Il monitoraggio del
paziente
i
critico
i i
2: monitoraggio
pressorio
i
Capitolo 8 pp
143-153
Enrico Lumini
DAI Emergenza Accettazione e Accoglienza SOD Pronto Soccorso, AOU Careggi - Firenze
MONITORAGGIO COMUNE A TUTTI I
PAZIENTI CRITICI IN QUALSIASI SETTING
•118 (NIBP)
•DEA
DEA (NIBP/IBP)
•HDU/UTSI (NIBP/IBP)
•UTI (IBP)
Intervento infermieristico per le seguenti DI/PC:
•Alterazione
Alt
i
gittata
itt t cardiaca
di
(anche
(
h da
d farmaci:
f
i anti
ti
ipertensivi, amine, inotropi etc)
•Alterazione
Alterazione perfusione tissutale
•Alterazione degli scambi gassosi
•Alterazione del bilancio fluidico
•Alterazione della funzione sensoriale e motoria
•Alterazione della termoregolazione
•Alterazione
Alterazione della funzione renale
•Alterazione della funzione endocrina
Obiettivi del monitoraggio
´
Valutazione del sistema cardiovascolare
«
´
Acquisire valori di base e determinare trends
«
´
Pressione, (flusso, resistenze)
Determinare presenza e grado di disfunzione
Realizzare e guidare gli interventi
«
Fornisce criteri per la determinazione dell’efficienza cardiovascolare
Misurazioni emodinamiche
´
Pressione arteriosa
«
´
P
Pressione
i
venosa centrale
t l
«
´
sistolica, diastolica, PP (Pressione differenziale), MAP
pressione media
Pressione dell’arteria polmonare
«
«
«
sistolica, diastolica, media
Pressione di incuneamento capillare polmonare (PAOP,
Pwedge)
Gittata cardiaca (Cardiac output)
I 3 tipi di pressione del sistema
cardiovascolare
La PA rappresenta
pp
la forza esercitata dal sangue
g
p
per
unità di area sulle pareti delle arterie ed è la somma di
Pressione Emodinamica + Cinetica + Idrostatica
Idrostatica
Densità dei fluidi e gravità
Contribuiscono alla p idro
idroStatica; P esercitata da una
colonna di fluidi sulle pareti
del contenitore
i
i
i
La P idrostatica
è proporzionale
all’altezza della colonna
ematica tra il cuore e la
Vascolarizzazione periferica
Cinetica
Associata col movimento
ed influenza la PA misurata
i
Direttamente
Emodinamica
Energia impartita al sangue dalla contrazione del ventricolo sn
Misure della p
pressione arteriosa
´
Pressione sistolica
« Riflette
volume e velocità di eiezione,
compliance
li
d
dell’aorta
ll’
´
Pressione diastolica
« Riflette
le resistenze vascolari e la
competenza della valvola aortica
´
Pressione media (PAd + 1/3(PAs – PAd))
« Indicatore
della perfusione tessutale
« Pressione media durante il ciclo cardiaco
IL MONITORAGGIO PRESSORIO NON INVASIVO
Sedi utilizzabili:
´ Braccio, avambraccio, coscia, caviglia (dimensione cuffia)
´ Corretta misura della cuffia e corretta posizione
« Troppo piccola sovrastima/troppo grande sottostima
´ Paziente tranquillo
´ Misurazione manuale/automatica
« I sistemi automatici sono meno precisi in caso di
ipotensione/ipertensione – bradi/tachi aritmia
IL MONITORAGGIO PRESSORIO NON
INVASIVO
´
´
Differenze tra
Diff
t misurazioni
i
i i a destra
d t e sinistra
i i t fino
fi a 10
mmHg sono da considerarsi normali
Differenze maggiori di 10 mmHg possono essere imputabili
a
Dissecazione aortica
Malformazioni cardiache congenite
g
Coartazione arco aortico
Alterazioni neurologiche o muscoloscheletriche di lato
Malattie vascolari periferiche
IL MONITORAGGIO PRESSORIO NON
INVASIVO
Controindicazioni
C
t i di i i all’uso
ll’
d
dell b
bracciale
i l su una estremità
t
ità
TVP
Trapianto/pregresso
p
/p g
