Linee Guida WPA TFCPDI_4_9_2012
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IL COMPORTAMENTO PROBLEMA NEGLI ADULTI CON DISABILITÀ INTELLETTIVA: GUIDA INTERNAZIONALE ALL'UTILIZZO DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA Associazione Mondiale di Psichiatria (WPA) Sezione Psichiatria della Disabilità Intellettiva (SPID) Versione originale: 1 Settembre 2008 Traduzione italiana: 24 Ottobre 2011 S. Deb, L. Salvador-Carulla, J. Barnhill, J. Torr, E. Bradley, H. Kwok, M. Bertelli e N. Bouras. Adattamento italiano a cura di: M. Bertelli, A. Bianco, M. Rossi, D. Scuticchio, M. Piva Merli, N. Varrucciu e C. Del Furia. 1 PREFAZIONE Il Comportamento Problema viene posto con frequenza all’attenzione degli operatori che si prendono cura delle persone con Disabilità Intellettiva (DI). I dati relativi al nostro paese si aggiungono alle evidenze raccolte in ogni parte del mondo: una delle prime survey italiane (La sfida tra sviluppo e ritardo mentale, Franco Angeli, 2004) ha infatti evidenziato che, in una popolazione di 483 persone con DI, almeno il 20% ha ricevuto negli ultimi 3 anni una valutazione per un rilevante problema di comportamento. I dati di letteratura hanno ripetutamente confermato negli ultimi decenni come i comportamenti problema siano stati e continuino ad essere una delle possibili cause di sovramedicazione delle persone con DI, con effetti deleteri sulla qualità della vita. Il comportamento problema costituisce, per il sistema di assistenza, una vera e propria sfida: per la molteplicità della fenomenologia, per la pluralità dei fattori eziologici e dei possibili significati funzionali, per la frequente difficoltà di una comprensione utile alla messa in atto di provvedimenti coerenti oltre che efficaci. Questa “Guida internazionale all’utilizzo della terapia farmacologica” negli adulti con DI risponde quindi a una necessità impellente dell'assistenza. La guida si muove lungo tre direttive principali, veri punti di repere della azione prescrittiva: - etica: le questioni etiche sono poste, in modo esplicito, all’inizio della pratica prescrittiva; - valori: “valore” è ciò che ha importanza per la persona stessa, è ciò che costringe l’atto della prescrizione farmacologica a collocarsi all’interno di una trama condivisa del prendersi cura; - evidenza: è, come è ovvio in ogni campo della medicina, il riferimento inevitabile per ciò che consideriamo conoscenza scientifica. Queste direttive pur rilevanti e sicure non risolvono in sé le necessità del campo se non si aggiunge, nel proscrittore, un'attitudine alla riflessione sulla specificità della propria preparazione e sulla specificità dell'ambito: in sintesi un “pensiero critico”. Il problema del comportamento delle persone con DI è un'area esemplare di complessità, sia per la natura della domanda, sia per il livello di articolazione connessa ad una risposta competente. In quest'area lo psichiatra può muoversi semplificando il contesto - scotomizzando selettivamente con poca consapevolezza ciò che non appartiene alla sua formazione culturale - oppure proponendosi come il terminale di un pensiero criticamente consapevole. In questo senso il territorio dei problemi di comportamento, poco praticato fino a pochi anni fa, si sta evidenziando, come questa Guida bene illustra, come il luogo d'elezione per lo sviluppo di una pratica psichiatrica che riflette su di sé ed è in grado di aggiornarsi in modo continuo. Sono orgoglioso di constatare come la nostra Società Scientifica, rappresentata in questo lavoro prezioso dal dott. Marco Bertelli e dal suo gruppo, continui a partecipare alla diffusione, nel nostro paese, degli strumenti espressi dalla cultura internazionale. Ciro Ruggerini Presidente SIRM (Società Italiana per lo studio del Ritardo Mentale) 2 INTRODUZIONE La cura del comportamento è da sempre una questione centrale della psichiatria. Infatti essa rimanda all'enorme difficoltà di stabilire per il comportamento umano sia una soglia di morbosità, sia metodi altrettanto chiari per mantenerlo o ricondurlo al di sotto di questa. Usualmente la normalità di un comportamento viene definita non solo in modo statistico, con riferimento alle modalità naturali più frequenti o più attese, ma anche, o forse soprattutto, con criteri sociali, morali o religiosi. Non sono tanto i caratteri d'atipicità o d'imprevedibilità a determinare giudizi definitivi di anomalia o disturbo, quanto le implicazioni di pericolosità, fastidiosità, immoralità o blasfemismo. I sistemi relazionale e ambientale giocano sempre un ruolo determinante. Per le persone con disabilità intellettiva la questione è ancor più importante e più complicata. Queste infatti hanno molte più probabilità della popolazione generale di presentare reazioni e comportamenti atipici prima ancora che patologici. Mostrano difficoltà nei processi cognitivi, nello sviluppo, nell'adattamento ai vari contesti di vita e molte altre vulnerabilità, sia biologiche, come malattie e disturbi fisici, disabilità sensoriali o motorie, sia psicologiche, come difficoltà d'espressione, di coping, d'autostima o d'autoefficacia, che relazionali, come dipendenza, rifiuti o fallimenti ripetuti. Anche la presenza di disturbi psichiatrici e la loro espressione sul piano comportamentale sono molto più alte. La ricerca continua a confermare che nelle persone con disabilità intellettiva i comportamenti problema sono effettivamente molto frequenti e rappresentano i maggiori ostacoli agli interventi clinici, riabilitativi e di integrazione sociale. È stato anche rilevato che fino ad un terzo di queste persone riceve farmaci psicoattivi per la gestione di questi comportamenti, soprattutto per l'aggressività auto o etero diretta, senza che sia stato diagnosticato un disturbo psichiatrico. Due terzi dei farmaci prescritti sono antipsicotici, ma sono frequenti anche antidepressivi, antiansia, stabilizzatori dell’umore, stimolanti e antagonisti degli oppioidi. Questa elevata frequenza di prescrizioni, spesso anche multiple e ad alte dosi, riguarda tutti i Paesi del mondo e suscita grande preoccupazione, soprattutto per le scarse evidenze di efficacia, sicurezza ed impatto sulla qualità di vita. Parlare di 'disturbi del comportamento' anziché di 'comportamenti problema' o 'comportamenti di sfida' può far dimenticare che in molti casi non si tratta dell'espressione di un disturbo psichiatrico e che si devono sempre applicare ampi spazi di riflessione e di comprensione. D'altro canto il fatto che certi professionisti continuino a sostenere aprioristicamente che nessuno di questi comportamenti possa esser sotteso da un disturbo psichiatrico e possa quindi beneficiare di un adeguato trattamento farmacologico può avere implicazioni altrettanto negative. È stata proprio la constatazione di questo scenario