Health Professionals Magazine
HPM 2014; 2(2):65-74 DOI: 10.12864/HPM.2014.124
Articolo speciale
Tubercolosi & Fumo di Tabacco:
problema immunitario ma non solo
La presa in carico di un paziente portatore LVAD - Jarvik 2000
Tuberculosis & tobacco smoke:
immune
but not
Taking care
of a problem
patient with
LVADonly
- Jarvik 2000
Paola Pironti
Marco Di Muzio, 2Valentina Cammilletti, 3Alessandra Moriconi
1
U.O. di Pneumotisiologia Territoriale, AUSL di Bologna
Società Italiana di Tabaccologia, SITAB
1
Docente di Discipline Infermieristiche, Corso di Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche;
2
Docente di Discipline infermieristiche, Corso di Laurea in Infermieristica; 3Docente di Discipline infermieristiche,
Corso di Laurea in Infermieristica, “Sapienza” Università di Roma
Riassunto
Dalle ultime evidenze scientifiche si evince che la presa in carico di un paziente con scompenso cardiaco “end
stage” e sottoposto ad un intervento di impianto di un Left Ventricular Assist Device (LVAD) di ultima generazione,
“Jarvik 2000”, richiede un percorso assistenziale globale, in particolar modo, al suo rientro a domicilio.
L’impianto di un device “Jarvik 2000” si è rivelata una metodica innovativa e all’avanguardia in campo cardiochirurgico che comporta, pertanto, un cambiamento nella vita del paziente e della sua famiglia, rispetto ad un trapianto
tradizionale.
La presa in carico di un paziente portatore di un device “Jarvik 2000” vede protagonista l’Infermiere Case Manager, un professionista in grado di: valutare i bisogni dei pazienti e dei rispettivi caregivers (ruolo clinico); pianificare
l’assistenza e i servizi in risposta alle necessità degli stessi (ruolo manageriale); coordinare e organizzare le risorse
disponibili (ruolo finanziario), in una sorta di “dimissione protetta” a gestione integrata. Un “facilitatore sociale”,
dunque, in grado di mettere in atto una fitta rete di servizi, sia intra ospedalieri che extra ospedalieri, idoneamente
collegati sul territorio.
Un professionista capace di rispondere, in modo appropriato, ai bisogni di salute delle persone, erogando assistenza qualificata, attraverso interventi specifici, autonomi e complementari.
È fondamentale lavorare in un ottica che non perda di vista l’obiettivo comune: il paziente; affinché quest’ultimo
possa contare su un supporto non solo medico, ma anche psicologico ed umano.
Parole chiave: Insufficienza cardiaca, trapianto cardiaco, gestione ambulatoriale, Ventricular Assist Device
Abstract
Taking care of a patient with LVAD - Jarvik 2000
Scientific evidence shows that taking charge of a patient with “end stage” heart failure who has undergone surgery to implant a Left Ventricular Assist Device (LVAD) of last generation, “Jarvik 2000” requires a global care pathway,
in particular, on the patients return home.
The implantation of a device “Jarvik 2000” change in the life of the patient and his family, compared to a traditional transplant.
Taking care of a patient with a device “Jarvik 2000” requires a Nurse Case Manager, a professional able to: assess
the needs of patients and their caregivers (clinical role); plan assistance and services in response to the need for
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Health Professionals Magazine 2, 2, 2014
them (managerial role) and to coordinate and organize the available resources (financial role), in a sort of “protected
discharge” utilising integrated management. The Nurse Case Manager is seen as a “social facilitator” able to put in
place a network of multidisciplinary services.
A professional able to respond in an appropriate manner, to the health needs of the population, by providing
qualified assistance through specific autonomous and complementary interventions.
It is essential to work in a perspective that does not lose sight of the common goal: the patient, so that he can
count on not only medical, but psychological and human support too.
Key words: heart failure, heart transplantation, outpatient management, Ventricular Assist Device
Introduzione
L’insufficienza cardiaca è una sindrome complessa che comprende diversi stati clinici. Comunemente, viene definita come una patologia caratterizzata da un declino nella capacità
del cuore di pompare una quantità di sangue
(portata cardiaca), adeguata alle necessità metaboliche dell’organismo e alla normale pressione di riempimento(12). L’incapacità del cuore a
soddisfare i bisogni tissutali può derivare da un
disturbo strutturale o funzionale che colpisce la
capacità del ventricolo di riempirsi efficacemente e sufficientemente e/o con un’anomala contrazione e successivo svuotamento dello stesso
(capacità di eiezione).
