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Emozioni e Cibo
Newsletter dell’Associazione Italiana Disturbi dell’Alimentazione e del Peso (AIDAP)
N. 40 | 2014
Euro 2,00 | ISSN 1720-5409 | Poste Italiane s.p.a. |
Spedizione in Abbonamento Postale D.L. 353/2003 (conv. in L.27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, DR Verona
2015
BRESCIA
CONVEGNO
NAZIONALE
OBESITÀ
STILE DI VITA
DIABETE
AIDAP
MARZO
ATTIVITÀ
FISICA
27-28
Il trattamento dell’obesità
e del diabete basato sulla
modificazione dello stile
di vita: progressi, nuovi
orizzonti e casi clinici
Cari soci,
come da tradizione nell’ultimo numero dell’anno di Emozioni e Cibo cercherò
di fare un breve bilancio di quanto ha fatto AIDAP nel 2014 e di riassumere gli
obiettivi che la nostra società scientifica si pone di raggiungere nel 2015.
Nel 2014 abbiamo proseguito nel lavoro di disseminare le terapie basate sull’evidenza nei disturbi dell’alimentazione, nell’obesità e nel diabete, in particolare la
CBT-E e la terapia dell’obesità e del diabete di tipo 2 basata sulla modificazione
dello stile di vita, attraverso tre strategie principali: (i) formare i terapeuti attraverso il Master annuale “First certificate of professional training in eating disorders
and obesity” a cui nel 2014 hanno partecipato 25 professionisti, le giornate di
formazione per le UOL e i soci professionisti AIDAP e i workshop sulla CBT-E
(CBT-E modulo terapia della famiglia, CBT-E un update: migliorare le conoscenze
e le abilità terapeutiche; CBT per il disturbo da alimentazione incontrollata) ; (ii)
la pubblicazione di numerosi articoli originali e di commento ad articoli pubblicati su riviste internazionali sui siti web AIDAP (www.aidap.org) ed Emozione e
cibo online (www.emozioniecibo.it) e sulla rivista Emozioni e Cibo; (iii) la pubblicazione di numerosi articoli in riviste peer review, alcuni in collaborazione con
il gruppo CREDO dell’Università di Oxford, sugli effetti della CBT-E nell’anoressia
nervosa a livello ambulatoriale e ospedaliero e sulla terapia cognitivo comportamentale dell’obesità.
pag. 12
segue pag. 2
In questo numero
ARTICOLI SCIENTIFICI
Trattamento | La disseminazione
globale dei trattamenti psicologici: una
guida per la ricerca e la pratica clinica
| PAG. 3
Trattamento | Il riconoscimento
precoce dei disturbi dell’alimentazione
| PAG. 5
Prevenzione | E-therapy
nel trattamento e nella
prevenzione dei disturbi
dell’alimentazione: una
revisione sistematica e
meta-analitica | PAG. 9
Trattamento | I dolcificanti
non calorici possono
migliorare i risultati delle
diete dimagranti | PAG. 13
Trattamento | Benefici a lungo termine
di interventi basati sulla modificazione
dello stile di vita nella prevenzione del
diabete di tipo 2 | PAG. 15
Trattamento | La persistenza
enigmatica dell’anoressia nervosa |
PAG. 17
Trattamento | Investigare i mediatori
del cambiamento per comprendere
come funzionano i trattamenti
psicologici | PAG. 21
CORSI E CONVEGNI
Convegno nazionale
AIDAP 2015 | Il trattamento
dell’obesità e del diabete
basato sulla modificazione
dello stile di vita: progressi, nuovi
orizzonti e casi clinici | PAG. 12
Calendario 2015 | PAG. 20
ANGOLO INFORMATIVO
Terapia cognitivo comportamentale
migliorata (CBT-E) | PAG. 27
ATTIVITÀ DELL’AIDAP
Attività e centri in Italia | PAG. 32
2014 | EMOZIONI E CIBO N. 40
Nonostante i nostri sforzi, il lavoro per disseminare queste efficaci forme di trattamento è ancora lungo e purtroppo molti
pazienti in Italia continuano a ricevere trattamenti subottimali e talora dannosi, basati su teorie obsolete non scientifiche. Come consolazione devo dirvi che questo problema
non affligge solo il nostro Paese ma anche la maggior parte
dei Paesi occidentali. Per fronteggiare questo grave problema, il gruppo CREDO di Oxford (www.credo-oxford.com)
ha quasi terminato una nuova forma di formazione chiamata
Web-centred training progettata per formare simultaneamente un elevato numero di terapeuti, che descrive e illustra la
CBT-E in grande dettaglio e incorpora caratteristiche per aiutare i partecipanti sia a sviluppare le competenze e le abilità
per somministrare questa terapia. Il Web-centred training, a
cui non dell’AIDAP abbiamo contribuito con il modulo della CBT-E ambulatoriale per gli adolescenti, può essere usato
senza supporto (training indipendente) o con una guida non
specialistica (training guidato). Un ampio studio pilota sta
valutando l’efficacia del Web-centred training in Irlanda e
in questi mesi si stanno reclutando terapeuti del Canada e
degli USA per confrontare la forma indipendente e guidata
di formazione sulla CBT-E.
Per il 2015 il consiglio direttivo dell’AIDAP ha pianificato
di dedicare ancora maggiori sforzi per la formazione dei terapeuti e per la disseminazione della CBT-E e della terapia
dell’obesità e del diabete basata sulla modificazione dello stile di vita. Le attività che abbiamo programmato a tale scopo
sono le seguenti: (i) il congresso nazionale AIDAP a Brescia
il 27 e 28 marzo 2015 focalizzato sulla gestione dell’obesità
e del diabete di tipo 2 con la modificazione dello stile di vita
a cui parteciperà con un workshop di mezza giornata e una
lettura magistrale la prof.ssa Elizabeth Venditti dell’università di Pittsburgh (USA) conosciuta a livello internazionale
per avere contribuito al progetto e all’esecuzione del famoso
Newsletter della Associazione Italiana
Disturbi dell’Alimentazione e del Peso (AIDAP)
Via Sansovino, 16 - 37138 Verona - Tel. (045) 8103915
Fax (045) 8102884 - E-mail: [email protected]
Sito web: www.aidap.org
EMOZIONI E CIBO:
Periodico semestrale dell’Associazione AIDAP
Iscrizione Tribunale di Verona - n. 1377-data 28/08/99
DIRETTORE RESPONSABILE: Mauro Cappelletti
PROGETTO GRAFICO:
POSITIVE PRESS - Via Sansovino 16 - Verona
Sito web: www.positivepress.net
[ 2 ] www.aidap.org
studio Diabetes Prevention Program (DPP); (ii) il corso di aggiornamento per le UOL e per i soci professionisti sulla CBTE il 22 e il 23 maggio a Verona; (iii) il workshop sulla CBT-E
allargata il 25 e 26 settembre 2015 a Verona; (iv) il workshop
sulla CBT per il disturbo da alimentazione incontrollata il 27
e 28 novembre 2015 a Verona; (vii) il Master annuale “First
certificate of professional training in eating disorders and
obesity” che quest’anno sarà completamente rinnovato per
permettere ai partecipanti di sviluppare le conoscenze e le
abilità pratiche necessarie per gestire il paziente in un ambulatorio specializzato per la cura dei disturbi dell’alimentazione e dell’obesità. Il master, oltre alle lezioni frontali assocerà
la dimostrazione di sedute simulate condotte da terepeuti e
dedicherà ampio spazio all’esercitazione in prima persona
dei partecipanti che, in roleplaying appositamente ideati per
essere il più possibile vicini alla realtà clinica, assumeranno il
ruolo del terapeuta che rappresenta la loro competenza professionale per imparare ad applicare le procedure previste
dal trattamento, a lavorare in un’equipe multidisciplinare e
ad affrontare le situazioni cliniche più critiche.
Infine, stiamo pensando di riprogettare completamente il
nostro sito web per renderlo più interattivo e facilmente leggibile dagli smartphone grazie alla tecnologia responsive web
design.
Tutte queste attività sono possibili grazie al contributo, alla
passione e all’impegno che avete dato a che vi incoraggio a
continuare a dare alla nostra società scientifica.
Buona lettura
Riccardo Dalle Grave
Responsabile scientifico AIDAP
SOCI ONORARI AIDAP:
Ms. Jane Brody, Prof. David Garner, Prof. Francesca
Brambilla, Ms. Dacia Maraini, Prof. Michele Carruba, Ms.
Maria Teresa Ruta, Dr. Johan Vanderlinden, Prof. Christopher Fairburn, Prof. James Look, Prof. Stephen Wonderlich, Prof. Anthony Fabricatore, Dr. Zafra Cooper, Prof. Eric
Stice, Dr. Roberta Sherman, Prof. Ron A. Thompson.
CONSIGLIERI:
Cappelletti Mauro (Presidente AIDAP), Dalle Grave Riccardo (Segretario Scientifico AIDAP), Camporese Lucia, Banderali Arianna, Filardo Domenico, Mangeri Felice.
EMOZIONI E CIBO N. 40 | 2014
articolo scientifico trattamento
La disseminazione globale dei trattamenti
psicologici: una guida per la ricerca
e la pratica clinica
A cura di: Lucia Camporese - Unità Operativa Locale AIDAP. Padova
Fonte: CG. Fairburn, V.Patel. Am J Psychiatry 171:5, May 2014.
Oggi sono disponibili trattamenti farmacologici e psicologici
efficaci per curare i disturbi mentali, ma molte persone che
soffrono di questi disturbi non ricevono alcun trattamento.
Questo problema è ancora più accentuato nei Paesi in via di
sviluppo. Per far fronte a questa grave discrepanza, Faiburn
e Patel suggeriscono due strategie generali: (1) incrementare
il numero di terapeuti in grado di somministrare trattamenti
psicologici efficaci attraverso il coinvolgimento di operatori
sanitari meno qualificati formati via Internet; (2) promuovere l’uso di forme di trattamento, come per esempio l’autoaiuto guidato o puro, che non prevedono l’uso di terapeuti.
Qui di seguito sono riassunti i principali suggerimenti forniti
dai due autori anglosassoni.
INCREMENTARE IL NUMERO DI TERAPEUTI
Le evidenze che supportano i principali trattamenti psicologici sono perlopiù derivate da studi in cui l’intervento è stato
somministrato da personale sanitario molto qualificato (generalmente psicologi clinici o psichiatri). Terapeuti di questo tipo scarseggiano nei Paesi ricchi di risorse e in setting
poveri di risorse a malapena esistono. La carenza mondiale
di terapeuti è affrontata in vari modi. La strategia più ovvia è formare più terapeuti. Questa è la principale strategia
perseguita dal programma inglese Improving Access to Psychological Treatments (IAPT), che ha l’obiettivo di formare
persone meno qualificate, incluso i pari, ad assumere compiti che sono stati precedentemente intrapresi da persone più
qualificate (task shifting). Applicato agli interventi di salute
mentale, il task shifting è utilizzato principalmente in setting
con scarse risorse, anche se è rilevante per l’assistenza sanitaria in generale. La maggiore preoccupazione nei confronti del task shifting è la compromissione della qualità delle
cure. Tuttavia, gli studi eseguiti sull’efficacia del task shifting
in medicina e in chirurgia indicano che questo rischio non
accade e lo stesso sembra essere vero per i trattamenti psicologici.
SCALARE LA FORMAZIONE DEL TERAPEUTA
Oggi la formazione dei terapeuti utilizzata per implementare
i trattamenti psicologici coinvolge tre componenti principali: (1) organizzare dei workshop introduttivi eseguiti da
esperti nel trattamento; (2) leggere il materiale che descrive
il trattamento; (3) somministrare il trattamento sotto la supervisione di una persona competente. La prima e la terza
componente non sono scalabili. Pochi esperti sono infatti
disponibili a fare workshop e non molte persone hanno una
sufficiente esperienza per fornire la supervisione.
Due soluzioni sono state proposte. La prima è “formare il formatore”, in cui alcuni terapeuti sono formati per essere futuri
formatori. Questa soluzione però è molto lontana dal poter
formare il numero di terapeuti necessari in tutto il mondo e in
tempi brevi. La seconda soluzione è la “formazione centrata
sul web”, ideata per formare molti terapeuti simultaneamente. In questo tipo di formazione, un sito web appositamente
progettato per la formazione descrive e illustra il trattamento
in grande dettaglio e incorpora funzionalità per aiutare gli
allievi ad afferrare i concetti chiave e a padroneggiare le principali procedure. La formazione centrata sul web può essere
usata da sola o accompagnata dal supporto di un operatore
non specializzato (formazione guidata).
PROMUOVERE PROGRAMMI GUIDATI
DAL TRATTAMENTO
Anche se la formazione del terapeuta può essere incrementata con successo, gli interventi guidati saranno sempre limitati nel loro impatto. È improbabile che ci sarà mai un numero
www.aidap.org [ 3 ]
2014 | EMOZIONI E CIBO N. 40
di terapeuti sufficienti, adeguatamente formati e distribuiti,
per soddisfare le esigenze delle persone che soffrono di disturbi mentali nel mondo. Inoltre, gli interventi guidati dal
terapeuta non raggiungeranno mai i pazienti che non cercano aiuto. Come possono queste persone beneficiare dei
trattamenti psicologici? La risposta potrebbe risiedere nello sviluppo e nella promozione di “programmi-guidati dal
trattamento”, in cui l’intervento è effettuato dal programma
stesso, piuttosto che da un terapeuta, come per esempio, i
programmi di auto-aiuto dei trattamenti psicologici evidence-based che hanno buone evidenze di efficacia.
Fino a poco tempo fa, questi trattamenti erano divulgati in
forma di libri di auto-aiuto, ma sempre più frequentemente
essi sono forniti via Internet. Queste due forme di somministrazione hanno i loro pro e contro. Il materiale stampato
è potenzialmente accessibile ovunque, mentre i programmi
online hanno una limitata penetrazione, anche in Paesi ricchi di risorse, sebbene quest’ultimo aspetto si stia modificando velocemente. Ciò che rende interessante i programmi online (trattamenti centrato sul web), è la possibilità di
personalizzarli abbinando le caratteristiche dell’individuo ai
suoi problemi specifici, cosa che non può essere fatta con un
libro di auto-aiuto. Trattamenti online possono anche essere
progettati per lo scambio di informazioni in tempo reale con
applicazioni smartphone compatibili, una caratteristica che
potrebbe migliorare la loro efficacia.
LA STRADA DA SEGUIRE
gli interventi dei programmi guidati. Fino a poco tempo fa,
questa è stata una zona di ricerca relativamente trascurata,
ma l’interesse sull’auto-aiuto online è fiorente, e trattamenti
online empiricamente supportati per la maggior parte dei disturbi d’ansia e la depressione sono ora disponibili. Tuttavia,
i tassi di applicazione, aderenza e completamento del programma sono modesti. I dati disponibili indicano però che
questi problemi sono ridotti se il programma è accompagnato da una qualche forma di supporto esterno. Così, in comune con la formazione centrata sul web, il supporto potrebbe
essere fornito da un operatore non specialista, una modalità
che permette di mantenere l’intervento un programma di
trattamento guidato. Idealmente, il supporto potrebbe essere
fornito da un provided tramite telefono o Internet.
L’ottimizzazione programmi di trattamento guidati dovrà essere sostenuta dalla ricerca per massimizzare la diffusione
del trattamento. L’alfabetizzazione della salute mentale ha
bisogno di essere migliorata, soprattutto nei Paesi in via di
sviluppo, e un maggiore apprezzamento del valore dell’autoaiuto è necessario sia per i professionisti della salute mentale sia per il pubblico in generale. Per raggiungere questi
obiettivi ambiziosi, la collaborazione deve essere forgiata tra
gli individui che sviluppano trattamenti psicologici e quelli
che lavorano nel campo della salute mentale pubblica e in
particolare, della salute mentale globale. Con questo tipo di
collaborazione e tenuto conto dei recenti progressi nel trattamento, nella formazione e nella tecnologia, molto potrebbe
essere fatto per rendere disponibili alla maggior parte delle
persone del mondo trattamenti psicologici efficaci,
Se i trattamenti psicologici possono avere la massima penetrazione, la priorità deve essere data all’ottimizzazione de-
Trattamenti guidati dal terapeuta
Trattamenti guidati dal programma
Disponibilità di un trattamento
Formare più terapeuti
Task shifting
Formazione via web dei terapeuti
Interventi di auto-aiuto
somministrati
con libri o Internet
Auto-aiuto guidato
(con supporto
non specialistico)
Auto-aiuto puro
Forme di somministrazione del trattamento e loro influenza sulla disponibilità dei trattamenti psicologici.
[ 4 ] www.aidap.org
EMOZIONI E CIBO N. 40 | 2014
articolo scientifico trattamento
Il riconoscimento precoce
dei disturbi dell’alimentazione
A cura di: Riccardo Dalle Grave
Unità di Riabilitazione Nutrizionale Casa di Cura Villa Garda, Garda (VR)
Uno dei principali problemi che affliggono il campo dei disturbi dell’alimentazione è il ritardo con cui viene effettuata
la diagnosi. Tale ritardo può avere serie ripercussioni sulla
storia naturale del disturbo perché più precocemente si inizia un trattamento maggiori sono le possibilità di successo.
Purtroppo non sempre è facile per un medico non specialista
effettuare una diagnosi precoce dei disturbi dell’alimentazione. Scopo di questo articolo è fornire al medico non specialista alcune informazioni e suggerimenti su come identificare
precocemente i nuovi casi dei disturbi dell’alimentazione,
valutare il rischio fisico associato ai disturbi dell’alimentazione, effettuare l’Intervento motivazionale ed educativo e
inviare il paziente a un centro specialistico.
1
IDENTIFICAZIONE DI NUOVI CASI
Gli studi disponibili indicano che meno della metà dei casi
clinici di disturbi dell’alimentazione sono identificati a livello di cura primaria. Nonostante ciò, i pazienti affetti da
disturbi dell’alimentazione consultano il pediatra di libera
scelta o il medico di famiglia frequentemente prima di ricevere la diagnosi per un’ampia varietà di sintomi gastrointestinali, ginecologici e psicologici che potrebbero, se accuratamente valutati, far sospettare la diagnosi di un disturbo
dell’alimentazione.
La difficoltà che devono affrontare i pediatri di libera scelta e
i medici di medicina generale nel diagnosticare un disturbo
dell’alimentazione derivano da due cause principali. La prima riguarda la natura della psicopatologia di questi disturbi,
caratterizzata da negazione, ambivalenza, segretezza e vergogna che rendono difficile per il paziente parlare apertamente
del problema alimentare con il medico curante. La seconda
è la scarsa esperienza clinica dei pediatri di libera scelta e
dei medici di medicina generale con i disturbi dell’alimentazione. Questo li può portare a essere ansiosi e insicuri circa
il comportamento da tenere, oppure a fare commenti critici
verso i comportamenti attuati dal paziente, oppure a sotto-
valutare i sintomi iniziali del disturbo. Inoltre, la diagnosi a
volte non è eseguita se il medico non considera che i disturbi
dell’alimentazione possono insorgere anche in gruppi non a
rischio come le bambine e i maschi.
L’identificazione precoce dei disturbi dell’alimentazione
è importante perché può portare il paziente a iniziare una
cura più rapidamente e, come dimostrato da alcune ricerche,
migliorare la prognosi di queste patologie. I medici che operano al primo livello di cura sono in una buona posizione
per identificare i pazienti che presentano i primi sintomi o
anche i prodromi del disturbo dell’alimentazione. L’uso di
alcuni questionari semplici di screening può facilitare questo
processo, sebbene il più efficace strumento sia che il medico
pensi alla possibilità che il paziente possa avere un disturbo
dell’alimentazione.
In concreto, non è pratico ne conveniente che il pediatra di
libera scelta o il medico di medicina generale scrinino tutti il loro pazienti per i disturbi dell’alimentazione, perché
la loro prevalenza nella popolazione generale è bassa. Può,
comunque, essere consigliabile che scrinino ogni nuovo paziente usando un paio di domande chiave durante la raccolta
dell’anamnesi – per esempio: “Pensa di avere un problema
alimentare?” e “Si preoccupa eccessivamente del peso e della forma del suo corpo?”. Se il paziente risponde in modo
affermativo a una di queste domande vanno fatte in modo
empatico e non giudicante domande specifiche sui comportamenti che adotta per controllare il peso e la forma del suo
corpo.