di confusione ed incertezza che ha spinto la sezione 'Psichiatria della Disabilità Intellettiva' dell'Associazione Mondiale di Psichiatria ad elaborare la guida internazionale che vi accingete a consultare. Essa riporta le conoscenze sull'argomento più aggiornate e condivise dalla comunità scientifica internazionale, ma include anche i punti di vista di alcuni esperti che prestano quotidianamente la loro attività nella psichiatria della disabilità intellettiva in aree geografiche diverse. La guida non mira a sostenere o a scoraggiare l'uso di farmaci psicoattivi per la gestione dei comportamenti problema, ma a fornire ai clinici ed ai vari prestatori d'assistenza di tutto il mondo alcuni consigli fondamentali di buona pratica, in un ambito dove gli standard di qualità sono ancora lontani dal venir stabiliti. Marco Bertelli Presidente della Sezione Psichiatria della Disabilità Intellettiva dell'Associazione Mondiale di Psichiatria Segretario SIRM (Società Italiana per lo studio del Ritardo Mentale) 3 Gruppo di lavoro della Sezione di Psichiatria della Disabilità Intellettiva (SPID) dell'Associazione Mondiale di Psichiatria (WPA) per la produzione di questa guida: Prof. Shoumitro Deb, MBBS, FRCPsych, MD, FRSM (Chair) (UK) Clinical Professor of Neuropsychiatry & Intellectual Disability, Division of Neuroscience & Psychiatry, College of Medical and Dental Sciences, University of Birmingham ([email protected]) Prof. Luis Salvador Carulla, MD, PhD (Spain) Professor of Psychiatry, University of Cadiz, Spain, Advisor, Department of Mental Health, Regional Government of Catalonia, ([email protected]) Prof. Jarrett Barnhill, MD, DFAPA, FAACAP (USA) Professor of Psychiatry, University of North Carolina School of Medicine ([email protected]) Dr. Jennifer Torr, MB BS, MMed (Psychiatry), FRANZCP (Australia) Director of Mental Health, Centre for Developmental Disability Health Victoria, Monash University ([email protected]) Dr Elspeth Bradley, MB BS, PhD, FRCPC (Canada), FRCPsych (UK) Vice President Medical Affairs and Chief of Staff, Medical Services, Surrey Place Centre, Associate Professor, Department of Psychiatry, University of Toronto ([email protected]) Dr. Henry Kwok, FRCPsych (UK), FHKAMP (Psychiatry), FHKCPsych (Hong Kong-China), Head, Psychiatric Unit for Learning Disabilities, Kwai Chung Hospital, Hong Kong, CHINA ([email protected]) Dr. Marco Bertelli, MD (Italy) Vice-Presidente della Società Italiana per lo studio del Ritardo Mentale (SIRM), Direttore del Centro di Ricerca ed Evoluzione AMG (CREA), Firenze ([email protected]) Prof. Nick Bouras, MD, PhD, FRCPsych (UK) Emeritus Professor of Psychiatry, Institute of psychiatry, London, Head of Maudsley International, London, UK ([email protected]) Il gruppo desidera menzionare con riconoscenza l'aiuto ricevuto dalla Sig.ra Gemma Unwin ([email protected]) nella stesura del documento. 4 Adattamento italiano a cura di: Dr. Marco Bertelli, Psichiatra Direttore del Centro di Ricerca ed Evoluzione AMG (CREA), Firenze Vice-Presidente della Società Italiana per lo studio del Ritardo Mentale (SIRM) ([email protected]) Dr. Annamaria Bianco, Psicologa Ricercatore del Centro di Ricerca ed Evoluzione AMG (CREA), Firenze ([email protected]) Dr. Michele Rossi, Psichiatra Ricercatore del Centro di Ricerca ed Evoluzione AMG (CREA), Firenze ([email protected]) Dr. Daniela Scuticchio, Psicologa Ricercatore del Centro di Ricerca ed Evoluzione AMG (CREA), Firenze ([email protected]) Dr. Micaela Piva Merli, Psichiatra Ricercatore del Centro di Ricerca ed Evoluzione AMG (CREA), Firenze ([email protected]) Dr. Niccolò Varrucciu, Psicologo Ricercatore del Centro di Ricerca ed Evoluzione AMG (CREA), Firenze ([email protected] ) Dr. Chiara Del Furia, Psicologo Ricercatore del Centro di Ricerca ed Evoluzione AMG (CREA), Firenze ([email protected]) 5 INDICE Sezione 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Titolo Informazioni sulla guida Introduzione Principi generali fondamentali per la prescrizione di farmaci Raccomandazioni principali Evidenza dei rischi associati alla prescrizione di farmaci negli adulti con disabilità intellettiva e comportamenti problema Scelta del farmaco Farmaco intramuscolo (im/depot) Interruzione del trattamento Poli prescrizione Evidenza a supporto della sospensione della terapia farmacologica prescritta da un lungo periodo di tempo Appendice 1: la valutazione 6 6 6 9 12 Pagina 12 12 12 15 15 17 Appendice 2: la formulazione 20 Appendice 3: Quando prendere in considerazione il trattamento farmacologico per la gestione dei comportamenti problema 21 Appendice 4: Psicofarmaci comunemente utilizzati 22 Bibliografia 24 Figura 1 11 Figura 2 14 6 1. Informazioni sulla guida Questa guida è stata realizzata al fine di fornire alcune indicazioni sulle terapie farmacologiche che possono essere utilizzate nella gestione dei comportamenti problema negli adulti con disabilità intellettiva. Consiste in un adattamento delle linee-guida del Regno Unito (www.ld-medication.bham.ac.uk) per un’utenza internazionale. La versione originale, creata sulla base delle più recenti evidenze scientifiche e cliniche, è stata adeguata ai criteri utilizzati dal “National Institute for Health and Clinical Excellence” (NICE, nice.org.uk) e dall’ “Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation” (AGREE, 2001). Un gruppo di lavoro composto dai membri della Sezione di Psichiatria della Disabilità Intellettiva (SPID) dell’Associazione Mondiale di Psichiatria (WPA) (vedi i nomi a pagina 2), ha esaminato scrupolosamente la versione originale ed ha sviluppato la Guida Internazionale. Quest’ultima è stata scritta in linea con le altre guide internazionali e con i documenti prodotti dalla WPA, come “ Psichiatria per la Persona” (Mezzich, 2007) ed “Dichiarazione di consenso sull’uso e l’utilità della terapia con antipsicotici di seconda generazione” (www.worldpsychiatricassociation.org/content/consensus.shtml). Questa guida non vuole né raccomandare né sconsigliare l’utilizzo di terapie farmacologiche per la gestione dei comportamenti problema negli adulti con disabilità intellettiva. Le decisioni relative al trattamento devono essere prese in seguito ad un’attenta valutazione di tutti i possibili benefici ed i potenziali rischi legati ad una farmacoterapia. La guida fornisce una serie di raccomandazioni atte a tutelare la salute del paziente quando si decida di prescrivere un farmaco e vuole rappresentare un ausilio per le varie figure professionali che intraprendono questo percorso clinico. Tuttavia questa guida non solleva i professionisti dalle loro responsabilità nel prendere le decisioni più appropriate alle caratteristiche di ogni singolo caso. Inoltre, questa guida fornisce alcune raccomandazioni per la pratica clinica inerenti l’uso dei