Tumori ovarici (sbobbinatura lezione Dott. Pulvirenti)

dott. Pulvirenti
Tumori ovarici
Quella dei tumori ovarici è una patologia purtroppo molto diffusa ed insidiosa la cui
sintomatologia è scarsa a differenza del cancro dell’utero che da una sintomatologia
ben precisa, il cancro all’endometrio da delle metrorragie cioè perdite ematiche al di
fuori del ciclo, noi abbiamo la possibilità di diagnosticare precocemente tale
patologia, a differenza del k della portio che non da una sintomatologia ma essendo la
portio aperta verso l’ext grazie alla vagina possiamo fare lo screening con l’esame
citologico e fare la diagnosi precoce o fare prevenzione quando la lesione è ancora
allo stadio di lesione preneoplastica con le se varie gradualità, a differenza di tutto
questo i tumori ovarici danno scarsissima sintomatologia. Questo è il motivo per cui
la mortalità per questo tipo di tumore è elevata, quando noi lo diagnostichiamo spesso
ha già superato la capsula, il limite costituito dalla parete dell’ovaio e ha già dato
diffusione agli organi vicini e lontani.
DIFFERENZA TRA DIAGNOSI PRECOCE E SCREENING:
lo screening si fa sulle persone sane mentre la diagnosi precoce si fa sui soggetti già
malati, però la malattia può essere diagnosticata in tempo quando ancora non è
aumentata di importanza di grado e di invasività.
La drammaticità di questi tumori non è data tanto dall’incidenza quanto dalla
difficoltà della diagnosi precoce. Le possibilità di guarigione da un tumore dipendono
dalla possibilità di diagnosi precoce dello stesso. Per la sua localizzazione anatomica
l’ovaio è un organo difficilmente esplorabile , mentre per i k del collo dell’utero
abbiamo strumenti di screening quali il pap test (1° istanza) o la colposcopia(2°
istanza), per i k all’endometrio abbiamo l’isteroscopia, per i k dell’ovaie non abbiamo
ne sistemi molto affidabili di screening ne sistemi molto efficaci per fare una diagnosi
precoce, anche se negli ultimi tempi ciò si è cercato di fare grazie all’evoluzione delle
tecniche di diagnostica per immagini quali tc, rm e eco transvaginale e transpelvica,
cercando di mettere sotto controllo le classi a rischio per questo tumore.
Funzioni ovaio
-Produzione ormoni sessuali femminili: estrogeni e progesterone
-Rilascio ovociti, che ciclicamente vengono rilasciati dall’ovaio ai fini procreativi .
incidenza in aumento nei paesi industrializzati !!!
1
5°
pos
t
on
egl
i
US
A
In Europa rappresenta il 5 % di tutti i tumori del sesso femminile
Elevata mortalità
mortalità !!!
Quarto tumore per incidenza però elevata mortalità. In Italia il tumore dell’ovaio
colpisce circa 4000 persone ogni anno.
Mortalità: 3000 donne l’anno
Alcuni dati ….
7° posto fra i tumori del sesso femminile
214.640 nuovi casi nel 2006
4° posto per tasso di mortalità(preceduto solo da tumori veramente devastanti come il
k al polmone e qualche altro)
15.310 morti nel 2006
Fattori di rischio
o Età: La probabilità di ammalarsi aumenta con l’età. In oltre l’80% dei casi il
tumore dell’ovaio compare in donne dopo la menopausa (> 55 aa) mentre è
poco frequente prima dei 40 anni.
o Familiarità: Nelle famiglie con 2 o più parenti di primo grado (madre, sorella,
zia) colpite da questo tumore il rischio può addirittura superare il 50 %
Donne con familiarità o anamnesi personale positiva per una di queste
neoplasie:
-mammella
-utero  Consulenza genetica
-colon-retto
o Fattori genetici (5-10%)
Predisposizione autosomica dominante
Mutazioni dei geni BRCA1 ( 90% )
BRCA2 ( 10% )
Sono ancora in fase di sperimentazione i dosaggi di questi 2 geni che sono present
In donne che hanno un rischio aumentato di sviluppare un carcinoma all’ovaio.