I gruppi ad alto rischio all’interno della popolazione generale da scrinare sono le adolescenti e le giovani donne con IMC
basso o elevato, con preoccupazioni per il peso e la forma
del corpo, disturbi mestruali o amenorrea, sintomi dispeptici e problemi psicologici. Nei gruppi ad alto rischio può
essere utile usare questionario di screening come lo SCOFF
(Sick, Control, One stone, Fat, Food) che appare particolarmente indicato per il setting di medicina primaria perché è
costituito da sole 5 domande ideate per chiarire il sospetto
che potrebbe essere presente un disturbo dell’alimentazione.
www.aidap.org [ 5 ]
2014 | EMOZIONI E CIBO N. 40
Va comunque sottolineato che i questionari non permette
di fare una diagnosi, ma solo di considerare il paziente a
rischio di avere un disturbo dell’alimentazione.
1.1 Caratteristiche che fanno sospettare
la presenza di anoressia nervosa
Il primo contatto con il pediatra di libera scelta o il medico di famiglia è generalmente fatto da un membro della famiglia preoccupato, da un amico o da un insegnante,
piuttosto che dal paziente. Le preoccupazioni espresse riguardano in genere la perdita di peso, l’adozione di regole
dietetiche estreme e rigide, come ad esempio saltare i pasti
o eliminare moltissimi alimenti e, in molti casi, un aumento dell’attività fisica. Sono spesso riportati cambiamenti del
tono dell’umore e alterazioni del sonno. Le caratteristiche
psicopatologiche tipiche sono invece la paura d’ingrassare
e la valutazione di se dipendente in modo predominante o
esclusivo dal controllo esercitato sul peso, sulla forma del
corpo e sull’alimentazione. Queste caratteristiche non sono
sempre presenti, in particolare nei adolescenti più giovani a
volte non è riportata la paura d’ingrassare, ma solo l’importanza del controllo dell’alimentazione per se.
QUESTIONARIO SCOFF
v Ti induci il vomito quando ti senti eccessivamente
pieno?
Sì
No
v Ti preoccupi se hai perso il controllo su quanto
hai mangiato?
Sì
No
v Recentemente hai perso più di 6 kg in un periodo
di 3 mesi?
Sì
No
v Pensi di essere grasso, mentre gli altri ti dicono
che sei troppo magro?
Sì
No
v Diresti che il cibo domina la tua vita?
Sì
No
Ogni “sì” equivale a 1 punto; un punteggio di 2 indica una probabile diagnosi di anoressia nervosa o bulimia nervosa.
Da “Morgan, J. F., Reid, F., & Lacey, J. H. (2000). The SCOFF
questionnaire: a new screening tool for eating disorders. Western Journal of Medicine, 172(3), 164-165.
[ 6 ] www.aidap.org
Nei casi di anoressia nervosa la presenza di emaciazione è
il segno da ricercare primariamente, ma nelle fasi inziali del
disturbo i pazienti si possono presentare dal medico, anche prima di ave raggiunto una marcata perdita di peso, riportando sintomi fisici aspecifici, come dolori addominali,
gonfiore addominale, stipsi, intolleranza al freddo, perdita
di capelli, alterazioni della pelle e delle unghie. La presenza di amenorrea associata una perdita di peso non spiegata
va sempre investigata nella popolazione a rischio. A volte
allergie o intolleranze alimentari presunte e la sindrome da
stanchezza cronica possono precedere l’insorgenza di un disturbo dell’alimentazione e causare una confusione diagnostica. Infine, l’arresto della crescita nei bambini deve sempre
far sospettare la presenza di un disturbo dell’alimentazione.
In genere, i casi tipici di anoressia nervosa possono essere diagnosticati dal pediatra di libera scelta o dal medico
di medicina generale senza troppa difficoltà con la raccolta
dell’anamnesi e la valutazione empatica delle attitudini del
paziente nei confronti del peso e della forma del suo corpo.
Al contrario, la diagnosi è spesso ritardata quando il medico
prescrive un eccesso di esami bioumorali e strumentali o
invia il paziente a specialisti che non si occupano di disturbi dell’alimentazione (per esempio, ginecologo, allergologo,
gastroenterologo).
1.2. Caratteristiche che fanno sospettare
la presenza di bulimia nervosa
Generalmente i pazienti con bulimia nervosa sono più vecchi di quelli con anoressia nervosa e tendono a consultare il
medico di medicina generale da soli. A volte è presente una
storia pregressa di anoressia nervosa o di insoddisfazione
corporea associata e di vari tentativi di perdita di peso. Con
appropriate domande emerge in questi pazienti l’adozione
di regole dietetiche estreme e rigide interrotte da episodi bulimici (definiti come l’assunzione di una grande quantità di
cibo associata alla sensazione di perdita di controllo) seguiti
dall’uso di vomito autoindotto.
Nel caso il paziente non sveli la presenza di un problema
alimentare, alcuni sintomi e segni fisici possono indirizzare verso la diagnosi di bulimia nervosa. I sintomi specifici
includono la richiesta di perdita di peso, la presenza di alterazioni mestruali e le conseguenze fisiche del vomito autoindotto o dell’uso improprio di lassativi e diuretici. I sintomi
non specifici includono stanchezza, sensazione di gonfiore
addominale, dolore addominale, stipsi, diarrea, pirosi gastrica e mal di gola. I segni fisici, non sempre presenti, sono la
conseguenza del vomito autoindotto (per esempio, erosioni
sul dorso delle mani, erosioni dello smalto dei denti, ingrossamento delle ghiandole parotidee). La presenza di questi
sintomi e segni in una giovane donna dovrebbe essere sempre essere considerata un segnale di allarme per un possibile
disturbo dell’alimentazione.
EMOZIONI E CIBO N. 40 | 2014
1.3. Diagnosi differenziale
Le principali diagnosi differenziali che il medico di famiglia
o il pediatra di libera scelta dovrebbero considerare sono le
seguenti:
• Perdita di peso: malassorbimento (per esempio, morbo
celiaco, malattie infiammatorie intestinali), neoplasie,
uso illecito di sostanze stupefacenti, infezioni (per esempio TBC), malattie autoimmunitarie, malattie endocrine
(per esempio ipertiroidismo).
• Amenorrea: gravidanza, ovaio policistico, prolattinoma,
problemi uterini e altre malattie ipotalamiche.
• Disturbi psichiatrici: depressione clinica, disturbo ossessivo compulsivo, somatizzazioni e, raramente, psicosi.
2
VALUTAZIONE DEL RISCHIO FISICO
Una volta confermato il sospetto di un possibile disturbo
dell’alimentazione, il medico dovrebbe valutare il rischio fisico attraverso un accurato esame obiettivo e la prescrizione
di esami bioumorali e strumentali.
L’esame obiettivo dovrebbe includere:
• Misurazione del peso e dell’altezza. Il tasso di
perdita di peso negli ultimi tre mesi è un importante indicatore da valutare e una perdita di peso > 1 kg la settimana può porre le indicazioni per un ricovero urgente.
Gli adolescenti, inoltre, hanno un aumentato rischio associato alla perdita di peso perché hanno minori depositi
di grasso e organi ancora immaturi. In questi casi va valutato il percentile di IMC che quando è al di sotto disotto del 5° percentile indica una condizione di sottopeso.
L’uso della curve di accrescimento del peso e dell’altezza
sono anche utili per valutare la presenza di un’eventuale
arresto della crescita associato alla perdita di peso.
• Misurazione della frequenza cardiaca e della
pressione arteriosa. La presenza di bradicardia marcata (per esempio < 50 al minuto) e di grave ipotensione
(pressione arteriosa massima < 80 mmHg) indicano la
presenza di rischio fisico. Spesso è presente ipotensione
posturale.
• Misurazione della temperatura corporea. I pazienti malnutriti hanno in genere le mani e i piedi freddi
e una temperatura corporea inferiore ai 36 °C.
• Esame delle estremità. La presenza di acrocianosi
ed edema sono segni di grave malnutrizione.
• Auscultazione cardiaca. La presenza di battiti irregolari in un paziente con disturbo dell’alimentazione
indica la presenza di rischio fisico.
Un’estensiva valutazione laboratoristica e strumentale non
è generalmente necessaria nel caso il medico sospetti un disturbo dell’alimentazione in un setting di medicina primaria.
Molti esami risultano normali anche in condizione di estremo
sottopeso e costituiscono uno scarso ausilio per la valutazione
del rischio fisico. Una lista ragionevole di esami da prescrivere, se non ci sono altre indicazioni diagnostiche, è la seguente:
• Emocromo completo.
• Elettroliti serici (calcemia, fosforemia, magnesiemia, potassiemia, sodiemia, cloremia).
• Creatininemia.
• CPK.
• Test di funzione epatica.
• Glicemia a random.
• Esame delle urine.
• ECG: se ci sono sintomi e segni di compromissione cardiaca (bradicardia, anomalie elettrolitiche, IMC < 15 o
percentile di IMC equivalente).
• Test di funzione tiroidea, FSH, LH prolattinemia: per
differenziare eventualmente l’amenorrea.
• DXA: se IMC < 15 o percentile di IMC equivale o amenorrea di durata superiore ai 6 mesi.
3
INTERVENTO MOTIVAZIONALE
ED EDUCATIVO CON IL/LA PAZIENTE
I disturbi dell’alimentazione sono patologie egosintoniche:
i soggetti colpiti non li considerano un problema e, soprattutto nelle fasi iniziali, sono contenti del dimagrimento raggiunto e del loro controllo alimentare. In questi ultimi anni,
fortunatamente, sono stati messi a punto specifici interventi
e procedure per favorire la motivazione dei pazienti affetti
da disturbo dell’alimentazione. Il giovane paziente non va
mai confrontato direttamente e criticato per il suo comportamento, ma va aiutato in modo non giudicante ad analizzare
il significato del suo comportamento valutando, a breve e
a lungo termine, i vantaggi e gli svantaggi che ha ottenuto
dalla perdita di peso e i benefici e i costi che potrà avere da
un eventuale cambiamento. Domande che possono essere
di aiuto sono: Mi piacerebbe capire com’è la tua vita attuale…
Come vanno le cose? Sei felice? Puoi fare quello che fanno le altre
persone? Puoi lasciarti andare ed essere spontaneo? C’è qualcosa che ti piacerebbe che fosse diverso? … Realmente? Hai considerato tutte le cose? Il colloquio motivazionale deve essere
affiancato da un intervento educativo che informi in modo
scientifico e non terroristico il giovane paziente dei rischi
medici e psicologici del suo disturbo, delle opzioni terapeutiche disponibili e dei risultati che può ottenere.
Tale intervento deve essere strutturato in modo idoneo al
setting della medicina generale, specifico perchè fondato su
incontri brevi e frequenti, su un forte rapporto di fiducia e
perchè il medico conosce già da tempo il soggetto e ha potuto confrontare le esperienze raccolte nei precedenti contatti.
www.aidap.org [ 7 ]
2014 | EMOZIONI E CIBO N. 40
4
INVIO AI CENTRI DI CURA SPECIALISTICI
Il pediatra di libera scelta e il medico di medicina generale
dovrebbero essere in rete e avere la possibilità di comunicare
facilmente con i centri di riferimento dei disturbi dell’alimentazione per richiedere una valutazione specialistica nel
caso abbiano accertato la presenza o abbiano il sospetto di
un disturbo dell’alimentazione in un loro assistito. In questo caso dovrebbero preparare una relazione per i colleghi
del secondo livello di cura assieme agli esami bioumorali e
strumentali eseguiti. Nel caso sia presente una condizione di
rischio fisico moderato-elevato o di un’instabilità psichiatrica il medico dovrebbe valutare l’opportunità di fare eseguire
una valutazione medica o psichiatrica urgente attraverso l’invio al pronto soccorso di riferimento.
In pratica, in Italia solo poche regioni sono organizzate in un
sistema di rete e in molti casi l’invio è effettuato a specialisti
di conoscenza che non sempre adottano trattamenti basati
sull’evidenza o che seguono le linee guida esistenti. Dal momento che un trattamento inadeguato può favorire la cronicizzazione del disturbo dell’alimentazione, la scelta del centro di cura secondaria è un passo fondamentale che il medico
di medicina generale o il pediatra di libera scelta dovrebbero
fare con estrema attenzione. Per valutare se un centro di cura
secondario è adeguato per la cura dei disturbi dell’alimentazione il medico dovrebbe considerare i seguenti punti:
• È consigliabile che il centro sia specializzato nella cura
dei disturbi dell’alimentazione e non sia un centro generico di psicoterapia o di dietologia.
• Il centro dovrebbe avere un’equipe composta da almeno
un medico, uno psicologo-psicoterapeuta e un dietista
per affrontare le problematiche mediche, psicosociali e
nutrizionali dei disturbi dell’alimentazione.
• Il centro dovrebbe essere in contatto con un centro ospedaliero per un eventuale ricovero riabilitativo e day-hospital (eventualità che si verifica in circa il 30% dei casi).
• Il centro dovrebbe adottare terapie raccomandate da linee guida e che hanno un’evidenza di efficacia.
• I trattamenti psicoterapici che non affrontano nei pazienti
sottopeso le problematiche alimentari dovrebbero essere
evitati perché tendono a perpetuare il disturbo dell’alimentazione ed espongono il pazienti a rischio fisico.
• I trattamenti esclusivamente dietologici dovrebbero essere evitati perché tendono a intensificare le preoccupazioni per l’alimentazione, il peso e la forma del corpo.
• I trattamenti dovrebbero fornire sia un programma nutrizionale per la normalizzazione del peso e del comportamento alimentare sia un trattamento psicoterapico per affrontare la psicopatologia del disturbo dell’alimentazione.
• È fondamentale che nell’equipe sia sempre presente un
medico per valutare e trattare le eventuali complicanze
mediche associate ai disturbi dell’alimentazione e i disturbi psichiatrici coesistenti.
• Nella cura degli adolescenti i familiari dovrebbero essere
sempre coinvolti attivamente nel trattamento (per esempio con i pasti familiari): la ricerca ha infatti evidenziato
che il loro coinvolgimento migliora l’esito della cura.
• Diffidare dei trattamenti che non forniscono informazioni chiare sulla durata, costi, risultati, modello teorico
di riferimento e linee guida adottate.
Nel caso la gestione del paziente con disturbo dell’alimentazione sia condivisa tra il pediatra di libera scelta o il medico di medicina generale e il centro di cura secondario ci
deve essere un chiaro accordo tra i professionisti su che ha
la responsabilità di monitorare e gestire il rischio fisico del
paziente. Questo accordo dovrebbe essere condiviso anche
con il paziente e i suoi familiari.
BIBLIOGRAFIA
Dalle Grave, R. (2011). Eating disorders: progress and challenges. European Journal of Internal Medicine, 22(2), 153-160.
Dalle Grave, R. (2012). Come vincere i disturbi dell’alimentazione. Un programma basato sulla terapia cognitivo comportamentale. Verona: Positive Press.
Dalle Grave , R. (2014). Disturbi dell’alimentazione: una guida
pratica per la famiglia. Verona: Positive Press.
Ministero della Salute. (Luglio-Agosto 2013). Appropriatezza clinica, strutturale e operativa nella prevenzione, diagnosi
e terapia dei disturbi dell’alimentazione. Quaderni del Ministero della Salute (17/22).
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EMOZIONI E CIBO N. 40 | 2014
articolo scientifico prevenzione
E-therapy nel trattamento e nella prevenzione
dei disturbi dell’alimentazione:
una revisione sistematica e meta-analitica
A cura di: Arianna Banderali
Unità di Riabilitazione Nutrizionale Casa di Cura Villa Garda, Garda (VR)
Fonte: Christina E. Loucas*, Christopher G. Fairburn, Craig Whittington, Mary E Pennant, Sarah Stockton, Tim
Kendall.
INTRODUZIONE
La diffusa disponibilità di Internet e di applicazioni (apps) per
i dispositivi mobili che permettono di somministrare all’utente alcuni trattamenti psicologici potrebbe modificare il futuro
trattamento dei disturbi psicologici. Se da una parte l’aumentata disponibilità di trattamenti è un fatto positivo, dall’altra
c’è il rischio potenziale di promulgare interventi non efficaci
o addirittura dannosi. Per tale motivo sia i clinici sia gli utenti dovrebbero avere accesso a guide autorevoli e aggiornate
riguardati lo stato empirico e l’utilità clinica degli interventi
eseguiti online o attraverso le apps (definiti come e-therapy).
Loucas e colleghi del’UK National Collaborating Centre for
Mental Health (un centro stabilito dalle NICE per valutare gli interventi per la salute mentale) assieme a Fairburn
del Centre for Research on Eating Disorders at (CREDO)
dell’Università di Oxford hanno recentemente pubblicato
una revisione sistematica, degli interventi di e-therapy per
prevenire e trattare i disturbi dell’alimentazione che per
fare una revisione sistematica (1). Gli autori, utilizzando la
metodologia NICE (http://www.nice.org.uk/article/PMG6/
chapter/1%20Introduction), hanno cercato tutti gli articoli
pubblicati sulla e-therapy per prevenire e trattare i disturbi
dell’alimentazione nei più importanti data base elettronici
e hanno selezionato, tra i 1,240 articoli trovati, 20 trial che
hanno soddisfatto i criteri d’inclusione previsti.
STUDI SULLA PREVENZIONE
Otto dei 20 studi controllati e randomizzi inclusi nelle revisione hanno valutato l’efficacia del programma Student
Bodies, un intervento basato sulla CBT ideato per ridurre
l’insoddisfazione corporea. I risultati della metanalisi hanno
evidenziato che il programma è stato associato a un piccolo
miglioramento della spinta alla magrezza e della preoccupazione per il peso alla fine dell’intervento e al follow-up, sebbene per la preoccupazione per il peso l’effetto stimato fosse
impreciso alla fine dell’intervento. Piccoli effetti sono stati
osservati anche per la preoccupazione per la forma del corpo, la restrizione dietetica cognitiva e la psicopatologia del
disturbo dell’alimentazione globale solo al follow-up, sebbene per la preoccupazione per la forma del corpo la stima
fosse imprecisa. L’evidenza era non conclusiva per la bulimia
. La confidenza per gli effetti stimati (valutata con l’approccio GRADE) era moderata per la maggior parte degli esiti.
Uno studio del Student Bodies, che ha incluso partecipanti
con attitudini alimentari e comportamenti disordinati, ha osservato un piccolo effetto sulla riduzione degli episodi bulimici al follow-up, ma non al termine dell’intervento che, inoltre,
ha ottenuto un largo miglioramento, mantenuto al follow-up,
nel tasso combinato di interruzione degli episodi bulimici, del
vomito, dell’uso improprio di lassativi e di diuretici e della restrizione dietetica cognitiva (41% dei partecipanti nel gruppo
d’intervento rispetto al 17% nel gruppo di controllo).
In uno studio che ha confrontato l’intervento Student Bodies
con un intervento educativo sull’immagine corporea l’evidenza è stata inconclusiva per tutti gli esiti e la confidenza
negli effetti stimati è risultata bassa.
Degli altri studi rimanenti, uno ha valutato il programma
psicoeducativo Food, Mood and Attitude’ (FMA) somministrato con un CD-ROM progettato per ridurre il rischio di
sviluppare un disturbo dell’alimentazione nelle giovani donne classificate ad alto e a basso rischio. La revisione, che ha
analizzato solo i partecipanti ad alto rischio, non ha trovato
alcuna differenza tra l’intervento e il controllo nelle misure
di esito, inoltre la confidenza nelle stime dell’effetto è risultata bassa.
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2014 | EMOZIONI E CIBO N. 40
Un altro studio ha investigato un intervento somministrato
via internet basato sulla dissonanza cognitiva progettato per
prevenire lo sviluppo di un disturbo dell’alimentazione nelle
donne con preoccupazioni per l’immagine corporea. L’intervento è stato confrontato con un intervento di controllo e un
intervento faccia a faccia basato sulla teoria della dissonanza
cognitiva. In entrambi i confronti l’evidenza è stata inconclusiva per tutti gli esiti e la confidenza per gli effetti stimati
è risultata moderata.
Un ulteriore studio ha esaminato un programma somministrato via internet (ESS-KIMO) progettato per aumentare
la motivazione al cambiamento nelle persone con disturbo
dell’alimentazione attraverso l’uso delle tecniche dell’intervista motivazionale. Alla fine dell’intervento, rispetto alla
lista d’attesa, l’intervento ESS-KIMO è risultato associato a
un piccolo miglioramento della preoccupazione per la forma
del corpo, della restrizione dietetica cognitiva e del vomito.
L’evidenza è stata inconclusiva per la preoccupazione per il
peso. La confidenza negli effetti stimati è risultata bassa per
tutti gli esiti.
Infine, due studi hanno confrontato una versione di Student
Bodies (SB2-BED) progettata per gli adolescenti a rischio di
sviluppare il disturbo da alimentazione incontrollata con la
lista d’attesa. Alla fine dell’intervento e al follow-up l’evidenza è stata inconclusiva per tutti gli esiti, ad accezione per
gli episodi bulimici con un piccolo effetto positivo in favore
della lista d’attesa. La confidenza negli effetti stimati è risultata bassa per tutti gli esiti.
