IL TRASPORTO
INTEROSPEDALIERO
ANTONIO DE SANTIS
DIRETTORE STRUTTURA di FROSINONE - ARES 118
TRASFERIMENTO
INTEROSPEDALIERO:
INTEROSPEDALIERO
INTER
Ultimo anello della catena,
determinante per il futuro del paziente:
con esso si definisce il suo inserimento
presso strutture specialistiche
qualificate a garantire la corretta
prosecuzione del processo
assistenziale.
LA NORMATIVA
DGR LAZIO 1729/02
CRITERI DI TRASFERIBILITA
TRASFERIBILITA’
PAZIENTE CRITICO
PRESTAZIONE NON FRUIBILE NELLA
STRUTTURA RICHIEDENTE
PER COMPLETAMENTO ITER
DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
BENEFICIO DELLA PRESTAZIONE
RICHIESTA > AL RISCHIO DEL
TRASPORTO
INDIVIDUAZIONE STRUTTURA
ACCETTANTE (DEA II LIVELLO)
Regione Lazio e ASP: un
percorso logico …
Criteri
clinico organizzativi
clinico-organizzativi
per
il
trasferimento del paziente critico nella
rete dell
dell’emergenza
emergenza – DGR n.
n 458/02
Protocollo sul trasferimento del paziente
critico
iti
i emergenza DGR n. 1729/02
in
Linee guida per la codifica dei trauma
per gravità
per il
Percorsi clinico assistenziali p
trasferimento del paziente critico nella
rete dell’emergenza
g
(
(PCAE)
)
INDICAZIONI
consulenze,
prestazioni diagnostiche e/o
terapeutiche specifiche
specifiche,
ricovero p
presso una struttura
competente per specialità (ad esempio
Trauma Center, Centro Ustioni)
G. BATTARINO: “Diritto dell’emergenza
sanitaria” - Cap. 4.3 “ricovero e
trasporto del paziente”
Anche la predisposizione ed organizzazione del c.d.
t
trasporto
t secondario
d i comporta
t l’applicazione
l’
li
i
di criteri
it i e
principi della scienza medica; la cattiva pratica in questo
ambito può riguardare la scelta in sé e quindi il mancato
avvio del paziente presso altro presidio; il ritardo nel
trasporto, generato da ostacoli ingiustificati frapposti
dai presidi specializzati di destinazione, dovendosi
considerare ingiustificati a fronte di responsabilità tutti
quelli
lli determinati
d t
i ti da
d impossibilità
i
ibilità oggettiva
tti
ed
d assoluta
l t
di ricezione del paziente; l’errata gestione del trasporto
dal punto di vista dell
dell’assistenza
assistenza, nelle ipotesi in cui si
sarebbe reso necessario un trasporto assistito da
personale sanitario p
p
professionale, la cui assenza abbia
prodotto la mancanza di interventi necessari sul
paziente aggravatosi in corso di trasferimento.
CRITICITA’:
il trasferimento INTERospedaliero non
si attua per sopperire alla mancanza
del posto letto!
Il rifiuto
ifi
di ricovero
i
per mancanza di postii letto
l
costituisce un fatto illecito a sé stante, che può
configurare:
fi
l’omissione
l’
i i
di attii d’ufficio
d’ ffi i (art.
(
328 c.p.),
)
l’omissione di soccorso ( art. 593 c.p.) o
l’interruzione di un servizio di p. u. (art. 340 c.p.)
reati – tutti – svincolati dall’evoluzione della patologia
specifica
p
del p
paziente, e dalle cause che l’hanno
determinata.
ATTORI COINVOLTI NEL
TRASFERIMENTO
Direzioni Sanitarie (DDSS)
Medico di PS/DEA
/
che trasferisce
(MT)
Medico di PS/DEA che accetta (MA)
Medico del sistema del trasporto
(MCO 118)
(
)
Medico responsabile del trasporto
(MTr)
Nel trasferimento
INTERospedaliero
INTER
la responsabilità
primaria è posta in
capo all sanitario
it i
dell’ospedale che
invia il paziente.
La preparazione del
trasporto inizia con
ll’organizzazione
organizzazione
dello stesso e la
previsione
i i
dei
d i
tempi di trasporto.