Lo scompenso cardiaco acuto (S.C.) può avere un esordio drammatico: il paziente presenta
severa dispnea con evidenti segni di insufficienza cardiovascolare, quali tachicardia, edema polmonare, edemi periferici, ipoperfusione
degli organi periferici. Invece, lo scompenso
cardiaco cronico è più subdolo e il suo esordio è
graduale. È caratterizzato dalla persistenza della
disfunzione ventricolare sinistra che, associata a
disfunzioni fisiopatologiche di altri organi, producono gli stessi sintomi e limitano l’esercizio(1).
Quando si presenta l’insufficienza cardiaca,
il cuore, generalmente, tende a compensare
attraverso un riadeguamento delle resistenze
sistemiche vascolari e una redistribuzione del
flusso sanguigno. Anche se il cuore, attraverso tali adeguamenti, è in grado di mantenere
l’adeguata gittata cardiaca a riposo, nei casi più
gravi, non riesce più a soddisfare tale bisogno e,
Sigle
LVAD: Left Ventricular Assist Device
SC: Scompenso Cardiaco
ISTAT: Istituto nazionale di statistica
VAD: Ventricular Assist Device
TAH: Total Artificial Heart
UCF: Unità di controllo funzionale
NYHA: New York Heart Association
RMN: Risonanza Magnetica Nucleare
pertanto, non riesce più a garantire una gittata
sufficiente alla richiesta di uno sforzo anche di
lieve entità.
Questi meccanismi hanno forti ripercussioni
a carico anche di altri organi fondamentali, quali
reni e fegato, che vanno incontro ad un progressivo depauperamento delle loro funzioni, fino a
portare anche alla morte.
Epidemiologia
Le malattie cardiovascolari costituiscono la
più importante causa di morte nel mondo e la
loro elevata e crescente prevalenza incide, anche in Italia, sulla salute pubblica, sulle risorse
sanitarie ed economiche (Fonte: ISTAT 2010).
I recenti dati ISTAT riportano che 1 italiano
su 4 è affetto da malattie cardiache e queste
ultime rappresentano la principale causa di disabilità fra gli anziani.
La frequenza di nuovi eventi coronarici nella
fascia di età 35 – 39 anni è di 5,7/1000/anno
negli uomini e di 1,7/1000/anno nelle donne.
Nello specifico, l’incidenza e la prevalenza
dello scompenso cardiaco aumentano con l’età.
Dai dati statistici, infatti, si evince che:
- sotto i 65 anni l’incidenza è 1/1000 uomini per anno e 0,4/1000 donne per anno;
- sopra i 65 anni l’incidenza è 11/1000 uomini per anno e 5/1000 donne per anno;
- sotto i 65 anni la prevalenza è 1/1000 uomini per anno e 1/1000 donne per anno;
- sopra i 65 anni la prevalenza è 40/1000 uomini per anno e 30/1000 donne per anno
- confermando, nel complesso, un’incidenza pari allo 0,1 – 0,2% (87.000 nuovi casi
all’anno) e una prevalenza dello 0,3 – 2%
(circa 600.000 soggetti).
L’invecchiamento della popolazione e l‘aumentata sopravvivenza dopo eventi cardiaci
acuti, ne giustificano l’aumento della prevalenza
negli ultimi anni e l’ulteriore incremento previsto nei prossimi decenni. Non a caso, in Italia,
si contano oltre 150.000 ricoveri/anno per S.C.,
con un trend in continua crescita e un tasso di
riospedalizzazione ad un anno di circa il 25%.
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La presa in carico di un paziente portatore LVAD - Jarvik 2000
Parlando di invecchiamento della popolazione, di conseguenza, possiamo parlare anche
di invecchiamento cardiovascolare, in quanto
è il risultato di più fattori: invecchiamento fisiologico con un rilevante contributo genetico,
presenza di malattie cardiache e vascolari che
agiscono direttamente, ai quali si aggiungono la
comorbilità, i fattori socio ambientali e gli stili di
vita (Figura 1).
L’invecchiamento cardiovascolare fisiologico,
già di per sé, comporta determinate conseguenze all’intero sistema con evidenze cliniche
scientifiche(10), come si evidenzia nella tabella
Figura 1 - Correlazione tra invecchiamento fisiologico, patologie cardiache e comorbilità.
Figure 1 - Correlation between physiological aging, heart
disease and comorbidity
che segue (Tabella 1); tanto più la situazione
degenera quanto più si associano ulteriori fattori al depauperamento naturale delle funzioni
dell’organismo.