STUDI SUL TRATTAMENTO
Quattro dei 20 studi hanno investigato l’efficacia della etherapy basata sulla CBT nel trattamento degli adulti con
bulimia nervosa. La CBT basata sulla e-therapy, rispetto alla
lista d’attesa, è risultata associata a un piccolo miglioramento
degli episodi bulimici, del vomito e/o dell’uso improprio di
lassativi, e a un miglioramento del tasso di interruzione degli
episodi bulimici, del vomito e/o dell’uso improprio di lassa-
tivi (24% dei partecipanti nel gruppo di intervento rispetto
al 13% nel gruppo di controllo). La confidenza nell’effetto
dell’intervento è risultata bassa. Solo uno studio ha incluso una valutazione al follow-up e ha trovato degli effetti da
medi a larghi in favore della e-therapy basata sulla CBT su
numerosi esiti della psicopatologia del disturbo dell’alimentazione, sebbene la confidenza negli effetti stimati sia risultata bassa.
Due studi hanno confrontato la e-therapy basata sulla CBT
con la biblioterapia nel trattamento della bulimia nervosa.
L’evidenza è stata inconclusiva per tutti gli esiti e la confidenza negli effetti stimati è risultata bassa.
Due studi hanno confrontato la e-therapy basata sulla CBT
con la lista d’attesa nel trattamento degli adulti con disturbo da alimentazione incontrollata. La e-therapy basata sulla
CBT è stata associata a un largo miglioramento nella cessazione degli episodi bulimici alla fine dell’intervento. Non ci
sono stati risultati conclusivi per le altre misure di esito e la
confidenza negli effetti stimati è risultata bassa.
Infine, uno studio ha confrontato la e-therapy basata sulla
CBT con una terapia di gruppo basata sulla CBT. L’evidenza
per tutte le misure di esito è stata inconclusiva e la confidenza negli effetti stimati è risultata bassa.
STUDI SULLA PREVENZIONE
DELLA RICADUTA
Un studio, pubblicato in due articoli, ha investigato un programma di prevenzione della ricaduta online basato sulla
CBT confrontato con un trattamento as usual nelle donne
con anoressia nervosa o anoressia nervosa sottosoglia che
erano state recentemente dimesse dall’ospedale. Il programma è stato associato a un piccolo miglioramento della psicopatologia del disturbo dell’alimentazione auto-valutata alla
fine dell’intervento. Al follow-up sono stati trovati piccoli
miglioramenti nel frequenza dei comportamenti di controllo del peso inappropriati e nella psicopatologia del disturbo
dell’alimentazione auto-valutata. L’evidenza è stata inconclusiva per le rimantenenti misure di esito e la confidenza negli
effetti stimati è risultta da bassa a moderata.
COMMENTI
I dati della revisione sistematica di Loucas e colleghi indicano che per la prevenzione, gli e-interventi basati sulla terapia
cognitivo comportamentale (CBT) sono stati associati a una
modesta riduzione della psicopatologia dei disturbi dell’alimentazione, della preoccupazione per il peso e della spinta
verso la magrezza; mentre per il trattamento e la prevenzione della ricaduta, varie e-therapy hanno mostrato qualche
effetto benefico, ma per la maggior parte degli esiti l’effetto
stimato è stato basso.
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EMOZIONI E CIBO N. 40 | 2014
Loucas e colleghi, discutendo i dati, affermano che la loro
revisione sistematica sulla e-therapy per i disturbi dell’alimentazione ha prodotto quattro risultati principali.
Primo, l’evidenza della e-therapy è piccola. La ricerca della
letteratura ha identificato, infatti, solo 20 studi, nessuno dei
quali ha testato le apps dei dispositivi mobili.
Secondo, nessuna conclusione solida può essere tratta dagli studi sul trattamento. Gli effetti emersi sono pochi e c’è
una bassa confidenza negli effetti stimati. Il valore della etehrapy per la bulimia nervosa e il disturbo da alimentazione
incontrollata è incerto e non si sa nulla sugli effetti della etherapy per l’anoressia nervosa.
Terzo, qualche effetto più positivo è emerso dagli studi sulla prevenzione, in modo predominante da quelli che hanno
usato il programma Student Bodies. Questi interventi hanno
ottenuto una piccola riduzione nei livelli di psicopatologia
del disturbo dell’alimentazione, di preoccupazione per il
peso e spinta verso la magrezza, con una moderata confidenza negli effetti stimati. L’importanza di questo risultato è
comunque non chiara, perché non si sa se un cambiamento
di questo tipo e grandezza abbia un impatto nell’influenzare
il rischio di sviluppare un disturbo dell’alimentazione. Un
dato necessario prima che un programma di prevenzione
possa essere raccomandato.
Quarto, il programma di prevenzione della ricaduta online
basato sulla CBT prevenzione della ricaduta è stato associato
a qualche effetto positivo, ma questo risultato deriva da un
solo studio che necessita di essere replicato
Gli autori, commentando i risultati della loro revisione sistematica, sono in completo disaccordo con le conclusioni
raggiunte da altre due precedenti revisioni sistematiche: (i)
“Internet è un veicolo promettente per la somministrazione
di trattamenti per i disturbi dell’alimentazione” (2); (ii) “Gli
interventi via internet basati sui principi della CBT possono essere delle valide alternative alle terapie faccia a faccia
per il trattamento dei disturbi dell’alimentazione” (3). Gli
autori sottolineano che se gli standard applicati alla ricerca
sugli altri trattamenti fosse applicata alla e-therapy sarebbe
impossibile descrivere “promettenti” i risultati ottenuti e che
non ci sono le basi per dire che la e-therapy sia un’alternativa
ai trattamenti faccia a faccia.
Gli autori concludono affermando che, dal momento che
la e-therapy può avere molti vantaggi rispetto alla terapia
faccia a faccia (4) è necessario ripensare alla loro forma e
contenuto. I programmi attuali fanno poco uso dei due punti di forza principali di Internet: (i) l’abilità di personalizzare gli interventi; (ii) la possibilità di rendere gli interventi
interattivi. Allo stato attuale, i programmi disponibili non
sono molto diversi da quelli scritti nei manuali di autoaiuto.
Inoltre, anche il loro contenuto richiede maggiore attenzione perché le procedure sono prevalentemente focalizzate sugli episodi bulimici, come le prime versioni dei trattamenti
comportamentali per la bulimia nervosa, mentre i trattamenti moderni dei disturbi dell’alimentazione hanno introdotto
nuove procedure per favorire il raggiungimento di un cambiamento duraturo (5). Inoltre, la completa assenza di studi
che abbaino valutato le apps nei dispositivi mobili indica
che l’uso di queste applicazioni non dovrebbe essere consigliato ai pazienti. Come per i farmaci, le apps hanno la potenzialità di creare dei danni. Per esempio, le persone con disturbi dell’alimentazione potrebbero pensare che il loro uso
gli possa aiutarle ad affrontare con successo il loro disturbo
dell’alimentazione, mentre in realtà potrebbero semplicemente ritardare la loro entrata in una forma di trattamento
empiricamente supportata. Le apps, secondo glia Loucas e
colleghi, come altre forme di e-therapy, possono avere un
ruolo nell’armamentario della cura dei disturbi dell’alimentazione, ma questo dovrà essere dimostrato empiricamente.
Infine, mi permetto di aggiungere un altro problema associato alla e-therapy, ma non evidenziato dagli autori della revisione sistematica. Gli studi che hanno valutato la e-therapy,
a mio avviso, non hanno alcuna validità ecologica perché
sono stati somministrati in setting di ricerca dove i partecipanti sono stati reclutati attraverso modalità simili a quelle
usate negli studi tradizionali di trattamento. Questo difetto
metodologico della ricerca non ci permette di sapere la reale
utilità clinica della e-therapy per i disturbi dell’alimentazione. Solo quando si faranno degli studi di efficacia reale, per
esempio mettendo il programma di e-therapy su Internet
senza usare forme di reclutamento attive, potremo sapere
il numero degli utenti che la utilizzano e l’efficacia reale di
questa nuova forma di trattamento. In assenza di questi dati,
l’ipotizzato vantaggio della e-therapy di rendere accessibile
a un ampio numero di persone i trattamenti per i disturbi
dell’alimentazione rimane del tutto da dimostrare.
BIBLIOGRAFIA
1. Loucas CE, Fairburn CG, Whittington C, Pennant ME,
Stockton S, Kendall T. E-therapy in the treatment and
prevention of eating disorders: A systematic review and
meta-analysis. Behav Res Ther. 2014;63(0):122-31. doi:
10.1016/j.brat.2014.09.011
2. Aardoom JJ, Dingemans Ae Fau - Spinhoven P, Spinhoven P Fau - Van Furth EF, Van Furth EF. Treating eating disorders over the internet: a systematic review
and future research directions. Int J Eat Disord. 2013;
46(6):539-52. doi: 10.1002/eat.22135.
3. Dolemeyer R, Tietjen A Fau - Kersting A, Kersting A Fau Wagner B, Wagner B. Internet-based interventions for eating disorders in adults: a systematic review. BMC Psychiatry. 2013; 6;13:207. doi: 10.1186/1471-244X-13-207.
4. Fairburn Cg Fau - Patel V, Patel V. The global dissemination of psychological treatments: a road map for research and practice. Am J Psychiatry. 2014; 171(5):495-8.
doi: 10.1176/appi.ajp.2013.13111546
5. Fairburn CG. Cognitive behavior therapy and eating disorders. New York: Guilford Press; 2008.
www.aidap.org [ 11 ]
ANNUNCIO PRELIMINARE
CONVEGNO NAZIONALE
AIDAP 2015
IL TRATTAMENTO DELL’OBESITÀ E DEL
DIABETE BASATO SULLA MODIFICAZIONE
DELLO STILE DI VITA: PROGRESSI, NUOVI
ORIZZONTI E CASI CLINICI
27-28 marzo 2015 - Centro Paolo VI, Brescia
Sabato 28 marzo Accreditamento ECM
Evento accreditato ECM per medici, infermieri, psicologi,
biologhi nutrizionisti e dietisti.
Congresso
09:00-11:00 PROGRESSI
Relatori
Banderali Arianna - medico | AIDAP Milano
Calugi Simona - psicologo | AIDAP Empoli - AIDAP Firenze
Centis Elena - Università di Bologna
Dalle Grave Riccardo - medico | Segretario Scientifico AIDAP
De Kolitsher Laura - dietista | AIDAP Verona
Ferrara Emanuela - dietista | AIDAP Verona
Mangeri Felice - Medico | AIDAP Brescia-Garda
Marchesini Giulio - Responsabile SSD Malattie
del Metabolismo e Dietetica Clinica | Università di Bologna
Marinari Giuseppe - Università degli Studi di Genova
Mazzella Natalia - medico | Policlinico S. Orsola-Malpighi di
Bologna
Mazzotti Arianna - Policlinico S. Orsola-Malpighi di Bologna
Nisoli Enzo - Università di Milano
Ruocco Antonella - psicologo | Casa di Cura Villa Garda
Sartirana Massimiliano - psicologo | AIDAP Verona
Soave Fabio - fisioterapista | Casa di Cura Villa Garda
Venditti Elizabeth - Assistant Professor of Psychiatry and
Epidemiology | Department of Psychiatry - University
of Pittsburgh
Strategie e procedure per ingaggiare il paziente
nella modificazione dello stile di vita - Elena Centis
Strategie e procedure per aumentare l’aderenza alla
dieta - Emanuela Ferrara
Strategie e procedure per aumentare l’adesione
all’attività fisica - Fabio Soave
Strategie e procedure cognitive per favorire la
perdita e il mantenimento del peso - Simona Calugi
11:00-11:30 Coffe break
11:30-13:00 NUOVI ORIZZONTI
Modificazione dello stile di vita associata al
trattamento farmacologico - Giulio Marchesini
Modificazione dello stile di vita associata al ricovero
riabilitativo - Riccardo Dalle Grave
Modificazione dello stile di vita associata alla
chirurgia bariatrica - Giuseppe Marinari
Current trends and new technologies in lifestyle
management of obesity and diabetes risk Elizabeth Venditti
Segreteria organizzativa
13:00-14-30Pranzo
POSITIVE PRESS Via Sansovino 16 - 37138 Verona
[email protected] www.positivepress.net
14:30-17:00 CASI CLINICI
Venerdi 27 marzo
09:00-10:00Registrazione
Simposio satellite
10:00-12:30 INTEGRAZIONE - STRUMENTAZIONE E
DISPOSITIVI NELL’OBESITÀ E IL DIABETE
Workshop precongressuale
14:00-18:00 Lifestyle modification to
prevent or delay diabetes: The DPP/
DPPOS trial - Elizabeth Venditti
Workshop in inglese con traduzione simultanea.
Biologia dei cambiamenti degli stili di vita
Enzo Nisoli
Caso clinico trattato con la modificazione di stile
ambulatoriale individuale - Laura De Kolitscher e
Massimiliano Sartirana
Caso clinico trattato con la modificazione di stile
ambulatoriale di gruppo - Arianna Mazzotti e Natalia
Mazzella
Caso clinico trattato con il ricovero riabilitativo
basatosulla modificazione di stile di vita - Arianna
Banderali e Antonella Ruocco
L’esperienza dei gruppi “Ballando” - Felice Mangeri
EMOZIONI E CIBO N. 40 | 2014
articolo scientifico trattamento
I dolcificanti non calorici possono migliorare
i risultati delle diete dimagranti?
A cura di: Adolfo Fossataro, Stefania Rosi - Unità Operativa Locale AIDAP. La Spezia
Fonte: S.D. Anton. Can Non-Nutritive Sweeteners Enhance Outcomes of Weight Loss Intervention? Obesity,
Volume 22, Number 6, June 2014.
In molti paesi del mondo l’obesità ha raggiunto proporzioni
epidemiche e, di conseguenza, la ricerca sulle cause e sulle
possibili soluzioni a questa patologia continua incessantemente. Nelle ultime decadi, l’incremento nel consumo di
dolcificanti calorici ha prodotto un sensibile aumento della prevalenza di obesità. Ovviamente questo non è l’unico
fattore, ma esistono prove evidenti che le bevande addizionate con dolcificanti calorici favoriscono l’aumento di peso
sia nei bambini che negli adulti. I dolcificanti non calorici
(NNS), pertanto, sono diventati oggetto di studio da parte
della comunità scientifica per l’importanza che potrebbero
avere come sostituti del saccarosio.
Al momento le ricerche hanno prodotto risultati discordanti.
Alcuni studi hanno evidenziato l’associazione tra il consumo
di NNS e la perdita di peso, altri hanno trovato che alcuni di
essi possono stimolare l’appetito e, quindi, favorire l’aumento di peso. Dal momento che il consumo di cibi e bevande
addizionate con NNS è aumentato notevolmente nel corso
dell’ultima decade, è importante capire il loro effettivo impatto sul peso corporeo.
Peters e coll. hanno recentemente affrontato questo problema in uno studio clinico randomizzato della durata di un
anno composto da una fase iniziale di perdita di peso della
durata di 12 settimane seguita da una fase di nove mesi di
mantenimento del peso. A questo scopo, 303 partecipanti
in sovrappeso e obesi (classe I e II) sono stati suddivisi in
due gruppi: al primo è stato prescritto il consumo di 680
ml circa al giorno di bevande addizionate con NNS (senza
nessuna restrizione sul consumo di acqua), mentre al secondo gruppo è stato prescritto il consumo di almeno 680 ml
circa di acqua al giorno e il divieto di consumare bevande
dolcificate con NNS. A entrambi i gruppi è stato permesso
il consumo di cibi addizionati con NNS. Tutti i partecipanti
hanno seguito un programma completo di tipo comportamentale in cui veniva data uguale importanza ai comportamenti alimentari e all’attività fisica. Il fabbisogno calorico di
ogni partecipante è stato calcolato sul metabolismo basale
individuale con aggiustamenti tali da poter ottenere una diminuzione di peso di circa 0,5-1 kg a settimana.
I dati che si riferiscono alle prime 12 settimane dello studio,
hanno evidenziato una significativa differenza nella perdita
di peso a favore del gruppo a cui era permesso bere bevande
con NNS: 5,5 kg contro 3,8 kg del gruppo che assumeva solo
acqua. Nel corso delle settimane anche i punteggi sul senso
dell’appetito si sono rivelati inferiori nel gruppo delle bevande con NNS rispetto all’altro gruppo, anche se la differenza
è stata minima. I partecipanti che assumevano bevande con
NNS hanno riportato altresì una maggior riduzione dei valori di colesterolemia totale e della frazione LDL che gli autori
attribuiscono, con molta probabilità, alla maggior riduzione
di peso corporeo che si è verificata in questo gruppo.
Due sono i punti di forza di questo lavoro. Primo, è stato
condotto in due località distinte (Colorado e Temple) il che
rende più affidabile la generalizzazione dei risultati ottenuti.
Secondo, sono stati inclusi individui di entrambi i sessi con
percentuale simile nei due siti di ricerca (80% circa di donne
in entrambi i gruppi). Inoltre, tra i partecipanti sono state
incluse anche le minoranze razziali: il 27% circa era composto da americani di origine africana. L’adesione allo studio in
entrambi i gruppi è stata altissima (oltre il 95% in ognuno)
e il 92% dei partecipanti iniziali ha raggiunto la valutazione
finale nel follow-up a 12 settimane.
Nonostante i risultati importanti ottenuti, alcuni aspetti restano ancora da chiarire.
Primo, il periodo di 12 settimane durante il quale si è svolta
la prima fase dello studio è troppo breve. Restiamo in attesa
di risultati ad almeno un anno per valutare in maniera più
approfondita gli effetti dei NNS sulla perdita di peso.
Secondo, non abbiamo dati certi sulla quantità precisa di
NNS assunti attraverso le bevande e gli alimenti sia nel periodo precedente allo studio che nel corso dello stesso.
Terzo, non è emerso dallo studio il meccanismo attraver-
www.aidap.org [ 13 ]
2014 | EMOZIONI E CIBO N. 40
so cui si verificherebbe una perdita di peso maggiore nel
gruppo che assumeva le bevande con NNS rispetto all’altro
gruppo. Poiché non si sono verificati cambiamenti nei comportamenti sedentari e nei livelli di attività fisica nei partecipanti di entrambi i gruppi, è da ritenere che la perdita
di peso maggiore registrata nel gruppo che assumeva le bevande con NNS sia da attribuire alla riduzione dell’introito
calorico. Purtroppo, però, non abbiamo dati sull’assunzione
calorica dei partecipanti e nemmeno sull’adesione alle raccomandazioni dietetiche. Senza questi dati non è possibile
affermare se il calo di peso corporeo sia attribuibile a un
diverso introito calorico tra i due gruppi o se esiste un’altra
causa potenziale.
Quarto, non sappiamo se i diversi tipi di NNS hanno effetti
diversi sulla perdita di peso e sul metabolismo. In questo
studio, ai partecipanti è stato permesso l’uso di qualunque
tipo di NNS, tuttavia studi precedenti suggerivano che non
tutti gli edulcoranti avessero lo stesso effetto sul metabolismo.
Possiamo concludere che i risultati di questo studio forniscono un importante contributo alla letteratura su questo
argomento e promuovono il consumo di bevande dolcificate
con NNS nel corso di un programma finalizzato alla perdita
di peso corporeo. Tuttavia, questi dati devono essere considerati con cautela, poiché non conosciamo gli effetti a lungo
termine e i meccanismi d’azione di questi edulcoranti sulla
perdita di peso.
Ulteriori studi sono necessari per chiarire se tutti i NNS hanno gli stessi effetti metabolici o se ci sono differenze tra loro.
Fino ad allora, ne è sconsigliato l’uso massiccio nei programmi finalizzati alla perdita di peso corporeo.
