L`obiettivo generale dello studio è quello di valutare gli effetti della

SINOSSI DEL PROTOCOLLO DI STUDIO CLINICO
STUDIO CLINICO PER LA VALUTAZIONE DELLE INTERAZIONI TRA CHEMIOTERAPIA E
IMMUNOTERAPIA DI PAZIENTI AFFETTI DA MELANOMA
Codice dello studio:
DTIC-IFNα-MV
Fase:
Studio di fase I/II
Responsabile dello studio:
Dr. Enrico Proietti
Istituto Superiore di Sanità
Laboratorio di Virologia
Viale Regina Elena, 299
00161 Roma
Centri clinici coinvolti:
Polo Oncologico – Istituto Regina Elena
Via E. Chianesi, 53
00144 – Roma
Oncologia Medica – AFA di Chirurgia
Policlinico Universitario “Tor Vergata”
Viale Oxford 81
00133 Roma
Sponsor:
Istituto Superiore di Sanità
Data di inizio:
28/11/2003
SINOSSI
OBIETTIVI DELLO STUDIO
L’obiettivo generale dello studio è quello di valutare gli effetti della chemioterapia sulla risposte
immunitaria di pazienti affetti da melanoma e trattati con vaccinoterapia.
Obiettivi primari dello studio sono:
1) la valutazione della sicurezza e tollerabilità della somministrazione di Dacarbazina (DTIC) in
associazione alla vaccinazione di pazienti affetti da melanoma Stadio II-IV con i peptidi
MART-1:26-35(27L) e gp100:209-217(210M) e Interferone-α (IFN-α) leucocitario umano
come adiuvante.
2) la valutazione delle capacità della vaccinazione con i peptidi MART-1:26-35(27L) e gp100:209217(210M) e IFN-α leucocitario umano somministrato come adiuvante di potenziare le risposte
immuni cellulari contro gli antigeni MART-1 e gp100 in pazienti affetti da melanoma Stadio IIIV in regime di trattamento chemioterapico.
Obiettivi secondari dello studio sono: a) valutazione della risposta umorale tumore-specifica; b)
valutazione del numero di cellule tumorali circolanti (Mart-1 positive); c) valutazione
dell’intervallo libero da malattia; d) valutazione del tempo di sopravvivenza.
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RAZIONALE DELLO STUDIO
IL MELANOMA UMANO: RILEVANZA SANITARIA E LIMITI DELLE TERAPIE CORRENTI
Nonostante il gran numero di studi clinici finora compiuti, una terapia standard per il melanoma
metastatico non è stata ancora definita. Nei casi in cui possa essere effettuata la resezione completa
delle metastasi, il tasso di sopravvivenza a 5 anni può raggiungere il 10-25%. Tuttavia, la maggior
parte dei pazienti con recidive in siti distanti non è candidata per la resezione curativa ed è spesso
trattata con chemioterapia, radioterapia o immunoterapia
La dacarbazina, l’agente chemioterapico di riferimento per il trattamento del melanoma
metastatico, provoca un tasso di risposta complessiva (completa più parziale) che può variare dal
5% al 29% e mediamente non supera il 16-17%. I dati finora disponibili degli studi clinici in cui
varie combinazioni di agenti chemioterapici sono state utilizzate per il trattamento del melanoma
metastatico non hanno fornito alcuna evidenza di efficacia superiore a quella della dacarbazina
come agente singolo. Analoga conclusione si può trarre riguardo le terapie immunologiche basate
sull’uso di interferon (IFN)-α o IL-2 come agenti singoli, che provoca tassi di risposta nell’ambito
del 15-20%. Sebbene approcci di biochemioterapia (combinazione di chemioterapia con agenti
biologici) abbiano portato a risultati incoraggianti in termini sia di tassi di risposta che di
percentuali di risposta completa, l’elevata tossicità associata alla biochemioterapia (dovuta
soprattutto all’utilizzo di alte dosi di citochine) rappresenta un forte ostacolo al suo impiego clinico.