L’alternativa al trapianto di cuore tradizionale: i VADs “Jarvik 2000”
Sebbene il trapianto cardiaco è ancora oggi
considerato il “gold standard” per il trattamento
del paziente con S.C. “end stage”, si è riscontrato, negli ultimi anni, un sensibile aumento dei
pazienti in lista e, di conseguenza, un incremento medio del tempo d’attesa (attualmente superiore a 2 anni), come mostrano i dati del “Ministero della Salute”(8) e del “Centro Regionale
Trapianti Lazio”, associato ad una diminuzione
della disponibilità d’organo(3) (Figura 2).
Inoltre, quando lo S.C. “end stage”, in termini
di prognosi e qualità di vita, non risponde ai trattamenti farmacologici e non farmacologici tradizionali, portando il paziente ad un rapido deterioramento emodinamico acuto, spesso irreversibile e che non permette di attendere fino alla
disponibilità di un cuore da donatore, o quando
il paziente non può essere nemmeno avviato ad
una lista d’attesa per il trapianto, a causa dell’età
(le persone al di sopra dei 65 o 70 anni di età
vengono automaticamente esclusi dalle liste trapianto) o di comorbilità, ecco che i VADs trovano
la loro applicabilità preferenziale(2).
Lo scopo principale dei VADs è di aiutare a
scaricare il cuore scompensato mantenendo
Tabella 1 - Variazioni età correlate del sistema cardiovascolare e conseguenze cliniche
Table 1 - Age related changes and clinical cardiovascular consequences
PARETE ARTERIOSA
MIOCARDIO
MODIFICAZIONI CELLULARI
FUNZIONALITÀ SISTOLICA
FUNZIONALITÀ DIASTOLICA
Cambiamenti associati con l’età
- Aumento dello spessore
- Diminuzione della compliance
- Perdita di miociti
- Aumento del rapporto parete ventricolare/volume ventricolare
- Riduzione del reticolo sarcoplasmatico
Conseguenze cliniche
- Aumento PAS, postcarico
- Aumento della pressione pulsatoria
- Prolungamento della fase di rilassamento miocardico
- Aumento delle proteine pompe del cal- - Aumento della fase di rilassamento
cioATPasi
isovolumetrico
Preservata
- Diminuzione della fase di riempimento - Diminuzione della velocità dell’onda di
rapido
riempimento mitralico rapido (E)
- Aumento della fase di riempimento - Prolungata fase di decelerazione
rapido
dell’onda di riempimento mitralico
rapido (E)
- Diminuzione della velocità di rilascia- - Aumento della velocità dell’onda di
mento diastolico
riempimento mitralico tardivo (A)
- Diminuzione del rapporto E/A
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l’adeguata gittata cardiaca per perfondere anche gli altri organi vitali.
Per rispondere ad ogni tipo di esigenza e di
tipologia di paziente, sono stati realizzati numerosi modelli, che si distinguono(9):
a. per le tecnologie impiegate, le caratteristiche e la posizione dell’impianto(5):
- extracorporeo: il dispositivo è collegato
al paziente con apposite cannule, inserite
perifericamente o centralmente; - paracorporeo: la pompa è adesa alla superficie del paziente e collegata al cuore
tramite delle cannule, mentre la fonte di
energia ed il sistema di controllo sono
all’esterno del paziente; - intracorporeo:
la pompa e le cannule, sia di afflusso che
di efflusso, sono all’interno del paziente e
dalla cute fuoriesce un cavo percutaneo
di connessione del dispositivo collegato
alla fonte di energia ed al sistema di controllo elettronico;
b. nonché per le modalità di attuazione ed
il tipo di flusso che essi generano, cioè
dei sistemi a - flusso pulsatile: device
elettrici o pneumatici, esterni o impiantabili, uni o bi ventricolari, con indicazioni
a medio o lungo termine; - non pulsatili:
pompe roller e centrifughe extracorporee
che trovano impiego nel supporto a breve o medio termine; - a flusso continuo:
pompe assiali impiantabili indicate per un
Figura 2 - Lista di attesa – SIT (Sistema Informativo Trapianti)
Figure 2 - Waiting List – SIT (Information System Transplants)
Health Professionals Magazine 2, 2, 2014
supporto di tipo uni ventricolare sinistro
a medio e lungo termine fino all’utilizzo
dello stesso come terapia definitiva(6).