PRIMA del
d l
trasporto:
DURANTE il
trasporto:
Valutazione e
Ipotesi diagnostica
Primo trattamento
indifferibile
Monitoraggio
continuo
Prosecuzione di cure
indispensabili
p
RESPONSABILITÀ::
U
Una
condotta
d tt
omissiva,
i i
rispondente
i
d t
a quanto
t
previsto dall’art. 40, 2° c. c.p., stante la fisiologica
contrazione dei tempi d
d’azione
azione, può avere effetti
più immediatamente evidenti
ESSENZIALE:
identificare l’ospedale ricevente
effettuare le comunicazioni tramite linea
telefonica registrata della C.O. 118 di
riferimento;
id tifi
identificare
(
(con
nome e cognome)
) il
Collega che accetta telefonicamente il
paziente ed il Collega che eventualmente
gli subentra nel turno di guardia.
guardia
comunicare i tempi stimati di trasporto;
paziente cosciente e in grado di
intendere ? informarlo e ottenere il
consenso scritto;
paziente incapace ? informare i parenti
più diretti sulle ragioni del trasferimento
e annotare tale informazione in cartella
clinica;
è un minore ? il consenso va ottenuto dai
genitori o da chi ne esercita la potestà;
raccogliere tutti i documenti clinici del
paziente che dovranno essere consegnati
al Collega dell
dell’ospedale
ospedale ricevente;
compilare la scheda di trasporto.
Consenso informato al
trasferimento
Il trasferimento di un paziente verso un livello
superiore di cure è assimilabile ad un qualsiasi
trattamento sanitario.
Il p
paziente,, cosciente,, non p
può essere trasferito
ad un altro ospedale, se non ha ricevuto una
spiegazione
completa
dei
motivi
del
trasferimento, delle alternative ad esso, delle
modalità
d li à di esso (anche
(
h mezzii usati),
i) e se l’altro
l’ l
ospedale o istituto non ritiene il trasferimento
accettabile.
APPROPRIATEZZA DEL
TRASFERIMENTO
Il
trasferimento
deve
sempre
p
essere
effettuato
nell’interesse
superiore del paziente (criteri di gravità
di Kellerman).
CRITICITA’::
CRITICITA’
il
medico
accettante
se
ritiene
“inappropriato
inappropriato”
il
trasferimento
trasferimento,
secondo i criteri su citati, con
motivazione scritta rinvia il paziente
paziente,
posto che le sue condizioni lo
permettano all
permettano,
all’ospedale
ospedale che lo ha
trasferito.
trasferito
CLASSI DI RISCHIO
ASP LAZIO - Criteri clinico-organizzativi per il
trasferimento del paziente critico nella rete
dell.emergenza - Linee guida per gli operatori
CLASSE I e II:
Richiesto raramente il monitoraggio
dei segni vitali
N
Non
c’è
’è bisogno
bi
di una linea
li
venosa
Non è richiesta la somministrazione di
O2 o
Non è un trasferimento in T. I.
Non è richiesta la presenza del medico
durante
du
a te il ttrasporto
aspo to
CLASSE III:
frequente monitoraggio, non invasivo,
dei segni
g vitali
necessità di una linea venosa
può essere presente compromissione
dello stato di coscienza
può essere presente lieve,
lieve o modesto,
modesto
distress respiratorio
richiede
i hi d la
l somministrazione
i i t
i
di O2
è ammesso in Terapia Intensiva
Glasgow maggiore di 9
è richiesta la presenza del medico
durante il trasporto
Classe IV / V:
intubazione e supp. ventilatorio
una / due
d
li
linee
venose o catetere
t t
venoso centrale
compromissione
dello
stato
di
coscienza
distress respiratorio
somministrazione di O2
somminist a ione di farmaci
somministrazione
fa maci durante
d ante il
trasporto
Î Terapia Intensiva
Glasgow inferiore a 9
presenza dell’anestesista-rianimatore
d ll’
t i t
i i
t
durante il trasporto
REGIONE LAZIO
Trasporto interospedaliero di
emergenza, in continuità di soccorso –
“118”
118
Organizzazione
O
i
i
e responsabilità
bilità
del trasferimento:
medico che trasferisce
medico che accetta
sistema di trasporto (118)
p
medico che effettua il trasporto
Posizione di garanzia ed
obbligo di impedire ll’evento:
l’evento
evento
evento:
Espressione dell
dell’obbligo
obbligo di solidarietà
nei
confronti
dei
pazienti,
costituzionalmente imposto
p
ex artt. 2 e
32 della Carta Costituzionale.
