Mantenimento, stimolazione delle capacità fisiche e - Q

Mantenimento, stimolazione
delle capacità fisiche e mentali
come dimensione della qualità
della vita nell’anziano
Aggiornamento gruppo RAI Ticino
palazzo dei congresi, Lugano
27.09.11
D
Dr. G. Ruggieri
Vice primario
“LONGEVITY REVOLUTION”
(R. Butler, 2008)
mortalità
materna e
infantile
mortalià
età adulta
e terza
età
malattie
correlate
a età
MALATTIE
CRONICHE
+/-
“curare geriatricamente”
implica gestione invecchiamento
DISABI
LITA’
FRAGILITA’
65
DIPEN
DENZA
83
75
OTTIMIZZAZIONE DELLA CONTINUITA’ DEI SERVIZI COMPESSI DI CURA
RIABILITAZIONE E ASSISTENZA NELL’ATTUALE TRASFORMAZIONE DEL
SISTEMA SANIATRIO
87
implicazioni dell’invecchiamento
CRONICITA’
65
Malattie
“inevitabili e
non malattie”
Necessità di
servizi
rinnovati e
adattattabili
83
75
RIVOLUZIONE DEL PARADIGMA MEDICO DI CURA
“ nostri pazienti stanno cambiando!”
87
Dal cosa ha, al chi è,…al cosa può
continuare a fare (per funzionare)
PERDITA RISERVA FUNZIONALE
“cure geriatriche”
e gestione invecchiamento
DIPENDENZA
DISABILITA’
MALATTIE
65
83
75
OTTIMIZZAZIONE DELLA CONTINUITA’ DEI SERVIZI COMPESSI DI CURA
RIABILITAZIONE E ASSISTENZA NELL’ATTUALE TRASFORMAZIONE DEL
SISTEMA SANIATRIO
87
SOVRAPPOSIZIONE DI COMORBIDITA’
DISABILITA’ E FRAGILITA’
BISOGNI MULTIPLI
INTERDIPENDENTI
= COMPELSSITA’
DELLE CURE
COMORBIDITA’
21.5%
DISABILITA’
5.7%
FRAGILITA’
46.2%
ASSESSMENT
“PROATTIVO”
SCREENING
“case finding”
26.6%
Fried, J. Gerontol , 2004
DISFUNZIONE E FRAGILITA’
IL CICLO NEGATIVO DELLA FRAGILITA’
L. Fried, Frailty in older adults: evidence for a phenotype (2001)
DISFUNZIONAMENTO E DISABILITA’
MODELLO INTEGRATO DELLA FRAGILITA’
“SPECIAL NEEDS” IN MAINSTREAM SOCIETY
ABILITARE
“facilitazioni
permissive”
“DIS” ABILITARE
“design of the
built environment”
(sulle funzioni)
“RI” ABILITARE
ogni intervento
correttivo sulla
“…causal chain”
TRAIETTORIE FUNZIONALI NELL’ANZIANO
Terminal Illness
Sudden Death
Function
Function
7%
Death
Low
High
Death
Time
Lung
Heart
Liver
Frailty
High
Function
Function
16%
Low
22%
Low
Time
Organ Failure
Cancer
High
High
Death
Low
47%
Dementia
Strokes
Arthritis
Parkinson’s
Hip
Fracture
Death
Time
Time
Lunney, JR, Lynn J, Hogan, C. Profiles of Older Medicare Decedents. JAGS 50:1108-1112, 2002
TRAIETTORIA DELLA DIPENDENZA NELL’ANZIANO
CICLO NEGATIVO
capacità
fisiche, cognitive
e sociali
Auto-legittimazione
ricerca o mantenimento
del ruolo di
malato dipendente
Sindrome da
FRAGILITA’
Legittimazione del
profilo di dipendenza
(istanze curative)
Sviluppo del
ruolo di dipendente
disabile + negligenza
verso capacità residue
Source: Hall, MacLennan, Lye, 1986
processo di invecchiamento:
“rischio di disfunzionamento e dipendenza”
Source: Adapted from Petersen and Kane
1997.
