Progetto Doppia Diagnosi

PROGETTO
DOPPIA DIAGNOSI
Storia del Documento
1) Revisione Dicembre 2007: sostituzione referenti. M.G. Vatteroni al posto di M.
Pozzo alla Missione; C. Taponecco al posto di Annalisa Bassi alla Missione;
Annalisa Bassi non è più a Casanuova
2) Revisione Dicembre 2008: sostituzione referenti. Laura Ravani sostituisce
Antonino Figura a Casanuova; Andrea Rosignoli non è più a Caugliano – La
Fattoria
3) Revisione Dicembre 2009: sostituzione referenti. Carolina Bianchi sostituisce
Laura Ravani a Casanuova; Francesca Milano sostituisce Claudia Taponecco a
Caugliano e Irene Campioni (Neuropsichiatra Infantile) a Caugliano per gli
ospiti Minori
Revisioni del Documento:
Edizione: Gennaio 2006
1.a Revisione Luglio 2006:
2.a Revisione Gennaio (aprile) 2007
3.a Revisione Dicembre 2007
4.a Revisione Dicembre 2008
5.a Revisione Dicembre 2009
Prossima revisione: Dicembre 2010
PROGETTO DOPPIA DIAGNOSI
SERVIZIO SPECIALISTICO CO-MORBILITA’ PSICHIATRICHE
Sede/i:
- “Casanuova” – Via Lamarmora n. 19/Via Napoli 172 - La Spezia (maschile)
- Comunità “Arcobaleno” – Via Borgo di Fondo – Loc. Nicola - Ortonovo (SP)
(femminile)
- Comunità “La Fattoria” – Loc. Caugliano al Monte – Fivizzano (MS) (maschile)
- Centro “Le Missioni” – Via Alla Fortezza n. 3 – 4 – Sarzana (SP) (maschile)
Responsabile di Servizio/U.F.: A.S. Maria Rosa Scimé
Responsabili di Sede: A.S. Maria Rosa Scimé, Sig.ra Laura Magnani, Sig.ra Marina
Pozzo
Premessa.
All’interno della tipologia di utenza rivoltasi al Consorzio Cometa (già Centro di
Crescita Comunitaria) si è assistito ad un aggravarsi delle situazioni di co-morbilità
psichiatrica che ha portato allo sviluppo del Progetto dedicato alle persone che
presentano problematiche psichiatriche e problematiche di alcolismo o
tossicodipendenza.
In particolar modo la risposta terapeutica è stata indirizzata dalle più forti emergenze
verificatesi negli anni ’90, che, nell’esperienza del Centro, si sono evidenziate
soprattutto:
o nell’incremento di casi di disturbi della personalità associati all’abuso di sostanze
o nell’aumento ed intensificazione delle sintomatologie sia depressive che bipolari
o nell’incidenza del fenomeno della poliassunzione e di quanto la diffusione delle
cd. “nuove sostanze” abbia favorito lo slatentizzarsi di sintomatologie psicotiche
di tipo dissociativo e dispercettivo
Il Progetto rappresenta l’assestamento della Sperimentazione intitolata “Progetto per la
Realizzazione di una Struttura Residenziale per la Cura di Persone con Diagnosi
Psichiatrica e di Disturbo da Uso di Sostanze”, ideata dal Centro di Crescita
Comunitaria e dal SERT dell’ASL5 “Spezzino” ed effettuata con il supporto della
Regione Liguria fra gli interventi previsti dalla L. 45/99 intitolata “Progetto per la
Realizzazione di una Struttura Residenziale per la Cura di Persone con Diagnosi
Psichiatrica e di Disturbo da Uso di Sostanze”.
La Sperimentazione venne presentata in occasione del primo Convengo Regionale
(maggio 2000) dedicato all’argomento che si svolse a Sarzana presso il Centro “Le
Missioni” e dal titolo: “Tossicodipendenza e Disagio Mentale”.
