Radioterapia ad intensità modulata del tumore del pancreas

Radioterapia ad intensità
di dose modulata :
trattamento delle
neoplasie del pancreas
procedure di esecuzione
Relatore: Moretti Nadia
Daolio Cinzia
Radioterapia ad intensità di dose
modulata :
trattamento delle neoplasie del
pancreas
procedure di esecuzione
Moretti Nadia, Daolio Cinzia
CTSRM Saccani Roberta
Significativi i rapporti con la vena splenica,
la C duodenale, il coledoco, l’ ilo della
milza, la retrocavità degli epiploon, l’
arteria e vena mesenterica superiore.
stadiazione: Sistema AJCC TNM
T- Tumore primitivo
N- Linfonodi regionali
M-Metastasi a distanza
Stadio 0:
Stadio IA:
Stadio IB:
Stadio IIA:
Stadio IIB:
Stadio III:
Stadio IV:
Ruolo Radioterapia
Neoadiuvante: casi inizialmente inoperabili
che si vogliono portare ai limiti di
operabilità ( di solito associato alla
chemio)
Rt adiuvante, post operatoria , c’è
invasione di vasi e tessuti molli oppure
residuo microscopico di tumore
Radioterapia radicale ESCLUSIVA non
operabili ( per estensione, per condizioni
cliniche pz, rifiuto)
RT palliativa ad intento citoriduttivo e/o
antalgico
DEFINIZIONE TARGET E ORGANI
CRITICI
La precisa delineazione dei volumi di
interesse di ogni singolo paziente è uno
degli aspetti più critici nella preparazione di
un piano di trattamento RT.
ICRU 62
GTV = Gross Tumor Volume: volume
tumorale macroscopicamente evidente.
CTV = Clinical Target Volume: volume
intorno al GTV in cui può esserci malattia
subclinica o il volume delle stazioni
linfonodali N0 che si considera comunque
necessario irradiare. È un puro concetto
clinico- anatomico
ITV= Internal Tumor Volume: margine da
aggiungere al CTV per compensare i
movimenti fisiologici.
PTV = Planning Target Volume: volume
aggiuntivo al CTV che tiene conto delle
incertezze di set-up tale da assicurare
che tutto il CTV riceva la dose necessaria.
OAR = Organs at Risk e cioè quegli
organi che si trovano nell’area del volume
irradiato.
PTV : loggia pancreatica
(neoplasia testa del pancreas)
Neoplasia corpo del
pancreas: GTV, PTV
PTV
Neoplasia corpo pancreas : GTV, PTV
Il processo radioterapico
Posizionamento e immobilizzazione
Simulazione virtuale
Delineazione del target e dei tessuti sani
Pianificazione del trattamento
( valutazione del piano)
Trattamento
Posizionamento paziente
Sistema d’immobilizzazione
-Wing Board o Cuscino vacuum ( paziente
poco collaborante)
-Combi fix
Durante l’indagine TC vengono posizionati
reperi di superficie radiopachi(servono per
match con PET)
Protocollo di centratura
TC precontrastografica ( per calcolo di
dose)
TC con MdC (per identificare T ed N )
TC/PET per più accurata definizione del
volume tumorale
TC precontrastografica
Volume da sopra
emidiaframmi a creste
iliache
FoV (field of view)
aperto 50 cm e lettino
compatibili con
calcolo di
pianificazione tomo
TC MdC
Stesse condizioni
Volume ridotto per
studio di dettaglio
Fov ridotto
3cc/sec
TC MdC : procedure operative
Iniezione di 100-120 cc di mdc iodato
Accesso venoso periferico, raccordato con
sistema di iniezione
Scansioni da 120-150 KV 250 mA con
intervallo di 3mm, thickness 3mm
FOV
Matrice di acquisizione dati 512 x512
TC MdC
Esami ematochimici
Consenso informato per
iniezione MdC
Anamnesi medico di base
Anamnesi di allergia
Digiuno da almeno 4 ore
Buone condizioni di
idratazione ( si consiglia
assunzione di almeno 1
