RELAZIONE DI TIROCINIO

PELLACHIN SABRINA
MASTER UNIVERSITARIO DI I° LIVELLO IN NURSING ONCOLOGICO
1° ANNO
A.A. 2003-2004
RELAZIONE DI TIROCINIO
presso il servizio
Ambulatorio Stomizzati
AZIENDA OSPEDALIERA S. GIOVANNI BATTISTA
TORINO
Periodo dal 25.10.04 al 29.10.2004
INTRODUZIONE
Il paziente stomizzato è una persona portatrice di un handicap fisico non visibile, e
necessita di un’assistenza personalizzata, quindi il servizio di stomaterapia (più
comunemente noto come ambulatorio stomizzati) è stato studiato per garantire
questa assistenza nei periodi pre e post operatorio sia precoce che tardivo.
Per fornire un’assistenza così mirata occorrono figure professionali specializzate,
infatti nell’ambulatorio troviamo sia il medico chirurgo, sia soprattutto
l’enterostomista.
L’enterostomista è un infermiera che ha seguito un corso di specializzazione ed
occupa un ruolo educativo ed informativo, ha infatti il compito di guidare il paziente
nel suo percorso di riabilitazione con lo scopo finale di renderlo autonomo e sicuro,
coinvolgendo anche i familiari, qualora presenti.
All’ambulatorio, situato all’interno dell’ospedale Molinette, dove ho svolto il mio
tirocinio questa settimana, accedono pazienti portatori di colo/ileostomia e pazienti
portatori di urostomia.
I miei obiettivi di inizio tirocinio erano mirati a conoscere come funziona l’ambulatorio
e come viene svolta l’educazione al paziente per la gestione della stomia, ma alla luce
che non tutti gli ospedali sono dotati un tale ambulatorio, e non è neppure detto che
sia presente come ambulatorio territoriale, che vi sono reparti dove la gestione e
l’educazione alla stomia non è svolta correttamente o viene svolta su una base di
“ricordi scolastici” specie in quei posti dove non vi è un gran numero di pazienti con un
simile problema, ho deciso di modificare i miei obiettivi.
Peccando di presunzione mi sono allora chiesta: “perché non fare un qualcosa che
possa tornar utile agli operatori per poter meglio seguire un paziente con stomia?”
una sorta di guida rapida, così come le ditte produttrici di presidi le creano per i
pazienti, almeno il prossimo paziente con stomia che mi chiede “cosa posso mangiare
secondo lei?” se non ho la memoria pronta ed un testo scolastico sotto mano, potrò
recuperare velocemente la mia “guida rapida”.
Un po’ di presunzione sì, ma ricordo che essendo fatto su una base d’esperienza
brevissima e su testi scolastici, appunti e materiale reperito presso l’ambulatorio, il
mio lavoro non è “perfetto”, farei presente che le colleghe enterostomiste del centro
sono meglio preparate e pronte a dissolvere ogni dubbio che possa sorgere
nell’operatore, basta telefonare e ricordiarsi che un pò d’umiltà fa bene a noi e fa
soprattutto bene al nostro paziente a cui possiamo offrire un servizio migliore e un
servizio veramente centrato su di lui, non solo a parole!
E come dice un libro di grande successo…………… io speriamo che me la cavi!???
A questo punto per fare un buon lavoro serve anche un indice e poi proseguiamo con il
progetto!
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INDICE
DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE DI STOMIA
pag. 04
COLOSTOMIA
Definizione
Classificazione
Indicazioni
Approccio chirurgico
Fisiopatologia
Consigli dietetici
pag. 06
ILEOSTOMIA
Definizione
Classificazione
Indicazioni
Approccio chirurgico
Fisiopatologia
Consigli dietetici
pag. 09
UROSTOMIA
Definizione
Classificazione
Indicazioni
Fisiopatologia
pag. 12
pag. 07
pag. 08
pag. 10
pag. 11
pag. 13
LA GESTIONE DELLA STOMIA
Classificazione
Caratteristiche
Consigli
Tempi per le sostituzioni
pag. 15
pag. 16
IRRIGAZIONE
Controindicazioni all’irrigazione
La tecnica
pag. 17
pag. 18
pag. 14
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DEFINIZIONE e CLASSIFICAZIONE di STOMIA
La STOMIA o STOMA è l’abboccamento temporaneo o definitivo di un viscere alla
superficie cutanea con l’obiettivo di:
► Permettere la fuoriuscita del contenuto viscerale
oppure
► Introdurre sostanze ai fini nutrizionali e/o terapeutici.
