Monitoraggio pressorio nelle 24 ore

Monitoraggio
pressorio
nelle 24 ore
DR.ANDREA STIMAMIGLIO
MMG GENOVA

Introduzione; classificazione; rischio CV: fattori di rischio, danno d’organo,
malattia CV o renale

Indicazioni e controindicazioni

Caratteristiche dell’apparecchio

Istruzioni per il paziente

Inizio della registrazione

Fine della registrazione; scarico dei dati

Analisi dei dati: esclusione degli artefatti; validazione

Interpretazione dei dati: valori medi sistolici e diastolici diurni e notturni;
dipping; variabilità pressoria; morning sourge; carico pressorio; indici di rigidità
arteriosa

Refertazione
Dr. Andrea Stimamiglio - MMG Genova

Introduzione; classificazione; rischio CV: fattori di rischio, danno d’organo,
malattia CV o renale

Indicazioni e controindicazioni

Caratteristiche dell’apparecchio

Istruzioni per il paziente

Inizio della registrazione

Fine della registrazione; scarico dei dati

Analisi dei dati: esclusione degli artefatti; validazione

Interpretazione dei dati: valori medi sistolici e diastolici diurni e notturni;
dipping; variabilità pressoria; morning sourge; carico pressorio; indici di rigidità
arteriosa

Refertazione
Dr. Andrea Stimamiglio - MMG Genova
LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC
PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Dr. Andrea Stimamiglio - MMG Genova
DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE DELLA
IPERTENSIONE ARTERIOSA CLINICA (in mm Hg)
LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC
PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Stratificazione del rischio CV a 10 anni
(SCORE: Systematic Coronary Risk Evaluation)
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LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC
PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
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Casi di sottostima del rischio Cv a 10 anni
LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC
PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
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FATTORI DI RISCHIO
LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC
PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
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Danno d’organo asintomatico (OD)
LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC
PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
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Malattia CV o renale accertata
LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC
PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
DEFINIZIONE DI IPERTENSIONE CON I LIVELLI DI
PRESSIONE ARTERIOSA (BP) CLINICA E AL DI FUORI
DELL’AMBIENTE MEDICO
Dr. Andrea Stimamiglio - MMG Genova

Introduzione; classificazione; rischio CV: fattori di rischio, danno d’organo,
malattia CV o renale

Indicazioni e controindicazioni

Caratteristiche dell’apparecchio

Istruzioni per il paziente

Inizio della registrazione

Fine della registrazione; scarico dei dati

Analisi dei dati: esclusione degli artefatti; validazione

Interpretazione dei dati: valori medi sistolici e diastolici diurni e notturni;
dipping; variabilità pressoria; morning sourge; carico pressorio; indici di rigidità
arteriosa

Refertazione
Dr. Andrea Stimamiglio - MMG Genova
LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC
PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
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Indicazioni cliniche per ABPM
o misurazione domiciliare (HBPM)
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PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
IPERTENSIONE DA CAMICE BIANCO

Prevalenza del 13%

Correlata ad età, sesso femminile, assenza di abitudine a fumo

Il rischio CV a lungo termine sarebbe intermedio fra l’ipertensione
sostenuta e la vera normotensione

Questi pazienti vanno monitorati con misurazioni extra ambulatoriali
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LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC
PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
IPERTENSIONE MASCHERATA

Prevalenza del 13%

Correlata a età giovane, sesso maschile, abitudine al fumo,
consumo di alcool, attività fisica, ipertensione indotta
dall’esercizio, ansia, stress lavorativo, obesità, diabete, CKD,
familiarità per ipertensione

L’incidenza di eventi CV è doppia rispetto ai normotesi
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LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC
PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Dr. Andrea Stimamiglio - MMG Genova
Indicazioni specifiche per ABPM
INDICAZIONI PARTICOLARI: STUDI FARMACOLOGICI

