COMUNE DI SANT’ANTONIO ABATE
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE SANITARIA PER STRUTTURE DI
COMMERCIO, TOELETTATURA E PENSIONE PER ANIMALI DA COMPAGNIA
(ai sensi della L.R. n. 36 del 2-11-1993 Tutela degli animali d'affezione e istituzione dell' anagrafe canina Bollettino Ufficiale della Regione
Campania n. 48 del 8 novembre 1993 - Legge Regionale n. 16 del 24 novembre 2001 Tutela degli animali d'affezione e prevensione del
randagismo Bollettino ufficiale Regione Campania speciale del 29 novembre 2001 - Deliberazione N. 1276 Seduta del 7 ottobre 2005 Priorità,
modalità e termini per la concessione dei contributi previsti dalla Legge Regionale 16/2001 recante “Tutela degli animali d’affezione e
prevenzione del randagismo. Bollettino Ufficiale della Regione Campania n. 55 del 31 ottobre 2005) e ss.mm.ii.
Al SUAP del Comune di
SANT’ANTONIO ABATE
P.zza V. EMANUELE II - 80057
S. A. ABATE
(dati personali)
Il/La sottoscritto/a.……………………….….…………………………………………………………………………………………………..
Nato/a a ………………………………………………………….…………………………… prov. ……… il ………………….……………
Residente a ……………………………………in via ……………………………………………………………………………..n° ……….
Recapito telefonico:………………………………….Cellulare:………../………………………………..Fax:………………………….
E-mail:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
In nome e per conto della Ditta/Società:…………………………………………………………………………………………………
Esercente l’attività di:……………………………………………………………………………………………………………………………
(dati attività)
[] in qualità di TITOLARE della ditta individuale
/
[] in qualità di LEGALE RAPPRESENTANTE della società:
__________________________________________________________________________________________________
con
sede
legale
in
______________________
___________________________________________________________
n.
Via
_______
Recapito
telefonico:_______________________________________________Fax:__________________
Email:_________________________________
C.F.: ____________________________________________P.IVA:____________________________________________
Iscrizione al n._____________ del Registro Imprese della Camera di Commercio di ______________________________
� iscritto/a al n°________________ dell’Albo/Elenco dei ___________________________________________________
� in possesso di attestato per i corsi di _________________________________________________________________
frequentati presso l’Ente ___________________________________________________________________________
nel Comune di ___________________________________________ (……) nell’anno ___________________________
� titolare di: � Autorizzazione al Commercio o di � Comunicazione PG n……………………… in data …..…./………/………….
� in possesso di Parere del Dip. Sanità ASL di Gragnano n……………………………..in data …………/……………/…………..…..
(per i cittadini stranieri)
dichiara di essere titolare di carta di soggiorno ovvero di permesso di soggiorno n. _________________________
rilasciato
dalla
Questura
di
__________________________
il
________________________
valido
fino
al
__________________per i seguenti motivi_______________________________________________________________.
CHIEDE
Il rilascio dell’autorizzazione sanitaria ai sensi della L.R. n. n. 36 del 2-11-1993 “Norme a tutela del benessere animale” e alle
ssmmii con riferimento all’attività di:
(barrare i campi che interessano)
COMMERCIO di ANIMALI
cani; gatti; piccoli carnivori (furetti domestici ecc); roditori e lagomorfi (cani della prateria, scoiattoli,
gerbilli, criceti, topi domestici, ratti domestici, cavie cincillà, conigli nani ecc); piccoli mammiferi zootecnici
commercializzati come animali ornamentali o da affezione (maialini da compagnia ecc); uccelli ornamentali da
gabbia fino a cm. 25 di lunghezza testa-coda, razze leggere e pesanti (pappagalli, astrilidini ecc) ; uccelli
zootecnici commercializzati come animali ornamentali o da affezione (polli, faraone, anatidi, oche, tacchini,
falconi
ecc);
pesci
d’acquario;
rettili
e
anfibi
(iguana,
serpenti,
tartarughe
ecc);
altro:
(specificare)_______________________________________________________________________________
TOELETTATURA di ANIMALI (specificare)________________________________________________
PENSIONE: (specificare)_____________________________________________________________
sita nel Comune di Sant’Antonio Abate in via ______________________________________n° _______
PER:
A. Apertura di esercizio di
B.