Da un punto di vista anatomico possiamo distinguere le stomie in:
Enterostomie
Ileostomie
Colostomie
Urostomie
Nefrostomie
Ureterocutaneostomie
Ureteroileostomie
Pielostomie
Cistostomie
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Le COLOSTOMIE sono a loro volta suddivisibili a seconda del tratto di intestino
interessato in:
Ciecostomie
Trasversostomie
Sigmoidostomie
Trasversostomia
Sigmoidostomia
Ciecostomia
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COLOSTOMIA
DEFINIZIONE
Si definisce Colostomia l’apertura e la fissazione temporanea o definitiva del colon alla
parete addominale allo scopo di derivare all’esterno il contenuto intestinale.
CLASSIFICAZIONE
Terminali
Laterali o a canna di fucile
Di Minima
INDICAZIONI
Colostomia permanente:
Neoplasia del colon e del retto
Morbo di Crohn ano-rettale
Carcinosi diffusa delle pelvi
Stenosi non resecabili
Colostomia temporanea:
Protezione di interventi chirurgici cono-rettali
Trattamento d’urgenza di occlusioni o subocclusioni
Malattia diverticolare complicata
Rettocolite ulcerosa
Morbo di Crohn
Traumi del colon retto
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APPROCCIO CHIRURGICO
Ciecostomia:
Intervento semplice e realizzabile in breve tempo. (stomia Di minima)
Trasversostomia: generalmente a doppia canna con finalità di protezione o evacuativa
Sigmoidostomia:
Intervento di Hartmann:
resezione di un tratto di colon con affondamento del moncone rettale residuo
nelle pelvi e confezionamento di una colostomia terminale.
Intervento di Miles:
Amputazione addomino-perineale del retto e del canale anale e
confezionamento di una colostomia terminale sinistra definitiva.
FISIOPATOLOGIA
Ciecostomia:
E’ fisiologicamente simile ad una ileostomia (massiva perdita di liquidi e di
elettroliti)
La valvola ileocecale integra preserva parzialmente dall’emissione continua
Essendo quasi sempre temporanea, non porta ad alterazioni metaboliche
significative.
Trasversostomia:
Le feci sono semiliquide in caso di stomia più prossimale o di consistenza quasi
normale se lo stoma è più distale
Inizialmente semipoltacee acquisiscono compattezza a distanza dall’intervento
Sigmoidostomia:
Le feci hanno un aspetto normale sia nel volume, sia nella consistenza e
nell’odore
Normale presenza di gas
Inizialmente poltacee con il tempo acquisiscono un aspetto solido
Attività enzimatica ridotta o assente
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CONSIGLI DIETETICI
Per il paziente colostomizzato non esistono particolari controindicazioni ad una dieta
libera e varia, salvo patologie concomitanti che comportano restrizioni dietetiche.
Il colon dopo qualche settimana dall’intervento riprende di norma le abitudini di prima,
pertanto l’alvo spesso rispetta gli stessi orari che il paziente aveva precedentemente.
Alcuni problemi come la stipsi, la diarrea il meteorismo, cattivi odori, meno
controllabili per la mancanza dello sfintere, possono essere superati con l’ausilio di
alcuni semplici provvedimenti.
La stipsi, può essere risolta aumentando l’assunzione di scorie presenti in frutta,
verdura, alimenti integrali etc.. e aumentando l’assunzione d’acqua (minimo 1/1,5lt die).
Si possono poi associare alla dieta anche il movimento fisico e la ginnastica che
favoriscono la meccanica evacuatoria.
Nella diarrea, se non è causata da infezioni virali o batteriche o dall’uso di alcuni
farmaci o concomitante a chemio/radioterapia, spesso è sufficiente interrompere
l’assunzione di cibi che possono accelerare il transito intestinale già di per sé quali ad
es. cereali integrali e poco cotti, brodo di carni, le parti grasse di pesce e carne,
formaggi grassi (gorgonzola, mascarpone, panna, ….), insaccati, frittura, verdura e
frutta ad alto contenuto di scorie (cicoria, fagioli, uva, prugne, kiwi….)
Nel caso di meteorismo e cattivi odori, è necessario evitare bevande gassate e cibi
che già naturalmente comportano odore (es.: cipolla, aglio, cavoli, verza, uova
soprattutto sode) e/o meteorismo (es.: legumi, formaggi fermentati).
