Il monitoraggio del iii paziente critico 2: monitoraggio i
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Il monitoraggio del paziente i critico i i 2: monitoraggio pressorio i Capitolo 8 pp 143-153 Enrico Lumini DAI Emergenza Accettazione e Accoglienza SOD Pronto Soccorso, AOU Careggi - Firenze MONITORAGGIO COMUNE A TUTTI I PAZIENTI CRITICI IN QUALSIASI SETTING •118 (NIBP) •DEA DEA (NIBP/IBP) •HDU/UTSI (NIBP/IBP) •UTI (IBP) Intervento infermieristico per le seguenti DI/PC: •Alterazione Alt i gittata itt t cardiaca di (anche ( h da d farmaci: f i anti ti ipertensivi, amine, inotropi etc) •Alterazione Alterazione perfusione tissutale •Alterazione degli scambi gassosi •Alterazione del bilancio fluidico •Alterazione della funzione sensoriale e motoria •Alterazione della termoregolazione •Alterazione Alterazione della funzione renale •Alterazione della funzione endocrina Obiettivi del monitoraggio ´ Valutazione del sistema cardiovascolare « ´ Acquisire valori di base e determinare trends « ´ Pressione, (flusso, resistenze) Determinare presenza e grado di disfunzione Realizzare e guidare gli interventi « Fornisce criteri per la determinazione dell’efficienza cardiovascolare Misurazioni emodinamiche ´ Pressione arteriosa « ´ P Pressione i venosa centrale t l « ´ sistolica, diastolica, PP (Pressione differenziale), MAP pressione media Pressione dell’arteria polmonare « « « sistolica, diastolica, media Pressione di incuneamento capillare polmonare (PAOP, Pwedge) Gittata cardiaca (Cardiac output) I 3 tipi di pressione del sistema cardiovascolare La PA rappresenta pp la forza esercitata dal sangue g p per unità di area sulle pareti delle arterie ed è la somma di Pressione Emodinamica + Cinetica + Idrostatica Idrostatica Densità dei fluidi e gravità Contribuiscono alla p idro idroStatica; P esercitata da una colonna di fluidi sulle pareti del contenitore i i i La P idrostatica è proporzionale all’altezza della colonna ematica tra il cuore e la Vascolarizzazione periferica Cinetica Associata col movimento ed influenza la PA misurata i Direttamente Emodinamica Energia impartita al sangue dalla contrazione del ventricolo sn Misure della p pressione arteriosa ´ Pressione sistolica « Riflette volume e velocità di eiezione, compliance li d dell’aorta ll’ ´ Pressione diastolica « Riflette le resistenze vascolari e la competenza della valvola aortica ´ Pressione media (PAd + 1/3(PAs – PAd)) « Indicatore della perfusione tessutale « Pressione media durante il ciclo cardiaco IL MONITORAGGIO PRESSORIO NON INVASIVO Sedi utilizzabili: ´ Braccio, avambraccio, coscia, caviglia (dimensione cuffia) ´ Corretta misura della cuffia e corretta posizione « Troppo piccola sovrastima/troppo grande sottostima ´ Paziente tranquillo ´ Misurazione manuale/automatica « I sistemi automatici sono meno precisi in caso di ipotensione/ipertensione – bradi/tachi aritmia IL MONITORAGGIO PRESSORIO NON INVASIVO ´ ´ Differenze tra Diff t misurazioni i i i a destra d t e sinistra i i t fino fi a 10 mmHg sono da considerarsi normali Differenze maggiori di 10 mmHg possono essere imputabili a Dissecazione aortica Malformazioni cardiache congenite g Coartazione arco aortico Alterazioni neurologiche o muscoloscheletriche di lato Malattie vascolari periferiche IL MONITORAGGIO PRESSORIO NON INVASIVO Controindicazioni C t i di i i all’uso ll’ d dell b bracciale i l su una estremità t ità TVP Trapianto/pregresso p /p g intervento Chir. vascolare Fistola AV Segni di ischemia dell’arto In caso di CVC con accesso vv. basilica o cefalica Ferite Infusioni EV Linfedema da pregressa mastectomia IL MONITORAGGIO PRESSORIO NON INVASIVO U appropriato Uso i t d degli gli allarmi ll i ed d iintervalli t lli di misurazione: i i Non ci sono evidenze o raccomandazioni Personalizzare Sempre in caso di infusioni farmaci vaso attivi Maggiore frequenza misurazioni durante la stabilizzazione (min. ogni 5 minuti) In caso di quadri clinici che prevedano target pressori (IMA, Stroke, Shock, aritmie) MONITORAGGIO PRESSIONI INVASIVE ´ Principi « Un sistema riempito di fluido fluido, non ostruito, ostruito rifletterà I cambi