intervento Chir. vascolare
Fistola AV
Segni di ischemia dell’arto
In caso di CVC con accesso vv. basilica o cefalica
Ferite
Infusioni EV
Linfedema da pregressa mastectomia
IL MONITORAGGIO PRESSORIO NON
INVASIVO
U appropriato
Uso
i t d
degli
gli allarmi
ll
i ed
d iintervalli
t
lli di misurazione:
i
i
Non ci sono evidenze o raccomandazioni
Personalizzare
Sempre in caso di infusioni farmaci vaso attivi
Maggiore frequenza misurazioni durante la
stabilizzazione (min. ogni 5 minuti)
In caso di quadri clinici che prevedano target pressori
(IMA, Stroke, Shock, aritmie)
MONITORAGGIO PRESSIONI INVASIVE
´
Principi
« Un
sistema riempito di fluido
fluido, non ostruito,
ostruito
rifletterà I cambi di pressione alla punta distale del
sistema (catetere),
(catetere) da un capo all’altro
all altro del sistema
stesso
« I cambiamenti di pressione possono esser rilevati
all’estremità prossimale del sistema, trasformiti in
un segnale elettrico e visualizzati sottoforma di
onda
Monitoraggio pressioni invasive
´
Principi
«
«
Un sistema riempito di fluido, non ostruito, rifletterà I cambi
di pressione alla punta distale del sistema (catetere), da un
capo all’altro del sistema stesso
I cambiamenti di pressione possono esser rilevati
all’estremità prossimale del sistema, trasformiti in un
segnale elettrico e visualizzati sottoforma di onda
Sistema di monitoraggio pressioni
invasive
Catetere
C
t t
vascolare
l
posizionato
i i
t in
i un vaso
´ Trasduttore di pressione, riempito di liquido,
con tubi a bassa compliance
´ Monitor amplificatore
´
« Oscilloscopio
« Stampante
Le 3 procedure per garantire l’accuratezza di
lettura del sistema
1.
2.
3.
Riempimento del circuito a pressione
Azzeramento
Test della risposta dinamica del circuito
Le bolle d’aria...
´
´
´
L’aria
L’
i è un mezzo di trasmissione
t
i i
che
h ttrasmette
tt gli iimpulsi
l i meccanici
i i iin
modo molto differente rispetto ai fluidi
Le bolle d’aria costituiscono una fonte di errore molto comune nel
monitoraggio emodinamico
Le bolle d’aria (anche solo di Ø 1 mm) causano damping e errori di lettura
delle pressioni
Perciò è importantissimo eliminare le bolle
d’aria dal sistema!
Misure per mantenere il sistema libero da
bolle d’aria
d aria
• Dopo
aver aperto il sistema per prelievi
di sangue o azzeramento fare un breve flush
di tutto il sistema compreso rubinetti prossimali o
di interfaccia aria-fluido
aria fluido
•Stringere tutte le connessioni e chiudere
all’aria
all
aria tutti i rubinetti
•Evitare di aggiungere rubinetti e prolunghe
•Sacca di lavaggio adeguatamente riempita e
gonfiata a pressione di 300 mmHg
•periodicamente dare colpetti al sistema di tubi e
fare brevi flush per eliminare piccole bolle di aria
che sfuggono alla soluzione di lavaggio
Preparazione del sistema (I)
´
Kit di trasduzione monouso
«
«
«
«
Tubi a microgocciolamento,
bassa compliance
Di
Dispositivo
i i ffast fl
flush
h
Trasduttore alta fedeltà
Rubinetti con tappini chiusi
Preparazione del sistema (II)
´
Connettere
C
tt
e riempire
i
i il sistema
i t
di tubi
t bi con lla
soluzione
«
«
«
«
Tipicamente SF
(soluzione eparinata)
Utilizzare un flush secondo gravità per prevenire microbolle
– devono esser tutte rimosse
Appllicare
pp
sacca a p
pressione alla soluzione e ggonfiare fino a
300 mmHg (infusione automatica di 3-5 ml/h della
soluzione di lavaggio)
?