Seguirono:
- la predisposizione del servizio sperimentale attraverso la formazione degli operatori e
il piano di gestione (seconda metà 2000)
- l’effettuazione del percorso formativo, con la partecipazione oltre che di operatori del
SERT e della C.T. di operatori del DSM e del NOAC (prima metà 2001)
- l’effettuazione della sperimentazione sui percorsi riabilitativi di 15 casi con problemi
di co-morbilità da parte degli operatori del Centro (novembre 2001-agosto 2002)
Alla sperimentazione è immediatamente seguita la messa a regime del Servizio con
relativo convenzionamento con la ASL5 “Spezzino”
Attualmente, è entrato a regime da un biennio il Progetto di potenziamento del
Servizio – sviluppato in collaborazione con il Sert ASL5 e avviato quale Obiettivo di
Budget Dipartimentale 2006 - con l’ampliamento e il rafforzamento delle funzioni
della sede “Casanuova” in Via Lamarmora 19-Via Napoli 172 a La Spezia
(vedasi Appendice )
Il “Progetto Doppia Diagnosi” strutturato dal Consorzio Cometa è derivato da una
serie di variazioni del Programma terapeutico classico del Centro di Crescita
Comunitaria del quale costituisce oggi un’integrazione i cui cardini principali dal
punto di vista della metodologia sono i seguenti:
o la progettazione personalizzata del percorso, e i relativi monitoraggio e re-visione,
centrati sugli approfondimenti diagnostici e l’integrazione delle professionalità
o l’utilizzo di un ambiente comunitario strutturato al fine di garantire una
presenza sia di persone con patologie psichiatriche che persone senza particolari
complicazioni di ordine psicopatologico al fine di consentire, attraverso più
intensa mutualità interattiva nel gruppo, il recupero delle risorse dell’individuo
come parte di un mondo e non come persona malata a sé stante
o lo sviluppo delle funzioni della sequenza del processo di riabilitazione
(accoglienza, comunità di recupero, comunità di passaggio all’autonomia e alla
risocializzazione) quali supporto integrante rispetto alle necessità:
- dell’assestamento diagnostico e del contenimento dei disturbi;
- della riattivazione delle abilità e delle autonomie personali compromesse
dai sintomi;
- della restitutio ad integrum
o (nel caso di patologie a lunga o imprevista remissione):
- dell’impostazione di un progetto di presa in carico di lungo periodo che
consenta alla persona la massima autonomia e qualità di vita compatibili
con le caratteristiche delle patologie sofferte.
Obiettivi.
Il Servizio Specialistico Co-morbilità Psichiatriche ha, quali obiettivi principali:
- l’aggancio precoce con la persona alcooldipendente e/o tossicodipendente e il
contenimento dei sintomi in atto
- l’instaurazione di una relazione di aiuto e il suo mantenimento presso un
servizio residenziale, semiresidenziale o ambulatoriale
- la valutazione complessiva delle condizioni personali e ambientali del soggetto
- l’offerta di supporto diagnostico multidisciplinare a carattere medico,
psicologico, socio-pedagogico e legale
- l’assestamento dei trattamenti farmacologici integrati a presidio sia delle
sintomatologie astinenziali, sia delle componenti psicopatologiche
- l’assestamento del quadro diagnostico in ingresso in relazione: all’individuazione
di ordine nosografico dei disturbi che affliggono la persona; alla conferma o revisione di diagnosi già effettuate; all’individuazione di eventuali patologie e
relativi quadri sintomatologici “coperti” dalle sostanze d’abuso o da effetti
analoghi indotti da sostitutivi
- l’impostazione del programma terapeutico personalizzato complessivo,
strutturato per fasi, il suo monitoraggio, re-visione e assestamento
- valutazione periodica al fine di acquisire attraverso la diagnosi differenziale un
affinamento continuo del lavoro terapeutico individuale
- l’offerta di assistenza alberghiera
- l’offerta di progettazione integrata con i Servizi di territorio finalizzata al
mantenimento dell’autonomia acquisita e alla prevenzione della ricaduta;
- ove necessita, progettazione, con i medesimi Servizi, di un assetto di long life
caring
Indicatori di efficacia rispetto agli obiettivi:
a) numero di persone inserite nel Progetto/ numero contatti ricevuti
b) raffronto rapporto contatti/inseriti in Progetto rispetto ad anno precedente
c) persone inserite progetto specialistico/posti disponibili
(80% circa dei posti totali presso la sede operativa “Casanuova” – 40% circa dei
posti totali presso le altre sedi operative)
d) rapporto inserimenti/interruzioni definitive di programma
e) media giornate permanenza in struttura anno corrente/media anno precedente
f) numero persone avviate a progetto di inserimento post-residenziale/casi presi in
carico
g) numero persone avviate a progetto inserimento post-residenziale/numero
stabilità a 5 anni
(Gli indicatori di cui alle lettere a, b, d, e, f e g verranno progressivamente valutati anche in modo
disaggregato per ASSE e per patologia.)