farmaci in caso di comportamenti problema in soggetti con disabilità intellettiva dai 18 anni in su, senza esaminarne dettagliatamente le indicazioni. Vengono quindi considerati i farmaci più rilevanti e le loro peculiarità. Questa guida incoraggia l’attuazione di interventi educativi non farmacologici per la gestione di comportamenti problema in adulti con disabilità intellettiva. Tuttavia, fornire indicazioni sugli specifici interventi educativi da utilizzare nella gestione di comportamenti problema non rientra nelle competenze di questa guida. Tra i diversi Paesi esistono considerevoli differenze nei servizi offerti, nella formazione e nelle risorse, per cui queste raccomandazioni non potranno essere applicate tutte allo stesso modo. Tuttavia, poiché le raccomandazioni di questa guida sono di carattere generale, i principi fondamentali rimangono gli stessi. Si auspica che, pur tenendo conto di eventuali limitazioni nelle risorse, le varie figure professionali cerchino di seguire il più possibile nella loro pratica clinica quanto qui suggerito. Lo scopo di questa guida è dunque quello di facilitare il processo di cura e di conseguenza migliorare il modo di gestire i comportamenti problema. Questo dovrebbe contribuire ad un miglioramento della qualità di vita degli adulti con disabilità intellettiva. 2. Introduzione Abbiamo deciso di utilizzare in tutto il testo il termine “disabilità intellettiva” per ragioni di uniformità, anche se nei diversi Paesi vengono adottate definizioni differenti come “disturbo dell’apprendimento”, “difficoltà di apprendimento” e “ritardo mentale”. Alcuni adulti con disabilità intellettiva possono manifestare un comportamento problema. Si definisce comportamento problema un comportamento socialmente inaccettabile, che causa distress, danni o svantaggi a se stesso, ad altre persone o ad oggetti e che solitamente necessita di intervento. Il termine “comportamento problema” in questo contesto include altri termini come “comportamento di sfida”, “disturbo comportamentale” o “problema comportamentale”. Esempi di comportamento problema sono l’aggressività verbale, l’aggressività fisica, agita contro se stessi (auto-diretta) o verso altre persone o oggetti (etero-diretta). 3. Principi generali fondamentali per la prescrizione di farmaci 3.1 Valutazione e formulazione L’obiettivo principale dell’intervento non dovrebbe essere quello di trattare il comportamento di per sé, ma quello di identificarne le cause sottostanti. Tuttavia individuare la causa che ha scatenato un comportamento 7 problema non è sempre possibile. In questi l’intervento dovrebbe cercare di ridurre al minimo l’impatto del comportamento sulla persona stessa, sull’ambiente circostante e sulle altre persone. I fattori alla base di un comportamento problema possono essere molti. Fra i più frequenti si ritrovano problemi di salute fisica o mentale, fattori interni alla persona, come esperienze infantili negative o strategie di coping maladattive, e fattori esterni, come una iper o ipostimolazione ambientale. Talvolta il comportamento può avere un valore comunicativo. Per esempio le persone con disabilità intellettiva grave, che non possono parlare o che si esprimono a gesti, non riescono a comunicare di provare dolore se non attraverso le grida. Altre volte nelle persone con disabilità intellettiva il comportamento può essere usato per indicare ciò che piace o non piace. Pertanto una valutazione e una formulazione approfondite delle cause e delle conseguenze (vedi Appendice 1) rappresentano prerequisiti fondamentali per la gestione di qualsiasi comportamento problema. Una valutazione ed una formulazione corrette (vedi Appendice 2) possono richiedere informazioni da fonti diverse, dai vari professionisti a familiari e caregiver. Anche una formulazione diagnostica multi-assiale e multidimensionale può essere utile [vedi DC-LD (Royal College of Psychiatrists, 2001) e DM-ID (Fletcher e coll., 2007)]. La valutazione dovrebbe includere aspetti di natura personale, psicologica, sociale, ambientale, medica e psichiatrica. Una formulazione dovrebbe essere fatta anche in assenza di diagnosi medica o psichiatrica. La diagnosi psichiatrica, dovrebbe precedere il trattamento psicofarmacologico e seguire un approccio centrato sulla persona e sulla valutazione idiografica, così come raccomandato dalla WPA nel Programma Istituzionale sulla Psichiatria per la Persona (Mezzich, 2007). 3.2 Informazioni dalla persona con disabilità intellettiva, dai suoi familiari e caregiver Una valutazione ed una formulazione corrette dipendono spesso dalle informazioni fornite dalla persona con disabilità intellettiva stessa, dalla sua famiglia e da chi se ne prende cura. Tali informazioni dovrebbero essere prese in considerazione in ogni fase della gestione. È importante condividere le informazioni con le persone con disabilità intellettiva in modo comprensibile. Tale metodo può richiedere tempo e risorse ulteriori da parte dei professionisti sanitari e degli altri membri del gruppo multidisciplinare. La comunicazione delle informazioni può essere favorita dall’utilizzo di metodi innovativi di condivisione, come l’uso di immagini. 3.3 Contributo Multidisciplinare Il contributo multidisciplinare può essere necessario anche durante l’implementazione ed il monitoraggio delle possibilità d’intervento, anche se non è sempre realizzabile a causa delle scarse risorse disponibili. Se utile e possibile, un tentativo di assicurarsi il contributo multidisciplinare alla gestione del comportamento problema dovrebbe essere sempre fatto. 3.4 Quando prendere in considerazione il trattamento farmacologico Se il comportamento problema è chiaramente attribuibile a cause mediche, sia fisiche che mentali, queste dovrebbero essere gestite nel modo più appropriato. Per il trattamento farmacologico di un disturbo psichiatrico sottostante, dovrebbero essere seguite le indicazioni fornite dai manuali specifici per il trattamento farmacologico dei disturbi psichiatrici, come quelle della WPA (Mezzich, 2007) o del NICE (www.nice.org). Laddove disturbi fisici o mentali non siano identificabili, si dovrebbe considerare un trattamento non farmacologico, da tarare sulla formulazione del caso. Alcune volte, dopo aver riflettuto sull’utilità dei diversi interventi non farmacologici, si può decidere di utilizzare un farmaco da solo o come terapia integrativa ad uno di questi interventi. La scelta di praticare un intervento farmacologico e/o non farmacologico dipende da molti fattori variabili da caso a caso e dunque non rientra negli scopi e nelle possibilità di questa guida (vedi Appendice 3). Comunque potrebbe essere possibile migliorare lo stato di benessere psicologico della persona fornendo una consulenza psicologica, attivando risorse socio-ambientali, individuando attività piacevoli da fare durante il giorno e contemporaneamente utilizzando farmaci per ridurre i livelli d’ansia. Questa strategia dovrebbe essere attentamente monitorata e riconsiderata ad intervalli regolari per valutarne l’efficacia. 