Distinguiamo, infine, 5 indicazioni all’utilizzo
dei dispositivi di assistenza ventricolare:
1. “Bridge to Transplantation”: ponte al
trapianto cardiaco. La prima tipologia concepita
per fornire assistenza cardiocircolatoria a pazienti gravemente scompensati sino a quando
sia disponibile un cuore per il trapianto tradizionale;
2. “Bridge to Recovery”: ponte per il recupero. Destinato a quei pazienti che necessitano di
un supporto temporaneo, giorni o settimane, in
quanto l’“unloading” protratto e quasi completo
del ventricolo sinistro, la normalizzazione del
regime emodinamico e la riduzione dell’attività
simpatica sono responsabili del fenomeno di
“rimodellamento inverso” tanto da consentire,
in alcuni casi, l’espianto del device;
3. “Destination Therapy”: impianto definitivo in alternativa al trapianto cardiaco o non
candidabili allo stesso. Solo in seguito, grazie
agli incoraggianti risultati ottenuti con i supporti
di lunga durata è stato progettato un device idoneo a tale indicazione terapeutica;
4. “Bridge to Candidacy”: impianto di medialunga durata come ponte ad un eventuale trapianto cardiaco una volta risolte le condizioni
che rendono il paziente momentaneamente non
trapiantabile;
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La presa in carico di un paziente portatore LVAD - Jarvik 2000
5. “Bridge to Bridge”: utilizzo post cardiotonico di sistemi di assistenza cardiocircolatoria
semplici di breve durata e successivo eventuale
impianto di un VAD a lungo termine(15).
L’impianto di un VAD “Jarvik 2000”
Il dispositivo “Jarvik 2000” è una piccola
pompa rotativa a flusso continuo assiale di
seconda generazione, impiantata direttamente nel ventricolo sinistro, senza necessitare la
rimozione del cuore nativo, come avviene nei
Total Artificial Heart (TAH), e che non ha bisogno
nemmeno di una cannula di afflusso, essendo
disposta direttamente in situ(11).
È costituto da: una pompa, un condotto di uscita, un cavo di alimentazione e controllo percutaneo, un’unità di controllo (UCF) e di una batteria.
La pompa rotativa miniaturizzata a flusso assiale in titanio viene impiantata per via toracotomica sinistra senza circolazione extracorporea
e posizionata all’interno del ventricolo sinistro
attraverso una incisione circolare dell’apice con
il condotto di uscita anastomizzato all’aorta discendente (Figura 3).
La pompa è costituita da un proiettile a forma di guscio in titanio, saldato intorno a due cuscinetti in ceramica e un rotore (Figura 4 A). Es-
sendo dentro il cuore, la sua missione è veramente
singolare: spostare il sangue dal ventricolo sinistro
attraverso l’innesto di deflusso, in aorta. In tal modo, fungendo da supporto ad un ventricolo indebolito, si permette al cuore di far circolare il sangue in
modo più efficiente, alleviando i principali sintomi
e problemi associati all’insufficienza cardiaca: insufficienza renale, epatica e polmonare.
Figura 4 - A) La pompa
Figura 4 - B) Connettore transcutaneo retro auricolare
(foto su gentile concessione della Jarvik 2000: www.jarvikheart.com)
Figure 4 - A) Pump
Figure 4 - B) Transcutaneous connector behind the ear
(Photo courtesy: www.jarvikheart.com)
Figura 3 - Impianto del dispositivo “Jarvik 2000” e dei suoi
componenti (foto su gentile concessione della Jarvik 2000:
www.jarvikheart.com)
Figure 3 - The implanted device and its components (Photo
courtesy: www.jarvikheart.com)
Il cavo di alimentazione fuoriesce dalla cute
tramite un connettore transcutaneo collegato
ad un basamento di titanio fissato al cranio in
regione retro auricolare, da cui si diparte un cavo
sottocutaneo che raggiunge il dispositivo (Figura
4 B). Questo sistema è impermeabile e ha un
rischio di infezione estremamente ridotto, infatti,
ad oggi, non sono riportati casi di infezione grave,
grazie al rigido fissaggio che garantisce l’immobilità e alla pelle del cuoio capelluto, che, essendo
altamente vascolarizzata, resiste alle infezioni.
L’UCF permette di regolare la velocità di rotazione della pompa e, quindi, il flusso di sangue
generato fornisce gli allarmi e le avvertenze. L’alimentazione è assicurata da 3 batterie ricaricabili
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al litio, simili a quelle di un comune cellulare, con
autonomia di 7-12 ore ciascuna da utilizzare durante la giornata (generalmente dalle ore 8.00 alle
22.00 circa) e 2 batterie al piombo con autonomia
di 24 ore ciascuna, da utilizzare durante la notte.