Studio clinico randomizzato
sui dolcificanti non calorici (NNS)
303 partecipanti in
sovrappeso e obesi divisi
in 2 gruppi (80% donne)
• Primo gruppo: consumo di 680 ml circa al
giorno di bevande addizionate con NNS e
nessuna restrizione sul consumo di acqua
• Secondo gruppo: consumo di almeno 680
ml di acqua al giorno e divieto di consumare
bevande dolcificate con NNS
durata dello studio 1 anno
• fase iniziale di perdita di peso della durata
di 12 settimane
• fase di mantenimento del peso di 9 mesi
Risultati dello studio
• Punteggi sul senso dell’appetito inferiori nel
gruppo delle bevande con NNS
• Maggiore riduzione dei valori di colesterolemia
totale e della frazione LDL nel gruppo delle
bevande con NNS
L’Istituto di Psicologia e Psicoterapia Comportamentale e Cognitiva (IPSICO, Firenze)
Organizza il Convegno gratuito
I DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE NELL’INFANZIA
E NELL’ADOLESCENZA
Approcci multidisciplinari e problematiche cliniche
Con il Patrocinio dell’Ordine degli Psicologi della Regione Toscana
e dell’Ordine dei Medici della Provincia di Firenze
Firenze, Venerdì 17 APRILE 2015
Auditorium CTO, Az. Ospedaliera Careggi, Largo Palagi 1
Per informazioni ed iscrizioni:
www.ipsico.it -
055/2466460
EMOZIONI E CIBO N. 40 | 2014
articolo scientifico trattamento
Benefici a lungo termine di interventi basati
sulla modificazione dello stile di vita
nella prevenzione del diabete di tipo 2
A cura di: Marwan El Ghoch
Unità di Riabilitazione Nutrizionale Casa di Cura Villa Garda, Garda (VR)
Fonte: Guangwei Li, Ping Zhang, Jinping Wang, Yali An, Qiuhong Gong, Edward W Gregg, Wenying Yang, Bo
Zhang, Ying Shuai, Jing Hong, Michael M Engelgau, Hui Li, Gojka Roglic, Yinghua Hu, Peter H Bennett. LongTerm Benefits From Lifestyle Interventions for Type 2 Diabetes Prevention. Lancet Diabetes Endocrinol, Published online April 3, 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(14)70057-9.
Il rischio di morte per tutte le cause e per le malattie cardiovascolari è più che doppio negli individui con diabete di tipo
2 rispetto a quello degli individui di pari età senza diabete.
Per tale motivo interventi finalizzati a ridurre la mortalità
associata al diabete di tipo 2 sono una priorità per la salute
pubblica.
Alcuni studi avevano già dimostrato che gli interventi basati
sulla modificazione dello stile di vita nelle persone con alterata tolleranza al glucosio possono prevenire lo sviluppo del
diabete di tipo 2, ma fino ad ora non c’erano dati provenienti
da studi randomizzati e controllati che abbiano dimostrato
un effetto nel ridurre il rischio di morte per le malattie cardiovascolari.
Il Da Qing Diabetes Prevention Study, uno studio iniziato nel
1986, ha reclutato 557 individui con ridotta tolleranza al
glucosio in 33 cliniche. 438 individui sono stati randomizzati a uno dei tre programma di modificazione dello stile di
vita previsti (cioè, dieta più esercizio fisico, esercizio fisico e
dieta) in 25 cliniche, mentre 138 individui sono stati assegnati al gruppo di controllo in 8 cliniche. L’intervento basato
sulla modificazione dello stile di vita è durato 6 anni, mentre
le valutazioni sono state eseguite in basale, a 2, 4 e 6 anni
dopo la randomizzazione e a 20 e 23 anni di follow-up.
Alla fine del periodo di 23 anni di follow-up, l’incidenza cumulativa di morte per malattie cardiovascolari è stata
dell’11,9% nel gruppo che ha ricevuto l’intervento di modificazione dello stile di vita, rispetto all’19,6% nel gruppo di
controllo (p = 0,033), mentre nei due gruppi la morte per
tutte le cause è stata del 28,1% e del 38,4% (p = 0,049),
rispettivamente. Infine, i partecipanti all’intervento di modificazione dello stile di vita hanno avuto una minore inciden-
za di diabete rispetto al gruppo di controllo (72,6% verso
89,9%; p = 0,001).
Il Da Qing Diabetes Prevention Study è il primo studio clinico
randomizzato a dimostrare che un intervento di modificazione dello stile di vita in individui con ridotta tolleranza al
glucosio riduce la mortalità per tutte le cause e per le malattie
cardiovascolari. Questo esito sembra derivare principalmente
dalla riduzione della mortalità osservata tra le donne nel gruppo di intervento. Comunque, il Malmo study aveva osservato
una minore mortalità nel corso di un periodo di 12 anni anche negli uomini con ridotta tolleranza al glucosio trattati con
un intervento di modificazione dello stile di vita, rispetto a un
gruppo che aveva ricevuto un trattamento di routine, ma lo
studio non era stato controllato e randomizzato.
Altri studi che hanno valutato programmi di modificazione dello stile di vita, come il Finnish Diabetes Prevention e il
Diabetes Prevention Program, hanno dimostrato la riduzione
dell’incidenza di diabete di tipo 2 e la diminuzione dei fattori di rischio cardiovascolari, ma non hanno riportato una
riduzione dell’incidenza della mortalità per tutte le cause e
per le malattie cardiovascolari. Inoltre, il Look AHEAD study, uno studio di modificazione dello stile di vita ideato per
produrre una perdita di peso in individui sovrappeso e obesi
con diabete di tipo 2, non ha osservato una riduzione delle
malattie cardiovascolari o della mortalità per malattie cardiovascolari a 10 anni di follow-up.
Una differenza fondamentale tra questi studi e il Da Qing
Diabetes Prevention Study, secondo gli autori cinesi, è la lunghezza del follow-up. È probabile che negli studi precedenti,
la durata del follow-up sia stata insufficiente per rilevare un
effetto dell’intervento sulla mortalità. Anche se l’associazione
www.aidap.org [ 15 ]
2014 | EMOZIONI E CIBO N. 40
tra la durata del diabete e la mortalità è ben definito, gravi
complicanze croniche e l’aumento della mortalità si verificano in genere dopo almeno 10 anni di diabete. A conferma
di questa affermazione, nel Da Qing Diabetes Prevention Study
una differenza di mortalità per malattie cardiovascolari tra
l’intervento e il gruppo di controllo ha iniziato ad emergere solo 12 anni dopo dall’inizio dello studio, è aumentata
leggermente al 17% a 20 anni di follow-up, ma è diventata
statisticamente significativa solo dopo 23 anni.
Lo studio ha alcune importanti limiti. In primo luogo, a causa
delle piccole dimensioni del trial originario, gli autori hanno
combinato i tre gruppi di intervento per ottenere un potere
statistico sufficiente per le analisi. In secondo luogo, sono stati
utilizzati metodi diversi di follow-up durante i 6 anni di intervento attivo rispetto agli anni successivi. In terzo luogo, non
tutte le morti sono state documentate dal certificato di morte.
Tuttavia, la morte è stata accertata dai registri ospedalieri per
oltre il 90% di coloro che sono deceduti. Questo metodo è stato utilizzato con successo in altri studi di mortalità nei Paesi a
basso e medio reddito. Infine, lo studio è stato originariamente progettato e dimensionato per stabilire se un intervento stile
di vita potesse ridurre l’incidenza del diabete in un periodo di
6 anni. Solo più tardi, dopo che questa ipotesi era stata dimostrata, è stata progettata la fase di follow-up. Di conseguenza, mancano informazioni sistematiche sui cambiamenti nel
comportamento e nei fattori di rischio cardiovascolari, come
l’abitudine al fumo, la pressione sanguina, la colesterolemia
e l’uso di sostanze dopo la fase di intervento attivo di 6 anni.
Questa carenza limita la capacità di indagare le possibili variabili esplicative dei risultati ottenuti al follow-up di 23 anni.
In conclusione, lo studio dimostra che un programma di modificazione dello stile di vita della durata di 6 anni nella popolazione cinese con ridotta tolleranza al glucosio può ridurre
l’incidenza di mortalità per tutte le cause e per le malattie cardiovascolari. Questi dati enfatizzano i benefici a lungo termine
dell’intervento di modificazione dello stile di vita negli individui con ridotta tolleranza al glucosio e forniscono un’ulteriore
giustificazione per promuovere programmi di modificazione
dello stile di vita come misura di salute pubblica per prevenire
lo sviluppo del diabete e le sue conseguenze.
Studio clinico randomizzato
Da Qing Diabetes Prevention
Study
557 individui di nazionalità
cinesi con ridotta tolleranza
al glucosio
6 anni durata dell’intervento
basato sulla modificazione dello
stile di vita
Le valutazioni sono state eseguite in basale
a 2, 4, 6 anni dopo la randomizzazione e a
20 e 23 anni di follow-up
Risultati dello studio
• Un programma di modificazione dello stile
di vita può ridurre l’incidenza di mortalità
per tutte le cause e per le malattie
cardiovascolari
• Questi dati enfatizzano i benefici a lungo
termine dell’intervento di modificazione
dello stile di vita negli individui con ridotta
tolleranza al glucosio
• Forniscono un’ulteriore giustificazione per
promuovere programmi di modificazione
dello stile di vita come misura di salute
pubblica per prevenire lo sviluppo del diabete
e le sue conseguenze
Wing RR, Reboussin D, Lewis CE. Intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med 2013; 369: 2358-59.
BIBLIOGRAFIA
Da Qing Diabetes Prevention Study
Pan XR, Li GW, Hu YH, et al. Effects of diet and exercise in
preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care
1997; 20: 537-44.
Diabetes Prevention Program
Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction
in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention
or metformin. N Engl J Med 2002; 346: 393-403.
[ 16 ] www.aidap.org
Finnish Diabetes Prevention
Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. Prevention
of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among
subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med
2001; 344: 1343-50.
3
Malmo study
Eriksson KF, Lindgarde F. No excess 12-year mortality in
men with impaired glucose tolerance who participated in
the Malmo Preventive Trial with diet and exercise. Diabetologia 1998; 41: 1010-16.
EMOZIONI E CIBO N. 40 | 2014
articolo scientifico trattamento
La persistenza enigmatica
dell’anoressia nervosa
A cura di: Massimiliano Sartirana - Unità Operativa Locale AIDAP. Verona
Fonte: Walsh BT: The enigmatic persistence of anorexia nervosa. Am J Psychiatry 2013, 170:477-484.
L’anoressia nervosa è uno dei disturbi mentali più letali con
un tasso di mortalità stimato almeno cinque volte superiore a quello previsto. Inoltre, sebbene l’esito sia variabile e
molte persone colpite raggiungano una remissione piena, un
ampio numero di casi mostra un decorso persistente. I pochi fattori conosciuti associati a un esito più favorevole sono
l’insorgenza adolescenziale (in contrasto con l’insorgenza in
età adulta) e la durata più breve della malattia. Il significato
positivo di un precoce esordio adolescenziale dell’anoressia
nervosa è in contrasto con quanto accade nei disturbi dell’umore e nei disturbi psicotici, in cui l’insorgenza precoce in
età adolescenziale è associata a un decorso più persistente.
Wash, psichiatra americano che ha guidato la task force
DSM-5 per stabilire i nuovi criteri diagnostici dei disturbi
della nutrizione e dell’alimentazione, ha recentemente pubblicato un articolo in cui ha presentato un’ipotesi originale
per spiegare la persistenza dell’anoressia nervosa che merita
di essere descritto e commentato.
LA DIETA NELL’ANORESSIA NERVOSA
È UN COMPORTAMENTO “ABITUALE”
Secondo Graybiel le abitudini sono comportamenti non innati eseguiti ripetutamente che diventano fissi, sembrano
verificarsi senza uno sforzo cosciente e sono elicitati da una
varietà di stimoli. Secondo Walsh, la dieta adottata dalla persone con anoressia nervosa è un comportamento che soddisfa questa definizione.
COME SI SVILUPPANO LE ABITUDINI
Due processi legati ma distinti sono responsabili dell’acquisizione e della persistenza dei comportamenti non innati.
Il primo è il processo dell’apprendimento basato sull’esito
dell’azione, chiamato anche condizionamento strumentale
o operante. Il secondo processo è quello dello stimolo-ri-
sposta, chiamato anche condizionamento classico. Su questi
due processi è stata condotta molta ricerca di laboratorio sugli animali in particolare nei roditori, ma gli aspetti chiave
sono stati confermati anche negli esseri umani.
Nel processo del condizionamento operante un animale scopre che un’azione (per esempio, premere una leva) produce
una ricompensa e la probabilità che adotti nuovamente quel
comportamento sarà tanto più elevata quanto maggiore è il
valore della ricompensa. Questa forma di apprendimento è
critica per l’acquisizione di nuovi comportamenti e coinvolge specifici vie neurali come l’amigdala, lo striato ventrale (il
nucleo accumbens) e la corteccia orbito frontale.
I nuovi comportamenti acquisiti attraverso il condizionamento operante, se sono ripetuti e continuano a portare
all’acquisizione di ricompense, diventano progressivamente
più insensibili alla ricezione della ricompensa. Gli stimoli
associati regolarmente alla ricompensa, però, possono essi
stessi diventare condizionati e quindi determinare l’esecuzione del comportamento. In questo modo il processo del
condizionamento classico diventa la base per la formazione
dell’abitudine. Le strutture neurali coinvolte nel condizionamento classico sono lo striato dorso laterale (il caudato/
putamen) e la corteccia prefrontale dorso laterale.
Un elemento critico per l’apprendimento basato sul meccanismo stimolo-risposta è l’overtraining – ovvero la ripetizione del comportamento. Un termine popolare che si riferisce
a questo fenomeno in campo sportivo è lo sviluppo della
“memoria muscolare” acquisita, per esempio, praticando ripetutamente uno swing di baseball. “Memoria muscolare” è
un termine improprio, perché i muscoli non hanno capacità
di memoria; è, infatti, il cervello che impara uno swing produttivo stimolato dalla comparsa della palla da baseball.
Walsh trasferisce questi principi a un modello in cui cerca
di spiegare lo sviluppo e il mantenimento dell’anoressia nervosa, ipotizzando che la dieta in questi individui inizi come
un’azione diretta all’obiettivo di perdere peso, ma che poi si
mantenga e si intensifichi attraverso gli effetti combinati di
rinforzi positivi interni ed esterni.
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2014 | EMOZIONI E CIBO N. 40
I rinforzi positivi interni includono il vivere l’iniziale perdita
di peso come l’evidenza di autocontrollo e di un personale
raggiungimento che favoriscono un aumento dell’autostima.
I rinforzi positivi esterni fanno riferimento al fatto che molti individui che sviluppano l’anoressia nervosa ricevono dei
complimenti all’inizio della loro perdita di peso - stimolati tra
l’altro dalla cultura occidentale in cui il successo nella perdita
di peso è spesso incoraggiato ed è raramente raggiunto.
Inoltre, gli individui con anoressia nervosa frequentemente
riportano che la dieta li aiuta anche a gestire emozioni negative, un dato confermato anche sperimentalmente. Ricerche
basate sulla procedura dell’ecological momentary assessment
hanno, infatti, evidenziato che un aumento dell’intensità
delle emozioni negative è seguita dalla restrizione alimentare. È stato anche evidenziato che l’induzione di un’emozione negativa in un setting di laboratorio porta a un aumento
riferito dei sintomi del disturbo dell’alimentazione. Queste
osservazioni suggeriscono che la dieta possa diventare un
mezzo per modulare lo stress emotivo e in questo modo il
rilassamento dallo stato emotivo negativo costituisce probabilmente un addizionale rinforzo negativo (evitamento di
una situazione avversiva) del comportamento di dieta.
COME LA DIETA DIVENTA PERSISTENTE
Una volta che Il comportamento di dieta si insinua, ed è
eseguito ripetutamente e intensificato dai rinforzi descritti
sopra, gradualmente diventa persistente. A questo processo contribuiscono anche alcuni stimoli neutri (per esempio,
il piatto, le posate, le persone con cui si mangia, ecc.) che
a loro volta diventano stimoli condizionati, aumentando la
frequenza della dieta.
Inoltre la dieta stessa diventa gradualmente rinforzante. Tale
fenomeno è considerato cruciale nello sviluppo del complesso set di stimoli che nel tempo diventano associati al craving,
per esempio nei problemi legati alle dipendenze da alcol o
droghe. Questo fenomeno aiuta a spiegare anche la distinzione tra cibi “buoni” (a basso contenuto calorico) e “cattivi”
ad alto contenuto calorico”, descritto con rimarchevole consistenza da individui con anoressia nervosa e le difficoltà che
essi sperimentano nel fare anche piccoli cambiamenti della
loro alimentazione.
LE RICOMPENSE SONO PIÙ RINFORZANTI
DURANTE L’ADOLESCENZA
Gli adolescenti sono sproporzionatamente sensibili alla ricezione di una ricompensa. Per esempio, è stato osservato che
la risposta dello striato ventrale a stimoli ricompensanti (un
luogo ben stabilito nella valutazione del valore ricompensativo potenziale di uno stimolo) è maggiore negli adolescenti
rispetto ai bambini e agli adulti.
[ 18 ] www.aidap.org
L’attrazione agli stimoli ricompensanti, associata alla relativa
immaturità dei sistemi neurali inibitori, suggerisce che essa
sia un importante fattore sottostante alla vulnerabilità degli
adolescenti per lo sviluppo di abuso di sostanze e può, allo
stesso modo, contribuire alla vulnerabilità all’anoressia nervosa durante questo periodo dello sviluppo.
LA DIETA DIVENTA UN COMPORTAMENTO
ABITUALE
Walsh ipotizza anche che altri tre processi possano rendere
la dieta un comportamento abituale e persistente.
Il primo fa riferimento al processo dell’intermittenza della ricompensa, definito anche “rinforzo intermittente”. Nei fatti,
le ricompense del comportamento di dieta sono intermittenti perché la perdita di peso non accade sempre e anche
il ricevere complimenti per il fatto di perdere peso avviene
occasionalmente. A questo proposito, il lavoro di Skinner
sul condizionamento operante ha evidenziato che un sistema intermittente e non anticipato da rinforzi è molto più
potente e favorisce lo stabilirsi di comportamenti abituali.
Il secondo processo fa riferimento all’osservazione che l’esordio dell’anoressia nervosa inizia tipicamente durante un
periodo di stress. Studi sui topi e sugli uomini hanno dimostrato che i comportamenti appresi durante un periodo di
stress diventano con più probabilità abituali rispetto a quelli
appresi durante altri momenti.
Infine, per definizione, l’anoressia nervosa include la perdita
di peso. C’è buona evidenza che una significativa perdita di
peso inneschi la tendenza a sviluppare un pattern compulsivo di comportamento, come documentato dallo studio sul
semidigiuno del “Minnesota Study” eseguito su soggetti sani.
IMPLICAZIONI CLINICHE
Il modello proposto da Walsh ha numerose implicazioni cliniche. L’ipotesi che le caratteristiche comportamentali nucleari dell’anoressia nervosa siano abituali è coerente con
l’osservazione che il disturbo è più facilmente trattato negli
individui giovani e con breve durata di malattia. Negli adolescenti la guarigione è un esito frequente ed è ipotizzabile
che, con una breve durata di malattia, sia meno probabile
che i processi rinforzanti della dieta si stabiliscano e si radichino fortemente. Questa formulazione supporta anche la
raccomandazione che gli interventi che si focalizzano sull’interrompere il comportamento di dieta e favoriscono il recupero del peso a livello normale siano cruciali nell’affrontare
i processi descritti sopra per favorire un completo recupero.
Il modello supporta anche l’utilità clinica di aiutare gli individui con anoressia nervosa a riconoscere che la dieta diventa automatica e può essere attivata da una serie di stimoli
interni ed esterni, inclusi gli stati emotivi negativi.
EMOZIONI E CIBO N. 40 | 2014
Infine, per i pazienti con anoressia nervosa di lunga durata
può essere importante potenziare gli interventi attuali con
tecniche incluse nella terapia di “reversal habit” che si è dimostrata utile nell’affrontare disturbi come la tricotillomania
e la sindrome di Tourette.
considera l’importanza dell’eccessiva valutazione del peso e
della forma del corpo nel mantenimento dell’anoressia nervosa, il cui ruolo centrale deriva da numerose osservazioni.
1 Primo, l’eccessiva valutazione del peso e della forma del
corpo è responsabile di un’ampia proporzione della varianza delle abbuffate e dei comportamenti eliminativi
osservata in un ampio sottogruppo di individui con disturbi dell’alimentazione.
COMMENTO
La nostra esperienza clinica nel trattamento ambulatoriale
e intensivo con gli individui con anoressia nervosa ci trova
d’accordo su alcuni aspetti, ma allo stesso tempo dubbiosi su
altri del modello proposto da Walsh.