8 3.5 Monitoraggio dell’efficacia dell’intervento L’efficacia di qualsiasi intervento ed i possibili effetti collaterali dovrebbero essere regolarmente controllati. Ciò dovrebbe includere valutazioni oggettive ottenute con il contributo della persona con disabilità intellettiva e/o con l’aiuto dei familiari, delle persone che se ne prendono cura e, quando necessario e possibile, con l’ausilio di altre figure professionali specialistiche. Esempi di valutazioni comprendono gli effetti comportamentali (sia il comportamento problema, che altre tipologie di comportamento), gli effetti collaterali riportati dalla famiglia e dai caregivers, un esame obiettivo dello stato psicofisico e, se necessari, ulteriori indagini come controlli ematici, ECG, ecc. Sarebbe auspicabile individuare una persona di riferimento che raccolga informazione riguardo al trattamento, agli esiti, ai possibili effetti collaterali, eventuali dubbi sul trattamento, e mediare il rapporto con il medico specialista. Per garantire la continuità del trattamento e sviluppare un’alleanza terapeutica, sarebbe opportuno che la persona di riferimento monitori la situazione per un determinato periodo di tempo. Tuttavia, è importante che la persona con disabilità intellettiva e/o la famiglia condividano la scelta della figura di riferimento. Un tentativo di riconsiderare e rivalutare la formulazione ed il piano di gestione dovrebbe essere effettuato ad ogni fase del monitoraggio. L’obiettivo è quello di prescrivere farmaci solo se strettamente necessario, al più basso dosaggio possibile e per un tempo minimo. Una strategia di gestione basata su una terapia non farmacologica e l’eventuale sospensione del farmaco dovrebbero essere riconsiderate ad intervalli regolari. 3.6 Prescrizione del farmaco in un piano di trattamento centrato sulla persona La gestione del comportamento dovrebbe sempre seguire un approccio individualizzato, tener conto della volontà e delle preferenze della persona stessa e/o di chi se ne prende cura. La prescrizione farmacologica non dovrebbe essere una soluzione a sé stante ma far parte di un piano più ampio di cura centrato sulla persona con disabilità intellettiva. Molto importanti sono le opinioni e l’atteggiamento della persona con disabilità intellettiva e/o di chi se ne prende cura nei confronti del comportamento problema, delle cause e delle strategie per gestirlo. Per esempio alcuni posso preferire le iniezioni, mentre altri la somministrazione per via orale. Alcuni potrebbero preferire preparati in forma liquida, altri in compresse, altri ancora potrebbero scegliere soluzioni non farmacologiche compresi rimedi artigianali o tradizionali. Alcuni potrebbero pensare che il trattamento gli permetterà di contribuire alle attività della famiglia e della società, mentre altri potrebbero pensare l’opposto. Gli orari di lavoro potrebbero dover richiedere un aggiustamento dei tempi di assunzione del farmaco. Alcuni farmaci potrebbero essere controindicati per alcune persone a causa di effetti collaterali specifici. 3.7 Aspetti comunicativi Il piano di trattamento dovrebbe essere comunicato con chiarezza alla persona con disabilità intellettiva, alla sua famiglia e ad eventuali altri caregiver. Per una buona conoscenza del caso anche tutti i professionisti coinvolti nel processo di cura dovrebbero ricevere informazioni dettagliate sul piano di trattamento. La trasmissione di informazioni dovrebbe prevedere aggiornamenti ad intervalli regolari. La condivisione con la persona con disabilità intellettiva, la sua famiglia ed i suoi assistenti richiede particolare attenzione. In alcuni casi, previa opportuna valutazione delle capacità di linguaggio, potrebbero essere necessari metodi di comunicazione innovativi. 3.8 Compliance L’aderenza al trattamento dovrebbe essere monitorata con attenzione. I fattori che possono influire sul rispetto delle prescrizioni sono molti, come le aspettative che la persona con disabilità intellettiva, la sua famiglia e chi se ne prende cura hanno rispetto al trattamento, o le dinamiche che riguardano la famiglia o gli assistenti retribuiti. In alcuni casi dei corsi psico-educativi, che forniscano informazioni sulle indicazioni, le controindicazioni e gli eventi avversi del trattamento, potrebbero aumentare l’aderenza. 3.9 Aspetti legali, capacità, consenso e questioni etiche 9 Le modalità di gestione del comportamento problema devono necessariamente conformarsi al quadro normativo del paese. Le figure professionali dovrebbero sempre documentare la valutazione della capacità della persona di sottoscrivere il proprio consenso informato all’intervento proposto. In assenza di questa capacità, dovrebbe essere raccolto un consenso quanto più concorde possibile tra il team multidisciplinare, la famiglia ed i caregiver, al fine di proporre un piano di cura che rispetti al meglio gli interessi della persona con disabilità intellettiva. In alcuni Paesi per le persone incapaci viene nominato un sostituto decisionale. Anche le implicazioni etiche di una terapia farmacologica, come la sua somministrazione all’insaputa di una persona incapace, meritano grande attenzione. In tali circostanze il medico che prescrive dovrebbe basarsi sull’opinione prevalente di tutte le figure professionali coinvolte e, se appropriata, dei familiari più stretti, cercando comunque di fare il meglio per la persona con disabilità. La decisione dovrebbe essere riconsiderata ad intervalli regolari. Il diagramma di flusso nella figura 1 illustra le principali tematiche fin qui discusse. 4. Raccomandazioni principali 4.1 Chiunque decida di prescrivere una terapia farmacologica per gestire un comportamento problema in adulti con disabilità intellettiva dovrebbe seguire le indicazioni sotto elencate. • Utilizzare il farmaco esclusivamente nell’interesse della persona. • Prima di decidere di somministrare un farmaco per un comportamento problema, valutare ed escludere tutte le possibilità di gestione non farmacologica. I farmaci possono essere usati come rinforzo. • Se possibile, tener conto delle evidenze scientifiche sul rapporto costi-benefici della terapia. In molti Paesi questo implica anche attenzione al prezzo ed alla possibilità d’acquisto dell’utente. • Dovrebbero essere riportate informazioni sugli interventi pregressi, sia efficaci che non. • Se una terapia precedente ha causato effetti collaterali intollerabili, questi devono esser registrati e tenuti in considerazione. • Nella formulazione del piano di trattamento si dovrebbe tener conto di quali servizi e presidi terapeutici sono disponibili e di quali non lo sono. • Dovrebbero essere seguiti protocolli e linee guida riconosciuti sia a livello locale che nazionale. In caso di discrepanze rilevanti fra i protocolli locali e questa guida si consiglia di chiedere chiarimenti ai referenti locali e/o ad uno degli autori di queste linee-guida. 