Preparazione del sistema (III)
Mettere a livello il sistema
´Livello per rimuovere gli effetti della pressione
idrostatica
Pressione causata dal peso del fluido nei tubi
´Livello dell’atrio sn
Trasduttore al di sopra – pressione diretta dal trasduttore alla
punta così misurazione della pressione inferiore alla reale
punta,
Trasduttore al di sotto – pressione diretta dalla punta al
trasduttore, così misurazione della pressione superiore alla reale
Preparazione del sistema (IV)
´
-
Asse flebostatico
A livello dell’atrio sn
4° spazio intercostale & ½ diametro anteroposteriore
4
Marcare il torace con matita dermografica
Asse flebostatico
Ricorda: la linea media ascellare, usata come
Punto di riferimento esterno per il cuore
non è accurata in tutte le configurazioni
toraciche, perciò non è raccomandata!!!!
Posizione del trasduttore al variare
della posizione del paziente
Angles 45°
30°
30
0°
¾ Riposizionare
Ri
i i
livello
li ll d
dell
trasduttore ad ogni cambio di
posizione del paziente
¾ Portando il sistema 1 cm sopra
l’atrio sn riduce la pressione di 0.73
mmHgg
¾ Portando il sistema 1 cm sotto
l’atrio sn aumenta la pressione di
0.73 mmHgg
Livello dell’asse flebostatico nella
posizione laterale del pz
Preparazione del sistema (V)
´
Azzeramento del sistema
«
«
«
Presentazione di un livello 0 neutrale
Elimina l’influenza della pressione idrostatica
Apre il sistema all’atmosfera e indica lo 0, così che la
pressione misurata riflette la pressione sopra la pressione
atmosferica
Azzeramento
Stabilisce la pressione atmosferica come il
punto zero di riferimento
´ Elimina anche il fenomeno (minimo) di
deviazione dallo zero del trasduttore o
distorsione (“zero-drift”) che avviene durante
il tempo
´
Monitoraggio invasivo della
pressione arteriosa
´
Valutazione pressoria continua
«
´
´
´
Stato della perfusione tessutale
Trends della pressione arteriosa
Efficacia di farmaci ed interventi
Richiesta di frequenti campioni ematici
La forma d’onda arteriosa in relazione all’ECG
1. Gittata sistolica
2. Pressione di picco
sistolica
3. Declino sistolico
4. Incisura dicrotica
5. Diastole
6. Pressione a fine diastole
Azzeramento del sistema: controllo della
linea dello 0
Azzeramento del sistema: verifica della
necessità di effettuazione
Test di risposta dinamica di un sistema di monitoraggio
emodinamico/test dell’onda
dell onda quadra
Il test dell’onda quadra (flush breve di 2-3 sec con rilascio
rapido)
p )p
permette di distinguere
g
lo smorzamento del segnale
g
nel sistema
´ Sistema underdamped
« Cioè sottosmorzato, con amplificazione del segnale in
entrata
´ Sistema overdamped
« Cioè sovrasmorzato con riduzione conseguente del segnale
in entrata
´
Sistema con smorzamento
ottimale
Dopo il test dell’onda quadra si
nota come l’onda di pressione
vada sotto la linea di base
senza eccessive risonanze o
oscillazioni
Sistema con smorzamento
ridotto
Questo sistema ha una bassa
frequenza naturale e un
coefficiente di damping tale da
esagerare la pressione
differenziale LL’effetto
differenziale.
effetto di
risonanza o oscillazione può
essere apprezzato a seguito
del test dell’onda quadra. La
pressione sistolica tende ad
essere sovrastimata rispetto ai
valori reali
Underdamping
Morfologia dell’onda
Traccia stretta, appuntita
Effetti sulle misure
•Sovrastima la PAS
•Sottostima la PAD
•Invariata la PAM
Cause
•Prolunghe
•Aumento delle resistenze
vascolari
Sistema con smorzamento
aumentato
Dopo il test dell’onda quadra,
l’onda pressoria ritorna
lentamente alla linea basale,
senza alcuna oscillazione.