LE STRATEGIE DI VACCINAZIONE DI PAZIENTI CON MELANOMA MEDIANTE L'USO DI PEPTIDI MART-1 E
GP100
I significativi progressi compiuti nel corso degli ultimi dieci anni nella comprensione dei
meccanismi che regolano il riconoscimento del melanoma da parte del sistema immunitario, hanno
fortemente incoraggiato l’avvio di numerosi studi clinici basati sulla vaccinazione di pazienti con
melanoma avanzato con antigeni melanoma-associati. Una delle strategie di immunizzazione più
largamente impiegate è rappresentata dall’uso di peptidi corrispondenti ad epitopi riconosciuti da
linfociti T CD8+, grazie ad alcune caratteristiche vantaggiose dei peptidi quali la loro generale
sicurezza, la facilità di somministrazione, il basso costo di produzione, la possibilità di valutare le
risposte specifiche indotte dalla vaccinazione con saggi in vitro o ex vivo.
Numerosi studi clinici di fase I e di fase II sono stati finora condotti in cui pazienti con
melanoma metastatico sono stati immunizzati con peptidi principalmente derivati da antigeni del
differenziamento melanocitico, quali Melan-A/MART-1, gp100 e tirosinasi, somministrati in
generale in associazione con adiuvanti e/o citochine.
Un aspetto centrale per lo sviluppo di strategie di vaccinazione mediante l'uso di peptidi in
pazienti oncologici è rappresentato dalla scelta dell'adiuvante più opportuno per la generazione di
una risposta immune efficace. In questo studio, si intende sperimentare un nuovo uso di IFN-α
quale adiuvante nella vaccinazione di pazienti affetti da melanoma stadio IV con i peptidi MART1:26-35 (27L) e gp100:209-217(210M).
STUDI PRECLINICI A SUPPORTO DELL’USO DI IFN-α COME ADIUVANTE DI VACCINI TUMORALI
Gli IFN-α sono farmaci biologici utilizzati da numerosi anni per il trattamento di alcune
neoplasie ematologiche, quali la leucemia mieloide cronica (LMC) e la tricoleucemia, e di alcuni
tumori solidi, quali il melanoma, il carcinoma renale e il sarcoma di Kaposi. Tuttavia, ancora non
sono ben compresi i meccanismi d’azione attraverso cui tali citochine sono in grado di generare una
risposta antitumorale nei pazienti. Per lungo tempo, si è ritenuto che gli effetti antiproliferativi
rappresentassero la componente principale dell’azione antitumorale di IFN. Tuttavia, un insieme di
dati ottenuti in questi ultimi venti anni sia in modelli sperimentali che in pazienti trattati con IFN
suggerisce che tali citochine possano agire principalmente mediante la generazione di una risposta
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immune contro il tumore, fornendo un diretto supporto al razionale di usare tali citochine come
adiuvanti di vaccini tumorali.
Infatti, dati recenti hanno evidenziato nuovi effetti di stimolazione da parte di IFN-α sulle cellule
T, per quanto riguarda la proliferazione e la sopravvivenza di linfociti T CD8 con fenotipo di cellule
di memoria nel topo, il differenziamento di linfociti umani verso un pattern Th-1 e la generazione di
CTL nel topo e nell’uomo. Inoltre, alcuni gruppi hanno dimostrato che IFN-α è un potente induttore
del differenziamento di cellule dendritiche (DC) da cellule CD34+ o da monociti umani,
promuovendo, in determinate condizioni sperimentali, un fenotipo di DC parzialmente mature e
dotate di forti attività funzionali. In aggiunta, studi recenti hanno evidenziato che l’inoculo
contemporaneo sottocute di IFN-α con un antigene di riferimento determina un potente incremento
della risposta primaria all’antigene mediante meccanismi che coinvolgono un’interazione dell’IFN
con le DC. Inoltre, l'uso di IFN-α come adiuvante del vaccino anti-influenzale umano ha mostrato
una forte capacità di indurre protezione dall'infezione virale nel topo, associata al potenziamento
della risposta immune di tipo Th1, con caratteristiche uguali o superiori a quelle ottenibili con gli
adiuvanti sperimentali di maggiore efficacia (ad esempio: Complete Freund's Adjuvant (CFA), IFA
o MF-59. Infine, due recenti studi hanno evidenziato la capacità di IFN-α di agire come adiuvante
per la generazione di una risposta mediata da linfociti CD8+ in modelli in vivo, in animali
immunocompetenti, suggerendo una forte induzione di "cross-priming" con modalità indipendenti
dai linfociti CD4. In conclusione, l’insieme di questi dati porta a considerare IFN-α come un forte
adiuvante per il potenziamento della risposta immune a vaccini antitumorali.