4.2 Una volta deciso di effettuare la prescrizione, dovrebbero essere seguite le seguenti raccomandazioni: • assicurarsi che siano stati eseguiti gli esami fisici e le altre indagini appropriate al caso; • assicurarsi che vengano effettuati gli opportuni controlli periodici (esami ematici, ECG, ecc.) e che i risultati arrivino a chi di dovere; • precisare al soggetto, alla sua famiglia o a chi se ne prende cura, se il farmaco viene prescritto al di fuori delle indicazioni per cui è stato messo in commercio. In tal caso si dovrà informare sul tipo e la qualità delle evidenze che ne dimostrano l’efficacia; • identificare una persona di riferimento che assicuri la corretta somministrazione del farmaco e che comunichi tutti i cambiamenti ai referenti principali; • identificare una persona di riferimento che controlli l’andamento e l’effetto della terapia, notificando al medico che la ha prescritta ogni cambiamento circostanziale rilevante ed eventuali effetti avversi. • alla persona con disabilità intellettiva, alla sua famiglia ed ai suoi caregiver dovrebbero essere forniti i riferimenti della persona/luogo da contattare per ulteriori informazioni, per comunicare notizie rilevanti o in caso di emergenza. 10 • se possibile, al momento della prescrizione, lasciare alla persona, alla sua famiglia o al caregiver una copia del piano di trattamento concordato. • per quanto possibile, effettuare una valutazione oggettiva degli esiti, compresi gli effetti collaterali (si raccomanda l’uso di scale standardizzate o il monitoraggio dei comportamenti in termini di gravità e frequenza); • assicurarsi che vengano programmati ed effettuati follow-up adeguati; • per la gestione del comportamento problema, per quanto possibile, deve essere prescritto un solo farmaco, da sostituire in caso d’inefficacia; • in linea di principio, il farmaco deve essere assunto in quantità comprese nel range indicato nella scheda tecnica e nel foglietto illustrativo; • il farmaco può essere utilizzato al di sopra della dose massima raccomandata solamente in circostanze eccezionali, dopo un approfondito confronto fra tutte le figure coinvolte, con adeguate misure precauzionali e con revisioni periodiche; • iniziare con un dosaggio basso ed incrementarlo gradualmente; • il farmaco dovrebbe essere utilizzato al dosaggio minimo necessario e per il periodo di tempo più breve possibile; • considerare sempre la possibilità di sospendere il farmaco e d’introdurre una terapia non farmacologica. 11 Figura 1: processi chiave associati all’uso del farmaco per gestire il comportamento problema in adulti con disabilità intellettiva Valutazione precedente il trattamento Valutazione del comportamento, della persona, dei fattori farmacologici, delle questioni psicologiche/psichiatriche e sociali/ambientali Identificare ogni condizione che possa contribuire a causare il comportamento problema Trattare con un intervento appropriato qualsiasi condizione che possa contribuire a causare il comportamento problema Feedback e condivisione delle informazioni Coinvolgimento dell’individuo/del caregiver Lavoro multidisciplinare Aspetti legali Capacità/consenso Formulazione/ipotesi di lavoro (incluse tutte le considerazioni di gestione non farmacologica e il razionale per l’impiego del farmaco) Inizio del trattamento Monitoraggio del trattamento Valutazione degli effetti e degli eventi avversi/qualità di vita (usando misure oggettive, ove possibile) Considerare la sospensione della terapia o la sua prosecuzione 12 5. Evidenza dei rischi associati al trattamento farmacologico negli adulti con disabilità intellettiva e comportamenti problema La maggior parte dei farmaci presenta un rischio potenziale di effetti collaterali, tuttavia tale evidenza proviene principalmente da studi condotti su pazienti con psicosi senza disabilità intellettiva. Questo riguarda anche le evidenze recenti su come l’utilizzo di antipsicotici atipici sia associato ad aumento ponderale, ad alterazioni del funzionamento cardiaco ed a varie disfunzioni metaboliche, incluse una riduzione della tolleranza al glucosio e del metabolismo lipidico e della prolattina. L’ipotesi che le persone con disabilità intellettiva possano presentare un rischio di sviluppare eventi avversi da farmaci più alto della popolazione generale non è confermata né confutata da evidenze sperimentali valide. La carenza di risultati sperimentali di buona qualità non permette di concludere che la terapia farmacologica comporti un rischio inaccettabile esclusivamente per gli adulti con disabilità intellettiva. Sulla base di quanto sopra riportato, sono suggerite le seguenti raccomandazioni. 5.1 Effetti collaterali • Parlare degli effetti collaterali più gravi e più comuni legati al trattamento con la persona e/o la sua famiglia e/o il caregiver (quando è possibile fornire informazioni in forma scritta). • Consigliare come comportarsi nel caso si verifichi un effetto collaterale grave. • Tutti gli eventi avversi dovrebbero essere registrati correttamente. Alcuni opuscoli informativi in lingua originale, di facile lettura e corredati di supporto audio, sull’utilizzo e gli effetti collaterali di 35 psicofarmaci comunemente utilizzati per la gestione dei comportamenti problema in adulti con disabilità intellettiva, possono essere scaricati gratuitamente dal sito www.ldmedication.bham.ac.uk. 6. Scelta del farmaco Attualmente non è possibile consigliare una terapia farmacologica specifica per il trattamento di particolari comportamenti problema poiché non esistono evidenze sperimentali a supporto. Ciononostante in Appendice 4 è raccolta una lista di farmaci, con i loro effetti collaterali più comuni, utilizzati per la gestione dei comportamenti problema negli adulti con disabilità intellettiva (vedi anche Unwin e Deb (2008) per un sondaggio di opinione condotto nel Regno Unito). 7. Farmaci intramuscolo (i.m./depot) • Quando è possibile, tutte le terapie farmacologiche dovrebbero essere somministrate per via orale a meno che non ci siano impedimenti o controindicazioni. • Iniezioni depot o ad azione prolungata possono essere utilizzate quando esistono problemi di compliance alla terapia. • Considerare l’iniezione depot anche nel caso in cui l’adulto con disabilità intellettiva e/o i suoi cargivers e/o chi ne fa le veci preferiscono questo tipo di terapia. 