Il complesso UCF e batteria al litio sono entrambi
trasportabili con una borsa a tracolla (Figura 5).
Figura 5 - Il complesso controller esterno e batteria al litio
(foto su gentile concessione della Jarvik 2000: www.jarvikheart.com)
Figure 5 - The complex external controller and lithium battery
(Photo courtesy: www.jarvikheart.com)
Il dispositivo produce un flusso continuo durante l’intero ciclo cardiaco: le principali variabili
che determinano la quantità di flusso attraverso
la pompa sono la velocità del propulsore e la
pressione arteriosa media sistemica. Il flusso
prodotto non è costante ma risente dell’andamento della pressione all’interno del ventricolo
sinistro in sistole e diastole: è aumentato nel
primo caso e diminuito nel secondo. L’impiego
ideale è quello di fornire assistenza al ventricolo
sinistro attraverso una diminuzione del volume
telediastolico, piuttosto che produrre un completo svuotamento ventricolare.
Nelle condizioni in cui la velocità della pompa è impostata ad un livello di assistenza 1-2
(8-9.000 giri/min; flusso 2-4 l/min) risulta conservato il flusso pulsato fisiologico attraverso la
valvola aortica durante la sistole. Nei casi in cui
è necessario un livello di assistenza maggiore
(livelli di assistenza 3-4-5; 10-12.000 giri/min;
flusso 3-7 l/min), la quasi totalità della portata
cardiaca viene intercettata dalla pompa e la
valvola aortica non si apre durante la sistole
ventricolare. Il sistema è dotato di una regolazione che automaticamente, ogni 64 secondi,
riduce la velocità del propulsore al livello 1, per
8 secondi. In questo arco di tempo, il ventricolo,
tornato a riempirsi completamente, si contrae
normalmente producendo un flusso in direzione
fisiologica attraverso la valvola aortica, riducendo, così, il rischio di trombosi della stessa (i
Health Professionals Magazine 2, 2, 2014
pazienti vengono comunque sempre sottoposti
a trattamento anticoagulante). L’emolisi dovuta
all’alta velocità di rotazione della pompa è sempre presente, ma rimane entro limiti contenuti.
Il controllo del suddetto dispositivo è manuale:
a seconda delle condizioni del cuore del paziente
e del livello di attività, l’uscita, cioè la velocità del
rotore del “Jarvik 2000”, può essere regolata per
soddisfare le esigenze dei pazienti con un piccolo
controller esterno. Un miglioramento della funzionalità cardiaca, ad esempio, può richiedere
cambiamenti graduali delle impostazioni. La maggior parte dei pazienti hanno bisogno di regolare
la velocità della pompa soltanto di tanto in tanto,
o accendere la pompa durante un esercizio fisico
più impegnativo o addirittura diminuire notevolmente la velocità della stessa durante il sonno. Le
5 velocità possibili del “Jarvik 2000” permettono
al paziente di poter regolare le sue attività di
sforzo o di riposo in base alle proprie necessità
avvertite al momento, senza permettere eccessi
pericolosi in un senso o nell’altro.
All’intervento, segue una riabilitazione motoria comprensiva di ginnastica respiratoria, potenziamento
muscolare,
camminate
assistite, salita di gradini e
cyclette da sedia, associata
ad un training
fisico, volto a
far adattare il
paziente al device (Figura 6).
Figura 6 - Il “Jarvik 2000” include la pompa sangue all’interno
del cuore naturale (freccia bianca), il cavo interno (freccia blu),
il connettore retro auricolare (freccia verde), il controller esterno (freccia gialla), la batteria esterna al litio (grigio freccia), ed
i cavi esterni ( in nero) www.jarvikheart.com, (foto su gentile
concessione della Jarvik 2000: www.jarvikheart.com)
Figure 6 - The Jarvik 2000 includes the blood pump inside the
natural heart pumps blood into the natural (white arrow), the
inner cable (blue arrow), the connector behind the ear (green
arrow), the external controller (yellow arrow), the battery external lithium (gray arrow), and external cables (black) www.