“ Cose’è la geriatria ? Cosa fate di diverso ? “
IPOTESI DI LAVORO : dis-adattamento
a nuove condizioni “di vita”?
• “Etat grabataire: ensemble des
détériorations due à l’alitement prolongé”
• La trasformazione della missione degli anziani
affetti da sindrome da fragilità: una nuova forma
di palliazione ?
DISFUNZIONE E DISABILITA’
ELEMENTO
CHIAVE
Disability is not an “all or nothing” concept
–There is a wide range of functional limitations
Disabilita’: espressione di una
limitazione fisica o mentale
all’interno di un contesto sociale
'
IOM, 1991
Disabilita’: “gap” fra le capacita’
della persona e le domande poste
(o imposte) dall’ambiente
IMMOBILITA’ COME AGENTE IATROGENO
PERCHE’ E COME CI INTERPELLA QUESTO QUADRO
DI DISADATTAMENTO
ruolo di soggetto dipendente
nell’ambiente
• “gravitazionale “ ( costruito, culturale )
• “metabolico” (mezzo interno)
• “relazionale” (psico-cpgnitivo, comportamentale)
“disabilità in surplus”
da prevenire
una rivoluzione “culturale” delle cure
attenzione e sensibilità per evitare:
• complicazioni precoci del decubito
• morte immediata
• morte tardiva
• disabilità cronica fisica e psicocognitiva
(compresa la
• depressione e la sindrome da
“scivolamento”)
La sindrome da immobilizzazione
“sindrome ipocinetica”
“regressione psicomotrice”
(Tavernier-Vidal)
CICLO DEL DECONDIZIONAMENTO
FATTORI CONCORRENTI A NEL
DECONDIZIONAMENTO
Cause abusive di immobilizzazione
• Ospedalizzazione in reparti non adatti alla complessità /fragilità del « grande anziano »
• Perfusioni non giustificate/indicate
• Confinamento in camera o in carrozzina per eviatre il « wandering »
• Allettamento forzato/contenitivo per evitare cadute o demabulazione incerta (a rischio)
• Ogni tipo di mezzo contenitivo: polsiere, pettorine, sbarre, barriere,…
• Posa di CV e ricorso a pannolini per evitare incontinenza
• Assenza di una « politica riabilitativa » e di regolamentazione dell’immobilizzazione
Condizioni che invalidano i meccanismi centrali (start e
controllo) e periferici (effettori) del movimento
Condizioni neurologiche (35-40%)
Cerebro-vascolari
Sindromi extra-piramidali
Paraparesi-plegie, mielopatie
Sindromi cerebellari, (astasia-abasia) (*)
Idrocefalia cronica , ematoma subdurale cronico, tumori
Malattie degenerative, traumi crenioencefalci,
Sindrome da regressione psicomotrice (*)
Demenza e altre condizioni di deterioramento mentale (20-25%)
Condizioni ortopediche-reumatologiche (15-20%)
Artrosi e altri reumatismi infiammatori cronico-evolutivi
Fratture (collo frmorale) anche in esiti (con recupero incompleto)
Amputazioni, traumi diversi all’apparato locomotore
(*) astasia-abasia (descrizione neurologica)
Condizioni che invalidano i meccanismi centrali (start e controllo) e
periferici (effettori) del movimento (2)
Disturbi psichici (5-10%)
Nevrosi, depressione
Sindrome post-caduta ( « FFFF syndrome » )
Sindrome da scivolamento ( « glissement » )
Malattie organiche in stadio avanzato (5-10%)
Tumori diffusi-metastatici
Complicanze avanzate del diabete (vascolari,…)
Insufficenza cardiaca
Insufficenza renale terminale
Sindromi geriatriche (mancato riconoscimento)
Iatrogenicità+++ : utilizzazione non indicata di BDZ, neurolettici, duretici,
antipertensivi…
Presa in carico non adatta dei casi ad elevata complessità clinica (fragilità..)