2
Rischio da 3 a 5 volte > di sviluppare tumore dell’ovaio e della mammella !!
CARATTERISTICHE DELLE FORME FAMILIARI
Comparsa precoce (in età fertile)
Presenza contemporanea nella stesso individuo di neoplasie primitive dello
stesso tipo ( es. K mammella bilaterale) o a diversa localizzazione (es. K
mammella e K ovaio nello stesso individuo)
Casi di tumore mammario in soggetti di sesso maschile
o Ormonali
Sono stati per molto tempo demonizzati oggi il loro ruolo è stato
ridimensionato.
Uso di sostanze inducenti l’ovulazione
Uso di estrogeni non controbilanciati da progesterone in post-menopausa per
più di 10 aa (questo tipo di rischio può influire ma non come si pensava
qualche anno addietro)
HRT (?) per più di 5 aa (terapia ormonale sostitutiva prolungata per +di 10aa)
Nulliparità
o
o Fattori ambientali
-alcool
-fumo
-dieta ricca di grassi/obesità
-asbesto
-talco(uso del borotalco)
-radiazioni(ag.fisici responsabili di numerose neoplasie)
Fattori di protezione (associati a basso rischio)
-Multiparità
-Allattamento al seno
-Uso prolungato estro-progestinici bilanciati
-Annessiectomia bilaterale (se noi togliamo le ovaie in età di non pericolosità
abbiamo fatto una prevenzione piuttosto grossolana, chirurgica, togliendo l’organo
che può essere colpito dalla neoplasia)
Classificazione istologica
Tumori epiteliali 90%(ovaio si sviluppa dall’epitelio celomatico quindi è preminente
l’origine epiteliale di tale neoplasia)
Tumori delle cellule germinali 5%
Tumori dello stroma gonadico 4%
1)TUMORI DELLE CELLULE GERMINALI
Sono molto sensibili alla terapia chirurgica combinata anche con chemioterapici,
hanno un alto indice di guarigione.
-DISGERMINOMA:
3
 Unilaterale
 Diffusione linfatica (l. lomboaortici e iliaci)
 Chemio/radio-sensibile
-TUMORE DEL SENO GONADICO:
 Raro
 Anche in sede extra-gonadica (mediastino e regione sacro-coccigea)
-CARCINOMA EMBRIONALE:
 Poco differenziato
 Alti livelli alfa-fetoproteina e beta-HCG
 Diffusione ematogena
2)TUMORI DELLO STROMA GONADICO:
-CORIOCARCINOMA:
 Raro
 Alti livelli beta-HCG
-TUMORI A CELL. DELLA GRANULOSA:
 Unilaterali
 Secernono quantità estrogeni
 pubertà : segni di pubertà precoce
età fertile: aumento dimensioni utero e iperplasia ghiandolare cistica
post-menopausa: iperplasia endometrio, metrorragie
-TECOMI:
 Post-menopausa
 Consistenza dura, grosse dimensioni
 Simili ai fibromi tipici della menopausa
-FIBROMI:
 Rari
 Originano dall’ilo ovarico
 Formati da fibrociti e fibroblasti immersi in collagene lasso
-ANDROBLASTOMI:
 Unilaterali
 Virilizzanti:amenorrea, atrofia mammaria, ipertrofia clitoride, irsutismo
 Tubuli formati da cellule del Sertoli e del Leydig
Ultimamente in ambito diagnostico è stato messo a punto un test che cerca la
presenza di particolari proteine provenienti da frammenti di membrane cellulari di
cellule tumorali, questo test in america viene utizzato, consentirebbe, anche grazie ad
un ulteriore suo sviluppo dal punto di vista della sensibilità e affidabilità di
diagnosticare questa sostanza nel sangue delle pz, in tal modo sarebbe possibile la
diagnosi precoce sierologia della malattia, ed anche l’anticipazione di una sua
eventuale progressione.
QUADRO CLINICO
non danno sintomi nelle fasi iniziali ma solo quando si estendono agli organi vicini o
dopo aver dato metastasi.