INDICAZIONI ALL’USO DI DTIC IN COMBINAZIONE CON LA VACCINAZIONE ANTITUMORALE
E’ noto già da diversi anni che alcuni farmaci antineoplastici hanno proprietà immunomodulanti
intrinseche. Tra questi farmaci, la ciclofosfamide, uno di quegli più studiati, ha mostrato sia effetti
immunosoppressivi che immunopotenzianti in relazione alla dose e ai tempi di somministrazione
rispetto all’immunoterapia. Per esempio, si è visto che la ciclofosfamide sopprimeva la risposta
anticorpale e la DTH se somministrata insieme o dopo l’antigene, mentre le aumentava se
somministrata prima. Ci sono diverse dimostrazioni che la ciclofosfamide è in grado di rompere la
tolleranza immunologica e questo è particolarmente utile quando si intenda generare cloni di cellule
T reattivi verso antigeni tumore-associati (TAA). Anche altri chemioterapici antineoplastici quali
l’adriamicina e i taxani hanno mostrato proprietà immunostimolanti.
Studi specifici per valutare l’interazione di diversi chemioterapici e la vaccinazione antitumorale
sono stati condotti in modelli sperimentali murini. Questi studi hanno dimostrato che la
somministrazione di diversi chemioterapici dopo la vaccinazione abrogava la risposta immune
antitumorale, mentre la somministrazione di ciclofosfamide e paclitaxel dati prima della
vaccinazione antitumorale erano capaci di rompere la tolleranza verso gli antigeni tumorali. In
particolare, è stato dimostrato che il pretrattamento con chemioterapico cancella la risposta
tollerogenica precedentemente indotta dal tumore, induce la produzione di citochine favorenti
l’espansione del compartimento delle cellule T di memoria, consente, attraverso l’induzione di
apoptosi e necrosi del tumore il rilascio e il nuovo processamento di antigeni tumorali in un
contesto favorevole allo sviluppo di una risposta immunitaria efficace.
L’effetto promuovente la risposta immunitaria contro antigeni tumorali è stato di recente dimostrato
anche nell'uomo dal gruppo di S. Rosenberg in pazienti immunizzati con antigeni di melanoma e
trattati con linfociti provenienti dal tumore (TIL) insieme a ciclofosfamide e fludarabina.
L’associazione di chemioterapia e immunoterapia ha dato i migliori risultati in termini di risposte
immunologiche e cliniche finora mai ottenuti in trial clinici.
Questo studio, pertanto, ha come obiettivo la valutazione degli effetti della chemioterapia sulle
risposte immunitarie di pazienti affetti da melanoma in regime di trattamento immunoterapico.
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DISEGNO DELLO STUDIO
Studio di fase I/II multicentrico. Si prevede di arruolare complessivamente 12 pazienti presso il
Polo Oncologico- Istituto Regina Elena di Roma (6-8 pazienti) e l’Università degli Studi di Tor
Vergata (4-6 pazienti). Come definito nella sezione "Criteri di inclusione", verranno selezionati
pazienti con melanoma Stadio II, III o IV (questi ultimi con metastasi asportate chirurgicamente),
positivi per HLA.A2.1
Lo studio si compone di tre fasi: “screening”, trattamento e osservazione in corso di trattamento.
Per le finalità proprie dello studio, ciascun paziente sarà tenuto in osservazione per la durata del
trattamento (105 giorni). Comunque, l’osservazione dei pazienti stessi sarà protratta, al di fuori
dello studio, per un periodo di due anni.
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