Utenza:
L’utenza del Servizio Specialistico Co-morbilità Psichiatriche effettuato presso le sedi
operative indicate, ha le seguenti caratteristiche:
- sesso maschile e femminile; senza limiti di età e con eventuale sottoposizione a misure
alternative alla detenzione
- condizione di abuso di sostanze, tossicodipendenza o alcooldipendenza
- presenza/emersione di disturbi psichiatrici riferibili ad ASSE I e/o II DSM IV
Prestazioni erogate:
Le prestazioni erogate sono descritte nella Carta Servizi.
In relazione alle necessità specifiche degli ospiti/utenti è possibile individuare ulteriori
prestazioni personalizzate integrative di quelle di base.
SEDI E FUNZIONI SPECIFICHE.
A) Nucleo Operativo “Casanuova-Comunità dell’Orto” – Via Lamarmora n. 17/Via
Napoli 17 e Via Brugnato n.18, La Spezia (utenza maschile)
FUNZIONI PRINCIPALI:
- Prima Accoglienza e Triage valutativo-diagnostico multidisciplinare
- Avvio, effettuazione ed assestamento programma individualizzato di cura
(la sede manterrà anche una funzione – seppur più limitata - di Centro Orientamento e
Osservazione Diagnostica. Si rinvia per le specifiche relative a questa funzione al
“Progetto Accoglienza / Bassa Soglia – C.O.O.D.”)
REFERENTI: A.S. Maria Rosa Scimé (Responsabile di Sede/Nucleo Operativo e delle
Unità Funzionali Accoglienza e Doppia Diagnosi) Elsa Samperi (Psicologa), Carolina
Bianchi (Psichiatra)
ATTIVITA’ POSSIBILI:
- Assestamento terapia metadonica, con eventuale programma di scalaggio
- Impostazione/assestamento terapia psicofarmacologica di supporto
- Osservazione e valutazione dello stato di salute psicofisica della persona
- Diagnostica:
l’approfondimento diagnostico viene eseguito, se non è possibile ottenere un primo
inquadramento presso i servizi territoriali competenti, dopo l’ingresso in struttura. In
ogni caso sono utilizzabili e non necessitano di nuova esecuzione, i materiali clinico
diagnostici esistenti
●
Interessa le seguenti aree:
 Tossicologica
 Psichiatrica
 Psicologica
 delle Abilità sociali
●
●
●
●
Le indagini tossicologiche prevedono:
 Colloquio clinico-tossicologico
 Dosaggi urinari e delle matrici cheratiniche delle sostanze d'abuso
 Somministrazione ASI e AUDIT
Le indagini psichiatriche prevedono:
 Colloquio clinico-anamnestico
 Autosomministrazione SCL-90-R
 Somministrazione SCID I e II
 (ed eventualmente altri a richiesta del terapeuta)
Le indagini psicologiche prevedono
 Colloquio anamnestico-psicologico
 Test Neuropsicologico Breve
 Test di Rorschach
 PPPT
 Autosomministrazione MMPI-2
 (ed eventualmente altri a richiesta del terapeuta)
Le indagini sulle Abilità Sociali prevedono
 Colloquio anamnestico-sociale
 Somministrazione Lancashire Quality of Life Profile (LQL)
I colloqui e le procedure testistiche vengono affiancate, nel periodo di
approfondimento diagnostica da:
●
Osservazione del soggetto
 Rispetto di sé (alimentazione, pulizia, abbigliamento)
 Modalità di interazione con il gruppo e con gli operatori
 Gestione della giornata
 Responsabilità nelle mansioni affidate
 Rispetto delle regole
 Manifestazione di acting-out
(da valutare, quanto alla somministrazione, il momento più appropriato rispetto allo stato di
salute- alcune delle procedure e gli strumenti sopra indicati sono attualmente in fase di