Bisogna comunque tener presente i gusti personali e la tolleranza individuale agli
alimenti, pertanto si consiglia di aggiungere un alimento nuovo per volta nella propria
dieta al fine di controllarne la tolleranza.
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ILEOSTOMIA
DEFINIZIONE
Si definisce Ileostomia l’apertura e la fissazione temporanea o definitiva dell’ileo alla
parete addominale allo scopo di derivare all’esterno il contenuto intestinale.
CLASSIFICAZIONE
Permanenti
Terminali (Brooke)
Oppure
Temporanee
Laterali
( loop ileostomy)
INDICAZIONI
Ileostomia permanente:
Rettocolite ulcerosa
Morbo di Crohn
Poliposi ereditarie
Neoplasie multiple del grosso intestino
Traumi
Ileostomia temporanea:
Perforazioni coliche
Magacolon tossico
Protezione di anastomosi ileo rettali
Protezione di anastomosi coliche destra
Traumi
Carcinosi peritoneale
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APPROCCIO CHIRURGICO
Ileostomia convenzionale (Tecnica di Brooke)
Ileostomia laterale ad ansa (loop ileostomy)
FISIOPATOLOGIA
L’ileostomia comincia a funzionare in 2^ - 3^ giornata con evacuazioni continue, liquide,
verdastre di 500/1500ml die.
In 10^ giornata si riducono a 600ml/die e la consistenza è poltacea, il paziente inizia
ad alimentarsi.
Dopo la stabilizzazione, in genere dovuta a compensazione renale e/o aumentato
riassorbimento di acqua da parte dell’intestino ed in particolare dell’ultima ansa ileale,
la consistenza è semipoltacea e il numero delle scariche meno frequenti (si arriva 34/die).
Mancando il riassorbimento di liquidi e sali da parte del colon, la conseguenza più
evidente è la disidratazione e la perdita di elettroliti.
Se è inoltre presente un’ampia resezione ileare si riscontrano malassorbimento lipidico
in particolare degli acidi biliari con conseguente colelitiasi e malassorbimento delle
vitamine del gruppo B (in particolare B12) e K.
Nell’ileostomia il transito delle feci è rapido (3 – 8 ore)
Le feci sono particolarmente aggressive per la presenza di enzimi digestivi ancora
attivi, e possono essere maleodoranti causa alimentazione, farmaci e/o batteri.
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CONSIGLI DIETETICI
In questo tratto di intestino transitano le feci non formate e quindi liquide, perché
non private dell’acqua, tale processo avviene infatti nel colon.
La fuoriuscita delle feci dell’ileostomia è sempre prevalentemente liquida, ma si può
cercare di renderne la consistenza più solida seguendo alcuni semplici regole di
alimentazione.
Liquidi: bere molto negli intervalli tra un pasto e l’altro. Tra le bevande consigliate tè,
caffè d’orzo, spremute di agrumi filtrate, succhi di frutta o di verdura
centrifugati e filtrati privi di fibre e polpa, tisane, brodi vegetali ottenuti
dalla bollitura di verdure varie.
Evitare bibite gasate e fredde.
Primi piatti: riso e pasta con condimenti semplici, minestre di riso e patate, brodi
vegetali, semolino in brodo vegetale, passati di verdura evitando legumi,
cipolle e sedano.
Evitare condimenti grassi e soffritti
Secondi: carni rosse e bianche cotte ai ferri, piastra o forno, pesce ai ferri o al forno.
Formaggi: tutti i formaggi dato il loro contenuto di grassi, vanno consumati con
moderazione saggiando la tolleranza individuale.
Evitare formaggi quali ricotta, stracchino, mozzarella.
Verdure: patate e carote bollite, centrifugati di verdura, zucchini grigliati, spinaci
tritati, insalate condite con olio e limone.
Evitare pomodori, porri e cipolle.
Affettati: con moderazione, in quantità limitate e senza grassi.
Uova: non più di due alla settimana e cucinate alla coque o in camicia (sode provocano
gas maleodorante).
Frutta: mela cruda sbucciata, banana, cachi, fragole con limone, ananas macedonia con
la frutta precedentemente elencata e con poco zucchero e limone.
Bisogna comunque tener presente i gusti personali e la tolleranza individuale agli
alimenti, pertanto si consiglia di aggiungere un alimento nuovo per volta nella propria
dieta al fine di controllarne la tolleranza.