di pressione alla punta distale del sistema (catetere), (catetere) da un capo all’altro all altro del sistema stesso « I cambiamenti di pressione possono esser rilevati all’estremità prossimale del sistema, trasformiti in un segnale elettrico e visualizzati sottoforma di onda Monitoraggio pressioni invasive ´ Principi « « Un sistema riempito di fluido, non ostruito, rifletterà I cambi di pressione alla punta distale del sistema (catetere), da un capo all’altro del sistema stesso I cambiamenti di pressione possono esser rilevati all’estremità prossimale del sistema, trasformiti in un segnale elettrico e visualizzati sottoforma di onda Sistema di monitoraggio pressioni invasive Catetere C t t vascolare l posizionato i i t in i un vaso ´ Trasduttore di pressione, riempito di liquido, con tubi a bassa compliance ´ Monitor amplificatore ´ « Oscilloscopio « Stampante Le 3 procedure per garantire l’accuratezza di lettura del sistema 1. 2. 3. Riempimento del circuito a pressione Azzeramento Test della risposta dinamica del circuito Le bolle d’aria... ´ ´ ´ L’aria L’ i è un mezzo di trasmissione t i i che h ttrasmette tt gli iimpulsi l i meccanici i i iin modo molto differente rispetto ai fluidi Le bolle d’aria costituiscono una fonte di errore molto comune nel monitoraggio emodinamico Le bolle d’aria (anche solo di Ø 1 mm) causano damping e errori di lettura delle pressioni Perciò è importantissimo eliminare le bolle d’aria dal sistema! Misure per mantenere il sistema libero da bolle d’aria d aria • Dopo aver aperto il sistema per prelievi di sangue o azzeramento fare un breve flush di tutto il sistema compreso rubinetti prossimali o di interfaccia aria-fluido aria fluido •Stringere tutte le connessioni e chiudere all’aria all aria tutti i rubinetti •Evitare di aggiungere rubinetti e prolunghe •Sacca di lavaggio adeguatamente riempita e gonfiata a pressione di 300 mmHg •periodicamente dare colpetti al sistema di tubi e fare brevi flush per eliminare piccole bolle di aria che sfuggono alla soluzione di lavaggio Preparazione del sistema (I) ´ Kit di trasduzione monouso « « « « Tubi a microgocciolamento, bassa compliance Di Dispositivo i i ffast fl flush h Trasduttore alta fedeltà Rubinetti con tappini chiusi Preparazione del sistema (II) ´ Connettere C tt e riempire i i il sistema i t di tubi t bi con lla soluzione « « « « Tipicamente SF (soluzione eparinata) Utilizzare un flush secondo gravità per prevenire microbolle – devono esser tutte rimosse Appllicare pp sacca a p pressione alla soluzione e ggonfiare fino a 300 mmHg (infusione automatica di 3-5 ml/h della soluzione di lavaggio) ? Preparazione del sistema (III) Mettere a livello il sistema ´Livello per rimuovere gli effetti della pressione idrostatica Pressione causata dal peso del fluido nei tubi ´Livello dell’atrio sn Trasduttore al di sopra – pressione diretta dal trasduttore alla punta così misurazione della pressione inferiore alla reale punta, Trasduttore al di sotto – pressione diretta dalla punta al trasduttore, così misurazione della pressione superiore alla reale Preparazione del sistema (IV) ´ - Asse flebostatico A livello dell’atrio sn 4° spazio intercostale & ½ diametro anteroposteriore 4 Marcare il torace con matita dermografica Asse flebostatico Ricorda: la linea media ascellare, usata come Punto di riferimento esterno per il cuore non è accurata in tutte le configurazioni toraciche, perciò non è raccomandata!!!! Posizione del trasduttore al variare della posizione del paziente Angles 45° 30° 30 0° ¾ Riposizionare Ri i i livello li ll d dell trasduttore ad ogni cambio di posizione del paziente ¾ Portando il sistema 1 cm sopra l’atrio sn riduce la pressione di 0.73 mmHgg ¾ Portando il sistema 1 cm sotto l’atrio sn aumenta la pressione di 0.73 mmHgg Livello dell’asse flebostatico nella posizione laterale del pz Preparazione del sistema (V) ´ Azzeramento del sistema « « « Presentazione di un livello 0 neutrale Elimina l’influenza della pressione idrostatica Apre il sistema all’atmosfera e indica lo 0, così che la pressione misurata riflette la pressione sopra la pressione atmosferica