Rapporto valle
picco: rapporto fra
la riduzione della
PA alla 24° ora
dall’assunzione del
farmaco (valle) e la
riduzione della PA
al massimo effetto
del farmaco (picco)
Dr. Andrea Stimamiglio - MMG Genova
INDICAZIONI PARTICOLARI: STUDI FARMACOLOGICI

Smoothness index:
divisione della media
delle ventiquattro
riduzioni di PA
indotte dal
trattamento
nell’intera giornata
per la relativa
deviazione standard.
Più grande è questo
indice, più bassa è la
variabilità pressoria
delle 24 ore.
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CONTROINDICAZIONI

Fibrillazione atriale o frequenti battiti ectopici o altre aritmie

Soggetti sottoposti ad attività fisiche pesanti o che usano
frequentemente il braccio monitorato (autisti, atleti, operai)

Scarsa compliance del paziente

NB: va usato un bracciale adeguato
Dr. Andrea Stimamiglio - MMG Genova
Utilizzare un bracciale adeguato
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
Introduzione; classificazione; rischio CV: fattori di rischio, danno d’organo,
malattia CV o renale

Indicazioni e controindicazioni

Caratteristiche dell’apparecchio

Istruzioni per il paziente

Inizio della registrazione

Fine della registrazione; scarico dei dati

Analisi dei dati: esclusione degli artefatti; validazione

Interpretazione dei dati: valori medi sistolici e diastolici diurni e notturni;
dipping; variabilità pressoria; morning sourge; carico pressorio; indici di rigidità
arteriosa

Refertazione
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CARATTERISTICHE DELL’APPARECCHIO

Gli strumenti automatici sono in genere oscillometrici

Il punto di massima oscillazione della pressione dell’aria
all’interno del bracciale durante la fase di sgonfiamento viene
misurato accuratamente

La PA sistolica e quella diastolica sono poi calcolate dalle ditte
costruttrici in base a algoritmi in genere non forniti

Per tale motivo, prima di acquistare l’apparecchio bisogna
effettuare delle prove
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
Introduzione; classificazione; rischio CV: fattori di rischio, danno d’organo,
malattia CV o renale

Indicazioni e controindicazioni

Caratteristiche dell’apparecchio

Istruzioni per il paziente

Inizio della registrazione

Fine della registrazione; scarico dei dati

Analisi dei dati: esclusione degli artefatti; validazione

Interpretazione dei dati: valori medi sistolici e diastolici diurni e notturni;
dipping; variabilità pressoria; morning sourge; carico pressorio; indici di rigidità
arteriosa

Refertazione
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LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC
PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
ISTRUZIONI AL PAZIENTE
 Al
paziente bisogna richiedere di fare le normali
attività quotidiane senza sforzi troppo intensi
 Al
momento del gonfiaggio, il paziente deve
fermarsi e portare l’arto superiore a livello del
cuore (meglio se con appoggio)
 Su
un apposito diario devono essere segnalate le
attività principali (assunzione farmaci, pasti,
addormentamento e sveglia) e le attività che
potrebbero interferire con il monitoraggio (sforzi,
emozioni, etc)
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Dr. Andrea Stimamiglio - MMG Genova
DIARIO CLINICO
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ESEMPIO DI DIARIO (da consegnare al paziente)
Dr. Andrea Stimamiglio - MMG Genova

Introduzione; classificazione; rischio CV: fattori di rischio, danno d’organo,
malattia CV o renale

Indicazioni e controindicazioni

Caratteristiche dell’apparecchio

Istruzioni per il paziente

Inizio della registrazione

Fine della registrazione; scarico dei dati

Analisi dei dati: esclusione degli artefatti; validazione

Interpretazione dei dati: valori medi sistolici e diastolici diurni e notturni;
dipping; variabilità pressoria; morning sourge; carico pressorio; indici di rigidità
arteriosa