oscillazione La
PAS ne risulta sottostimata
Overdamping
Morfologia dell’onda
Traccia slargata e poco
pronunciata
Effetti sulle misure
•Sottostima la PAS
•Sovrastima la PAD
•Invariata la PAM
Cause
•Bolle d’aria
•Tubi troppo distensibili
•Inginocchiamento del catetere
•Coaguli/fibrina
•Rubinetti
•Port per iniezioni
•Sacca di lavaggio terminata
•Bassa pressione della sacca
Posizionamento del catetere vascolare per
IBP
´
Posizionamento del catetere
« Radiale
« Brachiale
« Ascellare
« Femorale
« Dorsale
pedidio
Inserzione del catetere vascolare
Tipicamente
Ti
i
t catetere
t t
su ago
´ Misura catetere basata sul diametro dell’arteria;
per aduti:
´
« Radiale
max 20 G
« Brachiale, femorale max 18 G
« Tibiale posteriore max 22 G
L’incisura dicrotica
´
´
Nei pz ipovolemici l’incisura
dicrotica è più in basso
perché la valvola aortica si
chiude più tardi
L’incisura dicrotica appare
più in basso nelle arterie in
periferia
Valutazione continua inf.ca
inf ca
Preparazione
p
e mantenimento del sistema
riempito di fluido
´ Raccolta
R
lt e valutazione
l t i
di d
dati
ti
´ Cura del catetere e del sisto di inserzione
´ Valutazione neurovascolare
´ Prevenzione
P
i
d
delle
ll complicanze
li
´
Complicazioni della cannulazione arterisoa
´Complicanze
totali 15%-40%
«Clinicamente rilevanti,
rilevanti quote ≤ 5%
Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine 5th edition (January 2003): By
Richard S., Md. Irwin (Editor), James M., Md. Rippe (Editor), Herbert P. Goodheart
Complicanze correlate alla sede (I)
sede
complicanze
Tutte le sedi
´Dolore e edema
´Trombosi
wSintomatica
wAsintomatica
´Embolizzazione
´Ematoma
´Emorragia
´Ischemia dell’arto
´Infezione correlate al catetere
wLocali
wSistemiche
´Prelievi di sangue a scopo diagnostico
´Pseudoaneurisma
´Trombocitopenia associata ad eparina
Arteria radiale
´Embolizzazione cerebrale
´Neuropatia periferica
Complicanze correlate alla sede (II)
sede
complicanze
Arteria
femorale
´Emorragia
g retroperitoneale
p
´Perforazione intestinale
´Fistola arterovenosa
Arteria
ascellare
´Embolizzazione cerebrale
´Plessopatia brachiale
Arteria
brachiale
´Lesione del nervo mediano
´Embolizzazione cerebrale
PRESSIONE VENOSA CENTRALE
(PVC/CVP)
Cap. 10
pp 173-175
173 175
PRESSIONE VENOSA CENTRALE
(PVC/CVP)
´
Indice di volume di fine diastole del ventricolo dx
- Precarico del ventricolo dx (RV)
- Indice della volemia (?!)
CARDIAC OUTPUT/Gittata Cardiaca (CO)
È la q
quantità di sangue
g che il cuore immette nella circolazione ogni
g
minuto. I due principali fattori determinanti sono:
CO= HR x SV
CO
q
Frequenza
cardiaca
1.
2.
2
3.
Preload
Afterload
Contrattilità
Stroke volume
È la quantità di sangue che il ventricolo
immette nella circolazione ad ogni battito e
che dipende da
PRESSIONE VENOSA CENTRALE
´
Considerata una misura diretta della
pressione ematica in atrio dx e vena cava; si
acquisisce tramite catetere venoso centrale
inserito in una
na vena
ena molto grossa.
grossa Viene
inserito in modo tale che la punta del CVC
rimanga nel 3° inferiore della vena cava
p
Il sistema di monitoraggio
gg è
superiore.
