Modulistica per esame di Trombofilia

PREFAZIONE
Prima di indicare schematicamente le modalità di prescrizione relative alla genetica medica, si
ricorda sempre che essendo il modello della ricetta medica idoneo alla lettura ottica è necessario che
venga compilato con cura e attenzione, ciò significa che si deve:
· scrivere con la massima chiarezza e semplicità evitando scrittura di difficile interpretazione
· riportare o stampare un solo carattere in ciascuna casella
· evitare assolutamente cancellature o correzioni
COMPILAZIONE E PRESCRIZIONI
ESAME RICHIESTO
TROMBOFILIA
(Fattore II, fattore VLeiden, MTHFR)
Criteri di prescrivibilità vedere lettera “b”
TROMBOFILIA
(piu’ di 10 mutazioni)
Criteri di prescrivibilità vedere lettera “b”
DESCRIZIONE DA APPORRE SULLA IMPEGNATIVA
CODICE
REGIONALE
ESTRAZIONE DEL DNA
91.36.05
CONSERVAZIONE DEL DNA
91.36.01
ANALISI DI MUTAZIONE DEL DNA (DA 2 A 10 FATTORI)
91.30.01
ESTRAZIONE DEL DNA
91.36.05
CONSERVAZIONE DEL DNA
ANALISI DI MUTAZIONE DEL DNA (DA 2 A 10 FATTORI)
ANALISI DI MUTAZIONE DEL DNA (DA 11 A 20 FATTORI)
91.36.01
91.30.01
91.30.01
INFORMAZIONI UTILI
Al momento dell'accettazione presentarsi con:
· tessera sanitaria in corso di validità
· documento di riconoscimento in corso di validità
· impegnativa compilata come descritto
· modulo informativo che accompagna il campione
Il ritiro dei referti si effettua presso lo sportello unico della Casa di Cura Tortorella Spa nei
seguenti. giorni: Lunedì al Venerdì dalle 11:00 alle 16:00
I referti possono essere ritirati personalmente o da altra persona con apposita delega scritta
corredata dalla fotocopia del documento d'identità del delegante.
INFORMAZIONI SUI PRELIEVI
Per le informazioni relative ai prelievi vedere sezione INFO PRELIEVI
TEMPO DI
RISPOSTA
15 giorni
15 giorni
CONSENSO INFORMATO ESAMI DI GENETICA MOLECOLARE
Il/La sottoscritto/a ______________________________ data di nascita ______________________
luogo di nascita _________________________ Residente a _______________________________
Via ________________________________
Documento di identificazione ________________________________________________________
(i dati personali di cui sopra sono richiesti solo a fine autorizzativi e sono trattati e tutelati secondo
le direttive del D.Lgs 196/2003 – codice in materia di protezione dei dati personali).
Autorizza il laboratorio di genetica di Casa di cura Tortorella s.r.l. ad effettuare l’esame
_______________________________________________________________
Su campione biologico di seguito specificato
________________________________________________________________
CODICE IDENTIFICATIVO (ID): ____________________________________________
IMPORTANTE: in mancanza del suddetto codice non sarà possibile fornire, da parte del
laboratorio, nessuna informazione sullo status dell’esame richiesto.
Dichiara inoltre:
Di essere stato/a adeguatamente informato/a da parte del personale sanitario del laboratorio
di genetica e di aver compreso le finalità del test che si accinge ad eseguire ed i relativi
risultati ottenibili;
Di essere stato/a informato/a dal personale del Laboratorio circa le norme che tutelano la
“privacy”, di cui al D. Lgs 196/2003, sulle finalità e modalità del trattamento dei dati
personali.
Fornisce quindi il consenso al Laboratorio per l’espletamento dell’esame.
Salerno lì _____________________
In fede
___________________