COMMERCIO,
TOELETTATURA,
Regolarizzazione attività esistente consistente in
PENSIONE ____________________________;
COMMERCIO,
TOELETTATURA,
PENSIONE
________________________________,ai sensi L.R. n. n. 36 del 2-11-1993 “Norme a tutela del benessere animale”
e alle ssmmii;
C.
Subentro senza modifiche o
nell’esercizio
di
Subentro con modifiche alla ditta ………………………………………………………………….
COMMERCIO,
TOELETTATURA
PENSIONE
Specificare
brevemente
le
modifiche______________________________________________________________________________________;
D. Variazione (
ampliamento o
rinuncia) attività esistente nell’esercizio di
COMMERCIO
TOELETTATURA
PENSIONE Specificare le variazioni _____________________________________________________________;
E.
Cessazione (domanda non in bollo) per
TOELETTATURA
Chiusura o per
Cessione nell’esercizio di
COMMERCIO
PENSIONE Specificare brevemente ________________________________________________.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi,
richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, il sottoscritto
DICHIARA
1.
che nell’esercizio dell’attività oggetto della presente richiesta di autorizzazione vengono rispettate le vigenti
disposizioni sulla tutela e il benessere degli animali in genere , nonché in materia sanitaria, edilizia,
urbanistica, di commercio, di normativa di attuazione al PRG e del regolamento di igiene ;
2.
che i locali sono in possesso del certificato di conformità edilizia e di agibilità intestato a (dati del proprietario
dei locali) Generalità__________________________________________________Nascita__________________
_________________________________________________Residenza_________________________________
________________________________________ Recapiti telefonici __________________________________,
rilasciato il ____/____/______ PG n. _____________ e che la loro destinazione d’uso è conforme all’attività da
svolgere;
oppure
che
è
stata
presentata
dal
proprietario
dei
locali
(dati
del
proprietario
dei
locali)
Generalità____________________________________________________Nascita________________________
_________________________________________Residenza_________________________________________
_________________________________
Recapiti
telefonici
___________________________________,
domanda di certificato di conformità edilizia e di agibilità in data ____/____/_____PG n. _____________ e che
successivamente non sono intervenute modifiche;
3.
che gli impianti sono conformi alle vigenti disposizioni in materia, come da dichiarazioni di conformità rilasciate
alla proprietà dei locali di cui sopra per l’impianto elettrico con PG n. ________ del ___/___/___, per
l’impianto a gas di riscaldamento e produzione di acqua calda con PG n. ________ del ___/___/___ (da
compilarsi solo qualora l’impianto sia di tipo individuale) oppure come da certificato di prevenzione incendi dei
VV.FF. rilasciato alla proprietà dei locali di cui sopra rilasciato con Prot. n. ________ del ___/___/___;
4. che l’attività ha carattere:
permanente;
oppure
stagionale (specificare il periodo) dal ……./……./……….
5.
Al ……./……./…………;
che il responsabile dell’assistenza degli animali, operante all’interno della struttura oggetto di richiesta è:
il signor ____________________________________________________________________________
nato a _________________________________________________ il _________________________
residente a ___________________indirizzo_______________________________________________
Recapiti telefonici fissi e mobili:_________________________________________________
(ogni variazione andrà di volta in volta comunicata)
già in possesso di una qualificata formazione professionale sul benessere animale, ottenuta mediante la partecipazione al corso di
formazione professionale_____________________________________________________, svoltosi nell’anno _______ in provincia di
_________, di cui si allega copia conforme dell’attestato di partecipazione.
non ancora in possesso di attestato di formazione ma che si impegna a frequentare il primo corso di formazione professionale sul
benessere animale riconosciuto dalle Amministrazioni Provinciali della Regione Campania, di cui allegherà copia conforme dell’attestato
di partecipazione.
FIRMA DEL RESPONSABILE ALL’ASSISTENZA DEGLI ANIMALI PER ACCETTAZIONE DELL’INCARICO
Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________________________________
in relazione alla presente domanda di autorizzazione per attività economica, DICHIARA di accettare, sin da ora, l’incarico di responsabile
all’assistenza degli animali.
S. A. Abate, data _____/_____/___________
Firma
_______________________________________
Allegare copia documento di identità se non sottoscritta in presenza del funzionario incaricato.