progressiva implementazione in relazione all’avanzamento del Progetto di potenziamento del
servizio condotto in collaborazione con il Sert ASL5 )
- Impostazione ed effettuazione del progetto terapeutico individualizzato sulla scorta
degli esiti della valutazione multidisciplinare
- Attività integrative: laboratori, cultura, formazione, espressività
STRUMENTI DI LAVORO:
- colloquio psicologico (in questa fase di sostegno e orientamento, quindi “non
terapeutico”)
- gruppo auto-aiuto
- attività culturali (cinema, scuola, seminari, etc), di formazione, di laboratorio
- eventuale arte-terapia o psicomotricità ove indicate
- contrattualità: Fase 0 e successive
- (in alternativa alla contrattualità Fase 0): contrattualità Struttura Programmata.
LINEE GUIDA PER LA VALUTAZIONE IN
FASE DI ACCESSO E
L’IMPOSTAZIONE DEL PROGETTO INDIVIDUALIZZATO
1 - In questa fase sarà importante tenere - in aggiunta ai momenti procedurali
concordati con il Sert ASL5 - un dialogo aperto e chiaro con i Sert di provenienza degli
utenti extra-ASL5, per chiarire la presenza di eventuali risultati diagnostici fatti dai loro
operatori.
2 -Se il Sert ha già inquadrato il tipo di problematiche che interessano il paziente che
invia: farsi mandare la documentazione che poi noi ci riserviamo di confermare o
rivedere sulla base di quello che emerge nel periodo di residenza.
3 - In ogni caso (per quanto l’inserimento dell’utente può avvenire in modo immediato
- date le caratteristiche “a bassa soglia” per l’accesso ai Servizi della Sede – e la
valutazione essere effettuata a livello preliminare o “di triage”), il periodo di valutazione
diagnostica, orientamento e di confronto col Sert di riferimento dovrebbe impegnare
circa 3 mesi per poter assumere risultati di tendenziale assestamento.
4 - Il periodo di strutturazione del programma per le problematiche di Doppia
Diagnosi richiede circa 6 mesi. Tale periodo è da considerare congruo rispetto alla
necessità di contenimento dei sintomi che maggiormente incidono sulla possibilità
della persona di raggiungere un livello minimo di autonomia che consenta la gestione
di un progetto di recupero.
5 - La persona andrà inserita nelle Fasi del Programma, data la funzione di “contenitore
psichico” che queste rappresentano - con la loro specifica strutturazione di significato,
obiettivi e riferimenti simbolici.
6 - La personalizzazione del programma avverrà fase per fase, quale articolazione della
contrattualità-tipo e verrà concordata di volta in volta in base alla diagnosi e allo stato
di salute psichica della persona.
7 - La diagnosi riguarderà principalmente l’ASSE I (disturbi maggiori) e l’ASSE II
(disturbi di personalità), attraverso gli strumenti di valutazione maggiormente integrati
al DSM-IV-R (SCID I e SCID II).
Di particolare utilità sarà anche l’effettuazione di una diagnosi psicodinamica, anche se
effettuata per momenti e fasi successive.
In alcuni casi particolari verrà approfondito anche un riferimento al livello intellettivo:
in alternativa alla Scala WAIS per la misurazione del Q.I., può essere indicato uno
strumento individuato quale il PM38, che oltre a possedere significativi indicatori
possiede anche caratteristiche transculturali.