Refertazione
Dr. Andrea Stimamiglio - MMG Genova
LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC
PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
INIZIO DELLA REGISTRAZIONE
 L’APPARECCHIO SI
APPLICA DI SOLITO SUL
BRACCIO NON DOMINANTE
 BISOGNA
FARE UNA MISURAZIONE DI PROVA: SE
SI RISCONTRA UNA DIFFERENZA > 5 mm Hg
L’APPARECCHIO VA RIPOSIZIONATO
 L’APPARECCHIO VA
PROGRAMMATO PER
EFFETTUARE LE MISURAZIONI OGNI 15 MINUTI DI
GIORNO E OGNI 30 MINUTI DI NOTTE (non
intervalli maggiori!)
Dr. Andrea Stimamiglio - MMG Genova

Introduzione; classificazione; rischio CV: fattori di rischio, danno d’organo,
malattia CV o renale

Indicazioni e controindicazioni

Caratteristiche dell’apparecchio

Istruzioni per il paziente

Inizio della registrazione

Fine della registrazione; scarico dei dati

Analisi dei dati: esclusione degli artefatti; validazione

Interpretazione dei dati: valori medi sistolici e diastolici diurni e notturni;
dipping; variabilità pressoria; morning sourge; carico pressorio; indici di rigidità
arteriosa

Refertazione
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FINE DELLA REGISTRAZIONE; SCARICO DEI DATI
Dr. Andrea Stimamiglio - MMG Genova
Dr. Andrea Stimamiglio - MMG Genova
Dr. Andrea Stimamiglio - MMG Genova
Dr. Andrea Stimamiglio - MMG Genova
Dr. Andrea Stimamiglio - MMG Genova
Dr. Andrea Stimamiglio - MMG Genova

Introduzione; classificazione; rischio CV: fattori di rischio, danno d’organo,
malattia CV o renale

Indicazioni e controindicazioni

Caratteristiche dell’apparecchio

Istruzioni per il paziente

Inizio della registrazione

Fine della registrazione; scarico dei dati

Analisi dei dati: esclusione degli artefatti; validazione

Interpretazione dei dati: valori medi sistolici e diastolici diurni e notturni;
dipping; variabilità pressoria; morning sourge; carico pressorio; indici di rigidità
arteriosa

Refertazione
Dr. Andrea Stimamiglio - MMG Genova
ANALISI DEI DATI: ESCLUSIONE DEGLI ARTEFATTI

Metodi univariati: escludono in automatico i valori sopra o sotto
una certa soglia (p.e. le diastoliche sotto 40 mm Hg)

Metodi multivariati: prendono in considerazione più parametri,
anche utilizzando algoritmi predefiniti (p.e. la differenziale fra
sistolica e diastolica)

Metodi che valutano le modificazioni temporali dei dati: puo’
essere calcolata la media mobile dopo aver scartato i dati al di
fuori del 5° e 95° percentile
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PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
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Se sono presenti sufficienti misurazioni valide
l’editing puo’ non essere considerato e solo le
misurazioni chiaramente erronee devono essere
escluse dall’analisi
Forma di oscillazione regolare
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Forma di oscillazione irregolare
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Valutazione preliminare dei dati
(indicazioni non asseverate)

Scartare:
 Pressione differenziale > a 100 mmHg ed < a 20 mmHg.
 Pressione sistolica > 240 mmHg ed < 50 mmHg ( in assenza di
una giustificazione clinica )
 Pressione diastolica > 140 mmHg ed < 40 mmHg ( in assenza di
una giustificazione clinica )
 Frequenza cardiaca >125 b/ min. ed < 40 b./min.
 Anomale forme dell’oscillazione con cui venga calcolato il valore
pressorio
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PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
VALIDAZIONE

Perché il monitoraggio sia considerato valido, almeno il 70% delle
misurazioni devono essere presenti sia per il periodo diurno che
notturno

Se la percentuale è inferiore, il monitoraggio deve essere ripetuto
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
Introduzione; classificazione; rischio CV: fattori di rischio, danno d’organo,
malattia CV o renale