attaccato al port del lume distale del CVC
multilume
TIPI DI CATETERI
´
A lume singolo
« Rianimazione
volemica rapida, con elevate quantità
di fluidi, monitoraggio pressione
´
Multi lume
« Somm.ne
Somm ne
simultanea di di sangue e fluidi
fluidi, farmaci
farmaci,
supporto nutrizionale parenterale, o monitoraggio
pressorio
TRILUME
MONOLUME
BILUME
INSERZIONE CVC
´
T i percutanea
Tecnica
t
« Tecnica
Seldinger
² Ago
per esplorazione, guida o filo J, dilatatore, sistema
catetere
² Idealmente 2-3 cm sopra la giunzione della vena cava
superiore e dell’atrio
´
Siti più comuni
«
«
Vena giugulare interna
Vena succlavia
MONITORAGGIO PVC/CVP
/
SISTEMA CON MANOMETRO AD
ACQUA
Q
Sistema completamente riempito di
fluido
Manometro riempito
p di fluido
rubinetto all’atrio sn
SISTEMA CON TRASDUTTORE
DI PRESSIONE ELETTRICO,
MONITOR, DISPLAY DIGITALE
Ricorda: la misurazione della CVP
deve essere sempre effettuata col
paziente in p
p
posizione supina!
p
Sistema con
colonna
d’acqua
Values in
cmH2O pressure
Misurazione
in cmH2O
VALORI NORMALI DI CVP
È l’unico parametro emodinamico misurabile
in mmHg o cmH2O
Fattore di conversione: 1 mmHg = 1.36
1 36 cmH2O
1 cmH2O = 0.78 mmHg
Adulti 0-8 mmHgg (0-11 cmH2O)
Ricorda:
La VM
produce un
aumento della
CVP!!!!
INTERPRETAZIONE DELLA MORFOLOGIA
DELL’ONDA DI CVP ((I))
DA RICORDARE…
L’onda della CVP rappresenta
pp
cambi nella
pressione, non cambi nel volume
´ Mnemonico per l’onda della CVP
´
« “a”
onda dovuta alla contrazione atriale
« “c” dovuta alla chiusura tricuspidale e contrazione
ventricolare
« “v” dovuta al riempimento venoso dell’atrio
´
China x e y ?
« X:
Collasso atriale dovuto alla sistole ventricolare
« Y: Collasso atriale diastolico (svuotamento degli atri)
COSA SIGNIFICA QUESTO NUMERO?
La CVP è una misura della p
pressione in atrio
dx, che riflette I cambiamenti nella pressione
a fine diastole del ventricolo dx
´ Valuta la funzione cardiaca ed il volume
ematico. Non misura direttamente questi 2
p
dati: occorre interpretazione!
´ Determinata dalla funzione del cuore dx e
dalla pressione del sangue venoso in vena
cava
´
ALTERAZIONI DELLA PVC (CVP)
´
CVP è elevata da:
«
«
«
´
Iperidratazione che aumenta il ritorno venoso
Insufficicneza cardiaca o stenosi dell’arteria polmonare, che limita
ll’efflusso
efflusso venoso e porta a congestione venosa
Respirazione a pressione positiva, sforzo
CVP si riduce con:
«
«
Shock ipovolemico da emorragia, shift di fluidi, disidratazione
Respirazione a pressione negativa che avviene quando il pz manifesta
retrazione o NNPV usata talvolta nelle lesioni spinali alte
CURE INFERMIERISTICHE
Preparazione e mantenimento del sistema
riempito di fluidi
´ Raccolta e valutazione di dati
´ Cura del catetere e del sito
´ Prevenzione delle complicanze
´
COMPLICANZE
´
Infezione
«
Infezioni nosocomiali
Dalla cute
² Dai rubinetti
²
´
Migrazione del catetere
«
•Possono essere
intermittenti se il catetere
è flottante liberamente in
ventricolo, interruzioni del
ritmo con movimenti o
tosse
«
Migrazione in avanti verso
l’atrio dx o vetricolo dx
Irritazione endocardica –
contrazioni ventricolari
premature TV
premature,
Grazie per l’attenzione
Domande?