6. (solo per allevamenti e pensioni) che il VETERINARIO/la Struttura Veterinaria di riferimento è:
______________________________________________________________________________________________________
Indirizzo: _______________________________________________________________________________
Recapiti telefonici:________________________________________________________________________
Iscritto all’Albo dei ________________________________ al n. ___________________________________
(ogni variazione andrà di volta in volta comunicata)
FIRMA DEL VETERINARIO/DELLA STRUTTURA VETERINARIA DI RIFERIMENTO PER ACCETTAZIONE DELL’INCARICO
(solo per allevamenti e pensioni)
Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________________________________
in relazione alla presente domanda di autorizzazione per attività economica, DICHIARA di accettare, sin da ora, l’incarico di assistenza
S. A. Abate, data _____/_____/___________
Firma
_______________________________________
Allegare copia documento di identità se non sottoscritta in presenza del funzionario incaricato.
7. che nei confronti propri e di tutti i soci non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall’art. 10 della
Legge 31/5/1965, n. 575 (art. 5 del D.P.R. 3/6/1998, n. 252).
8. Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del d.lgs. 30/6/2003 n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, con
o senza l’ausilio di strumenti informatici, da parte di soggetti autorizzati a tal fine e con idonee misure di sicurezza, nell’ambito del
procedimento amministrativo attivato con la presente istanza e disciplinato dalla normativa vigente. Si precisa che il conferimento di tali
dati è obbligatorio ai fini dell’instaurarsi del relativo procedimento amministrativo e che questi verranno comunicati a terzi nei limiti e
con le modalità previsti dalla normativa vigente in materia.
9. Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Sant’Antonio Abate; responsabile del trattamento è il Direttore del Settore Salute al
quale è possibile rivolgersi per l’eventuale esercizio dei diritti previsti dal d.lgs. n. 196/2003.
SI IMPEGNA INOLTRE:
I.
a tenere e aggiornare un registro di carico e scarico in cui figuri l’indicazione della provenienza e destinazione
(richiesto per strutture di commercio di cani, gatti, furetti ad esclusione dell'attività di toelettatura);
Esclusivamente per le strutture di commercio di animali da compagnia, si impegna :
II.
a rilasciare all'acquirente un documento informativo attestante i bisogni etologici dell'animale venduto;
III.
a segnalare anche alla Azienda ASL competente la vendita di cani ed i dati anagrafici dell'acquirente;
IV.
di non vendere o cedere a qualsiasi titolo animali da compagnia a minori di sedici anni senza il consenso espresso del
genitore o di altre persone che esercitino la responsabilità parentale;
Esclusivamente per i detentori di cani a scopo di commercio (L.R. 7 aprile 2000, n. 27), si impegna:
V.
a iscrivere i cani all’anagrafe canina del Comune di residenza entro 30 giorni dalla nascita o da quando ne vengano in
possesso;
VI.
a rilasciare all’acquirente regolare e contestuale ricevuta con la descrizione del cane e dei suoi dati identificativi;
VII.
a segnalare le vendite di cani ai Comuni di residenza degli acquirenti, entro 7 giorni dall’avvenuta cessione.
ALLEGA INFINE
n° 1 planimetria dei locali scala 1:100 datata e firmata dal titolare/richiedente o da tecnico progettista incaricato con layout degli
impianti, strutture ed attrezzature e con indicazione della destinazione d’uso dei locali oggetto di richiesta;
n° 1 copia della relazione tecnica descrittiva dei locali, delle attrezzature utilizzate nonché delle modalità di gestione dell'attività
datata e firmata dal titolare/richiedente o da tecnico progettista incaricato;
n° 1 copia attestato formazione professionale frequentato dal responsabile assistenza agli animali;
Altro:_____________________________________________________________________________________________________
S. A. Abate, _______/_______/___________
Firma del Richiedente/Dichiarante
__________________________________
Riservato al Comune di Sant’Antonio Abate
La firma in calce è stata apposta in mia presenza dal Sig./ra _____________________________________________________________
Riconosciuto tramite :
conoscenza diretta
esibizione del documento identità ______________ n°_________________________
Rilasciata da_________________________________________________il__________________________________________________
Data _____/______/___________
L’Impiegato addetto _______________________________________________
Sottoscrizione apposta in presenza del dipendente addetto alla ricezione dell’istanza, ai sensi dell’art. 38 c. 3 D.P.R. 28.12.2000, n.445,
in caso contrario l’interessato e/o il responsabile dell’assistenza agli animali deve allegare fotocopia di un proprio documento di
riconoscimento.