8. Interruzione del trattamento • Una volta deciso di effettuare la prescrizione dovrebbe essere valutato regolarmente il rapporto rischibenefici, con attenzione particolare alla qualità di vita della persona e dei familiari che se ne prendono cura. • La riduzione del dosaggio o la sospensione della terapia farmacologica e la possibile attuazione di interventi non farmacologici dovrebbero essere valutate continuamente. 13 8.1 Nei casi in cui il comportamento problema si ripresenti dopo riduzione del dosaggio o sospensione della terapia farmacologica • Prevedere un piano di gestione delle ricadute (vedi diagramma di flusso; figura 2). • Essere consapevoli degli effetti derivanti dalla sospensione di alcuni farmaci e lasciar trascorrere un periodo adeguato di tempo prima di riconsiderare la reintroduzione di una terapia farmacologica. • Considerare sempre interventi non-farmacologici e rivalutare la formulazione iniziale e il razionale d’utilizzo dei farmaci. 14 Figura 2: diagramma di flusso per la sospensione della terapia farmacologica VALUTARE L’INTERRUZIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA trattamento farmacologico non sospeso Sospensione del trattamento farmacologico Follow-up, valutazione Fattori da considerare: - revisione della terapia e dei motivi per cui è stata prescritta, inclusi i farmaci per i comportamenti problema prescritti da altri professionisti - tipo, frequenza, gravità e durata dei comportamenti problema - precedenti risposte all’interruzione del trattamento farmacologico - vicende personali - disponibilità di strategie alternative di gestione Sviluppare un piano per la gestione delle ricadute: - attendere, osservare e monitorare il comportamento - fissare delle scadenze - considerare un intervento non farmacologico - considerare una terapia al bisogno - riprendere in considerazione la prescrizione di un trattamento La rapidità d’interruzione dipenderà da: - tipo (es. depot vs orale), dosaggio, durata, effetti avversi della terapia - condizione personale Monitoraggio Non aggravamento del comportamento Effettuare controlli necessario regolari, se Peggioramento del comportamento Considerare un piano di gestione delle ricadute 15 9. Prescrizione multipla Non è raro per le persone con disabilità intellettiva assumere farmaci per un’ampia varietà di disturbi e malattie. Tuttavia in questa guida il termine prescrizione multipla è utilizzato per descrivere la prescrizione di più farmaci per una sola indicazione, nella fattispecie per un comportamento problema. 9.1 Evidenze a supporto della prescrizione multipla Esistono pochi studi sull’uso combinato di psicofarmaci per la gestione di comportamenti problema in adulti con disabilità intellettiva. Pertanto è impossibile raccomandare una qualsiasi combinazione che aumenti l’efficacia rispetto alla prescrizione singola. Tuttavia l’evidenza basata su studi osservazionali suggerisce che la riduzione delle prescrizioni multiple non solo migliora il comportamento ma anche la qualità di vita della persona per cui i farmaci erano stati prescritti. Alla luce di ciò, si raccomanda quanto segue: 9.2 Qualora venga indicata una terapia aggiuntiva: • Se la terapia aggiuntiva risulta inefficace, rivalutare la situazione. • Se si ritiene necessario proseguire la prima terapia, le ragioni dell’impiego simultaneo di più farmaci con la stessa indicazione devono essere registrate. • Una terapia aggiuntiva con farmaci appartenenti alla stessa categoria non è raccomandata (ad eccezione degli antiepilettici per il trattamento dell’epilessia). • Se la combinazione risulta efficace, provare a sospendere o almeno a ridurre il dosaggio di uno dei farmaci appena possibile. • Valutare sempre l’opportunità di un intervento non farmacologico da solo o in combinazione con la terapia farmacologica. • Appena possibile tornare alla monoterapia. • Evitare di usare contemporaneamente più di due farmaci per la stessa indicazione. • Utilizzare più di due farmaci solo in circostanze eccezionali. • Prima di utilizzare due farmaci contemporaneamente, consultare un altro medico specialista. • L’uso simultaneo di più di tre farmaci è difficilmente giustificabile, a meno che non vengano somministrati per altre indicazioni, come in caso di compresenza di epilessia o di un disturbo psichiatrico. 10. Evidenze a supporto della sospensione della terapia farmacologica prescritta per un lungo periodo Gli studi sulla sospensione delle terapie mostrano che, in alcuni casi, un farmaco può essere interrotto con successo anche dopo un lungo periodo di assunzione. In altri casi invece la sospensione non risulta possibile e si può procedere soltanto ad una riduzione del dosaggio. In altri casi ancora anche questo è di difficile attuazione. Il buon esito dell’interruzione della terapia può dipendere da molti fattori, compresi quelli non-medici come la formazione e l’atteggiamento del personale di cura. Tuttavia le evidenze attualmente disponibili non permettono di indicare quale trattamento sia possibile sospendere e come farlo. È comunque possibile fornire le seguenti raccomandazioni generali. 10.1 Se la persona, da molto tempo, usa uno o più farmaci per gestire comportamenti problema. • Cercare di stabilizzare i comportamenti problema della persona utilizzando il minor numero di farmaci possibile al dosaggio più basso possibile, o evitando la terapia farmacologica. • Seguire le raccomandazioni fornite nella sezione “Interruzione del trattamento” di questa guida. • Sospendere un farmaco alla volta. • Sospendere ogni farmaco gradualmente. 16 • Se necessario, lasciar trascorrere del tempo dopo l’interruzione di un farmaco (talvolta alcune settimane) e prima di sospenderne di un altro. 17 Appendice 1: La valutazione (Quello che segue non è un elenco completo ma uno schema orientativo. Non è detto che tutte le valutazioni disponibili debbano essere effettuate in tutti i casi). Una valutazione dovrebbe essere orientata a: • il comportamento problema • la persona • i fattori medici ed organici • i fattori psicologici • i fattori psichiatrici • i fattori sociali • i fattori ambientali (inclusi quelli familiari ed economici) La valutazione del comportamento problema dovrebbe prendere in considerazione i seguenti fattori: • il tipo e la natura del comportamento problema; • la storia del comportamento problema; • le condotte abituali prima dell'esordio del comportamento problema; • l’esordio del comportamento problema; • la frequenza, la gravità e la durata del comportamento problema; • i comportamenti problema associati e gli altri comportamenti; • l’impatto del comportamento problema sulla vita della persona, su quella degli altri e sull’ambiente; • le reazioni al comportamento problema della persona, degli altri e dei servizi; • la funzione del comportamento problema. Valutazione del rischio • Il tipo e la natura dei rischi: - rischio per gli altri; - rischio per