Responsabile:
Dott. Massimo Valsecchi
Redazione:
NEWSLETTER
N. 2 - 2011
D.ssa Giuseppina Napoletano
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Dott.ssa Emma Conti
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Dott.ssa Chiara Postiglione
Recapiti:
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La presente newsletter e le edizioni
precedenti sono reperibili nel sito della
Regione del Veneto al seguente indirizzo:
http://www.regione.veneto.it/Servizi+alla
+Persona/Sanita/Prevenzione/Stili+di+vit
a+e+salute/Malattie+viaggiatori+interna
zionali/Newsletter.htm
Nel sito del Dipartimento di Prevenzione
ULSS 20 all’indirizzo:
http://prevenzione.ulss20.verona.it/viagn
ews.html
Supporto tecnico:
Lucrezia Tognon
Andrea Comin
OPISTORCHIASI
Caso clinico
Una donna di 57 anni viene ricoverata il 17 agosto 2011 in Chirurgia Generale
del Policlinico G.B. Rossi di Verona per colangite acuta e colecistite. La paziente
lamenta febbre dal 7 agosto, con puntate fino a 40°C, malessere generale, nausea,
dolori addominali, turbe gastroenteriche.
In anamnesi segnala tiroidectomia parziale in terapia sostitutiva; riferisce,
inoltre, pranzo a base di coregone in carpaccio marinato, avvenuto il 23 luglio in un
ristorante nei pressi del lago di Bolsena, Lazio (fig. 1).
Fig. 1
Mappa geografica
del lago di Bolsena
Nel sospetto di una gastroenterite aveva assunto, a domicilio, amoxicillina e,
successivamente, ciprofloxacina, ma senza beneficio. La paziente presenta anche
disgeusia (disturbo del senso del gusto) e alterazione dell’olfatto. Dal 17 agosto
compare ittero sclero-cutaneo.
Gli esami eseguiti in urgenza evidenziano: GB 18.110/mm3, bilirubina tot 3.26
mg/dl, ALT 191 u/l, PCR 86.9 mg/l.
Gli esami in corso di ricovero evidenziano anche una spiccata eosinofilia che
raggiunge il valore massimo di 6100 cell/ml (56.96%).
Una finestra sul mondo
L’ecografia addominale evidenzia fegato lievemente aumentato di volume con
ecostruttura grossolamente disomogenea. Alcune strie iperecogene lungo il decorso
delle vie biliari intraepatiche che non risultano dilatate. Colecisti con pareti ispessite
e lume occupato da grossolani calcoli. Multiple formazioni adenopatiche con
caratteristiche reattive all’ilo epatico. Milza con dimensioni aumentate (circa 14cm).
Per quanto riguarda gli esami microbiologici, la coprocoltura con ricerca di
Salmonella, Shighella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica risulta negativa, così
come le sierologie per Ameba, Strongyloides stercoralis e Toxocara. L’esame coproparassitologico e la sierologia per Opisthorchis felineus invece danno esito positivo.
La diagnosi è stata confermata anche dall’ISS sui campioni di feci e di siero.
La paziente è stata sucessivamente trattata presso il reparto di Malattie
Tropicali dell’Ospedale S. Cuore di Negrar con praziquantel 75mg/kg per due giorni
dilazionato in 3 dosi/die, previa premedicazione con farmaco antiemetico.
La sintomatologia clinica è prontamente migliorata, mentre più lenta e graduale
è stata la normalizzazione degli esami ematochimici.
Anche tutti gli altri commensali che avevano mangiato carpaccio di coregone
marinato nella stessa data (23 luglio) e presso lo stesso ristorante, hanno
manifestato una sintomatologia simile. Sono stati ricoverati in altri ospedali dove è
stata posta diagnosi di infezione da Opisthorchis felineus.
Il Ministero della Salute ha disposto un’indagine sull’origine dell’episodio
infettivo, che ha visto coinvolte almeno 40 persone, e sul rispetto delle norme di
conservazione del pesce di lago nei locali della zona di Bolsena, stabilite in
un’ordinanza del 2009.