Indicazioni e controindicazioni

Caratteristiche dell’apparecchio

Istruzioni per il paziente

Inizio della registrazione

Fine della registrazione; scarico dei dati

Analisi dei dati: esclusione degli artefatti; validazione

Interpretazione dei dati: valori medi sistolici e diastolici diurni e notturni;
dipping; variabilità pressoria; morning sourge; carico pressorio; indici di rigidità
arteriosa

Refertazione
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PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
SIGNIFICATO PROGNOSTICO DELL’ABPM
Nei pazienti ipertesi, l’ipertrofia ventricolare
sinistra, l’ispessimento mio-intimale
carotideo e altri marker di OD correlano
meglio con l’ABPM rispetto ai valori clinici
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LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC
PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
SIGNIFICATO PROGNOSTICO DELL’ABPM
La media pressoria delle 24 ore ha una
maggior relazione con gli eventi e con la
mortalità rispetto alla misurazione clinica
Dr. Andrea Stimamiglio - MMG Genova
LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC
PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
SIGNIFICATO PROGNOSTICO DELL’ABPM
Dati ottenuti da metanalisi di studi
osservazionali e di dati individuali dimostrano
che l’ABPM rappresenta un predittore di
rischio CV più sensibile rispetto alla
misurazione clinica
Dr. Andrea Stimamiglio - MMG Genova
LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC
PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
SIGNIFICATO PROGNOSTICO DELL’ABPM
La pressione notturna è un predittore più
forte rispetto alla diurna
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LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC
PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
DIPPING
 IL
FISIOLOGICO CALO NOTTURNO E’ >
10% RISPETTO ALLA PRESSIONE
DIURNA
 SE
SI VERIFICA QUESTA CONDIZIONE, SI
PARLA DI «PAZIENTE DIPPER»
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LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC
PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
CAUSE DI ASSENZA DI DIPPING

DISTURBI DEL SONNO

SINDROME DELLE APNEE NOTTURNE

OBESITA’

ELEVATA ASSUNZIONE DI SALE IN SOGGETTI SENSIBILI AL SODIO

IPOTENSIONE ORTOSTATICA

DISFUNZIONE ANATOMICA

CKD

NEUROPATIA DIABETICA

ETA’ AVANZATA
Dr. Andrea Stimamiglio - MMG Genova
LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC
PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
SIGNIFICATO PROGNOSTICO DELL’ABPM
L’incidenza di eventi CV è maggiore nei
pazienti con minor caduta pressoria notturna
rispetto a quelli con maggior calo
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LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC
PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
SIGNIFICATO PROGNOSTICO DELL’ABPM
Peraltro la ridotta riproducibilità del dipping limita
l’affidabilità dei risultati fra i gruppi con piccole
differenze nel grado di ipotensione notturna
Dr. Andrea Stimamiglio - MMG Genova
LINEE GUIDA 2013 ESH/ESC
PER LA DIAGNOSI E IL
TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
ARTERIOSA
SIGNIFICATO PROGNOSTICO DELL’ABPM
I soggetti con dipping marcato possono avere un
aumentato rischio di ictus
Comunque i dati sull’aumentato rischio CV nei dipper
estremi non sono univoci e quindi il significato clinico di
questo fenomeno rimane incerto
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VARIABILITA’ PRESSORIA

Studio Ohasama : ci sarebbe una relazione lineare fra
variabilità della pressione sistolica diurna (a breve termine)
e mortalità CV ; inoltre c’e’ una relazione lineare fra
mortalità CV e la diminuzione della variabilità fra frequenza
cardiaca notturna e diurna

Studio PAMELA: l’aumentata variabilità pressoria correla
con danni agli organi bersaglio

Per quanto riguarda la variabilità a breve termine diurna,
valori da non superare della deviazione standard sarebbero
di 10-12 per la diastolica e per la sistolica di 12-15
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MORNING SURGE