8 - Fra il 3° e il 6° mese dovrebbero essere emersi sufficienti elementi diagnostici e
indicazioni terapeutiche per la strutturazione di un programma per la persona.
Questo andrà comunicato al Sert di appartenenza, così come l’eventuale indicazione
per il passaggio in carico ad altri Servizi ritenuti maggiormente idonei rispetto ai
problemi della persona e alle sue esigenze.
9 - Nel caso di strutturazione di un programma presso il Servizio Doppia Diagnosi
gestito dal Consorzio – per quel che concerne il percorso dedicato all’utenza maschile –
la relativa stesura deve coinvolgere referenti per la Doppia Diagnosi anche delle altre
due sedi operative in cui si articolano le Fasi del percorso (Caugliano e Sarzana)
Obiettivo di tale coinvolgimento trasversale è di conseguire il massimo della coerenza
nelle linee progettuali impostate anche nei possibili passaggi di gestione del programma
individuale da uno Staff all’altro.
10 - Sono pertanto distinguibili diversi protocolli di arruolamento in percorsi relativi
alle persone con co-morbilità psichiatrica rispetto alle funzioni delle diverse sedi
operative:
- persone con diagnosi psichiatrica negativa o rivelante disturbi di minore entità e
progetto preliminare impostato: accoglienza breve (ambulatoriale o residenziale)
e passaggio alla Comunità di Caugliano al Monte / Nucleo Operativo “La
Fattoria”
(permanenza: da 0 a 90 giorni ca.)
- persone con problematiche di emergenza, oltre che di esigenze di valutazione,
e/o utenti con necessità di approfondimento diagnostico richiesto da SERT o da
SSM
(permanenza: da 1 a 90 giorni ca.)
- persone inserite in progetto individuale, con necessità di stabilizzazione ed
acquisizione di autonomie di base
(permanenza media dai 12 ai 24 mesi, con possibile effettuazione di fasi del percorso o
completamento del medesimo presso i Nuclei Operativi “La Fattoria” o “Le Missioni”,
qualora la stabilizzazione/regressione delle sintomatologie acute e l’acquisizione di autonomie
presentasse un quadro evolutivo che, pur nella permanenza della co-morbilità psichiatrica,
richiedesse una minor intensità di assistenza psichiatrico-sanitaria ed una possibile migliore
rispondenza nelle funzioni e nelle attività erogate presso tali Nuclei Operativi - rispetto alle
fasi a maggiore intensità di cura previste per la sede di Via Lamarmora/“Casanuova”)
- utenti con particolari necessità di contenimento e/o stabilizzazione
(permanenza, se necessario, sino alla completa effettuazione del percorso riabilitativo
presso la sede o con passaggio per il completamento del percorso al Nucleo Operativo “La
Fattoria” o “La Missione” di Sarzana)
(Rinvio: per la specifica delle diverse fasi in cui è articolato il processo valutativo e i relativi
obiettivi e strumenti di lavoro vedere il Documento “Progetto Valutazione”)
B) Nucleo Operativo Comunità “La Fattoria” – Loc. Caugliano al Monte – Fivizzano
(MS) (utenza maschile)
FUNZIONI PRINCIPALI: Accoglienza e Comunità
REFERENTI: Magnani Laura (Resp. Sede – Nucleo Operativo), Nicla Messora,
(Psicologa), Francesca Milani (Psichiatra)
ATTIVITA’ POSSIBILI E STRUMENTI DI LAVORO :
- scalaggio metadone
- terapia psicofarmacologica
- test diagnostici; andranno somministrati:
a) test non effettuati, per particolari esigenze, nel corso della permanenza presso
il N.O. “Casanuova”
b) ripetizioni dei test i cui protocolli di somministrazione prevedano una
rivalutazione longitudinale
c) test di cui è stata prevista la somministrazione eventuale nel caso lo Staff o i
professionisti di riferimento ritengano utile l’approfondimento delle specifiche
aree d’indagine
- colloqui: sia di sostegno, che terapeutici (mirati, utilizzo tecniche derivate da
riabilitazione psichiatrica)
- gruppo di auto-aiuto tematico (elenco temi come previsti dalla Fase 1 alla 6).