jarvikheart.com, (Photo courtesy: www.jarvikheart.com)
La presa in carico di un paziente portatore LVAD - Jarvik 2000
Vantaggi e svantaggi
Nell’intento, dunque, di snellire le lunghe
liste di attesa per un organo e ovviare al relativo e faticoso processo che aumenta lo stress
e riduce notevolmente anche la qualità di vita
dei pazienti e delle loro famiglie, un impianto di
assistenza ventricolare sinistra (LVAD) di ultima
generazione, può ritenersi una valida alternativa
al trapianto tradizionale, sia come terapia sostitutiva definitiva, che come terapia ponte fino
alla disponibilità di un donatore compatibile,
riportando i seguenti vantaggi:
- pompa di piccole dimensioni;
- facilità d’uso ed alta affidabilità;
- controllo manuale per operatori e pazienti, con un margine di manovra sicuro e che
risponde alle mutate circostanze;
- intervento poco invasivo e di media durata
(sono stimate da 2 a 5 ore di intervento);
- funzionamento silenzioso;
- confortevole per il paziente in stato di riposo o di attività fisica di qualsiasi genere;
- trasportabilità (il complesso batteria esterna e controller pesano in totale meno di 3
Kg e ogni batteria al litio ha un’autonomia
di circa 8 ore, con possibilità di ricaricarla,
con apposito caricabatteria, tramite attacco alla comune presa a muro);
- flusso assiale continuo che diminuisce il
rischio di formazione di trombi;
- sostegno ad un ventricolo indebolito con
riduzione della classe NYHA e incremento
del picco di VO2 al test cardiopolmonare
rispetto alle condizioni di pre-impianto;
- preservazione del cuore naturale per intero;
- accettabilità anche da parte dei Testimoni
di Geova (non richiede trasfusioni);
- miglioramento della qualità di vita del paziente e riduzione dello stress da attesa;
- assenza di rischio di rigetto;
- diminuzione dell’incidenza di infezioni,
ictus, trombosi ed emorragie;
- rientro a domicilio entro 1 mese dall’impianto.
Gli unici svantaggi riscontrati sono:
- possibilità di andare incontro ad una insufficienza del cuore destro;
- impossibilità di effettuare RMN, poiché
quest’ultima interferisce con la pompa impiantata nel ventricolo e potrebbe arrecarle lesioni o problemi di funzionamento.
Il percorso assistenziale
Il percorso di cura che permette al paziente
con LVAD di tornare a casa è complesso e pre-
71
suppone una riduzione dell’assistenza ospedaliera graduale e ben pianificata(4).
Il paziente va seguito in tutto il suo iter, a
partire dalle prime 24 ore in regime di ricovero
riabilitativo, per effettuare le prime valutazioni
funzionali e impostare un trattamento mirato
al raggiungimento delle condizioni necessarie,
affinché possa intraprendere il programma riabilitativo completo, con l’obiettivo di poter essere dimesso a domicilio con un minimo impatto
emotivo circa la nuova situazione e un soddisfacente grado di autonomia funzionale anche
in risposta alla nuova condizione emodinamica
determinata dal device(12, 13). Molteplici sono gli
elementi che vanno valutati prima dell’ingresso
del paziente presso il suo domicilio e di seguito
si riportano i criteri che devono essere necessariamente soddisfatti affinché il suo trasferimento a casa sia fattivo (Dipartimento del Cuore e
dei Vasi dell’Azienda Ospedaliero Universitaria
Careggi – Firenze):
INDICATORI RELATIVI ALLO STATO CLINICO:
- Non necessità di terapia per via parenterale
- È clinicamente ed emodinamicamente stabile da almeno 7 giorni
- Il paziente è in classe NYHA inferiore o
uguale a III
- È stato superato il “pump off test”
INDICATORI RELATIVI ALLO STATO FUNZIONALE:
- Continenza
- Uso autonomo del bagno
- Alimentazione adeguata al fabbisogno
- Trasferimenti autonomi
- Sale almeno 5 gradini accompagnato
INDICATORI RELATIVI AL PAZIENTE:
- Accetta il trasferimento a domicilio
- Lo stato emozionale è stabile
- Lo stato cognitivo è adeguato per interagire autonomamente con l’èquipe
- È in grado di sostituire le batterie e il controller nel tempo richiesto
- Gestisce autonomamente la terapia farmacologica orale
- È in grado di autogestirsi autonomamente
per 6 ore
INDICATORI RELATIVI AL CONTESTO FAMILIARE:
- È stata valutata la capacità e la disponibilità dei familiari
- È stato effettuato un training dei familiari e
del caregiver
- È stata verificata l’assenza di barriere e/o
altre possibili interferenze in casa
- È stato effettuato il nuovo impianto di
messa a terra in casa
72
INDICATORI RELATIVI AD ASPETTI ORGANIZATIVI
E DI FOLLOW UP:
- È disponibile per il domicilio il kit di backup completo
- È stato pianificato il programma di follow
up
- È stato esaurientemente informato il Medico curante
- È stata attivata la reperibilità telefonica
24 ore su 24 con il centro ospedaliero di
riferimento
- È stata attivata la reperibilità telefonica
24 ore su 24 dello specialista tecnico del
dispositivo
- È stato predisposto il programma di monitoraggio della terapia anticoagulante.