La salute di essi DEVE essere tutelata
contro qualsivoglia pericolo che ne
minacci l’integrità.
Obbligo derivante anche dal vincolo
contrattuale.
L’obbligo di protezione dura per l’intero
tempo in cui si ha in cura, o in carico, il
paziente.
i t
Il Medico che trasferisce deve:
conoscere capacità e limiti della
struttura in cui opera;
apprestare gli eventuali interventi di
urgenza;
conoscere le esigenze di cura;
definire la richiesta di intervento;
contattare la CO 118;
valutare e stabilizzare il paziente
critico;
eseguire gli esami diagnostici
di
disponibili
ibili e opportuni;
t i
predisporre la documentazione
necessaria
Il Medico che trasferisce deve:
Attestare di aver esaminato il paziente
e di ritenere che, in base alle
informazioni
disponibili
fino
al
momento
dell’invio,
dell
invio,
i
benefici
ragionevolmente
attesi
sono
d i
decisamente
t superiori
i i aii rischi
i hi legati
l
ti all
trasferimento stesso
Tale certificazione deve
essere firmata e datata
(ora, giorno).
Il Medico accettante deve:
conoscere e fornire le disponibilità
p
della propria struttura;
valutare insieme al medico della CO
118 l’opportunità del ricovero;
attivare g
gli altri sanitari della struttura
ritenuti competenti per specialità nella
gestione del paziente acuto;
ricoverare
i
pazienti,
anche
non
provenienti dall
dall’area
area territoriale di
competenza, per i quali la CO 118 lo
richieda
=
prioritario
principio
solidaristico
Il Medico della CO 118 deve:
verificare: dati clinici coerenti con la
definizione di paziente critico e che sia
chiara la tipologia di intervento o di
specialista richiesto;
verificare: tipologia di intervento o di
specialista richiesto non fruibile presso
la struttura richiedente il trasferimento;
verificare: livello di competenza
necessario
i alla
ll risoluzione
i l i
dei
d i problemi
bl
i
del paziente = DEA I / II, o altro
ospedale
d l idoneo
id
a ttrattare
tt
la
l specifica
ifi
patologia
Medico responsabile del trasporto:
È colui che, materialmente, effettua il
trasporto:
concorda
i
tempi
del
trasferimento, e le manovre atte a
eseguirlo in condizioni di sicurezza.
sicurezza
Sono
di
sua
responsabilità:
bilità
competenza,
e
il monitoraggio e trattamento
paziente durante il trasporto;
del
la registrazione dei dati clinici
paziente durante il trasporto;
del
la
l
consegna del
d l paziente
i
e della
d ll
documentazione al medico accettante.
Consenso informato al
trasferimento
Il trasferimento di un paziente verso
un livello superiore di cure è
assimilabile ad un q
qualsiasi altro
trattamento sanitario.
Il paziente non può essere trasferito ad un
altro ospedale, se:
non ha ricevuto una spiegazione completa
dei motivi del trasferimento,
delle possibili alternative,
alternative delle modalità di
esso (anche mezzi usati),
se l’altro
l’ lt
ospedale
d l o istituto
i tit t non ritiene
iti
il
trasferimento accettabile.
LA DOCUMENTAZIONE
SANITARIA
“…per
…per « documento » s
s’intende
intende ogni atto
scritto, dovuto ad una persona, contenente
esposizioni di fatti o dichiarazioni di volonta…
volonta…”
(Antolisei)
Informazione e correlato consenso devono
essere
formalmente
registrati
nella
documentazione sanitaria che accompagna
il paziente nel trasferimento.
dalla documentazione deve
risultare:
una
chiara
identificazione
del
medico che dispone l’invio;
le
l informazioni
i f
i i e i dati
d i necessarii
alla identificazione del paziente;
ll’esatta
esatta
e
attuale
clinica del paziente;
condizione
Personale incaricato del
trasferimento:
Un’adeguata
formazione
riduce
sensibilmente i rischi e complicanze,
complicanze
aumentando la qualità delle prestazioni
erogate.