l’individuo; - rischio per l’ambiente; - altri rischi inclusa la storia degli eventuali atti criminali. • Strumenti di valutazione del rischio (scale, test, ecc.). • Valutazione anamnestica dei rischi. • Esame ad intervalli regolari dell’archivio delle valutazioni dei rischi. Valutazione della persona • Punti di forza: abilità, opportunità, risorse (es. in che modo potrebbero contribuire alla vita familiare e alla società in generale). • Bisogni: impatto della disabilità, divario tra servizi e risorse, bisogni inerenti la salute mentale e fisica. • Preferenze o avversioni e il modo in cui vengono espresse. • Anamnesi personale: sociale, dello sviluppo e psicologica. • Storia di fruizione dei servizi. • Difficoltà nello sviluppare relazioni, condizioni di vita ed interessi soddisfacenti. A questo scopo può anche essere utile procurarsi una descrizione delle attività che la persona svolge abitualmente nella settimana, sia attualmente che in passato. Condizioni mediche non psichiatriche • Problemi medici ed odontoiatrici acuti (es. mal di denti). • Stati cronici (es. bronchite cronica). 18 • • • • • • • • • • Malattie di interesse medico clinico e medico chirurgico (es. malattie cardiache). Epilessia. Altri disturbi neurologici (es. spasticità). Disturbi a base genetica (es. sindrome di Lesch Nyhan). Deficit sensoriali (es. problemi visivi ed uditivi). Problemi di comunicazione (es. linguaggio e comunicazione non verbale). Disabilità fisiche (es. paralisi). Condizioni correlate all’uso di droghe ed alcool. Farmaci prescritti (es. effetti collaterali delle terapie indicate). Anamnesi dei principali aspetti medici e dello sviluppo. Fattori psicologici/psichiatrici • Disturbi psichiatrici (es. depressione). • Anamnesi degli aspetti più importanti dello sviluppo psicologico (es. strategie di coping maladattive). • Difficoltà psicologiche/emozionali come quelle conseguenti a perdite, relazioni, abusi, ecc. • Stress di nuova insorgenza, in corso e ricorrenti. • Difficoltà nel costruire relazioni soddisfacenti. • Disturbi dell’età evolutiva, come Disturbi dello Spettro Autistico (DSA) e Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività (DDAI), anche includenti impulsività. • Fattori neuropsicologici: - compromissione dell’intelligenza - compromissione della memoria - compromissione dell’attenzione - compromissione o alterazione delle capacità comunicative - compromissione delle funzioni esecutive - compromissione del funzionamento del lobo frontale, come mancanza di iniziativa e apatia - riduzione della soglia di tolleranza allo stress. Fattori sociali ed ambientali (compresi aspetti familiari ed economici) • Descrizione e valutazione dell’ambiente (es. condizioni abitative inadeguate) e delle attività quotidiane. • Cambiamenti nell’ambiente di vita abituale. • Influenza degli eventi di vita. • Relazioni con gruppi di pari, amici, familiari e assistenti (compresi cambiamenti di qualsiasi tipo). • Fattori relativi alle altre persone vicine al soggetto, inclusi i membri dello staff di cura e di assistenza. • Effetti delle attività quotidiane (inclusi quelli derivati da cambiamenti di qualsiasi tipo). • Effetti delle (o mancanza di) attività del tempo libero e diurne (compresi cambiamenti di qualsiasi tipo). • Struttura organizzativa: sistemi e procedure (es. sistema di monitoraggio delle cure fornite all’interno di un’organizzazione, formazione dello staff addetto all’assistenza). • Mancanza di supporto appropriato/adeguato alla persona, alla sua famiglia o ai caregiver. • Ambiente ipo/iperstimolante. • Mancanza di opportunità di socializzazione appropriate. • Aspetti legati all’integrazione nella società, alla stigmatizzazione ed alla discriminazione. • Problemi dei caregiver, inclusi accumulo di stress e mancanza di supporto. • Storia di fruizione dei servizi (compresi i metodi di guarigione antichi e della cultura locale). Fattori familiari • Aspettative dei membri della famiglia. 19 • Strategie di difesa o di coping dei familiari rispetto alla disabilità o ai comportamenti problema ed alle relative cause e conseguenze (es. negazione, formazione reattiva, sublimazione). • Grado di impatto sulla vita sociale della famiglia e/o sui caregiver (o qualsiasi beneficio o svantaggio). • Pensieri e stati emotivi dei familiari rispetto alla situazione (es. sensi di colpa di qualunque tipo, attribuzioni di responsabilità, vergogna). • Dinamiche interne alla famiglia e fra i membri della famiglia e gli assistenti retribuiti (compresa la tendenza alla collaborazione fra familiari e la capacità di superare i problemi). Fattori economici • Valutare il costo del trattamento. • Considerare le possibilità economiche della persona con disabilità intellettiva e/o dei familiari che se ne prendono cura; • Cercare modi per ridurre le difficoltà finanziarie (inclusa la disponibilità di contributi governativi e non). 20 Appendice 2 Come regola generale la prescrizione dovrebbe essere fatta unitamente a: • un elenco dei comportamenti problema da gestire; • una chiara descrizione del comportamento problema, compresi frequenza e gravità; • una valutazione del comportamento problema e delle sue cause; • una diagnosi differenziale delle cause che hanno determinato il comportamento problema; • un diario delle reazioni al comportamento e degli esiti del comportamento; • una valutazione dei fattori di rischio predisponenti, precipitanti e di mantenimento; • una considerazione di tutte le opzioni di gestione e dei relativi esiti; • un razionale per la scelta dell’intervento proposto; • una valutazione dei rischi; • una descrizione dei possibili eventi avversi derivanti dall’intervento proposto; • una descrizione dei probabili effetti positivi sulla qualità di vita della persona; • una considerazione delle idee e delle scelte personali (e dei caregiver) e delle dinamiche familiari. 21 Appendice 3 Di seguito sono elencate alcune situazioni nelle quali i medici possono prendere in considerazione l’utilizzo di una terapia farmacologica: • insuccesso degli interventi non-farmacologici; • rischio/evidenza di danno/distress per la persona stessa; • rischio/evidenza di danno/distress per altre persone o cose; • alta frequenza/gravità di comportamenti problema; • per trattare un sottostante disturbo psichiatrico o ansia; • per calmare il soggetto e consentire l’attuazione di interventi non-farmacologici; • buona risposta precedente al trattamento; • decisione della persona o del caregiver. Queste linee guida raccomandano di non utilizzare la mancanza o l’inadeguatezza di interventi nonfarmacologici come motivo d’impiego di farmaci. Prendendo atto che nella pratica questo modo di procedere viene ancora seguito, si raccomanda fortemente di evitarlo o di ridurlo il più possibile. Nei casi in cui il trattamento sia già stato iniziato, il farmaco dovrebbe essere assunto per il minor tempo possibile. 