Considerare il paziente come l’ingrediente
più essenziale ed importante di una “prescrizione”, finalizzata alla buona salute, rappresenta
una fase cruciale verso la sua responsabilizzazione. Gli operatori sanitari mettono a disposizione
perizia clinica, esperienza e conoscenze basate
sulle evidenze; i pazienti conoscono se stessi,
sanno ciò che li motiva, ciò che desiderano cambiare e ciò che li aiuta a stare meglio(7).
Inoltre, gli obiettivi che si intendono perseguire nello specifico sono i seguenti:
a. identificazione dei problemi del paziente
in modo preventivo e non retrospettivo;
b.riduzione o eliminazione dei duplicati di
assistenza, dei trattamenti, delle indagini
diagnostiche, grazie alla presenza di una
sequenza coordinata delle varie attività;
c. riduzione o eliminazione degli errori di
trattamento;
d. assistenza individuale efficace ed efficiente
in quanto adeguata ai bisogni del paziente;
e. pronta identificazione dei bisogni;
f. piano per la riduzione delle barriere reali
e potenziali alla dimissione a domicilio;
g. continuità assistenziale ed empowerment
multidimensionale;
h.efficace comunicazione con i pazienti, le
loro famiglie e il caregiver di riferimento;
i. educazione dei pazienti e delle loro famiglie, caregiver incluso;
j. incentivazione della partenership e dell’alleanza terapeutica;
k. appropriatezza delle cure erogate;
l. identificazione e attuazione dei critical/
clinical pathways;
m.verifica della compliance farmacologica;
n.riduzione dei tempi di attesa;
o.coordinazione con le strutture intra ed
extra ospedaliere;
p.controllo dello stato clinico, cognitivo ed
emotivo del paziente;
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q.corretta prosecuzione del training fisico e
del regime dietetico;
r. attività di assistenza diretta;
s. supervisione dell’intero team;
t. centralizzazione delle informazioni attraverso l’uso della cartella clinica integrata;
u.verifica del raggiungimento degli obiettivi
prefissati;
v. condivisione del lavoro e riunioni periodiche d’èquipe per la discussione dei casi;
w.incentivazione del benessere e della qualità di vita dei pazienti, della famiglia e del
caregiver;
x. divisione e condivisione del lavoro identificando i bisogni formativi dello staff, del
paziente, dei suoi familiari e del caregiver;
y. soddisfazione del “cliente”;
z. ottimizzazione delle risorse e del marketing per gli esiti sanitari(4).
Il successo finale di un LVAD - “Jarvik 2000”
dipende da un’appropriata preparazione dei pazienti e del loro caregiver per il ritorno a casa(14).
Particolarmente delicata è la fase che consente
al paziente una transizione alla vita fuori dagli
ospedali. Per questo è necessario identificare i
problemi reali e potenziali e condividerli con il
paziente per dar vita a quel percorso assistenziale che egli deve intraprendere per adeguarsi
gradualmente a questa “nuova vita”, con il
supporto di personale altamente specializzato
che sappia intervenire in ogni momento, soddisfacendo le più varie necessità dei singoli casi
(Figura 7).
A tal proposito, l’Organizzazione Mondiale
della Sanità (O.M.S.) afferma: “un programma
di qualità ha lo scopo di garantire che ciascun
paziente riceva l’insieme degli interventi diagnostici, terapeutici, educativi e psicosociali più
indicati, al costo minore possibile per lo stesso
risultato, con il rischio minore possibile di complicanze iatrogene e con la sua soddisfazione
rispetto agli interventi ricevuti, ai contatti umani
con il personale ed agli esiti ”.
Conclusioni
La professione infermieristica esiste per rispondere, in modo appropriato, ai bisogni di
salute delle persone, erogando assistenza qualificata, attraverso interventi specifici, autonomi e
complementari. Pertanto, se tali bisogni cambiano, in risposta ai mutamenti sociali, demografici,
scientifici e tecnologici, anche l’assistenza deve
cambiare! “La pratica infermieristica avanzata
si realizza attraverso l’esperienza clinica e i per-
73
La presa in carico di un paziente portatore LVAD - Jarvik 2000
Figura 7 - La rete dei servizi.