Complicanze del decubito supino:
alterazione della risposta circolatoria
Ipotensione ortostatica
diminuzione del tono muscolare => stasi venosa = rischio di malattia
tromboembolica (embolia polmonare anche a presentazione atipica!)
mancata risposta dei riflessi neurovascolari e alterata sensibilità dei
barocettori carotidei (iatrogena)
diminuzione della resistenza arteriosa, aumento della frequenza cardiaca
e della frazione di eiezione
diminuita risposta globale di compenso cardiovascolare
Complicanze del decubito supino:
infezioni
Infezioni broncopolmonari
• riduzione del tono dei muscoli respiratori (compliance toracica)
• atelettasia basi
• disidratazione
• disfagia
Infezioni delle vie urinarie (IVU) da:
• mobilità ridotta in posizione orizzontale, vescica da stasi, ritenzione
urinaria acuta /cronica ev. iatrogena (diuretici, anticolinergici ...)
⇒posa di CV,
• ipomobilità intestinale => fecalomi, inappetenza,
vomito…disidratazione…
Complicanze del decubito supino:
lesioni tegumenti
Ulcere da pressione
malnutrizione
disturbi dell’ irrorazione / ossigenazione tissutale
Incontinenza
diabete, febbre, …
Complicanze da decubito supino:
disturbi psico-cognitivi
“Delirium” (episodio/stato confusionale)
Depressione fino al quadro di mutismo/stupore
Demenza
“Sindrome da scivolamento “
Complicanze da decubito supino:
dismetabolismi
Negatività del bilancio azotato
Riarrangiamenti del metabolismo osteo-minerale (riassorbimento)
Osteoporosi
Alterazioni calciche nei tessuti vascolari e pararticolari
Complicanze da decubito
Muscolo-articolari
mioatrofia generalizzata
rigidità /anchilosi articolari /spasticità
posizioni/posture viziose in triplice flessione
Neurologiche periferiche
perdita dei riflessi posturali per soppressione delle afferenze sensoriali
vestibolari (vertigine posizionale invalidante)
da compressione ischemizzante: SPE, peroneo, radiale, ulnare ...
Sindrome da regressione psicomotrice (1)
Esito di allettamenti prolungati e spesso iatrogenizzanti
Interazione di dimensione somatomotoria e psico-sensoriale
> 10 giorni di riposo letto: diminuzione del tono muscolare, disturbo del
camminco (andatura ipostenca con aumentato rischio di cadute)
> 20 giorni: atrofia muscolare appendicolare /assiale / + ipostenia
Dopo 1-2 mesi: impossibilità nel raddrizarsi senza aiuto e a reggersi in
piedi autonomamente, diminuzione progressiva della sensazione di fame /
sete, disturbi sfinterici, disturbi della sensibilità profonda e astenia
generalizzata (preludio ad una sindrome “marasmatica”)
Sindrome da regressione psicomotrice (2)
Disturbo del controllo posturale riflesso (statico e dinamico)
Si può osservare attraverso un comportamento di disregolazione (azione-reazione):
Soggetto seduto: attitudeine posturale rigida, retropulsione del busto con
bacino spinto in posizione avanzata rispetto al CDP
Tentativo di alzata: antagonizza attivamente con estrema rigidità
(retropulsione +++), avanzamento scomposto e ineconomico della spinta al
raddrizzamento
« timore, angoscia » lette su mimia e/o verbalizzazioni,
Stazione eretta e tentativo di marcia : retropulsione, afferramento, (astasiaabasia: annullamneto reazioni di raddrizzamento e paracadute + « reazione
fobica verso il vuoto» + oppositività ad ogni richiesta di effettuare un passo;
Comportemento:
rallentamento psicomotorio, perdita di iniziativa motoria , « infantilismo… »
Sindrome da regressione psicomotrice (3)
COMPLICANZE CHE SI INSTAURANO SULLE DIMENSIONI NON OSSERVABILI
Cambiamenti cardiovascolari
diminuzione della VO2 max
diminuzione della gittata cardiaca e
siminuzione del volume circolante
minore sensibilità dei barocettori
=> insufficienza cardiaca acuta/scompensata,quando le cionsizioni
basali cambiano ( ad as seguito di uno stato febbrile)
Perdita progressiva della massa magra muscolare, fibrosi tendinea,
calcificazioni eterotopiche
Sindrome da regressione psicomotrice (4)
COMPLICANZE CHE SI INSTAURANO SULLA DIMENSIONE PSICHICA
Disinteresse, mutismo = ripiegamento su di sé
Sindrome del dolore cronico
Sensazione soggettiva di abbandono terapeutico con:
Depressione conclamata +/- idee suicidali,r ifiuto dei trattamenti, rifiuto del
cibo
Regressione psicologica con atteggiamenti infantili, richieste “tiranniche”,
di attenzione, …
Misure di prevenzione (1)
Principi generali
Allettamento prolungato solo su indicazione
diagnosi precoce, tempestiva e trattamento delle condizioni a > rischio
mobilizzazione precoce: a letto, poltrona, sedia a rotelle, eretta...