Concordiamo sicuramente sulla natura auto perpetuante
della dieta e quindi sulla necessità clinica di affrontare direttamente e precocemente questo comportamento. Non a
caso, la terapia cognitivo comportamentale potenziata (CBTE) per i pazienti con anoressia nervosa prevede una serie di
procedure e strategie per affrontare molti processi descritti
da Walsh. Tra queste la più importante è certamente l’alimentazione pianificata e meccanica attraverso la quale il paziente è istruito a pianificare in anticipo quando, che cosa e
dove mangiare e ad affrontare i pasti cercando di non farsi
influenzare da stimoli esterni (per esempio vista del cibo),
interni (per esempio sensazione di pienezza precoce) e dai
significati acquisiti sull’alimentazione. Anche l’indicazione
di compilare la scheda di monitoraggio in “tempo reale” è
stata ideata proprio con lo scopo di rendere più consapevole il paziente di quello che sta facendo nel momento, per
facilitare il cambiamento di comportamenti che sembrano
automatici e fuori dal controllo. Infine, il problem solving
proattivo è stato incluso per aiutare i pazienti a rompere il
legame tra eventi, cambiamenti emotivi associati e modificazione dell’alimentazione.
Gli aspetti, invece, su cui abbiamo più perplessità sono in
generale legati al fatto che troviamo il modello proposto da
Walsh eccessivamente riduttivo. Esso propone una visione
troppo meccanicistica ed esclusivamente comportamentistica dell’anoressia nervosa, trascurando totalmente la componente cognitiva del disturbo. In particolare, il modello non
2 Secondo, il grado della valutazione del peso e della forma del corpo predice un decorso persistente del disturbo dell’alimentazione.
3 Terzo, i livelli residui di preoccupazione per il peso e
la forma del corpo alla fine del trattamento si associano
spesso alla ricaduta.
4 Quarto, la versione comportamentale del trattamento
della bulimia nervosa, che non affronta i processi cognitivi, ha un elevato tasso di ricaduta.
Il modello proposto da Walsh prevede che l’estinzione dei
processi rinforzanti attraverso il recupero del peso e il miglioramento degli effetti dei sintomi da malnutrizione produce la remissione dell’anoressia nervosa. In realtà, molto
spesso il recupero di peso nei pazienti con anoressia nervosa
aumenta la preoccupazione per il peso e la forma del corpo
che a sua volta porta a riutilizzare la dieta: un’osservazione
che sottolinea l’importanza dei processi cognitivi nel favorire la ricaduta.
Infine, un altro importante limite del modello teorico proposto da Walsh è di non spiegare perché la maggior parte
degli individui, anche adolescenti, che inizia una dieta la
interrompe spontaneamente in un periodo di tempo più o
meno lungo.
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EMOZIONI E CIBO N. 40 | 2014
articolo scientifico trattamento
Investigare i mediatori del cambiamento
per comprendere come funzionano
i trattamenti psicologici
A cura di: Massimiliano Sartirana1 e Riccardo Dalle Grave2
Unità Operativa Locale AIDAP. Verona
2
Unità di Riabilitazione Nutrizionale. Casa di Cura Villa Garda
1
INTRODUZIONE
Il dibattito tra chi sostiene che i trattamenti psicologici funzionino esclusivamente attraverso meccanismi comuni o
non specifici e chi, invece, sostiene che siano gli elementi
specifici del trattamento a determinare l’esito positivo del
trattamento è ancora aperto, sebbene ci siano degli studi abbiano chiaramente dimostrato la superiorità di alcune psicoterapia rispetto ad altre (1).
Un metodo per superare questa diatriba è comprendere i
me-diatori del trattamento, cioè i meccanismi attraverso cui
le diverse forme di psicoterapia raggiungono i loro effetti (2).
Sfortunatamente è molto difficile disegnare e condurre studi
mediazionali e, in parte, questo spiega le limitate conoscenze
che tuttora abbiamo sui meccanismi d’azione delle psicoterapie.
In questo lavoro riportiamo una sintesi di un articolo pubblicato dal gruppo di ricerca CREDO dell’università di Oxford
che descrive in modo eccellente la metodologia da adottare
per condurre in modo appropriato gli studi mediazionali in
psicoterapia (3)
MEDIATORI E MODERATORI
Nel campo della psicoterapia c’è ancora molta confusione e
inconsistenza nell’uso dei termini “mediatori” e “moderatori”. Qui di seguito riportiamo le definizioni fornite da Kraemer e collaboratori riportate in un loro famoso articolo (2).
I moderatori precedono il trattamento, non sono correlati
con il trattamento e spiegano, in senso statistico, le differenze individuali negli effetti del trattamento. In altre parole
indicano per chi e sotto quali circostanze il trattamento funziona. Di conseguenza, essi aiutano i ricercatori a stabilire
più accurati criteri di inclusione ed esclusione e di stratificazione dei pazienti per massimizzare la potenza degli studi
randomizzati e controllati (RCT). Inoltre, suggeriscono ai
clinici quali pazienti hanno più probabilità di rispondere al
trattamento e a quali invece consigliare una cura diversa. Infine, i moderatori possono aiutare a identificare sottopopolazioni con possibili meccanismi causali o decorso di malattia
diversi.
I mediatori identificano possibili “meccanismi” attraverso cui
un trattamento può raggiungere i suoi effetti. Questi meccanismi sono legami causali tra il trattamento e l’esito. Come
tutti i fattori causali sono fattori di rischio ma non tutti i fattori di rischio sono fattori causali, anche tutti i meccanismi
sono mediatori, ma non tutti i mediatori sono meccanismi.
Dimostrare la causalità è molto più difficile di stabilire lo
stato di mediazione. Per questo motivo è più conveniente
inizialmente focalizzare la ricerca sull’identificazione dei mediatori. Successivamente solo un RCT, in cui un trattamento
potenziato nelle componenti associate con il mediatore identificato mostra di essere più efficace del trattamento originale
non potenziato, può stabilire che il mediatore è anche un
meccanismo. Comprendere i meccanismi attraverso cui un
trattamento funziona può favorire lo sviluppo di trattamenti
innovativi più efficaci o meno costosi. Questa conoscenza
può anche aiutare a potenziare e a rifinire le componenti
attive del trattamento e a eliminare le componenti inattive
o ridondanti. Infine, può aiutare anche a migliorare la nostra conoscenza sulla natura del disturbo clinico trattato. Per
esempio, c’è una buona evidenza che la terapia cognitivo
comportamentale (CBT) per il disturbo di panico ha successo perché elimina le cognizioni catastrofiche riguardanti
i cambiamenti corporei: un’osservazione che ha fornito un
buon supporto alla teoria cognitiva del panico (4).
www.aidap.org [ 21 ]
2014 | EMOZIONI E CIBO N. 40
INVESTIGARE I MEDIATORI ALL’INTERNO
DI TRIAL RANDOMIZZATI CONTROLLATI
I RCT costituiscono un’opportunità spesso non sfruttata per
studiare i mediatori degli effetti del trattamento. I punti chiave da considerare sono i seguenti:
1
La decisione di eseguire un’analisi per l’identificazione
dei mediatori deve essere presa in anticipo, dal momento che influenza la scelta delle misurazioni utilizzate e
quando sono applicate.
2
Devono essere formulate delle ipotesi che riguardino
i probabili meccanismi d’azione del trattamento che è
valutato. Le ipotesi devono essere derivate dalla teoria
sottostante il trattamento e dai risultati di ricerche precedenti.
3
Il trattamento, i presunti mediatori e l’esito devono essere operazionalizzati e deve essere ideato un adeguato
protocollo di valutazione. La condizione ideale si verifica quando i mediatori sono studiati all’interno di un
RCT che include un trattamento di confronto o una condizione di controllo. Questo serve a escludere la possibilità che quello che sembra mediare il cambiamento
sia semplicemente dovuto a un effetto delle aspettative
ovvero al generale effetto di sapere di ricevere un trattamento piuttosto che allo specifico effetto del trattamento considerato.
4
La natura del trattamento di confronto è rilevante. Trattamenti meno efficace rispetto al trattamento indicato
possono servire come controlli per i processi appena
descritti. I trattamenti che sono ugualmente efficaci, ma
che operano attraverso diversi meccanismi, possono invece essere utilizzati per assicurarsi che il cambiamento
nel mediatore presunto non sia una conseguenza del
cambiamento nella variabile di esito (“causalità inversa”). È importante tener presente che se si confronta più
di un trattamento, è possibile studiare i mediatori di
azione di entrambi i trattamenti simultaneamente.
5
Il tempo delle misurazioni è di cruciale importanza, dal
momento che bisogna dimostrare che il cambiamento
nel mediatore avvenga prima del cambiamento nell’esito
di interesse, altrimenti il risultato potrebbe essere solamente un effetto secondario. Stabilire la precedenza temporale è particolarmente impegnativo quando gli effetti
del mediatore sono con probabilità molto rapidi come
spesso accade effettivamente. Una soluzione è misurare
sia il presunto mediatore sia la variabile di esito a intervalli frequenti per tutto il periodo in cui il cambiamento
è probabile che avvenga. È importante enfatizzare che
non è sufficiente misurare il livello della variabile di esito
[ 22 ] www.aidap.org
alla fine del trattamento. Questo perché è possibile che
il trattamento possa produrre un cambiamento nell’esito
prima del momento in cui il mediatore è stato valutato,
con la conseguenza che parte del cambiamento osservato
nel mediatore potrebbe essere il risultato di un processo
causale di un cambiamento nella variabile di esito prima
del conseguente cambiamento nel mediatore.
STUDIARE I MEDIATORI DI AZIONE
DEI TRATTAMENTI PSICOLOGICI
Due sfide particolari sorgono quando studiamo i mediatori
di azione dei trattamenti psicologici.
La prima è che i trattamenti psicologici differiscono nella
loro concettualizzazione. Alcuni trattamenti tendono ad essere considerati come un’unità completa piuttosto che una
collezione di procedure, mentre in altri casi accade il contrario. Per esempio, la psicoterapia interpersonale (IPT) (5) è di
solito concettualizzata come un trattamento o un unità completa. Al contrario, molte CTB comprendono una varietà di
differenti elementi procedurali che possono essere visti sia
da soli o come un gruppo integrato di tecniche dirette a un
obiettivo specifico. Per esempio, la CBT per la depressione
può essere vista sia come unità sia come un trattamento che
comprende un numero distinto di procedure che includono
l’attivazione comportamentale e la ristrutturazione cognitiva
(6). Questa distinzione è importante dal momento che fornisce la possibilità sia di studiare l’azione del trattamento nella
sua interezza sia quella delle sue parti.
La seconda questione è di origine pratica, piuttosto che concettuale, e riguarda il fatto che quasi tutti i trattamenti, tranne i più semplici, sono implementati in modo flessibile. In
altre parole, il loro uso preciso è adattato alla psicopatologia
individuale, alle circostanze e ai progressi nel fare il cambiamento, con la conseguenza che il trattamento non è identico
in ogni caso. Per esempio, in molte forme di CBT il preciso
momento in cui particolari procedure sono implementate
differisce da paziente a paziente, e perciò in alcuni casi certe
procedure possono anche non essere usate. Questa flessibilità inerente alla buona pratica clinica complica sostanzialmente la ricerca sui mediatori.
STUDIARE I MEDIATORI DI AZIONE DELLA CBT
E DELLA IPT NEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI
DELL’ALIMENTAZIONE
Di seguito è riportata la descrizione delle strategie e delle
procedure che il gruppo di ricerca CREDO ha sviluppato per
affrontare alcune delle difficoltà descritte sopra. Il contesto a
cui si fa riferimento è il trattamento dei pazienti con disturbi
dell’alimentazione, ma i principi si possono applicare ad altri
disturbi psicologici e a differenti trattamenti. In questo caso
EMOZIONI E CIBO N. 40 | 2014
particolare, due sono i trattamenti che sono stati studiati: la
IPT e la CBT-E (E = Enhanced – potenziata) per i disturbi
dell’alimentazione.
La IPT e la CBT-E differiscono significativamente nel razionale, nelle strategie e nelle procedure e hanno con molta
probabilità differenti modalità di azione. La IPT è stata ideata
per aiutare i pazienti ad affrontare il loro disturbo dell’alimentazione indirettamente risolvendo i problemi interpersonali attuali della loro vita. Il trattamento è derivato dalla
IPT per la depressione e gli assomiglia molto.
La CBT-E è l’ultima versione del principale trattamento empiricamente supportato per i disturbi dell’alimentazione. Il
trattamento è transdiagnostico nella sua natura ovvero adattabile a tutte le forme di disturbo dell’alimentazione qualsiasi
sia la diagnosi. Diversamente dalla IPT, la CBT-E comprende
una collezione di strategie e procedure focalizzate per affrontare direttamente le caratteristiche psicopatologiche dei
disturbi dell’alimentazione e i meccanismi di mantenimento che operano nel singolo paziente. La CBT E può essere
concettualizzata sia come collezione di procedure discrete,
ciascuna delle quali ha un suo meccanismo di azione, sia
come un’unità completa. A complicare la ricerca della CBT E
è il fatto che il trattamento è disegnato per essere utilizzato
in modo molto flessibile, in altre parole la scelta delle procedure e il tempo del loro inserimento è adattato alle necessità
del singolo paziente.
MEDIATORI DI CAMBIAMENTO IPOTIZZATI
NELL’IPT
Il gruppo di ricerca CREDO ha formulato quattro ipotesi sui
meccanismi principali attraverso cui la IPT potrebbe raggiungere i suoi effetti:
terpersonali in generale piuttosto che quelle sui cui si è
focalizzato il trattamento.
4
La natura di questi presunti quattro mediatori è tale da richiedere un tempo considerevole affinché si modifichino. Inoltre,
in tutte e quattro le ipotesi è predetto che il cambiamento critico nel mediatore si verifichi nei momenti successivi al trattamento e che il cambiamento nel disturbo dell’alimentazione
si verifichi conseguentemente a questo. Questa previsione è
coerente con il risultato che, alla fine del trattamento, i pazienti con bulimia nervosa che ricevono la IPT mostrano una
riduzione meno significativa nella frequenza di abbuffate e
vomito rispetto a quelli che ricevono la CBT; una differenza
che scompare durante il follow-up, grazie al continuo miglioramento nei pazienti trattati con l’IPT rispetto al cambiamento
modesto o nullo osservato in quelli trattati con la CBT.
MEDIATORI IPOTIZZATI DI CAMBIAMENTO
NELLA CBT-E
Nel caso della CBT-E il gruppo di ricerca CREDO ha scelto
di focalizzarsi sui mediatori di azione di quattro procedure di trattamento specifiche e non sul trattamento nella sua
interezza. Ogni procedura affronta un processo psicopatologico specifico che si pensa essere centrale nel mantenere i
disturbi dell’alimentazione e ciascuno è descritto in dettaglio
nella guida del trattamento (7).
1
1
La riduzione delle caratteristiche del disturbo dell’alimentazione è largamente mediata da una diminuzione della gravità dei problemi interpersonali affrontati dal trattamento. In
questo caso, il presunto mediatore è una riduzione della
gravità degli specifici problemi interpersonali affrontati.
2
La riduzione delle caratteristiche del disturbo dell’alimentazione è largamente mediata da un incremento nell’autoefficacia interpersonale nei riguardi dei problemi specifici
affrontati dal trattamento. In questo caso il presunto mediatore è un aumento nella forza della convinzione del
pazienti di essere capace di affrontare i problemi interpersonali su cui si è focalizzato il trattamento.
3
La riduzione della caratteristiche del disturbo dell’alimentazione è largamente mediata da un aumento dell’autoefficacia generale interpersonale. In questo caso, il mediatore
proposto è un incremento nella forza della convinzione
del paziente di essere capace di affrontare difficoltà in-
La riduzione delle caratteristiche del disturbo dell’alimentazione è largamente mediata da un aumento di autostima. Il
presunto mediatore è, in questo caso, l’aumento dell’autostima.
La procedura “pesarsi settimanalmente”. La predizione è che la riduzione delle preoccupazione per il peso che
avviene nelle prime fasi della CBT-E è largamente mediata
da una riduzione nella frequenza del misurazione del peso
(come risultato della procedura di pesarsi settimanalmente).
I pazienti con disturbo dell’alimentazione sono estremamente preoccupati del loro peso (il numero sulla bilancia). Spesso controllano il loro peso frequentemente e di
conseguenza si focalizzano su cambiamenti di peso ininfluenti. L’eccessiva preoccupazione per il peso e la paura
associata di aumentare di peso mantengono la restrizione dietetica rigida ed estrema e impediscono un cambiamento dell’alimentazione. La preoccupazione per il
peso è affrontata precocemente dalla CBT-E attraverso la
procedura “pesarsi settimanalmente” in cui il terapeuta
e il paziente misurano e interpretano collaborativamente
il peso una volta la settimana. I pazienti sono aiutati a
non pesarsi al di fuori delle sedute. La procedura è associata all’educazione, supportata da letture specifiche,
sulla regolazione fisiologica del peso.
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2014 | EMOZIONI E CIBO N. 40
2
La procedura “mangiare in modo regolare”. La predizione è che la riduzione nella frequenza delle abbuffate,
che avviene precocemente nella CBT-E, è largamente mediata dall’adozione di un’alimentazione regolare (come risultato della procedura mangiare in modo regolare). I pazienti
con disturbo dell’alimentazione hanno un modo distintivo di mangiare caratterizzato dal mangiare in modo
ritardato e dall’evitamento di pasti o spuntini o da un
modo altamente non strutturato di mangiare. Il mangiare regolarmente, come il pesarsi settimanalmente, viene introdotto precocemente nel trattamento e consiste
nell’aiutare il paziente a consumare tre pasti pianificati e
due spuntini senza mangiare negli intervalli (3+2+0). Il
mangiare in modo regolare ha molti effetti, tra cui quello
di ridurre la frequenza degli episodi bulimici.
3
La procedura “regole dietetiche”. La riduzione della
restrizione dietetica osservata nella fasi intermedie e finali
del trattamento è largamente mediata dall’erosione della convinzione che l’aderenza a regole dietetiche estreme e rigide è
necessaria per prevenire le abbuffate, l’aumento di peso o la
grassezza (come risultato della procedura “regole dietetiche”.
La maggior parte dei pazienti adotta regole dietetiche
estreme e rigide. La procedura “regole dietetiche” è stata
ideata per affrontare questa modalità di fare la dieta e
include l’identificazione delle regole dietetiche, l’educazione sui danni causati nelle vita di tutti dall’adozione
di regole dietetiche rigide ed estreme e sui meccanismi
attraverso cui mantengono il disturbo dell’alimentazione. La paura dei pazienti associata alla rottura di queste
regole è sfidata usando esperimenti comportamentali
in combinazione con l’educazione sui trigger delle abbuffate e dei processi sottostanti all’aumento di peso e
alla modificazione della forma del corpo. Il risultato è
che i pazienti imparano che le conseguenze temute della
rottura delle regole dietetiche non accadono e di conseguenza le regole diventano un problema e non più un
segno di forza. L’erosione della convinzione che seguire regole alimentari rigide ed estreme sia necessario per
prevenire gli episodi bulimici, il recupero del peso o la
grassezza porta i pazienti gradualmente a moderare e a
volte ad abbandonare le restrizione dietetica. L’uso e il
tempo di implementazione di questa procedura sono cuciti su misura sulle necessità individuali dei pazienti ed
si basano sulla valutazione dell’importanza delle regole
dietetiche nel mantenere la psicopatologia del disturbo
dell’alimentazione dopo la prima fase del trattamento.
4
La procedura del “check della forma del corpo”.
La predizione è che la riduzione della preoccupazione per la
forma del corpo che avviene nella parte centrale e finale del
trattamento è largamente mediata dalla riduzione del check
del corpo (come risultato della procedura “check della forma del corpo”). I pazienti con disturbi dell’alimentazione
[ 24 ] www.aidap.org
adottano frequenti check della forma del corpi (usando metodi multipli come pizzicare il grasso, misurare
il corpo, scrutinare il corpo allo specchio, confrontare
il corpo cono quello di altre persone). Nella procedura
“check della forma del corpo” i pazienti sono dapprima
resi consapevoli dei loro comportamenti di check e dei
loro effetti avversi. Poi sono aiutati a effettuare cambiamenti strategici del loro modo di controllare la forma
del corpo e di valutarne gli effetti in termini di riduzione
della preoccupazione per la forma del corpo. In comune
con la procedura “regole dietetiche”, l’uso e i tempi di
introduzione di questa procedura sono personalizzati e
sono basati sull’importanza della preoccupazione per la
forma del corpo nel mantenere la psicopatologia del disturbo dell’alimentazione.
Al contrario dei meccanismi di azione ipotizzati per la IPT, si
ipotizza che le quattro procedure della CBT-E operino rapidamente con un breve scarto temporale tra il cambiamento
nel presunto mediatore e il cambiamento nella variabile di
esito rilevante.
IMPLICAZIONE PER IL DISEGNO DI RICERCA
Secondo i ricercatori del gruppo CREDO, la ricerca dei
quattro presunti mediatori della IPT è relativamente chiara.
I principali punti sono i seguenti:
1
La IPT è concettualizzata come un unità.