Tensione addominale
4
Ascite
Dolenzia addomino-pelvica
Disturbi della minzione e dell’alvo
Perdite ematiche vaginali
Calo ponderale, astenia
Vie di diffusione
Superficie peritoneale
-utero-tube
-omento, colon ascendente
-pleura dx
Via linfatica
-l.retro-peritoneali
-l.iliaci
-l.paraaortici
Via ematogena
-polmoni
-fegato
Tumori
ovarici:
stadiazione
Stadio I
localizzato solo in uno o
entrambe le ovaie e/o citologia
peritoneale positiva
Stadio II
interessa una o entrambe le ovaie
e si è diffuso all’utero, e/o alle
tube e/o ad altre parti della pelvi,
e/o citologia peritoneale positiva
Stadio III
interessa una o entrambe le ovaie
e si è diffuso ai linfonodi o
all’addome (superficie epatica,
omento, intestino).
Stadio IV
interessa una o entrambe le ovaie
e si è diffuso oltre l’addome e la
pelvi o all’interno del fegato o di
altri organi.
Esame clinico addome e pelvi
Evidenziare massa annessiale
Evidenziare versamento ascitico
Evidenziare eventuali linfonodi aumentati di volume in sede inguinale e
sopraclaveare
5
Ecografia trans-addominale e trans-vaginale
Valutare dimensioni ovaio
Ecografia trans-addominale
In età fertile
3.5 cm
In post-menopausa
< 2 cm
Distinguere lesioni benigne
da lesioni maligne
Ecografia trans-vaginale
+
ecocolordoppler
Valutare estensione della malattia
Dosaggi ormonali
Ca 125 , CEA (neoplasie epiteliali)
Ca 15.3
B-HCG (coriocarcinoma)
alfa-fetoproteina (T.seno entodermico)
Il Ca125 può rivelare situazioni tumorali ginecologiche e non ginecologiche, ma
anche patologie non neoplastiche come epatopatie croniche, pancreatite
Il dosaggio del Ca 125 è approvato dalla FDA per il monitoraggio della risposta
delle pazienti con Ca ovarico in terapia e per il follow-up post-trattamento, mentre il
dosaggio del B-HCG e dell’alfa-fetoproteina sono utili sia per la diagnosi precoce
che per il follow-up
STADIAZIONE
-TAC: Estensione neoplasia agli organi adiacenti e a distanza
-LAPAROSCOPIA: Estensione neoplasia al peritoneo
Biopsie multiple
Citologia peritoneale
-COLONSCOPIA: Eventuale coinvolgimento colon/retto
-LAPAROTOMIA ESPLORATIVA: stadiazione chirurgica
killer silenzioso : 7 donne su 10 non sopravvivono
Dai dati ISTAT si rileva che nel decennio 1984-1994 la mortalità è aumentata del
28,6%.
Per il tumore dell'utero c'è il pap test mentre per quello dell'ovaio non esiste un
esame valido così la diagnosi avviene spesso in ritardo cioè alla comparsa dei
sintomi
Il fattore decisivo è la diagnosi precoce !!!
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Diagnosi precoce
Donne in pre- e post- menopausa con storia familiare del carcinoma
dell'ovaio, della mammella e dell'endometrio
Donne dai 50 ai 70 anni di età
Triade diagnostica
1. Clinica->visita ginecologica
2. Biochimica->test ematologico del Ca125
3. Strumentale->ecografia transaddominale e transvaginale
Consulenza genetica
Se si sospetta una forma di K ovarico su base ereditaria:
più casi di tumore della mammella e dell’ovaio in parenti stretti (genitori,
fratelli, figli)
tumore della mammella e dell’ovaio in una stessa donna
tumore della mammella bilaterale
tumore della mammella < 40anni)
Tumori ovarici : prognosi
Età ( > 55 aa)
Stato di salute generale della paziente
Istotipo (a cellule chiare )
Dimensioni della neoplasia residua dopo l’intervento
Stadio del tumore al momento della diagnosi
Grado di differenziazione
NUOVI ORIZZONTI
A Los Angeles i ricercatori dell'Università di Louisville (USA) hanno presentato un
test per l'identificazione precoce del cancro dell'ovaio e dell'endometrio basato
sull'identificazione di frammenti della membrana cellulare di cellule tumorali presenti
nel sangue. Consentirebbe di distinguere le neoplasie maligne dell'ovaio da quelle
benigne, e di riconoscere gli stadi precoci del cancro dell'endometrio da quelli
avanzati
TERAPIA DEL CARCINOMA OVARICO
La terapia di prima istanza rimane quella chirurgica anche se non è sempre possibile
farla, il tipo di terapia dipende molto dalla stadiazione e dal grado di disseminazione
della neoplasia. La malattia è a prevalente sviluppo endoperitoneale per cui si basa
sullìisterectomia totale, l’annessectomia bilaterale, l’asportazione dell’appendice,
l’asportazione totale o subtotale dell’omento e alla linfoadenectomia pelvica. Prima
di operare bisogna effettuare tutte le indagini diagnostiche. Quindi la terapia
chirurgica verte su quel gruppo di interventi in più si può completare la ricognizione
facendo delle biopsie multiple sulle zone peritoneali che visivamente non sembrano
compromessi dalla malattia.