Indica il fisiologico incremento della pressione arteriosa al primo mattino

Si puo’ calcolare sottraendo dal valore medio della pressione arteriosa
sistolica misurata nelle prime due ore dopo il risveglio il valore medio
della pressione arteriosa sistolica misurata durante la notte

Un metodo alternativo consiste nel prendere in considerazione il valore
pressorio più basso notturno rispetto al più alto nelle prime due ore dal
risveglio

Secondo l’AHA, un eccessivo incremento mattutino della pressione
arteriosa è un predittore di incrementato rischio di eventi vascolari acuti
ed in particolare di ictus ischemico nell'anziano affetto da ipertensione
arteriosa
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CARICO PRESSORIO

Si considerano i valori eccedenti i limiti impostati (di solito
escludendo quelli oltre il 95° percentile)
NORMALITA’: carico pressorio < 10%
BORDERLINE: carico pressorio 10-45%
ANORMALITA’: carico pressorio > 45%
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INDICE DI RIGIDITA’ ARTERIOSA AMBULATORIA*

AASI: Ambulatory Arterial Stiffness Index : valutazione della correlazione
tra le variazioni di pressione arteriosa diastolica e sistolica nell’arco delle
24 ore; si sottrae al valore di 1 il coefficiente di regressione della PAD
sulla PAS

BPVR: rapporto di variabilità pressoria: rapporto tra deviazione standard
media della PAS e della PAD

PP: Pulse Pressure: differenza fra PAS e PAD
Tutti e tre i parametri sono più alti
nei gruppi di Pazienti con rigidita’ arteriosa
* indici di stiffness arteriosa : Pulse Wave Velocity Carotido-Femorale, PWV, e Augmentation Index, AI
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AASI
DONNA DI 39 ANNI
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DONNA DI 81 ANNI

Introduzione; classificazione; rischio CV: fattori di rischio, danno d’organo,
malattia CV o renale

Indicazioni e controindicazioni

Caratteristiche dell’apparecchio

Istruzioni per il paziente

Inizio della registrazione

Fine della registrazione; scarico dei dati

Analisi dei dati: esclusione degli artefatti; validazione

Interpretazione dei dati: valori medi sistolici e diastolici diurni e notturni;
dipping; variabilità pressoria; morning sourge; carico pressorio; indici di rigidità
arteriosa

Refertazione
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REFERTAZIONE 1

Profilo pressorio caratterizzato da
valori superiori alla norma sia
durante il giorno (media: 147/83
mm Hg), che durante la notte
(media: 133/72 mm); si rilevano
isolati picchi ipertensivi in
occasione di eventi stressanti
quali la frequentazione
dell'ambulatorio medico
(sistolica massima: 195 Mm Hg)
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Pressione media

La Pressione media (Pm) è la media degli infiniti valori attraverso
cui varia la pressione durante tutto il ciclo cardiaco. Poiché la
diastole ha una durata superiore a quella della sistole, la Pm ha un
valore inferiore alla media aritmetica dei valori sistolico e
diastolico, e si calcola aggiungendo al valore di Pd un terzo di
quello di PP:
Pm = (Ps - Pd) / 3 + Pd
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REFERTAZIONE 2

Carico pressorio superiore alla norma
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REFERTAZIONE 3

Variabilità a breve termine
superiore alla norma (ds sistolica
del day time: 19.15).
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REFERTAZIONE 4

Presente il fisiologico calo
notturno
Dr. Andrea Stimamiglio - MMG Genova
REFERTAZIONE 5

La frequenza media e' stata di
73 bpm durante il giorno e 66
bpm di notte.
Dr. Andrea Stimamiglio - MMG Genova
REFERTAZIONE 6

I dati sopra esposti sono stati
calcolati su 79 misurazioni
validate su un totale di 79
prese.
Dr. Andrea Stimamiglio - MMG Genova
Grazie per
l’attenzione!