- (astensione da gruppi dinamici)
- contrattualità per Fase (dalla 1 alla 6)
- (in alternativa alla contrattualità di Fase): contrattualità Struttura Programmata.
- attività integrative: arte-terapia ove indicata (sulla base della diagnosi: osservare
controindicazioni da letteratura per alcune tipologie di disturbo psichiatrico)
- attività integrative: culturale/formativa: scuola, cinema, lettura, seminari, etc.
- attività integrative: laboratori, espressività, creatività, psicomotricità, escursioni, etc.
La Comunità di Caugliano accoglie persone il cui percorso sia già caratterizzato da un
livello di stabilizzazione che consenta l’estrinsecarsi di capacità di autodeterminazione
richieste per il raggiungimento di obiettivi riabilitativi intermedi, nonché una
sufficiente attenuazione della sintomatologia psichiatrica acuta e delle probabilità di
recidiva.
Valutazione dell’impostazione del programma individuale:
- inserire tutte le eventuali variazioni necessarie rispetto alle contrattualità di base
- scrivere e chiarire la motivazione concordata con la persona, e comunicare al
Sert e tutto lo Staff interno ai fini di una ottimale gestione della contrattualità
concordata.
La contrattualità – così come il programma individuale - va vista quale regolamento di
massima redatto sulla base della diagnosi e dell’osservazione ed è rivedibile fase per fase
in funzione dell’utilità che può trarne la persona in base alle capacità acquisite.
C) Nucleo Operativo Centro “Le Missioni” – Via Alla Fortezza n. 3 – 4 – Sarzana
(SP) (utenza maschile)
FUNZIONE PRINCIPALE: Risocializzazione, Prevenzione della ricaduta, Long Life
Care
REFERENTI: Maria Grazia Vatteroni (Responsabile Sede – Nucleo Operativo),
Samperi Elsa (Psicologa) Claudia Taponecco (Psichiatra) (per utenti minori: Irene
Campioni – Neuropsichiatra Infantile)
ATTIVITA’ POSSIBILI E STRUMENTI :
- terapia farmacologia
- contrattualità per Fase (dalla 7 alla 12)
- (in alternativa alla contrattualità di Fase): contrattualità Struttura Programmata
- contrattualità Fase 7 propedeutica
- gruppi tematici e gruppi arteterapia (se non sconsigliati)
- monitoraggio psichiatrico
- colloquio pedagogico
- colloquio sostegno
- rivalutazione psichiatrica (retest degli strumenti già utilizzati)
- attività integrative: di laboratorio, propedeutiche al lavoro, culturali e formative
- attività integrative: supporti all’autonomia abitativa e attivazione percorsi autonomia
graduale
Nella struttura di Sarzana il caso arriva dopo un’evoluzione verso l’autonomia
supportata da elementi prognostici positivi e una già accurata conoscenza.
Il problema della co-morbilità rispetto ad altri è la difficoltà di tenuta del livello di
autonomia acquisito: per questo, sarà importante vedere di creare una strutturazione il
più possibile precisa rispetto all’organizzazione lavorativa, scolastica, ricreativa.
Ci potrà essere un allungamento dei tempi delle fasi in quanto il livello di adattabilità è
più rigido.
Si potrà altresì evidenziare una difficoltà o impossibilità allo svincolo definitivo se non
negli aspetti strettamente temporali/residenziali (adozione di accordi/convenzioni
particolari, programmi di long life caring, etc.).
D) Nucleo Operativo “Casa Famiglia Arcobaleno” – Via Borgo di Fondo 77 – Loc.
Nicola - Ortonovo (SP) (utenza femminile)
(Rinvio: si rinvia a Progetto Specialistico Personalizzato inserito nel Progetto Terapeutico
Arcobaleno relativo alla Strutture per utenza femminile attuato presso il N.O. “Casa
Arcobaleno” di Nicola di Ortonovo)