Se possibile, medico e infermiere che
hanno
devono
avuto
in
essere
trasferimento
carico
il
paziente,
coinvolti
nel
Durante
il
trasporto
il
paziente
deve ottenere un trattamento ed
una
monitorizzazione
simile
a
quella
ll
ottenuta
tt
t
i
in
una unità
ità di
terapia intensiva.
intensiva
Il personale, e la dotazione dei
mezzi impiegati, devono garantirla.
Le competenze proprie del personale
coinvolto nel trasferimento, e quelle
acquisite unitamente all’alto grado
acquisite,
di addestramento,, si traducono in
responsabilità dirette nei confronti
del trasporto, del monitoraggio e del
mantenimento
del paziente.
p
della
stabilizzazione
Tecnologie
disponibili
il
trasferimento
del paziente
critico richiede
diversi livelli
di
monitoraggio
it
i
delle funzioni
vitali
maggiore tecnologia = maggiore
rapportati alle sicurezza
sue co
condizioni
d o
“la
la terapia intensiva al seguito del
cliniche
paziente”
RISCHI DEL TRASFERIMENTO
D t i
Deterioramento
t fisico
fi i
d l
del
p
paziente
Eventi avversi
correlati
all’assistenza intensiva
Eventi avversi
ai mezzi di
correlati
trasporto
I rischi possono essere ridotti con
un’accurata
organizzazione
del
trasferimento,
trasferimento
con
un’attenta
un
attenta
valutazione
preparazione clinica del paziente,
e
con l’accompagnamento di personale
sanitario qualificato e con un
adeguato equipaggiamento tecnico.
PROBLEMATICHE LEGATE AL
TRASPORTO
Vari
studi
documentano
un
deterioramento delle condizioni durante
il trasporto dal 15 al 30%.
30%
I rischi, oltre che al mezzo di trasporto,
sono dovuti
d
ti a :
Gravità della patologia
p
g
Rischi di una cattiva stabilizzazione
Aggravamento durante il trasporto.
Etxebarria MJ
MJ, 1998
1998.
Gebremichael M, 2000
Witzel K, 1999
PROBLEMATICHE LEGATE AL
TRASPORTO
MECCANICA VENTILATORIA
FUNZIONE CARDIOVASCOLARE
VARIAZIONE DI TEMPERATURA
PROBLEMI NEUROVEGETATIVI
ALTRE PROBLEMATICHE
LEGATE
ALLE
VIBRAZIONI
TRASMESSE DAI VARI ELEMENTI
FRAPPOSTI
TRA
IL
FONDO
STRADALE ED IL PAZIENTE.
Kellerman, 1988
L’apparato
’
respiratorio
i
i
entra
i
in
risonanza tra 1 e 4 Hz con dispnea e
oppressione toracica.
Il cuore entra in risonanza tra i 4 e gli 8
Hz con comparsa di dolori precordiali,
aritmie
cardiache,
variazioni
p
pressorie.
Il
tubo digerente, a seconda del
riempimento,
i
i
t
entra
t
i risonanza
in
i
t
tra
i
4 e gli 8 Hz con dolori addominali,
vomito.
Le
accelerazioni
rettilinee
si
ripercuotono
i
t
sull’apparato
ll’
t circolatorio.
i
l t i
Quelle
radiali
sono
responsabili
di
vomito, nausea e distress respiratorio
Incidenti
eventi non pianificati che possono avere
effetti
negativi
sulla
stabilità
à
delle
p
condizioni del paziente:
dislocazione
rimozione
del
tubo
accidentale
endotracheale,
dei
tubi
di
drenaggio, esaurimento delle riserve O2
durante il trasporto, caduta accidentale
d ll
delle
apparecchiature
hi
di
monitoraggio,
i
i
guasti all’apparato
g
pp
elettrico del mezzo,,
incidente stradale
