che dovranno essere consegnati al Collega dell dell’ospedale ospedale ricevente; compilare la scheda di trasporto. Consenso informato al trasferimento Il trasferimento di un paziente verso un livello superiore di cure è assimilabile ad un qualsiasi trattamento sanitario. Il p paziente,, cosciente,, non p può essere trasferito ad un altro ospedale, se non ha ricevuto una spiegazione completa dei motivi del trasferimento, delle alternative ad esso, delle modalità d li à di esso (anche ( h mezzii usati), i) e se l’altro l’ l ospedale o istituto non ritiene il trasferimento accettabile. APPROPRIATEZZA DEL TRASFERIMENTO Il trasferimento deve sempre p essere effettuato nell’interesse superiore del paziente (criteri di gravità di Kellerman). CRITICITA’:: CRITICITA’ il medico accettante se ritiene “inappropriato inappropriato” il trasferimento trasferimento, secondo i criteri su citati, con motivazione scritta rinvia il paziente paziente, posto che le sue condizioni lo permettano all permettano, all’ospedale ospedale che lo ha trasferito. trasferito CLASSI DI RISCHIO ASP LAZIO - Criteri clinico-organizzativi per il trasferimento del paziente critico nella rete dell.emergenza - Linee guida per gli operatori CLASSE I e II: Richiesto raramente il monitoraggio dei segni vitali N Non c’è ’è bisogno bi di una linea li venosa Non è richiesta la somministrazione di O2 o Non è un trasferimento in T. I. Non è richiesta la presenza del medico durante du a te il ttrasporto aspo to CLASSE III: frequente monitoraggio, non invasivo, dei segni g vitali necessità di una linea venosa può essere presente compromissione dello stato di coscienza può essere presente lieve, lieve o modesto, modesto distress respiratorio richiede i hi d la l somministrazione i i t i di O2 è ammesso in Terapia Intensiva Glasgow maggiore di 9 è richiesta la presenza del medico durante il trasporto Classe IV / V: intubazione e supp. ventilatorio una / due d li linee venose o catetere t t venoso centrale compromissione dello stato di coscienza distress respiratorio somministrazione di O2 somminist a ione di farmaci somministrazione fa maci durante d ante il trasporto Î Terapia Intensiva Glasgow inferiore a 9 presenza dell’anestesista-rianimatore d ll’ t i t i i t durante il trasporto REGIONE LAZIO Trasporto interospedaliero di emergenza, in continuità di soccorso – “118” 118 Organizzazione O i i e responsabilità bilità del trasferimento: medico che trasferisce medico che accetta sistema di trasporto (118) p medico che effettua il trasporto Posizione di garanzia ed obbligo di impedire ll’evento: l’evento evento evento: Espressione dell dell’obbligo obbligo di solidarietà nei confronti dei pazienti, costituzionalmente imposto p ex artt. 2 e 32 della Carta Costituzionale. La salute di essi DEVE essere tutelata contro qualsivoglia pericolo che ne minacci l’integrità. Obbligo derivante anche dal vincolo contrattuale. L’obbligo di protezione dura per l’intero tempo in cui si ha in cura, o in carico, il paziente. i t Il Medico che trasferisce deve: conoscere capacità e limiti della struttura in cui opera; apprestare gli eventuali interventi di urgenza; conoscere le esigenze di cura; definire la richiesta di intervento; contattare la CO 118; valutare e stabilizzare il paziente critico; eseguire gli esami diagnostici di disponibili ibili e opportuni; t i predisporre la documentazione necessaria Il Medico che trasferisce deve: Attestare di aver esaminato il paziente e di ritenere che, in base alle informazioni disponibili fino al momento dell’invio, dell invio, i benefici ragionevolmente attesi sono d i decisamente t superiori i i aii rischi i hi legati l ti all trasferimento stesso Tale certificazione deve essere firmata e datata (ora, giorno). Il Medico accettante deve: conoscere e fornire le disponibilità p della propria struttura; valutare insieme al medico della CO 118 l’opportunità del ricovero; attivare g gli altri sanitari della struttura ritenuti competenti per specialità nella gestione del paziente acuto; ricoverare i pazienti, anche non provenienti dall dall’area area territoriale di competenza, per i quali la CO 118 lo richieda = prioritario principio solidaristico Il Medico della CO 118 deve: verificare: dati clinici coerenti con la definizione di paziente critico e che sia chiara la tipologia di intervento o di specialista richiesto; verificare: tipologia di intervento o di specialista richiesto non fruibile presso la struttura richiedente il trasferimento; verificare: livello di competenza necessario i alla ll risoluzione i l i dei d i problemi bl i del paziente = DEA I / II, o altro ospedale d