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UROSTOMIA
DEFINIZIONE
Si definisce urostomia o derivazione urinaria l’esclusione del reservoir vescicole con
derivazione del flusso verso la cute o il lume intestinale.
CLASSIFICAZIONE
Definitive:
Interne (uretero-sigmoido/rettostomia)
Esterne (ureterocutaneostomia singola o
Doppia,
uretero-sigmoido-cutaneostomia
uretero-ileo-cutaneostomia
sec. Bricker)
Temporanee:
Pielostomia/nefrostomia
Cistostomia
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INDICAZIONI
Nefrostomia temporanea:
Drenaggio di ostruzioni acute dell’uretere o delle pelvi renali
(idronefrosi)
Stenosi infiammatoria e iatrogena dell’uretere
Protezione di interventi complicati dell’uretere
Nefrostomia definitiva:
Tumori primitivi dell’uretere
Tumori retroperitoneali con compressione ureterale
Urostomia definitiva:
Neoplasie vescicali
Carcinosi diffusa della pelvi
Infiammazioni croniche della vescica
Malformazioni congenite
Vescica neurologica
Traumi vescicali e uretrali
FISIOPATOLOGIA
L’urostomia è caratterizzata da un deflusso costante di urina
L’urina ha un pH leggermente acido (tra 5 e 6) ma l’urina fresca di solito non ha
effetti dannosi.
L’urina stagnante può invece essere alcalina ed avere effetti dannosi sulla cute.
Le derivazioni ureterocutaneo dirette necessitano sempre dell’uso di un
catere/tutore a permanenza (da sostituire periodicamente) al fine di prevenire
la stenosi del lume.
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LA GESTIONE DELLA STOMIA
La corretta gestione della stomia, ha come scopo principale prevenire il distacco
precoce del presidio e la prevenzione di eventuali complicanze quali arrossamenti,
sanguinamenti, bruciore, prurito, dolore.
La stomia non è una ferita, ma un organo nuovo che fa parte del corpo, quindi non
servono materiali sterili per la pulizia.
Per l’igiene della cute sono più adatti l’acqua e i saponi neutri, preferibilmente non
liquidi, da utilizzare con spugne o panni morbidi, asciugando poi sempre con panni
morbidi
Il paziente portatore di stomia può fare il bagno o la doccia con il sacchetto
(ileostomia, urostomia) o senza sacchetto (colostomia), usando sapone neutro.
Mai utilizzare sostanze come etere, alcool, amuchina, acqua ossigenata o altri
disinfettanti perché irritano la pelle e la stomia.
Se sulla zona dove si applica la placca ci sono peli, bisogna insaponare la cute e raderla
con un rasoio monouso.
CLASSIFICAZIONE
COLO
CHIUSE
ILEO
APERTE
URO
CON SCARICO
disponibili nelle versioni
1 Pezzo
2 Pezzi
Placca + Sacca
a loro volta in versione con placca
Piana
Convessa
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Sistema due pezzi:
costituito da una placca ed una sacca.
Le placche sono disponibili in tre modelli
Placca a protezione totale costituita interamente da
materiale idrocolloide ed hanno la caratteristica
dell’ipoallergenicità
Placca con anello protettivo e adesivo microporoso detta
anche flessibile, la loro caratteristica è quella di essere più
leggera ed adattabile all’addome del paziente
Placca convessa, disponibile sia a protezione totale che nel
tipo flessibile, la caratteristica è la forma convessa nella
parte che va a contatto con la cute, viene consigliata a
coloro che hanno una stomia introflessa o mal posizionata.
Sistema monopezzo:
costituito da placca e sacca in un unico elemento.
Anche questo tipo di materiale è disponibile nei tipi a protezione
totale, con anello protettivo e microporoso e convesso.
Inoltre le sacche monopezzo vengono confezionate con diametro
ritagliabile oppure con foro pretagliato in diversi diametri.
CARATTERISTICHE
La placca non deve staccarsi prima del tempo prestabilito.