La chemioterapia adiuvante che per lo stadio1 con fattori di rischio quali l’istotipo a
cell chiare indifferenziate il grading istologico di terzo tipo e la presenza di ascite o
fluido prelevato dalla cavità peritoneale positivo, verte soprattutto sull’uso di un
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chemioterapico che è il platino. Quindi per lo stadio2-3-4 come prima linea di attacco
viene impostata la chemioterapia e vengono fatti dei cicli che possono essere
considerati quelli a cui il tumore epiteliale è più sensibile:
 Ciclofosfamide+platino
 Ciclofosfamide+carbonplatino(è un platino + moderno)
 Ciclofosfamide+adeamicina+cisplatino
Dopo questo trattamento si esegue un monitoraggio sia diagnostico che ematologico
con i markres, se è il caso in stadio avanzato si provvede oltre alla chemioterapia di
1° istanza al successivo debulking chirurgico che permette l’asporazione della
maggiorparte degli organi precedentemente elencati.
La seconda linea di chemioterapia si fa nel caso che i farmaci chemioterapici
precedentemente elencati non siano attivi sulla linea cellulare tumorale, sono di
ultima generazione:
 Paclitavel(il+recente)
 Rocetaxel
 Torotecam
 Gencitabina
 Vinorelbina
 Antraciclina
Negli stadi più avanzati(IVinoperabile) si fa la chemioterapia palliativa per limitare
allungare la vita e ritardare la crescita tumorale per far sopravvivere nel miglior modo
possibile e per il maggior tempo possibile la pz.
La pz che viene trattata con terapia chirurgica, chemioterapica o entrambe verrà
seguita con un follow up a distanza che garantisce il periodo libero dalla malattia che
dipende dalla terapia e dalla sensibilità del tumore a questa, il follow up ci deve
guidare il nostro comportamento successivo ogni 3-4mesi per i primi 2anni e ogni sei
mesi fino al5anno vengono effettuati follow up per escludere recidive che sono molto
frequenti. Nel caso di recidive si può cercare di aggredire di +la malattia tenendo
presente la qualità di vita della pz nell’intervallo libero da terapia.
FOLLOW UP
Es. clinico pelvico+determinazione Ca125 Efficace mezzo diagnostico di recidiva
nel90%dei casi.
La recidiva è più frequente nei24mesi dall’intervento.
Non esiste uno screening valido per il k alle ovaie, quindi ci dobbiamo basare
sull’es.clinico, sull’eco e qualora ci fossero dubbi sul dosaggio dei marker. Il tumore
è subdolo ha sintomatologia d’esordio aspecifica con dolori addominali, senso di
pesantezza o asintomatico.
L’unico raziocinio sono i fattori di rischio, il tumore è + frequente dopo la
menopausa, perciò esame pelvico eco soprattutto transvaginale, ricerca delle
dimensioni dell’ovaio che se in menopausa o in perimenopausa suerano i3cm bisogna
sempre sospettare l’inizio di una patologia ovarica che a quest’età predispone per una
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patologia di tipo maligno. Il tumore una volta insorto da un’alta mortalità dei casi
colpiti.
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