Azzeramento Stabilisce la pressione atmosferica come il punto zero di riferimento ´ Elimina anche il fenomeno (minimo) di deviazione dallo zero del trasduttore o distorsione (“zero-drift”) che avviene durante il tempo ´ Monitoraggio invasivo della pressione arteriosa ´ Valutazione pressoria continua « ´ ´ ´ Stato della perfusione tessutale Trends della pressione arteriosa Efficacia di farmaci ed interventi Richiesta di frequenti campioni ematici La forma d’onda arteriosa in relazione all’ECG 1. Gittata sistolica 2. Pressione di picco sistolica 3. Declino sistolico 4. Incisura dicrotica 5. Diastole 6. Pressione a fine diastole Azzeramento del sistema: controllo della linea dello 0 Azzeramento del sistema: verifica della necessità di effettuazione Test di risposta dinamica di un sistema di monitoraggio emodinamico/test dell’onda dell onda quadra Il test dell’onda quadra (flush breve di 2-3 sec con rilascio rapido) p )p permette di distinguere g lo smorzamento del segnale g nel sistema ´ Sistema underdamped « Cioè sottosmorzato, con amplificazione del segnale in entrata ´ Sistema overdamped « Cioè sovrasmorzato con riduzione conseguente del segnale in entrata ´ Sistema con smorzamento ottimale Dopo il test dell’onda quadra si nota come l’onda di pressione vada sotto la linea di base senza eccessive risonanze o oscillazioni Sistema con smorzamento ridotto Questo sistema ha una bassa frequenza naturale e un coefficiente di damping tale da esagerare la pressione differenziale LL’effetto differenziale. effetto di risonanza o oscillazione può essere apprezzato a seguito del test dell’onda quadra. La pressione sistolica tende ad essere sovrastimata rispetto ai valori reali Underdamping Morfologia dell’onda Traccia stretta, appuntita Effetti sulle misure •Sovrastima la PAS •Sottostima la PAD •Invariata la PAM Cause •Prolunghe •Aumento delle resistenze vascolari Sistema con smorzamento aumentato Dopo il test dell’onda quadra, l’onda pressoria ritorna lentamente alla linea basale, senza alcuna oscillazione. oscillazione La PAS ne risulta sottostimata Overdamping Morfologia dell’onda Traccia slargata e poco pronunciata Effetti sulle misure •Sottostima la PAS •Sovrastima la PAD •Invariata la PAM Cause •Bolle d’aria •Tubi troppo distensibili •Inginocchiamento del catetere •Coaguli/fibrina •Rubinetti •Port per iniezioni •Sacca di lavaggio terminata •Bassa pressione della sacca Posizionamento del catetere vascolare per IBP ´ Posizionamento del catetere « Radiale « Brachiale « Ascellare « Femorale « Dorsale pedidio Inserzione del catetere vascolare Tipicamente Ti i t catetere t t su ago ´ Misura catetere basata sul diametro dell’arteria; per aduti: ´ « Radiale max 20 G « Brachiale, femorale max 18 G « Tibiale posteriore max 22 G L’incisura dicrotica ´ ´ Nei pz ipovolemici l’incisura dicrotica è più in basso perché la valvola aortica si chiude più tardi L’incisura dicrotica appare più in basso nelle arterie in periferia Valutazione continua inf.ca inf ca Preparazione p e mantenimento del sistema riempito di fluido ´ Raccolta R lt e valutazione l t i di d dati ti ´ Cura del catetere e del sisto di inserzione ´ Valutazione neurovascolare ´ Prevenzione P i d delle ll complicanze li ´ Complicazioni della cannulazione arterisoa ´Complicanze totali 15%-40% «Clinicamente rilevanti, rilevanti quote ≤ 5% Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine 5th edition (January 2003): By Richard S., Md. Irwin (Editor), James M., Md. Rippe (Editor), Herbert P. Goodheart Complicanze correlate alla sede (I) sede complicanze Tutte le sedi ´Dolore e edema ´Trombosi wSintomatica wAsintomatica ´Embolizzazione ´Ematoma ´Emorragia ´Ischemia dell’arto ´Infezione correlate al catetere wLocali wSistemiche ´Prelievi di sangue a scopo diagnostico ´Pseudoaneurisma ´Trombocitopenia associata ad eparina Arteria radiale ´Embolizzazione cerebrale ´Neuropatia periferica Complicanze correlate alla sede (II) sede complicanze Arteria femorale ´Emorragia g retroperitoneale p ´Perforazione intestinale ´Fistola arterovenosa Arteria ascellare ´Embolizzazione cerebrale ´Plessopatia brachiale Arteria brachiale ´Lesione del nervo mediano ´Embolizzazione cerebrale PRESSIONE VENOSA CENTRALE (PVC/CVP) Cap. 10 pp 173-175 173 175 PRESSIONE VENOSA CENTRALE (PVC/CVP) ´ Indice di volume di fine diastole del ventricolo dx - Precarico del ventricolo dx (RV) - Indice della volemia (?!) CARDIAC OUTPUT/Gittata Cardiaca (CO) È la q quantità di sangue g che il cuore immette nella circolazione ogni g minuto. I due principali fattori determinanti sono: CO= HR x SV CO q Frequenza cardiaca 1. 