litro di acqua nelle 3-4 ore
precedenti
Idratazione post esame
Se ritenuto opportuno,
per mantenere pervia la
vena e avere buona
idratazione
somministrare soluzione
fisiologica( 250 –500 cc)
Blend
TC mdc : GTV
Tc precontrastografica: PTV
Il blend permette di
sovrapporre e
confrontare immagine
funzionale PET con
morfologica TC /MdC
TC MdC : PTV
TC SIMULATORE
Dotato di sistema di
4 centratori laser
mobili sistema lap
per effettuare
simulazioni virtuali
Tc precontrastografica
Tc/MdC
Simulazione virtuale con individuazione
dell’isocentro
Studio PET nelle centrature RT
Identifica parte attiva del tumore
Permette più accurata stadiazione
Permette una più precisa definizione del
target
Fornisce informazioni sulle caratteristiche
biologiche delle lesioni in funzione del
tracciante usato (BTV )
Riduce variabilità inter-operatore nel
disegnare target
TC/PET in giornata
nelle stesse condizioni di centratura
per evitare disagi logistici al paziente
in collaborazione interdisciplinare( posizionamento
eseguito da un TSRM operante in RT)
BTV : c’è captazione
BTV , PTV
BTV, CTV , PTV
BTV, GTV, PTV
Valore aggiunto della PET
BTV: informazione funzionale,
GTV: informazione morfologica
frazionamento
RT neoadiuvante 1.8-2 Gy fino a 45-50.4 Gy
RT adiuvante 1.8-2 Gy fino a 45- 50.4 Gy
RT radicale 3 Gy x 15 o 18 fr 45-54 Gy
RT palliativa 5 Gy x 5 fr
Gli organi a rischio ( es. duodeno ed anse intestinali)
possono limitare la dose totale
IMRT
Intensity Modulated
RadioTherapy
Forma evoluta di radioterapia
conformazionale che permette di modulare
l’intensità delle radiazioni incidenti
IMRT
produce distribuzioni di dose altamente
conformate a volumi di forma complessa
e fortemente gradientate alla loro periferia
Migliore copertura del tumore
( aumento controllo locale)
Migliore risparmio dei tessuti sani( riduce
tossicità e permette di aumentare la dose)
IMRT
Tossicità
(qualità della vita)
Possibilità di aumentare la dose
Controllo del tumore)
Tecnica di trattamento : IMRT
Somministrare simultaneamente dosi
diverse a target multipli (SIBSimultaneous integrated boost)
Somministrare dosi disomogenee a parti
diverse del tumore (dose painting)
identificate mediante le informazioni date
dalle immagini funzionali PET
Problematiche
incertezza nella definizione del target
incertezza di riposizionamento
mobilità d’organo
Possono compromettere l’efficacia di un
trattamento ad alta precisione
IGRT
radioterapia guidata dalle
immagini
Uso dell’imaging per migliorare la
definizione del target e la conoscenza
delle caratteristiche biologiche del tumore
Uso dell’imaging, specialmente con un
approccio in room per correggere errori di
posizionamento o dovuti al target motion
IGRT-IMRT
Tomotherapy HiArt
Unità di terapia con
combinazione tra uno scanner
CT elicoidale ed un
acceleratore lineare
convenzionale.
La sorgente di radiazione,
costituita da un acceleratore
lineare con un’energia
nominale di 6 MV e posta su
un gantry circolare simile ad
uno scanner CT, ruota in
sincronia con il continuo
movimento longitudinale del
lettino creando così una
traiettoria elicoidale.
IGRT: rivoluzione tecnologica
Controllo quotidiano da parte del medico
mediante registrazione TC pianificazione MVCT
su tutto il PTV
1 Registrazione automatica
2 Correzione manuale
In caso di correzione non soddisfacente
(ripetizione procedura)
Counturing tomo
Piano tomo
Correzione online del set-up