Cos’è la opistorchiasi
Anche nota come distomatosi epatobiliare, la opistorchiasi è un’infezione
alimentare che colpisce le vie biliari, dovuta al trematode Opisthorchis (verme
piatto lungo circa 8-10 mm) di cui esistono due specie patogene per l’uomo: O.
felineus (presente in Europa e in Asia, specie nei Paesi ex URSS) e O. viverrini
(endemico nel sud-est asiatico, in particolare Thailandia).
A differenza degli altri trematodi, è il verme adulto, e non le uova, a causare la
patologia.
Il parassita necessita di tre ospiti per compiere il suo ciclo di vita: due ospiti
intermedi (lumaca e pesce d’acqua dolce) e un ospite definitivo (animali domestici).
L’uomo funge solo da ospite occasionale.
Fig. 2
Ciclo vitale di
Opisthorchis spp.
2 - 2011 – Opistorchiasi
2
Una finestra sul mondo
Le uova del parassita, eliminate dall’ospite definitivo per via fecale, raggiungono
l’acqua di lago e vengono ingerite dalla lumaca (primo ospite intermedio); dopo
vari stadi di sviluppo, originano le cercarie che, liberatesi dal mollusco, si incistano
nei muscoli di diverse specie di pesci (secondo ospite intermedio) diventando
metacercarie (fig. 2).
L’uomo, ospite definitivo, si infesta ingerendo pesci di acqua dolce crudi o poco
cotti contenenti larve incistate. Una volta giunte nell’intestino umano, le
metacercarie raggiungono l’albero biliare attraverso il coledoco e si sviluppano in
vermi adulti (fig. 3); la patogenicità è dovuta ad azioni meccaniche, irritative e
tossiche.
Fig. 3
Vermi adulti di Opisthorchis
Fig. 4
Uova di Opisthorchis
Un ciclo vitale completo dall’uomo alla lumaca e dal pesce all’uomo richiede 3-4
mesi.
L’uomo elimina le uova del parassita (fig. 4) con le feci, ma non è contagioso
per gli altri. L'infezione può avvenire solo tramite l’ingestione di pesce contenente
metacercarie.
Epidemiologia nel mondo e in Italia
L’opistorchiasi è un’infezione ubiquitaria che colpisce soprattutto le regioni del
Sud-Est Asiatico, dove prevale la specie O. viverrini; in Europa, dove è prevalente la
specie O. felineus, vi è un’alta prevalenza nelle regioni dell’est (Russia, Ucraina,
Germania).
Per quanto riguarda l’Italia, O. felineus fu descritto per la prima volta nel XIX°
secolo in gatti e cani, ma fino al 2003 non si erano registrati casi di infezione
umana; nel nostro Paese è stato trovato infetto solo il pesce tinca, spesso servito
nei ristoranti come filetto di coregone (fig. 5).
Fig. 5
Pesce tinca
Fino a quest’anno erano state notificate 4 epidemie umane di opistorchiasi,
verificatesi tutte al centro: presso il lago Trasimeno nel 2003 e nel 2005, e altre
due nel 2007 (agosto e novembre) presso il lago di Bolsena.
In relazione all’epidemia di agosto 2007 (34 persone colpite), le indagini
epidemiologiche effettuate sul lago di Bolsena e di Bracciano dall’Istituto
Zooprofilattico Sperimentale Regionale nel triennio 2007-2010, hanno mostrato un
alto tasso di infezione nella tinca (> 80% dei pesci testati), mentre non sono state
trovate metacercarie nei pesci di altra specie.
Inoltre, la sorveglianza epidemiologica sui gatti randagi della zona, ha rilevato
che O. felineus era presente nelle loro feci con una prevalenza di infezione variabile
dal 23% al 40% circa.
2 - 2011 – Opistorchiasi
3
Una finestra sul mondo
Aspetti clinici
L’infezione può decorrere in modo del tutto asintomatico, oppure, dopo un
periodo di incubazione di 14-21 giorni, dare origine ad una sintomatologia
caratterizzata da dispepsia, dolore addominale, diarrea o stipsi. Il fegato può
andare incontro ad ascessi ed a sovrainfezioni batteriche. In rari casi possono
verificarsi colangite e colecistite con febbre elevata, dolore tipo colica ed episodi di
ittero ostruttivo. Nelle infestazioni massive può instaurarsi, dopo anni, una cirrosi
parassitaria biliare secondaria, da ostruzione cronica provocata dal verme adulto.