Figure 7 - The network of services
corsi di formazione avanzata, che consentono
agli infermieri di acquisire abilità e conoscenze
specialistiche superiori, ma anche di estendere
le loro competenze cliniche attraverso lo sviluppo di capacità di ragionamento e di gestione dei
problemi di assistenza ad elevata complessità”
(American Nursing Association, 1999).
È fondamentale lavorare in un ottica che non
perda di vista l’obiettivo comune: il paziente;
affinché quest’ultimo possa contare su un supporto non solo medico, ma anche psicologico
ed umano. Tutti hanno diritto alla massima considerazione del proprio mondo privato e personale e gli operatori sanitari devono impegnarsi
a garantire un programma terapeutico assistenziale globale e multidisciplinare, passando dal
TO CURE (curare) al TO CARE (prendersi cura),
in quanto ci occupiamo, in primis, di persone e
non di malattie(7).
Dichiarazione di conflitto di interesse
Gli autori dichiarano di non aver ricevuto alcun
finanziamento per il seguente studio e di non aver alcun interesse finanziario nell’argomento trattato o nei
risultati ottenuti.
Bibliografia
1. ANMCO – Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, Area Scompenso “Italian Network on
Congestive Heart Failure” disponibile alla pagina www.
anmco.it (ultimo accesso: 01/09/2013).
2. Anastasiadis K, Antonitsis P, Papakonstantinou C,
Westaby S. Use of Jarvik 2000 left ventricular assist de-
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
vice for treating acutely decompensated heart failure.
Eur J Cardiothorac Surg. 2009 Jan;35(1):172. Epub 2008
Nov 21.
Cacciatore P, Ceccolini C, Granella P, Lispi L: Analisi dei
ricoveri per insufficienza cardiaca. Anni 2001-2003
disponibile alla pagina www.salute.gov.it (ultimo accesso: 24/08/2013).
Carpenito LJ. Diagnosi Infermieristiche: applicazione alla pratica clinica. Sec. Ed., Casa Ed. Ambrosiana, Milano
2004.
Fattirolli F, et al. Riabilitazione cardiologica di pazienti
con supporto circolatorio mediante dispositivo di assistenza ventricolare sinistra come “destination therapy”.
Monaldi Arch Chest Dis 2009; 72: 190-199
George RS, Khaghani C, Bowles CT, Khaghani A, Birks
EJ. Sustained myocardial recovery 5 years after in situ
disconnection of a Jarvik 2000 device. J Heart Lung
Transplant. 2010 May;29(5):587-8. Epub 2010 Mar 6.
I Quaderni del Ministero della Salute: “Criteri di appropriatezza clinica, tecnologica e strutturale nell’assistenza alle malattie del sistema cardiovascolare” n°1,
gennaio-febbraio 2010 disponibile alla pagina www.
salute.gov.it (ultimo accesso: 01/09/2013).
Ministero della Salute: “Analisi dei ricoveri per insufficienza cardiaca in Italia” anni 2001-2003 disponibile alla pagina www.salute.gov.it (ultimo accesso:
14/07/2013).
Myers TJ, Bolmers M, Gregoric ID, Kar B, Frazier OH.
Assessment of arterial blood pressure during support
with an axial flow left ventricular assist device. J Heart
Lung Transplant. 2009 May;28(5):423-7. Epub 2009
Mar 19.
Corrispondenza e richiesta estratti:
Dott. Marco Di Muzio
Direttore e Docente di Discipline Infermieristiche
Facoltà di Farmacia e Medicina “Sapienza”
[email protected]
74
10.Oxenham H., Sharpe N. Cardiovascular aging and heart
failure. Eur J Heart Fail 2003;5:427-434.
11.Ranjit J. Current Axial-Flow Devices – the HeartMate II
and Jarvik 2000 Left Ventricular Assist Devices. Semin
Thorac and Cardiovasc Surg 2008; 20: 264-272.
12.Rugarli C: Medicina interna sistematica. Ed. Masson, VI
ed., vol. 1, Lavis (TN) 2010: 275-295.
13.Siegenthaler MP, et al. Mechanical Reliability of the
Jarvik 2000 Heart. Ann Thorac Surg 2006; 81: 1752-9.
Health Professionals Magazine 2, 2, 2014
14.Sorensen EN, Pierson RN 3rd, Feller ED, Griffith BP.
University of Maryland surgical experience with the
Jarvik 2000 axial flow ventricular assist device. Ann
Thorac Surg. 2012 Jan;93(1):133-40. Epub 2011 Nov
23.
15.Wilson SR, et al. Ventricular Assist Devices. The Challenges of Outpatient Management. JACC, vol. 54, n°18,
2009: 1647-59.