22 Appendice 4 Psicofarmaci comunemente utilizzati, dosaggio, effetti indesiderati ed esami necessari. È importante tenere presente che alcuni dei farmaci menzionati in questa sezione potrebbero non essere disponibili in tutti i Paesi, così come in alcuni Paesi potrebbero essere utilizzati farmaci non riportati in questa sezione. Antipsicotici Gli antipsicotici di vecchia generazione (o tipici) più comunemente utilizzati sono: clorpromazina (più sedativo), aloperidolo (con più effetti negativi di tipo extrapiramidale) e tioridazina (non più disponibile in Italia). Questa categoria di farmaci può determinare l’insorgenza di effetti indesiderati di tipo extrapiramidale, quali distonia acuta (opistotono acuto – inarcamento della schiena), sintomi parkinsoniani (tremore, rigidità, ecc.), acatisia (agitazione interna ed esterna), distonia (rallentamento del movimento) e discinesia tardiva (movimenti anomali dei muscoli oro-facciali, e talora anche degli arti e delle spalle, che si manifestano nel lungo termine). Sono possibili anche secchezza delle fauci, visione annebbiata e stipsi. Altri effetti avversi sono disfunzioni cardiache, sessuali e metaboliche, come un aumento dei livelli di prolattina. Una complicanza grave è la Sindrome Maligna da Neurolettici (SMN). Si tratta un corteo sintomatologico da disregolazione del sistema autonomo e si presenta con ipertermia, ipertensione e rigidità muscolare. La diagnosi viene confermata da un aumento dei livelli di CPK muscolare. Il trattamento comporta la sospensione immediata dell’antipsicotico e l’inizio e la gestione dei sintomi. Gli antipsicotici di nuova generazione (o atipici) sono risperidone, olanzapina, quetiapina, clozapina, aripiprazolo, paliperidone, amisulpride, zotepina (non disponibile in Italia) e sertindolo. Questi farmaci agiscono sui recettori D2/4, 5-HT e hanno affinità anche per i recettori alpha adrenergici, H1, istaminici ed altri. I possibili effetti indesiderati includono disturbi extrapiramidali, SMN e sindrome metabolica, ovvero intolleranza al glucosio, che può portare al diabete mellito, iperprolattinemia, iperlipidemia e incremento ponderale. Altri possibili effetti avversi sono sonnolenza, agranulocitosi (associata soprattutto a clozapina), aritmie cardiache (prolungamento dell'intervallo QTc) e disfunzioni sessuali. In soggetti predisposti la maggior parte degli antipsicotici può favorire l’insorgenza di epilessia (in particolare clozapina a dosi elevate), anche se gli atipici sembrerebbero leggermente più sicuri dei tipici. Gli esami più frequentemente necessari per questi farmaci sono: pressione arteriosa, peso corporeo, emocromo con formula leucocitaria, indicatori di funzionalità epatica, indicatori di funzionalità renale, elettroliti sierici, profilo lipidemico, glicemia, prolattinemia ed elettrocardiogramma (ECG), sia a riposo che dinamico. Antidepressivi Gli antidepressivi di vecchia generazione comprendono, tra agli altri, amitriptilina, clomipramina e imipramina. I possibili effetti indesiderati che si possono manifestare sono secchezza delle fauci, stipsi, visione offuscata, ipotensione e altri eventi avversi legati all'azione sul sistema colinergico, insufficienza cardiaca e mortalità associata al sovradosaggio. Gli esami più comunemente necessari per la prescrizione di questi farmaci sono emocromo con formula leucocitaria, elettroliti sierici, indicatori di funzionalità renale, indicatori di funzionalità epatica ed ECG, sia a riposo che dinamico. Gli antidepressivi di nuova generazione includono gli Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina (SSRI), come fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, citalopram, escitalopram o paroxetina, gli Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina e della Norepinefrina (SNRI), come duloxetina o venlafaxina, ed altri come mirtazapina, flupentixolo (viene usato come antidepressivo a basse dosi, mentre ad alte dosi mostra azione antipsicotica), reboxetina e triptofano. Gli effetti indesiderati che si possono manifestare con queste classi di farmaci sono agitazione, disturbi del sonno, disfunzioni sessuali, problemi di sospensione del farmaco, sindrome serotoninergica (associata agli SSRI) e aumento del rischio di ideazione suicidaria. 23 Gli esami più comunemente necessari per la prescrizione di questi farmaci sono emocromo con formula leucocitaria, indici di funzionalità epatica, indici di funzionalità renale, elettroliti sierici ed ECG, anche dinamico (in particolare per il trattamento con venlafaxina). Stabilizzatori dell'umore Litio I possibili effetti indesiderati associati all’uso di sali di litio sono tremore, insufficienza renale, disfunzione tiroidea e confusione mentale. Quest'ultima osservata solo con livelli sierici tossici. Gli esami più comunemente necessari per la prescrizione di questo farmaco sono litiemia (al fine di regolare la dose e rilevare il livello la tossicità), emocromo con formula leucocitaria, elettroliti sierici, indici di funzionalità renale e indici di funzionalità tiroidea. Antiepilettici Carbamazepina I possibili effetti indesiderati sono sonnolenza, diplopia, atassia, iponatriemia e rash cutanei (può portare a sindrome di Stevens-Johnson). Gli esami necessari sono emocromo con formula leucocitaria, indici di funzionalità epatica, elettroliti sierici e indici di funzionalità renale. Sodio valproato (acido valproico/divalproato di sodio) I possibili effetti indesiderati sono sonnolenza, aumento di peso, perdita di capelli, rash cutanei, atassia e raramente insufficienza epatica. Se il farmaco viene utilizzato in donne in gravidanza è importante considerare il rischio di teratogenesi. Gli esami necessari per la prescrizione di questo farmaco sono emocromo con formula leucocitaria, indici di funzionalità epatica, elettroliti sierici e indici di funzionalità renale. Per la gestione dei comportamenti problema sono stati utilizzati anche beta-bloccanti, per esempio atenololo o propranololo ad alte dosi, e ansiolitici, come il diazepam. L’utilizzo di quest’ultimo ed in generale di benzodiazepine deve essere limitato ad un breve periodo di tempo (6-8 settimane). Gli antagonisti degli oppioidi, come il naloxone (in preparazioni per uso intramuscolare o endovenoso), e il naltrexone (in preparazioni per uso orale), sono stati utilizzati soprattutto per il trattamento di gravi comportamenti autolesionistici. Tuttavia le prove a sostegno della loro efficacia presentano grossi limiti metodologici. BIBLIOGRAFIA The AGREE Collaboration (2001) Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) Instrument. Available www.agreecollaboration.org Deb S., Clarke D. & Unwin G. 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