2
Il mediatore è misurato in basale e alla fine del trattamento (20 settimane più tardi).
3
L’esito di interesse (livello della psicopatologia del disturbo dell’alimentazione) è misurato all’inizio della IPT,
20 e 40 settimane dopo la fine del trattamento. Il livello
della psicopatologia del disturbo dell’alimentazione è
rivalutato alla fine del trattamento, così che ogni cambiamento incidentale nel trattamento possa essere controllato dall’analisi.
4
I dati equivalenti sono presi da casi pareggiate della
CBT-E per permettere che siano eseguiti dei confronti
crociati tra i trattamenti.
Gli stessi principi sono utilizzati per affrontare le quattro ipotesi della CBT E. In questo caso, però, ci sono due problemi
aggiuntivi. Il primo è che il cambiamento nel mediatore si
pensa accada rapidamente e di conseguenza ci può essere
un intervallo relativamente breve prima che il cambiamento
nell’esito si verifichi. Il secondo è che la terza e la quarta procedura sotto studio non sono introdotte in punti precisi del
trattamento. La conseguenza è che il disegno di ricerca deve
essere modificato nei seguenti quattro modi:
EMOZIONI E CIBO N. 40 | 2014
1
Il tempo di implementazione di ciascuna delle quattro
procedure CBT-E è registrato sulla base del singolo caso
in modo tale da sapere esattamente quando esse sono
inserite.
2
Ogni mediatore e variabile di esito è misurato frequentemente e simultaneamente per tutto il trattamento.
3
I dati necessari per le analisi mediazionali sono selezionati in base al singolo paziente in riferimento al momento in cui ciascuna della quattro procedure è implementata. In ogni caso, il dato sul livello del mediatore è estratto
appena prima dell’implementazione della procedura e
subito dopo la rivalutazione del livello del mediatore.
Allo stesso modo, il dato sul livello della variabile di esito è rilevato appena prima dell’inizio della procedura e
subito dopo la rivalutazione del livello del mediatore.
4
Dati equivalenti sono collezionati da casi trattati con la
IPT confrontati individualmente in modo tale che possano essere eseguiti confronti crociati tra il trattamento.
CONCLUSIONI
Il lavoro presentato dal gruppo di ricerca CREDO sottolinea
che quando si vogliono studiare i meccanismi d’azione dei
trattamenti psicologici si devono affrontare due sfide maggiori. La prima è l’importanza di concettualizzare il trattamento in esame e in particolare se considerare l’intervento come
un’unità o come una collezione di procedure, ognuna con il
suo modo di azione. La seconda deriva dal fatto che la maggior parte dei trattamenti psicologici è implementata in modo
flessibile. Un metodo usato dal gruppo di ricerca CREDO per
affrontare questo problema è valutare i mediatori di azione
della IPT e della CBT-E nel trattamento dei disturbi dell’alimentazione in uno studio controllato di cui attendiamo con
curiosità i risultati. Lo stesso può essere però fatto per studiare
trattamenti psicologici applicati in altri disturbi.
L’articolo del gruppo di ricerca CREDO, a nostro avviso, oltre che brillante per la sua chiarezza, è di grande rilevanza
anche per l’attività clinica. Come per il cuoco è fondamentale sapere quali ingredienti usare per cucinare un piatto di
qualità, anche per il clinico è cruciale conoscere quali sono
le procedure da applicare per affrontare con successo i meccanismi di mantenimento della psicopatologia del paziente.
Per questo motivo attendiamo con fiduciosa speranza che
gli studi sui mediatori dei trattamenti psicologici producano
risultati consistenti e di utilità clinica, consapevoli che da
questa ricerca dipende la possibilità di garantire ai nostri pazienti trattamenti psicologici di sempre più elevata qualità.
REFERENZE
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Katznelson H, et al. A randomized controlled trial
of psychoanalytic psychotherapy or cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa. Am J Psychiatry.
2014;171(1):109-16.
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psychological treatments work? Investigating mediators
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5. Weissman MM, Markowitz JC, Klerman GL. Comprehensive guide to interpersonal psychotherapy. New
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7. Fairburn CG. Cognitive behavior therapy and eating disorders. New York: Guilford Press; 2008.
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E-mail: [email protected] - sito web: http//www.villagarda.it
Direttore sanitario: Dott. Giovanni Citarella
Idoneità Nazionale D.S. Ospedaliero - Spec. in Scienze dell’Alimentazione
UNITÀ DI RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE
Responsabile: Dott. Riccardo Dalle Grave
Spec. in Endocrinologia e Scienze dell’Alimentazione
E-mail: [email protected]
Trattamento dei disturbi dell’alimentazione (anoressia nervosa, bulimia nervosa, disturbo da alimentazione incontrollata)
e dell’obesità grave e/o complicata.
L’unità di Riabilitazione Nutrizionale è dotata di 29 posti letto per il ricovero e 9 per il trattamento in day-hospital,
accreditati con il Servizio Sanitario Nazionale.
Il programma si basa su un modello teorico originale di tipo cognitivo comportamentale somministrato da diverse figure professionali (medici, psicologi, dietiste, infermieri). Le procedure terapeutiche applicate includono
la riabilitazione nutrizionale (con l’assistenza a tutti i pasti), la psicoterapia individuale e di gruppo, la terapia della
famiglia nei pazienti più giovani.
Il programma di riabilitazione intensiva per l’Obesità grave e/o complicata è indicato per le persone affette da obesità grave (BMI > 40) o associata a severe complicanze mediche e/o psicologiche. Si basa su un modello teorico cognitivo comportamentale originale condotto da un’équipe multidisciplinare che include la riabilitazione nutrizionale
e fisica, gli incontri psicoeducazionali di gruppo e gli incontri individuali con il medico e lo psicologo (nei pazienti
con disturbo da alimentazione incontrollata).
UNITÀ DI RIABILITAZIONE CARDIOVASCOLARE
Responsabile: Dott. Pierluigi Baroni
Spec. in Malattie dell’Apparato Cardiovascolare
Riabilitazione post-operatoria per interventi di rivascolarizzazione e sostituzione valvolare
Trattamento riabilitativo dell’infarto
L’unità operativa di Riabilitazione Cardiologica è dotata di 52 posti letto accreditati con il Servizio Sanitario Nazionale.
Il programma si divide in due fasi: l’inquadramento diagnostico e il trattamento riabilitativo, che prevede tre aree
di intervento: training di riabilitazione fisica, gestione dello stress e programma educativo.
Il trattamento è condotto da un’équipe composta da cardiologi, psicologi, fisioterapisti, dietiste e personale infermieristico.
AMBULATORI E SERVIZI
l
l
l
Nutrizione
Cardiologia
Diagnostica delle immagini
l
l
l
Laboratorio
Fisiokinesiterapia e Fisiatria
Dermatologia
l
l
l
Ginecologia
Psichiatria
Psicologia
EMOZIONI E CIBO N. 40 | 2014
angolo informativo
Terapia cognitivo comportamentale
migliorata (CBT-E)
L’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo e del controllo dell’alimentazione,
secondo la teoria transdiagnostica, è di primaria importanza nel mantenimento dei disturbi dell’alimentazione
Il termine cognitivo comportamentale (CBT) si riferisce a una classe di trattamenti psicologici che si basano su due premesse interconnesse: (i) i processi cognitivi giocano un ruolo importante nel mantenimento
del problema; (ii) il trattamento deve affrontare questi
processi cognitivi, tra le altre cose. Le procedure e le
strategie usate dalla CBT dipendono dal problema da
affrontare. Le indicazioni maggiori sono la depressione
clinica, i disturbi d’ansa e i disturbi dell’alimentazione.
La CBT per la bulimia nervosa è stata sviluppata nei
primi anni ottanta dal prof. Christopher Fairburn
dell’Università di Oxford nervosa. L’intervento è stato
valutato in numerosi e rigorosi studi controllati e randomizzati, e i risultati di queste ricerche hanno portato
il National Institute for Clinical Excellence (NICE), un
istituto indipendente responsabile della produzione di
linee guida nazionali per la promozione della salute, la
prevenzione e il trattamento delle patologie, a raccomandare la CBT come intervento di prima scelta per la
cura della bulimia nervosa.
Nei primi anni 2000, il trattamento è stato modificato
dal centro CREDO (Centre for Research on Dissemination at Oxford) ed è stato chiamato CBT-E, un’abbreviazione di “enhanced cognitive behaviour therapy” (tr.
it. terapia cognitivo comportamentale migliorata).
LA TEORIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE
TRANSDIAGNOSTICA
La CBT-E si basa sulla teoria cognitivo comportamentale transdiagnostica dei disturbi dell’alimentazione.
Cognitivo comportamentale significa che la teoria analizza principalmente i processi cognitivi e i comporta-
menti implicati nel mantenimento dei disturbi dell’alimentazione. Transdiagnostica significa che la teoria (e
la terapia derivata da essa) è applicabile con minime
modifiche a tutte le categorie diagnostiche dei disturbi
dell’alimentazione.
La teoria sostiene che l’eccessiva valutazione del peso,
della forma del corpo e del controllo dell’alimentazione sia il nucleo psicopatologico centrale dei disturbi
dell’alimentazione. Mentre le persone si valutano generalmente in base alla percezione delle loro prestazioni
in una varietà di domini della loro vita (per esempio,
relazioni interpersonali, scuola, lavoro, sport, abilità
intellettuali e genitoriali, ecc.), quelle affette da disturbi
dell’alimentazione si valutano in modo esclusivo o predominante in base al controllo che riescono a esercitare
sul peso o sulla forma del corpo o sull’alimentazione
(spesso su tutte e tre le caratteristiche).
L’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo e del controllo dell’alimentazione, secondo la teoria
transdiagnostica, è di primaria importanza nel mantenimento dei disturbi dell’alimentazione: la maggior
parte delle altre caratteristiche cliniche deriva, infatti,
direttamente o indirettamente da questa psicopatologia centrale. Per esempio, i comportamenti di controllo
del peso estremi (dieta ferrea, esercizio fisico eccessivo
 compulsivo, vomito autoindotto, uso improprio di
lassativi e di diuretici), il raggiungimento e il mantenimento del sottopeso si possono verificare solo se una
persona crede che il controllo dell’alimentazione, del
peso e della forma del corpo siano di estrema importanza per giudicare il suo valore.
L’unico comportamento non direttamente legato all’eccessiva valutazione del peso, della forma del corpo e
del controllo dell’alimentazione è l’episodio bulimico.
www.aidap.org [ 27 ]
2014 | EMOZIONI E CIBO N. 40
Presente in un sottogruppo di persone affette da disturbi dell’alimentazione, sembra essere la conseguenza del
tentativo di restringere in modo ferreo l’alimentazione o, in taluni casi, di modulare eventi e cambiamenti
emotivi associati.
Le varie manifestazioni cliniche dei disturbi dell’alimentazione, a loro volta, mantengono in uno stato di
continua attivazione lo schema di autovalutazione disfunzione e, assieme ad esso, costituiscono i cosiddetti
fattori di mantenimento specifici (perché sono presenti
solo nei disturbi dell’alimentazione).
La teoria transdiagnostica propone che in un sottogruppo di pazienti siano presenti uno o più dei seguenti fattori di mantenimento aggiuntivi o non specifici:
(i) perfezionismo clinico; (ii) bassa autostima nucleare;
(iii) difficoltà interpersonali. I fattori di mantenimento
aggiuntivi, se presenti, interagiscono con quelli specifici nel perpetuare il disturbo dell’alimentazione e creano un ulteriore ostacolo al cambiamento.
LA CBT-E
La CBT-E è un trattamento psicologico altamente individualizzato ideato per curare tutte le categorie
diagnostiche disturbi dell’alimentazione (approccio
transdiagnostico), affrontando i meccanismi cognitivo
comportamentali comuni di mantenimento della psicopatologia condivisa ed evolvente dei disturbi dell’alimentazione (non la diagnosi DSM).
La CBT-E usa in modo flessibile strategie e procedure
terapeutiche in sequenza per affrontare la psicopatologia individuale del paziente. Per fare questo il terapeuta e il paziente lavorano assieme come una “squadra”
per superare il disturbo dell’alimentazione (empirismo
collaborativo). Il paziente è incoraggiato a diventare un
attivo partecipante nel processo di cura e a vedere il
trattamento come priorità. La strategia chiave è creare una formulazione individualizzata e condivisa dei
principali meccanismi di mantenimento che dovranno
essere affrontati dal trattamento. La CBT-E adotta una
varietà di procedure generiche cognitive e comportamentali, ma favorisce l’uso di cambiamenti strategici nel comportamento per ottenere dei cambiamenti
cognitivi. Nelle fasi più avanzate del trattamento, il
paziente è aiutato a riconoscere i primi segnali di attivazione dello stato mentale (mind-set) del disturbo
dell’alimentazione e a decentrarsi rapidamente da esso
per evitare la ricaduta.
Con i pazienti che non sono significativamente sottopeso, la CBT-E generalmente prevede un appuntamento iniziale per la valutazione diagnostica seguito
da 20 sedute di 50 minuti da svolgersi in 20 settimane. Il trattamento ha quattro fasi (vedi Figura 2). Nella
Fase Uno, che dura quattro settimane, il trattamento
prevede due sedute la settimana ed è focalizzato sul
raggiungere una comprensione condivisa del disturbo
dell’alimentazione del paziente e dei processi che appaiono mantenerlo. In questa fase il paziente è aiutato a
regolarizzare e a stabilizzare le sue modalità alimentari
Eccessiva valutazione del peso, della forma
del corpo e del controllo dell’alimentazione
Dieta ferrea
Comportamenti di controllo del peso non di
compenso
Eventi ed
emozioni
Abbuffate
Basso peso
Comportamenti
purgativi
di compenso
Sindrome da
malnutrizione
Figura 1. Formulazione composita transdiagnostica dei disturbi dell’alimentazione
[ 28 ] www.aidap.org
EMOZIONI E CIBO N. 40 | 2014
e ad affrontare le sue preoccupazioni per il peso attraverso la misurazione settimanale del peso in seduta.
Nella Fase Due le sedute sono effettuate a cadenza settimanale. In questa fase della CBT-E, che dura una o
due sedute, sono rivisti in dettaglio i progressi effettuati nelle prime quattro settimane e viene progettata
la Fase Tre.
Nella Fase Tre, le sedute sono focalizzate sui processi
centrali che stanno mantenendo la psicopatologia del
disturbo dell’alimentazione del paziente. In generale,
questo comporta affrontare l’immagine corporea, la restrizione dietetica cognitiva e calorica, gli eventi e le
emozioni che influenzano l’alimentazione. In un sottogruppo di pazienti possono essere affrontati anche
alcuni meccanismi di mantenimento aggiuntivi, come
il perfezionismo clinico, la bassa autostima nucleare e
le difficoltà interpersonali.
Verso la fine della Fase Tre e nella Fase Quattro sono
implementate procedure per minimizzare il rischio di
ricaduta a breve e a lungo termine.
In genere, una seduta di revisione è fissata 20 settimane dopo la conclusione della terapia per rivedere i progressi e per affrontare qualsiasi problema che rimane o
che è emerso.
La versione CBT-E per i pazienti sottopeso è stata adatta nel contenuto e durata (40 settimane e 40 sedute),
per affrontare la scarsa motivazione al cambiamento, la
FASE
1
restrizione dietetica calorica e il sottopeso e nelle fasi
(la Fase Due è eseguita ogni 4 settimane fino alla normalizzazione del peso), mentre il recupero del peso è
raggiunto in tre passi:
Passo Uno: il paziente è aiutato ad arrivare alla conclusione che è necessario recuperare il peso e decide
di farlo.
Passo Due: il paziente recupera peso fino a un peso
basso salutare (IMC tra 19 e 20)
Passo Tre: il paziente diventa esperti nel mantenere
il peso
In associazione al recupero del peso è affrontata in
modo integrato la psicopatologia del disturbo dell’alimentazione che opera nel paziente.
Inizialmente, la CBT-E è stata sviluppata come trattamento ambulatoriale per i pazienti adulti affetti da
disturbi dell’alimentazione, ma poi sono state sviluppate, grazie al contributo del dr. Riccardo Dalle Grave
della sua equipe, delle versioni per gli adolescenti, per
la terapia ambulatoriale intensiva e per il ricovero. La
possibilità di applicare lo stesso trattamento in setting
multipli di cura ha portato a coniare il termine “CBT-E
multistep” (vedi Figura 3).
INIZIARE BENE
settimane 1-4
FASE
FARE IL BILANCIO
2
settimane 5-6
FASE
3
settimane 7-13
IMMAGINE
CORPOREA
RESTRIZIONE
DIETETICA
EVENTI,
EMOZIONI E
ALIMENTAZIONE
MODULI AGGIUNTIVI
Perfezionismo
Bassa autostima
Problemi interpersonali
PASSI INDIETRO E STATI MENTALI
FASE
4
FINIRE BENE
settimane 14-20
Figura 2. Mappa CBT-E per pazienti non sottopeso.
www.aidap.org [ 29 ]
2014 | EMOZIONI E CIBO N. 40
I DATI DELLA RICERCA SUGLI EFFETTI
DELLA CBT-E
La CBT-E è stata testata in tutte le categorie diagnostiche dei disturbi dell’alimentazione in studi eseguiti
in Inghilterra, Australia, Danimarca, Germania, Italia
e USA. I risultati dai diversi studi hanno evidenziato
qualche variabilità nel tasso di risposta che può essere
dovuta a differenze nei campioni dei pazienti e alla qualità
del trattamento fornito. Colpisce il fatto che i risultati migliori sono stati ottenuti da studi in cui c’è stata una supervisione del gruppo di Oxford e una valutazione accurata di
come è stato somministrato il trattamento. Questi studi sono
stati eseguiti in Inghilterra (Oxford e Leicester), Danimarca,
(Copenaghen) e Italia (Verona-Garda).
Se ci si focalizza su questo ultimo gruppo di studi, l’evidenza
suggerisce che con i pazienti che non sono significativamente sottopeso, circa l’80% completa il trattamento e tra loro
circa tre quarti raggiunge una piena guarigione che appare
ben mantenuta nel tempo. Un ampio numero dei rimanenti
pazienti migliora ma non raggiunge la guarigione. Il tasso di
risposa è simile nei pazienti sottopeso, ma il trattamento è
completato dal 65% dei casi.
In generale, i risultati della ricerca possono essere sintetizzati
nel modo seguente:
• La CBT-E ha dimostrato essere adatta per curare tutte
le categorie diagnostiche dei disturbi dell’alimentazione
degli adulti.
• La CBT-E nella bulimia nervosa è risultata superiore a
tutti i trattamenti psicologici con cui è stata confrontata,
incluso la psicoterapia psicoanalitica e la terapia interpersonale.
• La CBT-E ha dimostrato risultati promettenti per il trattamento dei pazienti adulti affetti da anoressia nervosa.
• La CBT-E ha dimostrato risultati promettenti per il trattamento dei pazienti adolescenti affetti da anoressia nervosa e sembra essere una potenziale alternativa al trattamento basato sulla famiglia.
Ambulatoriale
intensiva
• La CBT-E può essere usata con un elevato tasso di successo a livello ospedaliero e in day-hospital.
• Per ottenere effetti ottimali i terapeuti necessitano di ricevere una formazione adeguata nella CBT-E.
BIBLIOGRAFIA
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transdiagnostica
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Fairburn CG. La terapia cognitivo comportamentale dei disturbi dell’alimentazione. Firenze, Eclipsi; 2010.
Dalle Grave R: Come Vincere i Disturbi dell’Alimentazione.
Un Programma Basato sulla Terapia Cognitivo Comportamentale. Verona, Positive Press; 2012
Ricerche che hanno valutato gli effetti della CBT-E
Byrne, S. M., Fursland, A., Allen, K. L., & Watson, H. The
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eating disorders: An open trial. Behaviour Research and Therapy 2011; 49: 219-226.
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Enhanced cognitive behaviour therapy for adolescents with
anorexia nervosa: an alternative to family therapy? Behaviour
Research and Therapy 2013; 51: R9-R12.
Dalle Grave R, Calugi S, Conti M, Doll HA, Fairburn CG.
Inpatient cognitive behaviour therapy for anorexia nervosa:
A randomized controlled trial. Psychotherapy and Psychosomatics 2013; 82: 390-398.
Dalle Grave R, Calugi S, El Ghoch M, Conti M, Fairburn
CG. Inpatient cognitive behavior therapy for adolescents
with anorexia nervosa: Immediate and longer-term effects.
Frontiers in Psychiatry 2014; 5: 1-6.