2. 2 3. Preload Afterload Contrattilità Stroke volume È la quantità di sangue che il ventricolo immette nella circolazione ad ogni battito e che dipende da PRESSIONE VENOSA CENTRALE ´ Considerata una misura diretta della pressione ematica in atrio dx e vena cava; si acquisisce tramite catetere venoso centrale inserito in una na vena ena molto grossa. grossa Viene inserito in modo tale che la punta del CVC rimanga nel 3° inferiore della vena cava p Il sistema di monitoraggio gg è superiore. attaccato al port del lume distale del CVC multilume TIPI DI CATETERI ´ A lume singolo « Rianimazione volemica rapida, con elevate quantità di fluidi, monitoraggio pressione ´ Multi lume « Somm.ne Somm ne simultanea di di sangue e fluidi fluidi, farmaci farmaci, supporto nutrizionale parenterale, o monitoraggio pressorio TRILUME MONOLUME BILUME INSERZIONE CVC ´ T i percutanea Tecnica t « Tecnica Seldinger ² Ago per esplorazione, guida o filo J, dilatatore, sistema catetere ² Idealmente 2-3 cm sopra la giunzione della vena cava superiore e dell’atrio ´ Siti più comuni « « Vena giugulare interna Vena succlavia MONITORAGGIO PVC/CVP / SISTEMA CON MANOMETRO AD ACQUA Q Sistema completamente riempito di fluido Manometro riempito p di fluido rubinetto all’atrio sn SISTEMA CON TRASDUTTORE DI PRESSIONE ELETTRICO, MONITOR, DISPLAY DIGITALE Ricorda: la misurazione della CVP deve essere sempre effettuata col paziente in p p posizione supina! p Sistema con colonna d’acqua Values in cmH2O pressure Misurazione in cmH2O VALORI NORMALI DI CVP È l’unico parametro emodinamico misurabile in mmHg o cmH2O Fattore di conversione: 1 mmHg = 1.36 1 36 cmH2O 1 cmH2O = 0.78 mmHg Adulti 0-8 mmHgg (0-11 cmH2O) Ricorda: La VM produce un aumento della CVP!!!! INTERPRETAZIONE DELLA MORFOLOGIA DELL’ONDA DI CVP ((I)) DA RICORDARE… L’onda della CVP rappresenta pp cambi nella pressione, non cambi nel volume ´ Mnemonico per l’onda della CVP ´ « “a” onda dovuta alla contrazione atriale « “c” dovuta alla chiusura tricuspidale e contrazione ventricolare « “v” dovuta al riempimento venoso dell’atrio ´ China x e y ? « X: Collasso atriale dovuto alla sistole ventricolare « Y: Collasso atriale diastolico (svuotamento degli atri) COSA SIGNIFICA QUESTO NUMERO? La CVP è una misura della p pressione in atrio dx, che riflette I cambiamenti nella pressione a fine diastole del ventricolo dx ´ Valuta la funzione cardiaca ed il volume ematico. Non misura direttamente questi 2 p dati: occorre interpretazione! ´ Determinata dalla funzione del cuore dx e dalla pressione del sangue venoso in vena cava ´ ALTERAZIONI DELLA PVC (CVP) ´ CVP è elevata da: « « « ´ Iperidratazione che aumenta il ritorno venoso Insufficicneza cardiaca o stenosi dell’arteria polmonare, che limita ll’efflusso efflusso venoso e porta a congestione venosa Respirazione a pressione positiva, sforzo CVP si riduce con: « « Shock ipovolemico da emorragia, shift di fluidi, disidratazione Respirazione a pressione negativa che avviene quando il pz manifesta retrazione o NNPV usata talvolta nelle lesioni spinali alte CURE INFERMIERISTICHE Preparazione e mantenimento del sistema riempito di fluidi ´ Raccolta e valutazione di dati ´ Cura del catetere e del sito ´ Prevenzione delle complicanze ´ COMPLICANZE ´ Infezione « Infezioni nosocomiali Dalla cute ² Dai rubinetti ² ´ Migrazione del catetere « •Possono essere intermittenti se il catetere è flottante liberamente in ventricolo, interruzioni del ritmo con movimenti o tosse « Migrazione in avanti verso l’atrio dx o vetricolo dx Irritazione endocardica – contrazioni ventricolari premature TV premature, Grazie per l’attenzione Domande?