La placa non deve dare prurito e/o rossore alla pelle
La placca deve essere tolta senza fatica e non lasciare residui di colla sulla pelle
La sacca deve potersi agganciare facilmente
Il presidio deve essere comodo, discreto e confortevole
CONSIGLI
Il foro della placca deve avere lo stesso diametro del cercine cutaneo o al massimo 2 o
3 mm. più grande
Esiste la possibilità di utilizzare paste e protettivi peristomali (pasta in strisce, in
tubetto, placche di idrocolloide, polvere idrocolloidale, crema barriera, film
protettivo) qualora vi sia un’irregolarità dello stoma, erosioni e/o per proteggere le
cuti più delicate
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TEMPI PER LE SOSTITUZIONI
Colostomia:
sistema a due pezzi con fondo chiuso:
cambio placca ogni tre giorni
cambio sacca una/due volte al giorno
sistema monopezzo con fondo chiuso:
cambio sacca una/due volte al giorno
Ileostomia:
sistema a due pezzi con fondo aperto:
cambio placca ogni due giorni
cambio sacca una/due volte al giorno
sistema monopezzo con fondo aperto:
cambio sacca una/due volte al giorno
Urostomia:
sistema a due pezzi con scarico:
cambio placca convessa ogni tre giorni
cambio placca piana a giorni alterni
cambio sacca tutti i giorni
sistema monopezzo con scarico:
cambio sacca tutti i giorni
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IRRIGAZIONE
L’irrigazione è una tecnica che permette al solo paziente con colostomia sinistra
terminale di avere un’emissione controllata delle feci prevenendo così la comparsa di
irritazioni, dermatiti, fuoriuscita di gas ed odori.
La tecnica và eseguita regolarmente e sempre alla stessa ora, ed occorre circa un’ora
per portarla a termine.
Inizialmente sarà eseguita ogni 24ore, successivamente ogni 48/72ore in base alle
abitudini intestinali precedenti l’intervento
Sono necessari dai 30 ai 60giorni circa per ottenere una buona regolarizzazione
dell’alvo.
Si può eseguire l’irrigazione negli altri casi, di pazienti portatori di colostomia, solo ed
esclusivamente a scopo diagnostico/terapeutico ovvero come metodo di pulizia in caso
di esami diagnostici o per l’introduzione di farmaci antinfiammatori.
CONTROINDICAZIONI ALL’IRRIGAZIONE
possono essere legate:
Al colon residuo
Regolarità e ritmicità
ulcerazioni
Malattia diverticolare
Morbo di Crohn
Colon irritabile
spontanea
delle
Alla colostomia
Ernia peristomale
Prolasso stomale
Stenosi stomale
Recidiva neoplastica stomale
Alle condizioni generali del paziente
Inabilità fisica
Inabilità psichica
Chemio/radioterapia
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LA TECNICA
Per eseguire un’irrigazione è necessario disporre del seguente materiale:
Serbatoio graduato fino a 2litri
Tubo di collegamento munito di morsetto per la regolarizzazione
del flusso dell’acqua
Cono
Sacca di svuotamento
Guanti monouso
Lubrificante (olio o vasellina)
Mollette
Gancio a muro o altro sostegno
Sacchetto dei rifiuti per eliminare il materiale sporco
Materiale per eseguire l’igiene successiva ed il cambio della sacca
L’ambiente ideale per l’esecuzione dell’irrigazione è il bagno munito di water e lavabo.
Il gancio di sostegno va posizionato al muro circa 40cm dell’altezza della spalla,
calcolata in base alla posizione assunta dal paziente
Il contenitore va riempito con acqua tiepida (circa 30°C) ed appeso al gancio, l’acqua
deve scorrere fino al cono per riempire completamente il tubo
Il cono non è monouso, ma lavabile con acqua e sapone per il successivo riutilizzo.
Esecuzione:
Rimuovere la sacca utilizzata dal paziente
Applicare la sacca di svuotamento
Far scegliere al paziente la posizione a lui più comoda (in piedi o seduto) e
fargliela assumere
Introdurre la parte inferiore della sacca nel water
Eseguire l’esplorazione digitale dello stoma con dito guantato e lubrificato allo
scopo di capire la direzione dell’ansa intestinale
Rimuovere il guanto
Lubrificare il cono, introdurlo nello stoma e direzionarlo
Aprire il morsetto e fare defluire l’acqua (da 700 a 1500cc in base alla
corporatura del paziente)
L’operazione deve durare 3/5 minuti circa.
Chiudere il morsetto e rimuovere il cono
Chiudere la parte alta della sacca con le mollette
Massaggiare l’addome ed attendere la fuoriuscita del materiale fecale
Al termine dell’operazione, all’incirca quando passano 10min dall’ultima scarica
Rimuovere la sacca ed eliminarla
Eseguire un’accurata igiene peristomale ed applicare la nuova sacca
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