Ricovero
Ambulatoriale
Figura 3. CBT-E multistep
L’intensità e il costo dell’intervento sono rappresentati dalla dimensione delle colonne
[ 30 ] www.aidap.org
Ambulatoriale
post-ricovero
EMOZIONI E CIBO N. 40 | 2014
Fairburn, C. G., Cooper, Z., Doll, H. A., O’Connor, M. E.,
Bohn, K., Hawker, D. M., … Palmer, R. L. Transdiagnostic
cognitive-behavioral therapy for patients with eating disorders: A two-site trial with 60-week follow-up. American
Journal of Psychiatry 2009; 166: 311-319.
Fairburn, C. G., Cooper, Z., Doll, H. A., Palmer, R. L., &
Dalle Grave, R. Enhanced cognitive behaviour therapy for
adults with anorexia nervosa: a UK-Italy study. Behaviour
Research and Therapy 2013; 51: R2-R8.
Fairburn, C. G., Cooper, Z., & Shafran, R. Cognitive behaviour therapy for eating disorders: A “transdiagnostic” theory and treatment. Behaviour Research and Therapy 2003;
41: 509-528.
Poulsen S, Lunn S, Daniel SIF, Folke S, Mathiesen BB, Katznelson H, Fairburn CG. A randomized controlled trial of
psychoanalytic psychotherapy versus cognitive behavior
therapy for bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry
2014; 171: 109-116.
Disturbo da
alimentazione
incontrollata
Che cos’è. Come affrontarlo.
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Fairburn, C. G., Basden, S., Doll, H. A., Jones, R., … Cooper, Z., Transdiagnostic treatment of eating disorders: a
comparison of cognitive behaviour therapy and interpersonal psychotherapy. In preparation
Wonderlich SA, Peterson CB, Crosby RD, Smith TL, Klein
MH, Mitchell JE, Crow SJ. A randomized controlled comparison of integrative cognitive-affective therapy and enhanced
cognitive-behavioural therapy for bulimia nervosa. Psychological Medicine 2014; 44: 543-553.
Zipfel S, Wild B, Gross G, Friederich H-C, Teufel M, Schellberg D, Giel KE, de Zwaan M, Dinkel A, Herpertz S, Burgmer
M, Lowe S, Tagay S, von Wietersheim J, Zeeck A, SchadeBittinger C, Schauenberg H, Herzog W. Focal psychodynamic psychotherapy, cogntive behaviour therapy, and optimised treatment as usual in outpatients with anorexia nervosa:
randomised controlled trial. Lancet 2014; 383: 127-137.
Il disturbo da alimentazione incontrollata nel 2013 è stato
riconosciuto come categoria diagnostica distinta dal Manuale
Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5).
Il libro riporta le conoscenze scientifiche più aggiornate sul
disturbo da alimentazione e descrive un trattamento derivato
dalla terapia cognitivo comportamentale ideato per affrontare
sia i meccanismi eterogenei che mantengono gli episodi
bulimici sia il peso in eccesso.
Riccardo Dalle Grave
ISBN-88-8429-070-8 | Euro 24,00
Da oggi, sul nostro sito www.aidap.org è possibile effettuare il pagamento
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CHE COS’È L’AIDAP
MONZA
VARESE
MILANO 2
MILANO
AIDAP (Associazione Italiana Disturbi dell’Alimentazione e
del Peso), nata nel 1999, è un’associazione indipendente e
autonoma senza fini di lucro ed è riconosciuta come società medico scientifica da FISM (Federazione delle Società
Medico Scientifiche Italiane). Ha lo scopo di condividere
un certo tipo di conoscenza e cultura nella prevenzione,
educazione, trattamento e ricerca dei disturbi dell’alimentazione e dell’obesità. Si propone di promuovere e organizzare convegni, tavole rotonde, conferenze, gruppi di studio
e altre attività di informazione e formazione nel campo medico, psicologico, scolastico e sociale.
BRESCIA
BRESCIA-GARDA
TREVISO
PADOVA
TORINO
VERONA
PARMA
BOLOGNA
RIMINI
REGGIO EMILIA
ALESSANDRIA
GENOVA
ANCONA
LA SPEZIA
FIRENZE
EMPOLI
TERAMO
ROMA
CASSINO
LECCE
NAPOLI
AIDAP è stata accreditata come partner del Ministero della
Pubblica Istruzione per la promozione del piano nazionale
per la prevenzione del disagio fisico, psichico e sociale a
scuola. Come tale AIDAP ha un ruolo rilevante nella presentazione ed educazione sui disturbi dell’alimentazione e
sull’obesità nelle scuole.
Elenco dei Centri AIDAP (in ordine alfabetico)
OLIVERI
REGGIO CALABRIA
LENTINI
Alessandria
Ancona
Bologna
Brescia
Brescia-Garda
Cassino (FR)
Empoli (FI)
Firenze
Genova
La Spezia
Lecce
Lentini (CT)
Milano
Milano 2
Monza
Napoli
Oliveri (ME)
Padova
Parma
Reggio Calabria
Reggio Emilia
Rimini
Roma
Teramo
Torino
Treviso
Varese
Verona
ATTIVITÀ DELL’AIDAP
Indirizzi e referenti delle varie UOL (Unità Operative Locali) AIDAP e attività svolte
RIVISTA EMOZIONI E CIBO
È la newsletter dell’Associazione, un punto d’incontro tra specialisti
e coloro che vogliono condividere i loro problemi, le loro lotte e i loro
successi nel campo dei disturbi dell’alimentazione e obesità.
PREVENZIONE
Vengono organizzati incontri educativi nelle scuole e altre istituzioni
e corsi di formazione per insegnanti, educatori e altri operatori sociosanitari non specialistici.
SPORTELLO INFORMATIVO
- Per dare sostegno e consigli ai familiari
- Per dare informazioni sulle cure e i centri terapeutici più vicini
GRUPPI DI STUDIO
- Fare ricerca e sperimentazione per contribuire ad aumentare la
conoscenza dei disturbi dell’alimentazione e dell’obesità
- Per aggiornarsi sulle nuove evidenze scientifiche internazionali
SITO http://www.aidap.org
Dove potete trovare:
- Forum. Il luogo d’incontro per chi soffre di disturbi dell’alimentazione o vuole conoscere tali problemi.
[ 32 ] www.aidap.org
- Novità scientifiche e Angolo Informativo. Tutte le notizie su
disturbi dell’alimentazione e obesità.
- Convegno Nazionale e Incontri. Convegni, workshop e tavole
rotonde.
- AIDAP test-online.
1) Eating Attitude test a 26 Item (EAT-26)
2) Calcola il tuo Indice di Massa Corporea (BMI)
3) Calcola la Spesa Energetica a Riposo o Resting Energy Expenditure (REE)
- Centri AIDAP. Per trovare la sede AIDAP più vicina.
SITO http://www.emozioniecibo.it
È la prima rivista elettronica in Italia sui disturbi dell’alimentazione e
sull’obesità.
Emozioni e Cibo online presenta tre diversi livelli di informazione
in grado di soddisfare sia il grande pubblico sia lo specialista più
esigente.
- Modulo “Emozioni e Cibo” - versione online della rivista.
- Modulo “Journal Observer” - riporta un riassunto con commento di articoli pubblicati sulle più importanti riviste internazionali.
- Modulo “News RSS” - gli abstract in lingua originale, presenti
nelle più prestigiose riviste scientifiche internazionali.
EMOZIONI E CIBO N. 40 | 2014
Abruzzo
Referente regionale: Dott. Mario Di Pietro
AIDAP Teramo
Responsabile: Dott. Mario Di Pietro
Sede: Centro di Riferimento Regionale di
Auxologia e Nutrizione Pediatria (CRRANP)
c/o U.O.C. Pediatria P.O. Atri (TE)
Tel. 085 8707509 E-mail: [email protected]
- [email protected]
Attività svolte:
• È attivo una volta a settimana uno sportello gratuito di ascolto e
orientamento per i disturbi dell’alimentazione e obesità.
• È in atto una collaborazione con un quotidiano locale che prevede
la pubblicazione di articoli riguardanti i disturbi dell’alimentazione e
l’obesità inseriti in una rubrica bisettimanale.
• Sono in previsione incontri rivolti a pediatri e medici di base finalizzati ad una migliore informazione e comunicazione su tematiche dei
disturbi dell’alimentazione e dell’obesità.
• Sono in previsione incontri di informazione e sensibilizzazione in
alcune scuole del territorio.
Emilia Romagna
Referente regionale: Dott.ssa Lorella Fornaro
Calabria
Referente regionale: Dott. Giovanni Minutolo
AIDAP Reggio Calabria
Responsabile: Dott. Giovanni Minutolo
Sede: Via R. Willermin, 1
89123 Reggio Calabria (RC)
Tel. 0965 25864 - Cell. 347 0056700
Telefax 0966 474400 - E-mail: [email protected]
Orario di segreteria:
da lunedì a sabato 9:00-13:00 e 17:00-19:30
Attività svolte:
• Incontro informativo/prevenzione sui disturbi dell’alimentazione e
dell’obesità rivolto a studenti e docenti dell’istituto superiore Liceo
Classico “ Tommaso Campanella” di Reggio Calabria in maggio
2014.
• Incontro di sensibilizzazione/divulgazione scientifica sui disturbi
dell’alimentazione e l’obesità rivolto al grande pubblico tenutosi
presso la farmacia “ Arcudi” di RC.
• Sono in programma progetti educativi e incontri di sensibilizzazione/
informazione, gratuiti, nelle scuole del territorio rivolti a studenti,
genitori e insegnanti.
• L’équipe è disponibile a collaborare con TV, radio e giornali locali per
la divulgazione informativa e scientifica sui disturbi dell’alimentazione e obesità.
• Sono stati già effettuati e sono in programma incontri informativi
e partecipazioni a convegni organizzati da Associazioni ed Enti del
territorio.
• È attivo uno sportello d’ascolto gratuito dal lunedì al sabato.
Campania
Referente regionale: Dott.ssa Bianca Maria Saetta
AIDAP Napoli
Responsabile: Dott.ssa Bianca Maria Saetta
AIDAP Bologna
Responsabili: Dott. Amelio Marchi (in alto)
e Dott.ssa Manuela Marchini (in basso)
Sede: Via Azzurra, 1 - 40137 Bologna (BO)
Cell. 3293790844
E-mail: [email protected]
Attività svolte:
• È attivo un servizio gratuito di ascolto, informazione e diffusione di materiale scientifico sui
disturbi dell’alimentazione e del peso e sui percorsi di prevenzione e di cura.
• È possibile effettuare i colloqui informativi previo appuntamento.
AIDAP Parma
Responsabili: Dott.ssa Lorella Fornaro (in alto) e
Dott.ssa Carlotta Bocchi (in basso)
Sede: Strada Inzani, 5 - 43100 Parma (PR)
Tel. e Fax 0521 237644
E-mail: [email protected]
Orario di segreteria:
lunedì-venerdì 9:00-13:00 e 15:00-19:00
mercoledì 9:00-12:00 (sportello di ascolto su
appuntamento)
Collabora nella UOL il Socio AIDAP Lisa Reverberi
Attività svolte:
• Si continuano a svolgere incontri educativi sui disturbi dell’alimentazione e sull’obesità rivolti al grande pubblico.
• È sempre attiva la collaborazione con alcuni giornalisti per interviste
e articoli pubblicati sui quotidiani della città.
• È iniziata una collaborazione con un’associazione onlus di donatori
di sangue e con una società sportiva di calcio per diffondere informazioni e materiale scientifico sull’alimentazione e su un corretto
stile di vita.
• È attivo lo sportello di ascolto e informazione il mercoledì dalle 9 alle
12 (su appuntamento).
Sede: Via Mergellina, 44 - 80122 Napoli (NA)
Tel. 081 667676 - Cell. 335 8181170
E-mail: [email protected]
Sito web: www.saettanutrizione.it
www.aidap.org [ 33 ]
2014 | EMOZIONI E CIBO N. 40
AIDAP Reggio Emilia
Responsabile: Dott.ssa Lisa Reverberi
Sede: Via A. De Gasperi, 44
42100 Reggio Emilia
Tel. 0522 555514 - Fax 0522 334906
E-mail: [email protected],
[email protected] Collabora nella UOL il Socio AIDAP Lorella Fornaro
Orario di segreteria: lunedì e sabato 9:00-12:00
martedì-mercoledì-venerdì 13:30-18:30
Attività svolte:
• Il lunedì mattina dalle 9:30 alle 12:30 è attivo uno sportello di ascolto e di informazione gratuito sui disturbi dell’alimentazione e sull’obesità (previo appuntamento).
• Sono in progetto incontri educativi rivolti al grande pubblico per diffondere informazioni relative ai disturbi dell’alimentazione, all’obesità e a un corretto stile di vita.
• Incontri informativi e progetti educativi nei seguenti settori: palestre e scuole di ballo, al fine di approfondire in particolare l’argomento dei fattori di rischio che possono favorire l’insorgenza dei disturbi dell’alimentazione e soprattutto del rapporto tra attività fisica
e qualità della vita (promozione degli stili di vita riconosciuti come
salutari).
• Servizio gratuito di ascolto ed informazione sui disturbi dell’alimentazione, sui problemi di sovrappeso ed obesità (previo appuntamento).
• Campagna di divulgazione informativa tramite gli organi si stampa
locali.
AIDAP Roma
Responsabile: Dott.ssa Maria Grazia Rubeo
Sede: Via Levico, 9
00198 Roma (RM)
Tel. e Fax 06 8840242
Cell. 338 9098603
E-mail: [email protected]
Orario di segreteria: tutti i giorni 24 ore su 24
AIDAP Rimini
Collabora nella UOL il Socio AIDAP Lidia Nevaloro
Responsabili: Dott.ssa Manuela Marchini e Dott. Amelio Marchi
(vedi foto AIDAP Bologna)
Sede: Via G. Perlasca, 15 - 47900 Rimini
Cell. 329 3790844 - E-mail: [email protected]
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Attività svolte:
• È attivo un servizio gratuito di ascolto, informazione e diffusione
di materiale scientifico sui disturbi dell’alimentazione e del peso e
sui percorsi di prevenzione e di cura. Il lunedì mattina è possibile
effettuare, previo appuntamento, i colloqui informativi.
• Sono attivi incontri informativi con i medici e i pediatri, allo scopo
di fornire una consulenza specialistica in relazione al riconoscimento
precoce dei disturbi dell’alimentazione e ai percorsi di cura.
• Sono in fase di realizzazione una serie di incontri informativi rivolti
agli insegnanti sul tema dei disturbi dell’alimentazione e un ciclo di
incontri aperti al grande pubblico sul corretto stile di vita.
• Sono in programma interventi di prevenzione e divulgazione nelle
scuole medie inferiori e superiori del territorio.
Lazio
Attività svolte:
• È attivo uno sportello d’ascolto per quanti fossero interessati all’informazione e alla prevenzione sui disturbi dell’alimentazione e obesità (previo appuntamento).
• La UOL di Roma svolgerà un programma di prevenzione e informazione nelle scuole medie e superiori a partire da Ottobre.
• Sono in programmazione incontri serali informativi per il grande
pubblico. È richiesta la prenotazione.
Liguria
Referente regionale: Dott. Giancarlo Sarno
AIDAP Genova
Responsabile: Dott. Giancarlo Sarno
Sede: Via Ruffini, 10/8
16128 Genova
Tel. 010 5955374
Cell. 335 6942193
E-mail: [email protected]
Responsabile: Dott. Franco Giuseppe Colella
Attività svolte:
• Sono stati effettuati e sono in programma incontri informativi con
medici di base e pediatri allo scopo di fornire criteri idonei sia a una
prima diagnosi dei disturbi dell’alimentazione sia al riconoscimento
di eventuali altri disturbi sovrapposti
• Proseguono gli interventi informativi nelle scuole per studenti, genitori ed insegnanti.
Sede: Corso della Repubblica 232
03043 Cassino (FR) - Cell. 339 7380152
E-mail: [email protected]
AIDAP La Spezia
Referente regionale: Dott.ssa Maria Grazia Rubeo
AIDAP Cassino (FR)
Responsabile: Dott. Adolfo Fossataro
Attività svolte:
• Corsi di formazione sulla terapia dei disturbi dell’alimentazione e
dell’obesità rivolti agli operatori (medici, psicologi, dietisti, biologi
nutrizionisti, infermieri professionali, fisioterapisti) che vogliono approfondire le conoscenze sulla CBT-E.
• Incontri informativi rivolti agli insegnanti, agli studenti ed al grande
pubblico sul tema dei disturbi dell’alimentazione e del peso.
[ 34 ] www.aidap.org
Sede: Via XXIV Maggio, 152
19124 La Spezia - Tel. e Fax 0187 23414
E-mail: [email protected]
Sito web: www.fossataroadolfonutrizione.com
Orario di segreteria:
da lunedì a venerdì 15:00-18:00
EMOZIONI E CIBO N. 40 | 2014
Collaborano nella UOL i Soci AIDAP Stefania Rosi (dietista)
e Monica Gomez Ortiz (psicologa e psicoterapeuta)
Attività svolte:
• Sono in corso di svolgimento incontri di informazione e prevenzione sui disturbi dell’alimentazione, basati sulla dissonanza cognitiva,
presso due scuole superiori della provincia.
• Si stanno organizzando per i prossimi mesi incontri educativi rivolti
a studenti, insegnanti e genitori per diffondere informazioni relative
ai disturbi dell’alimentazione, all’obesità e a un corretto stile di vita.
Gli Istituti scolastici interessati possono prendere contatto con la
segreteria.
• Tutti i giorni (sabato escluso) dalle 15 alle 18 presso il Centro è attivo uno sportello informativo gratuito che fornisce informazioni sui
disturbi dell’alimentazione, sovrappeso e obesità.
Lombardia
Referente regionale: Dott.ssa Arianna Banderali
AIDAP Brescia
Responsabile: Dott. Andrea Benedetto
AIDAP Brescia-Garda
Responsabile: Dott. Felice Mangeri
PROSSIMA APERTURA
AIDAP Milano
Responsabile: Dott.ssa Arianna Banderali
Sede: Viale Caldara, 23
20122 Milano
Tel. e Fax 02-5456738
Cell. 339-1785974
E-mail: [email protected]
Attività svolte:
• È attivo un programma di prevenzione tramite campagne svolte nelle scuole medie inferiori e superiori del territorio.
AIDAP Milano 2
Sede: Via Milano, 14 - 25126 Brescia
Tel. 030-292179 - E-mail: [email protected]
Responsabile: Dott. Sergio Colombi
Orario di segreteria:
lunedì e giovedì ore 8:30-11:00
martedì e venerdì ore 14:00-18:00
Sede: Corso Garibaldi, 71 - 20123 Milano
Tel. 02 86460962
Cell. 339 8898555
E-mail: [email protected]
Collabora nella UOL il Socio AIDAP Ornella Pastrengo (psicologa)
Attività svolte:
• Il martedì e giovedì è attivo, previo appuntamento, uno sportello
gratuito d’ascolto e di informazione sui disturbi dell’alimentazione e
sull’obesità.
• Sono in programma incontri di informazione nelle scuole, in collaborazione con l’Assessorato alla pubblica istruzione del comune di
Brescia.
• L’equipe è disponibile a svolgere lezioni nelle scuole e serate informative sui temi legati all’obesità e ai disturbi dell’alimentazione.
• Sono in programma serate informative presso la sede dell’AIDAP Brescia.
• È partito ad ottobre, nella città di Manerbio (BS), in collaborazione
con la Polisportiva UISP Manerbio, il corso “Alimentazione Cultura
Movimento”, un corso che, attraverso gruppi di cammino, lezioni
sull’alimentazione, lezioni di tecniche di gestione dello stress e corso
di ballo si propone di stimolare alla modificazione dello stile di vita.
• Per l’anno scolastico 2014-2015 l’AIDAP Brescia ha dato la disponibilità all’Assessorato allo Sport e Tempo libero per la realizzazione
del Progetto S.P.O.R.T. (Salute Passione Onestà Rispetto Territorio)
nelle scuole della provincia di Brescia.
• Anche per il 2015 l’AIDAP Brescia ha organizzato, dal 3 al 10 maggio, in collaborazione con l’UISP (Unione Italiana Sport per Tutti),
una Vacanza in Crociera che permetterà di visitare luoghi meravigliosi e nello stesso tempo di prendersi cura di sé in modo consapevole e corretto attraverso seminari di nutrizione, lezioni di tecniche
di gestione dello stress e lezioni di ballo intese come attività fisica
piacevole e socializzante. L’iniziativa è rivolta a tutto coloro che desiderano migliorare il proprio stile di vita.