A differenza di O. viverrini, nella fase acuta dell’infezione da O. felineus possono
manifestarsi sintomi di tipo allergico quali artralgie, esantema cutaneo,
linfoadenopatia, epato-splenomegalia.
L’infezione cronica da O. felineus può coinvolgere anche i dotti pancreatici e
costituisce, inoltre, un importante fattore di rischio per lo sviluppo del
colangiocarcinoma (rischio aumentato di 5-15 volte).
Diagnosi e Terapia
L’opistorchiasi dovrebbe essere sospettata nei pazienti che presentano una
sintomatologia clinica suggestiva, presentano eosinofilia e aumento degli enzimi
epatici, e hanno mangiato pesce di lago marinato in zone a rischio, per quanto
riguarda l’Italia, i laghi di Bolsena, Bracciano e Trasimeno.
La diagnosi si basa essenzialmente sull'identificazione delle uova in campioni di
feci all’esame diretto al microscopio ottico e dopo concentrazione con formoloetere. Da notare che le uova di Opisthorchis sono molto simili a quelle di un altro
trematode, il Clonorchis sinensis, responsabile anch’esso della distomatosi
epatobiliare. Molto utile è anche la ricerca degli anticorpi specifici IgM e IgG con
metodi immunoenzimatici (ELISA) o con fissazione del complemento.
Il trattamento di scelta è il praziquantel (Biltricide), farmaco tuttavia difficile da
reperire perché non è in commercio in Italia. Il dosaggio è 50-75 mg/kg in tre dosi
per os per 1-2 giorni (preferibile 2 giorni per diminuire il rischio di recidiva), sia
negli adulti che nei bambini. Il praziquantel non è approvato dall’FDA nei bambini
con meno di 4 anni. In alternativa, o in caso di fallimento, si può utilizzare
l’albendazolo (Zentel) 10-15mg/kg per os per 7 giorni.
Misure di prevenzione e controllo
Cottura prolungata di tutti i tipi di pesce d'acqua dolce. Le tinche possono
essere consumate adeguatamente cotte (temperatura interna di almeno 60°C),
oppure dopo opportuno congelamento (-10°C per almeno 5 giorni). Anche il pesce
affumicato o in salamoia può contenere le larve infettanti. Al fine di ridurre la
prevalenza di questa patologia, oltre all’educazione sanitaria della popolazione
riguardante l'ingestione di pesce crudo (in particolare nelle zone endemiche) e
all’osservazione delle modalità di preparazione e conservazione del prodotto ittico,
è necessario eseguire lo smaltimento igienico delle feci, onde evitare fonti di
contaminazione del pesce. È necessario proibire, inoltre, l’immissione dei liquami e
delle feci degli animali negli specchi d'acqua chiusi (laghi, stagni). A livello
internazionale è necessario effettuare il controllo dei pesci e dei prodotti ittici
importati dalle aree endemiche.
In Italia l’opistorchiasi è soggetta a notifica secondo le modalità di classe V.
Bibliografia
Armignacco O. et al. “Human Illness Caused by Opisthorchis felineus Flukes, Italy”, Emerging Infectious
Diseases Vol. 14, No. 12, December 2008: 1902-1905.
Regolamento (CE) N. 43/2009, Gazzetta ufficiale dell’Unione europea, 26/1/2009: L22/1-L22/205.
Traverso A. et al. “A large outbreak of Opisthorchis felineus in Italy suggests that opisthorchiasis develops
as a febrile eosinophilic syndrome with cholestasis rather than a hepatitis-like syndrome”. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis. 2011 Sept 22. In corso di pubblicazione.
De Liberato C. et al. “Investigation on Opisthorchis felineus occurrence and life cycle in Italy”. Vet Parasitol.
2011 Apr 19;177(1-2):67-71. Epub 2010 Dec 2.
Manuale per il Controllo delle Malattie Trasmissibili, 16° edizione,1997: 106-107. Dea editrice.
www.cdc.gov/parasites/opisthorchi
www.salute.gov.it/dettaglioNews
www.medicalletter.org/parasitic.cdc
2 - 2011 – Opistorchiasi
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