l idoneo id a ttrattare tt la l specifica ifi patologia Medico responsabile del trasporto: È colui che, materialmente, effettua il trasporto: concorda i tempi del trasferimento, e le manovre atte a eseguirlo in condizioni di sicurezza. sicurezza Sono di sua responsabilità: bilità competenza, e il monitoraggio e trattamento paziente durante il trasporto; del la registrazione dei dati clinici paziente durante il trasporto; del la l consegna del d l paziente i e della d ll documentazione al medico accettante. Consenso informato al trasferimento Il trasferimento di un paziente verso un livello superiore di cure è assimilabile ad un q qualsiasi altro trattamento sanitario. Il paziente non può essere trasferito ad un altro ospedale, se: non ha ricevuto una spiegazione completa dei motivi del trasferimento, delle possibili alternative, alternative delle modalità di esso (anche mezzi usati), se l’altro l’ lt ospedale d l o istituto i tit t non ritiene iti il trasferimento accettabile. LA DOCUMENTAZIONE SANITARIA “…per …per « documento » s s’intende intende ogni atto scritto, dovuto ad una persona, contenente esposizioni di fatti o dichiarazioni di volonta… volonta…” (Antolisei) Informazione e correlato consenso devono essere formalmente registrati nella documentazione sanitaria che accompagna il paziente nel trasferimento. dalla documentazione deve risultare: una chiara identificazione del medico che dispone l’invio; le l informazioni i f i i e i dati d i necessarii alla identificazione del paziente; ll’esatta esatta e attuale clinica del paziente; condizione Personale incaricato del trasferimento: Un’adeguata formazione riduce sensibilmente i rischi e complicanze, complicanze aumentando la qualità delle prestazioni erogate. Se possibile, medico e infermiere che hanno devono avuto in essere trasferimento carico il paziente, coinvolti nel Durante il trasporto il paziente deve ottenere un trattamento ed una monitorizzazione simile a quella ll ottenuta tt t i in una unità ità di terapia intensiva. intensiva Il personale, e la dotazione dei mezzi impiegati, devono garantirla. Le competenze proprie del personale coinvolto nel trasferimento, e quelle acquisite unitamente all’alto grado acquisite, di addestramento,, si traducono in responsabilità dirette nei confronti del trasporto, del monitoraggio e del mantenimento del paziente. p della stabilizzazione Tecnologie disponibili il trasferimento del paziente critico richiede diversi livelli di monitoraggio it i delle funzioni vitali maggiore tecnologia = maggiore rapportati alle sicurezza sue co condizioni d o “la la terapia intensiva al seguito del cliniche paziente” RISCHI DEL TRASFERIMENTO D t i Deterioramento t fisico fi i d l del p paziente Eventi avversi correlati all’assistenza intensiva Eventi avversi ai mezzi di correlati trasporto I rischi possono essere ridotti con un’accurata organizzazione del trasferimento, trasferimento con un’attenta un attenta valutazione preparazione clinica del paziente, e con l’accompagnamento di personale sanitario qualificato e con un adeguato equipaggiamento tecnico. PROBLEMATICHE LEGATE AL TRASPORTO Vari studi documentano un deterioramento delle condizioni durante il trasporto dal 15 al 30%. 30% I rischi, oltre che al mezzo di trasporto, sono dovuti d ti a : Gravità della patologia p g Rischi di una cattiva stabilizzazione Aggravamento durante il trasporto. Etxebarria MJ MJ, 1998 1998. Gebremichael M, 2000 Witzel K, 1999 PROBLEMATICHE LEGATE AL TRASPORTO MECCANICA VENTILATORIA FUNZIONE CARDIOVASCOLARE VARIAZIONE DI TEMPERATURA PROBLEMI NEUROVEGETATIVI ALTRE PROBLEMATICHE LEGATE ALLE VIBRAZIONI TRASMESSE DAI VARI ELEMENTI FRAPPOSTI TRA IL FONDO STRADALE ED IL PAZIENTE. Kellerman, 1988 L’apparato ’ respiratorio i i entra i in risonanza tra 1 e 4 Hz con dispnea e oppressione toracica. Il cuore entra in risonanza tra i 4 e gli 8 Hz con comparsa di dolori precordiali, aritmie cardiache, variazioni p pressorie. Il tubo digerente, a seconda del riempimento, i i t entra t i risonanza in i t tra i 4 e gli 8 Hz con dolori addominali, vomito. Le accelerazioni rettilinee si ripercuotono i t sull’apparato ll’ t circolatorio. i l t i Quelle radiali sono responsabili di vomito, nausea e distress respiratorio Incidenti eventi non pianificati che possono avere effetti negativi sulla stabilità à delle p condizioni del paziente: dislocazione rimozione del tubo accidentale endotracheale, dei tubi di drenaggio, esaurimento delle riserve O2 durante il trasporto, caduta accidentale d ll delle apparecchiature hi di monitoraggio, i i guasti all’apparato g pp elettrico del mezzo,, incidente stradale