rivalutazione della farmacoterapia
misure di supporto nutrizionale
Prevenzione delle complicanze tromboemboliche e emodinamiche
mobilizzazione attiva / passiva / afferentazione sensoriale
contenzione elastica AI
profilassi con EBPM
Misure di prevenzione (2)
Cambiamenti dello stile di “cura”
idratazione corretta: 1,5 / 2 litri
apporto calorico
trattamento della costipazione
promozione della la continenza attiva e non gli “alibi del confort”
Prevenzione delle ulcere da pressione
ricorso a scale di rischio e risposte adeguate => piano di prevenzione personalizzato
materassi, cambi di posizione, eliminare fonti di umidità
promuovere il movimento attraverso ogni occasione di cura
Misure di prevenzione (3)
Prevenzione del sistema muscolo-articolari complicazioni
mobilizzazione precoce
esercizi attivi, contrazioni muscolari isometriche
posizione seduta, esercizi di prevenzione della disregolazione ortostatica,
riabilitazione (fisioterapia +++ adattata lla condizione di fragilità interattiva )
Sostegno psicologico
stimolazione dei reperi temporo-spaziali (ROT)
sostegno emotivo
MEDICINA GERIATRICA RIABILITATIVA
CONCETTO CHIAVE
“Management multi e interdisciplinare- patient oriented- della funzionalità e
della salute individuale dell‘anziano ispirandosi ai principi del problem setting e
solving (complessità interattiva).
Multidimensionalità ed eterogeneità multidirezionale delle traiettorie di
aging imprescindibilità dalla complessità di diverse interrelazioni congruenti:
soggetto ambiente
e “unità funzionale”
[Soggetto-paziente]-[carer]-[ambiente]
TRAIETTORIA DELLA SALUTE NELL’ ANZIANO
IL CICLO POSITIVO
Input medico;
Assessment
multidimensionale
Mantenimento di
Obiettivi costruttivi
nel processo di sviluppo
Input pedagogico;
“pre e post”
pensionamneto
Continuazione della
traiettoria di
esistenza
attiva
Sindrome da
FRAGILITA’
Mantenimento del ruolo
nella società (comunità)
legittimazione positiva di
“capacità”
Input
medico-sociale
+
RIABILITAZIONE
Sostegno degli
elementi emozionali
e sul bisogno di
sicurezza
Input sociale;
mantenimento
ruolo e
partecipazione
Source: Hall, MacLennan, Lye, 1986
Forte evidenza dei enefici
dell’attività fisica per:
• Diminuzione rischio di:
Morte precoce
Cardiopatie
Ictus
Diabete tipo II
Ipertensione
Dislipidemia
Sindrome metabolica
Tumore del seno e colon
• Calo ponderale
• Miglioramento della
fitness CR e muscolare
• Prevenzione cadute!
• Prevenzione
depressione
• Mantenimento della
funzione cognitiva
(anziani)
Condizioni indicanti allettamento
• Fratture critiche : bacino (fino al controllo del dolore),
collo femore instabile… fino al giudizio su operabilità)
vertebrali (fino al gudizio di instabilità minacciante)
• Disturbo della vigilanza (coma,…stato di minma respsnsività (?)
• Stato postcritico di una cirsi epilettica
• Ictus recente (?)
• Stato febbrile condizionante «delirium »
• Ipotensione sintomatica « invalidante » (?)
• Scompenso cardiaco o respiratorio acuto necessitante monitoraggio parametrico
e terapia assistita a breve termine
Cos’è la geriatria ?