Sportello di ascolto: martedì-mercoledì 16:00-17:00
Cell. 339-8898555 - Tel. 02-86460962
Collabora nella UOL il Socio AIDAP Francesca Colombi (psicologa)
Attività svolte:
• Sono previsti periodici corsi di psicoeducazione sui disturbi dell’alimentazione e sull’obesità, è richiesta la prenotazione.
AIDAP Monza
Responsabile: Dott.ssa Maria Grazia
Galimberti
Sede: Via Moriggia, 3
20900 Monza
Tel. 339 7777811
E-mail: [email protected]
Collaborano nella UOL i Soci AIDAP Chiara Galli (medico
endocrinologo), Cristina Calderone (psicoterapeuta), Vanessa
Sangiorgio (nutrizionista) e Manuela Caslini (psichiatra)
Attività svolte:
• È attivo, previo appuntamento, uno sportello d’ascolto e di orientamento sui disturbi dell’alimentazione e sull’obesità.
• Sono in programma serate informative aperte al grande pubblico e
agli operatori del settore
• È programmato un convegno sui disturbi dell’alimentazione con la
partecipazione di esperti in questo campo.
• Sono in previsione incontri informativi per i medici di base sui disturbi dell’alimentazione e sull’obesità.
• Sono in previsione gruppi di auto-aiuto sull’obesità.
www.aidap.org [ 35 ]
2014 | EMOZIONI E CIBO N. 40
AIDAP Varese
Responsabile: Dott.ssa Annarita Traini
Sede: Viale Borri, 75 - 21100 Varese
Tel. 0332 813456 (per appuntamenti)
Fax 0332 813464
Cell. 333 2056555 (per informazioni)
E-mail: [email protected]
Attività svolte:
• Supervisione al forum AIDAP da parte della dott.ssa Cappelletti
Sara.
• Sportello informativo gratuito per fornire informazioni e materiale
scientifico sui disturbi dell’alimentazione e sull’obesità (previo appuntamento).
• L’équipe è disponibile a svolgere lezioni nelle scuole, e organizza
incontri rivolti alla popolazione sui temi legati all’alimentazione, all’obesità e ai disturbi dell’alimentazione.
Orario di segreteria: da lunedì a sabato: 9:00-19:00
Collabora nella UOL il Socio AIDAP Angela Focarelli (dietista)
Attività svolte:
• È attivo uno sportello di ascolto e di orientamento gratuito, sia telefonico che via e-mail, per fornire informazioni sui problemi dell’obesità e dei disturbi dell’alimentazione.
• Al mercoledì mattina, previo appuntamento, sono possibili colloqui
informativi all’interno della Sede.
• Sono previsti incontri di prevenzione sui disturbi dell’alimentazione
e obesità nelle scuole di ogni ordine e grado.
• In programma corsi per gruppi di persone affetti da sovrappeso ed
obesità.
Marche
Referente regionale: Dott.ssa Silvia Filipponi
AIDAP Ancona
Responsabile: Dott.ssa Silvia Filipponi
Sede: Via Giordano Bruno, 44 - 60100 Ancona
Tel. 071 2804116 - E-mail: [email protected]
AIDAP Torino
Responsabili: Dott. Mauro Cappelletti (in alto)
e Dott.ssa Sara Cappelletti (in basso)
Sede: Via San Francesco da Paola, 37
10123 Torino
Cell. 338 5077416 (Mauro Cappelletti)
Cell. 338 9892040 (Sara Cappellletti)
E-mail: [email protected]
Orario di segreteria:
lunedì-mercoledì-giovedì ore 16:00-18:00
martedì e venerdì ore 10:00-12:00
Attività svolte:
• Supervisione al forum AIDAP da parte della dott.ssa Cappelletti
Sara.
• Sportello informativo gratuito per fornire informazioni e materiale
scientifico sui disturbi dell’alimentazione e sull’obesità (previo appuntamento).
• L’équipe è disponibile a svolgere lezioni nelle scuole, e organizza
incontri rivolti alla popolazione sui temi legati all’alimentazione, all’obesità e ai disturbi dell’alimentazione.
Collaborano nella UOL i Soci AIDAP Paola Bartolini
e Lucia Piccinini
Attività svolte:
• Il lunedì dalle 17 alle 19 è attivo uno sportello d’ascolto e di informazione gratuito, su disturbi dell’alimentazione e obesità (previo
appuntamento).
• Ogni primo martedì del mese viene organizzato un incontro serale
(21-22:30) informativo, rivolto in particolare a familiari e amici di persone affette da disturbi dell’alimentazione.
• Sono in progetto e realizzazione incontri gratuiti aperti al pubblico
nei comuni della provincia di Ancona.
• Proseguono interventi di prevenzione-educazione nelle scuole medie inferiori e superiori del territorio.
Piemonte
Referente regionale: Dott. Mauro Cappelletti
AIDAP Alessandria
Responsabile: Dott. Mauro Cappelletti (vedi foto AIDAP Torino)
Sede: Via Messina, 23 - 15121 Alessandria
Tel. 0131 264669 - Cell. 338 5077416
E-mail: [email protected]
Orario di segreteria:
lunedì-mercoledì-giovedì ore 15:30-18:30
martedì e venerdì ore 9:30-12:00
[ 36 ] www.aidap.org
Puglia
Referente regionale: Dott.ssa Loredana De Luca
AIDAP Lecce
Responsabili: Dott.ssa Loredana De Luca
(psicoterapeuta) (in alto)
Nuova sede: via Colonnello Costadura 2/C,
73100 Lecce - Tel. 0832 244063
Cell. 328 6120205, 345 2617058
E-mail: [email protected],
[email protected]
Facebook
aidap-ragazzecontrocorrente
Collaborano nella UOL i Soci AIDAP Salvatore
Rizzello (medico internista) (in basso), Erica Garola
(psicologa) e Loredana Savarini (nutrizionista)
Attività svolte:
• Sportello informativo gratuito, su appuntamento, su: Disturbi dell’Alimentazione, Obesità e tutte le attività del Centro.
• Divulgazione della Terapia cognitivo-comportamentale ambulatoriale in èquipe multidisciplinare dei Disturbi dell’Alimentazione e
dell’Obesità nelle diverse età.
• Incontri educativi serali in sede per diffondere la conoscenza dei
Disturbi dell’Alimentazione e la gestione del problema da parte di
genitori ed insegnanti.
EMOZIONI E CIBO N. 40 | 2014
• Incontri tematici serali, in sede, rivolti al pubblico sui seguenti temi:
“Autostima”, “Come diventare assertivi e comunicare efficacemente”, “La trappola del perfezionismo“, “Stress e stile di vita”,
“Gestire le emozioni”, “Immagine corporea e percezione di sé”,
“SOS Genitori”, “Infanzia problematica”, “Impariamo a leggere le
etichette e a scegliere gli alimenti”, “Perdere peso senza perdere
la testa…”. Si raccomanda di prenotare.
Attività di informazione e di prevenzione:
• Nelle scuole di ogni ordine e grado e presso Enti ed Associazioni
che ne facciano richiesta.
• Incontri informativi per medici di base e specialisti sui disturbi
dell’alimentazione e obesità.
• Si organizzano in sede incontri di aggiornamento sulla terapia dei
Disturbi dell’Alimentazione e dell’Obesità, rivolti a medici, psicologi,
dietisti e biologi nutrizionisti, che vogliano approfondire le loro conoscenze sulla CBT.
• Durante tutto Ottobre, contrassegnato dall’Ordine degli Psicologi
di Puglia come Mese del Benessere Psicologico, l’èquipe di professionisti aderenti AIDAP, saranno disponibili in sede per consulenze gratuite un pomeriggio a settimana. Si raccomanda la prenotazione.
Sicilia
Referente regionale: Dott. Francesco Iarrera
AIDAP Lentini (CT)
Responsabile: Dott. Francesco Iarrera (vedi foto AIDAP Oliveri)
Sede: Via Etnea, 185 - Lentini (CT)
Tel. 320 9117157 - Email: [email protected]
Sito: www.centrodiriabilitazionenutrizionale.it
Collaborano nella UOL i Soci AIDAP Mannino Valeria, medico specialista
in Neuropsichiatria Infantile e Guarnera Manuela, psicologa.
AIDAP Oliveri (ME)
Responsabile: Dott. Francesco Iarrera
Sede: Piazza Pirandello, 8 - 98060 Oliveri (ME)
Tel. 0941 313999 - Cell. 328 3727128
E-mail: [email protected]
Sito web: www.centrodiriabilitazionenutrizionale.it
Orario di segreteria: lunedì, mercoledì
e venerdì ore 8:30-12:30 e 14:00-18:00
Collaborano nella UOL i Soci AIDAP Claudia Milazzo, Stefano Squatrito,
Giusi D’amico
Attività svolte:
• È attivo tramite il sito www.centrodiriabilitazionenutrizionale.it uno
sportello d’ascolto gratuito per ricevere informazioni sui disturbi dell’alimentazione e sull’obesità.
• È attivo “On line con il nutrizionist@” che permetterà ai pazienti di
ricevere informazioni relative a programmi per la perdita di peso, tramite un accesso internet.
• È attivo tramite il sito e la pagina facebook, “Io non sono il mio peso”,
un gruppo di mutuo supporto e di informazione sui disturbi alimentari.
• Si organizzano presso la sede del Centro programmi di prevenzione
sui disturbi dell’alimentazione, basati sulla dissonanza cognitiva, (“Io
non sono il mio peso”), terapie di gruppo per la gestione del sovrappeso (“Gestione salutare del peso”) e per il rafforzamento dell’autostima (“Io Valgo”).
• Si organizzano programmi di formazione sulla terapia dei Disturbi
dell’Alimentazione e dell’Obesità rivolti ai terapeuti (medici, psicologi,
dietisti e biologi nutrizionisti) che vogliano approfondire le proprie conoscenze sulla CBT.
• Si organizzano interventi di prevenzione-educazione nelle scuole e
nelle palestre del territorio.
Toscana
Referente regionale: Dott.ssa Simona Calugi
AIDAP Empoli
Responsabile: Dott.ssa Simona Calugi
Sede: Via L. Cherubini, 2/4 - 50053 Empoli (FI)
Tel. 0571 73922 - 0571 99281 - Cell. 345 1639017
E-mail: [email protected]
Collabora nella UOL il Socio AIDAP Elisa Salvi (dietista)
Attività svolte:
• Il lunedì è attivo, su appuntamento, uno sportello informativo gratuito, per qualsiasi informazione sui disturbi dell’alimentazione, sull’obesità e sulle attività del nostro centro.
• Collaborazione con i giornali locali per la pubblicazione e divulgazione di articoli informativi e scientifici.
AIDAP Firenze
Responsabile: Dott.ssa Simona Calugi (vedi foto AIDAP Empoli)
Sede: Via Pacini, 23 - 50144 Firenze - Tel. 055 3245370
Cell. 345 1639017 - E-mail: [email protected]
Collabora nella UOL il Socio AIDAP Elisa Salvi (dietista)
Attività svolte:
• È attivo uno sportello informativo gratuito, per qualsiasi informazione sui disturbi dell’alimentazione, sull’obesità e sulle attività del
nostro centro.
• Collaborazione con i giornali locali per la pubblicazione e divulgazione di articoli informativi e scientifici.
Veneto
Referente regionale: Dott. Riccardo Dalle Grave
AIDAP Padova
Responsabile: Dott.ssa Lucia Camporese
Sede: Via T. Vecellio, 44
35132 Padova
Tel. e fax 049 604752
Cell. 338 4464021
E-mail: [email protected]
Collabora nella UOL il Socio AIDAP Diana Soligo (dietista)
Attività svolte:
• È sempre attivo il servizio gratuito di ascolto e informazione sui
disturbi dell’alimentazione e sull’obesità.
www.aidap.org [ 37 ]
2014 | EMOZIONI E CIBO N. 40
• Al martedì mattina è possibile effettuare, previo appuntamento, i
colloqui informativi.
• Sono in programma per i prossimi mesi incontri educativi rivolti al
grande pubblico, insegnanti e genitori per diffondere informazioni
relative ai disturbi dell’alimentazione, all’obesità e a un corretto stile
di vita.
• Anche per l’anno scolastico 2014-2015 si svolgeranno gli incontri di
informazione/prevenzione sui disturbi dell’alimentazione in alcune
scuole superiori di Padova.
AIDAP Treviso
Collaborano nella UOL i Soci AIDAP Maria Isabella Zuccalà e Eva Da
Ros (dietiste) e Veronica Gobbetto (psicologa-psicoterapeuta)
Attività svolte:
• È operativo uno sportello informativo gratuito, su appuntamento,
per fornire informazioni sui disturbi dell’alimentazione e sull’obesità; in sede è disponibile gratuitamente materiale informativo.
• Collaborazione con giornali locali per pubblicazione e divulgazione di
informazioni su disturbi dell’alimentazione, obesità e alimentazione
in generale.
AIDAP Verona (sede centrale)
Responsabile: Dott. Fulvio Susanna
Sede: Via Campagnola, 3/1
31020 Villorba (TV)
Tel. 0422 444900 - Fax 0422 278987
E-mail: [email protected]
- [email protected]
Responsabile: Dott. Riccardo Dalle Grave
Sede: Via Sansovino, 16 - 37138 Verona
Tel. 045 8103915 - Fax 045 8102884
Email: [email protected]
Siti web: www.aidap.org - www.emozioniecibo.it
Orario di segreteria:
da lunedì a venerdì: 10-12 e 16-20
PP
Online il
POSITIVE
PRESS
catalogo libri
Seguici su:
Tutte le novità e i bestsellers
Terapia cognitivo comportamentale
dell’obesità
NUOVA EDIZIONE
ECONOMICA
Riccardo Dalle Grave | ISBN-88-8429-071-6 | Euro 38,00
UN TESTO INDISPENSABILE PER CHI SI OCCUPA DELLO STUDIO E DEL TRATTAMENTO DELL’OBESITÀ
Il libro, una novità assoluta in questo campo, propone un programma di terapia cognitivo
comportamentale dell’obesità che, pur mantenendo le principali strategie e procedure dei trattamenti
comportamentali basati sulla modificazione dello stile di vita, aggiunge innovative componenti
“cognitive” per favorire la perdita e il mantenimento del peso corporeo.
Come modificare lo stile
di vita per vivere a lungo
e in salute
Riccardo Dalle Grave, Felice Mangeri
ISBN-88-8429-064-3 | Euro 20,00
Un programma basato sulla terapia
cognitivo comportamentale.
Perdere e mantenere il peso
con il tuo diabetologo
Riccardo Dalle Grave, Felice Mangeri
ISBN-88-8429-051-1 | Euro 18,00
Un programma cognitivo
comportamentale per la gestione
dell’obesità associata al diabete.
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Potete ordinare i libri direttamente sul sito di Positive Press o all’interno del sito www.linfasalus.it dove è possibile acquistare e pagare i prodotti on-line o anche
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Spedizione sono SEMPRE gratuite con l’acquisto di 2 prodotti a scelta.
TESSERAMENTO AIDAP 2015
n
EMOZIONI E CIBO N. 40 | 2014
SOCIO ORDINARIO quota sociale annuale Euro 100,00
Dedicato ai professionisti che hanno conseguito il First Certificate of Professional Training in Eating Disorders and Obesity. Con questo
tesseramento si ha diritto a:
• sconto del 30% sull’acquisto dei libri Positive Press
• sconto del 50% sull’acquisto di almeno 10 copie dello stesso
titolo di Positive Press
• sconto del 30% sui corsi di Positive Press (escluso il First Certificate of Professional Training in Eating Disorders and Obesity)
n
• ingresso gratuito al Convegno Nazionale AIDAP
• invio della newsletter “Emozioni e cibo”
• segnalazione sul sito AIDAP come socio ordinario
SOSTENITORE PROFESSIONISTA quota sociale annuale Euro 50,00
Dedicato ai professionisti (medici, psicologi, dietiste, biologi nutrizionisti). Con questo tesseramento si ha diritto a:
• sconto del 20% sull’acquisto dei libri Positive Press
• sconto del 40% sull’acquisto di almeno 10 copie dello stesso
titolo di Positive Press
n
• sconto del 20% sui corsi di Positive Press (escluso il First Certificate of Professional Training in Eating Disorders and Obesity)
• invio della newsletter “Emozioni e cibo”
SOSTENITORE NON PROFESSIONISTA quota sociale annuale Euro 15,00
Dedicato alle persone affette da disturbi dell’alimentazione e del peso, loro familiari, insegnanti, religiosi, educatori, ecc. Con questo tesseramento si ha diritto a:
• accesso ai centri associati all’AIDAP
• sconto del 20% sull’acquisto dei libri Positive Press
n
• invio della newsletter “Emozioni e cibo”
• partecipazione agli incontri organizzati dall’AIDAP per il grande
pubblico
ABBONAMENTO ALLA RIVISTA quota annuale Euro 15,00
Dedicato a tutte le persone che desiderano ricevere la newsletter “Emozioni e cibo” a casa anche senza essere iscritti all’AIDAP.
RICHIESTA DI AMMISSIONE ALL’ASSOCIAZIONE:
q NUOVA ISCRIZIONE
q RINNOVO TESSERA N. ........................................
q NON DESIDERO RICEVERE A CASA LA NEWSLETTER “EMOZIONI E CIBO”
COGNOME *
LUOGO DI NASCITA
DATA DI NASCITA
PARTITA IVA
CODICE FISCALE *
INDIRIZZO *
CAP *
CITTÀ *
PROV *
TEL.
FAX
E-MAIL *
PROFESSIONE *
* CAMPI OBBLIGATORI
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D.LGS. N. 196/03 E D’AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI
La informiamo che i Suoi dati personali potranno essere oggetto di trattamento, nel rispetto della normativa privacy, da parte dell’associazione, dei suoi dipendenti, ausiliari
e collaboratori per finalità di: servizio associati, marketing, pubblicità, promozione e informazione, analisi statistiche, indagini sulla soddisfazione della clientela, revisioni,
archiviazione di dati storici. Potrà accedere in ogni momento ai dati personali che La riguardano, ottenere l’indicazione della loro origine, del modo in cui sono utilizzati,
farli aggiornare, rettificare, integrare o cancellare, a seconda dei casi, ed opporsi alla loro utilizzazione (art. 7 del D.Lgs. 196/03), rivolgendosi direttamente al responsabile
appositamente nominato dal titolare, dott.ssa Laura De Kolitscher, in ogni modo o forma. Titolare del trattamento dei dati è: AIDAP, via Sansovino n. 16, Verona – fax
045.8102884 – e-mail: [email protected]. Per il contenuto integrale dell’informativa di cui all’art. 13, nonché dei Suoi diritti di cui all’art. 7 del d.lgs. 196/03, il Titolare rinvia al
proprio sito web: www.aidap.org.
Data................................................. Firma.............................................................................................................................................................................
Versamento della quota (barrare la casella inerente):
q effettuato tramite bonifico bancario - Banca Unicredit (filiale Quartiere Stadio) - Verona - cod. IBAN: IT 21 Z 02008 11723 000101717754 (allegare ricevuta)
q allegato alla presente richiesta con assegno bancario
www.aidap.org
q versamento su c/c postale n. 12210324 (allegare ricevuta)
[ 39 ]
(Abbonamento newsletter “Emozioni e Cibo”) Isc_0501 r00TesseramentoAIDAP
NOME *
2014 | EMOZIONI E CIBO N. 40
17^ Edizione
MASTER
TERAPIA E PREVENZIONE
DEI DISTURBI
DELL’ALIMENTAZIONE
E DELL’OBESITÀ
Per il conseguimento
del 1st Certificate of Professional Training
in Eating Disorders and Obesity
VERONA, APRILE 2015 - MARZO 2016
Il corso è stato ideato con gli obiettivi di
disseminare in Italia conoscenze scientifiche
aggiornate sul trattamento a diversi livelli di cura
(ambulatoriale, ambulatoriale intensivo/day hospital
e ricovero) e sulla prevenzione dei disturbi
dell’alimentazione e dell’obesità.
ACCREDITAMENTO ECM
per medico, biologo nutrizionista, psicologo, dietista.
Previsti 50 crediti per ogni figura professionale.
PP
POSITIVE
PRESS
POSITIVE PRESS
Via Sansovino, 16 - 37138 Verona
Tel. 045-8103932 - Fax 045-8102884
E-mail: [email protected]
Sito web: www.positivepress.net
Il sistema qualità di Positive Press è certificato
a norma ISO 9001:2008 con riguardo alla
progettazione ed erogazione di corsi di
formazione, convegni e corsi educativi su
tematiche socio-sanitarie
Ricordiamo che i corsi non abilitano all’elaborazione di diete o piani alimentari o alla cura e al trattamento di patologie in
campo nutrizionale, in assenza di precedenti ed adeguati titoli abilitanti secondo quanto disposto dalle leggi vigenti.