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Riforma del Servizio sanitario toscano
N. 209 - 2016
Il Dipartimento delle
professioni tecnico-sanitarie
della riabilitazione e della
prevenzione
Giuseppe Nottoli1, Simone Baldi2, Alessandra Giani3, Rita Papi4
Direttore Dipartimento delle professioni tecnico-sanitarie e della riabilitazione e della prevenzione USL
Toscana Centro; 2 Direttore SOS Riabilitazione funzionale ex USL Firenze e Referente aziendale per la
riabilitazione funzionale USL Toscana Centro; 3 Direttore SOS Area tecnico sanitaria Azienda ospedaliero
universitaria di Siena; 4 Direttore UOP Diagnostica per immagini, Valdarno Azienda USL Toscana Sud Est
1 Abstract
Il Dipartimento delle professioni tecnico-sanitarie e della riabilitazione e della prevenzione rappresenta uno degli elementi
di innovazione gestionale più significativi previsti dalla Legge di riforma. Come struttura della direzione aziendale assume
un ruolo determinante nella gestione delle molteplicità delle competenze professionali espresse cui è chiesto di relazionarsi
con una altrettanto differenziata articolazione organizzativa la quale, accanto alle funzioni dirigenziali di livello aziendale,
richiede la previsione di responsabilità diffuse nei nodi della rete. La partecipazione ai processi di budget diventa il momento
in cui si definiscono gli obiettivi gestionali sia sul piano dello sviluppo delle competenze che della scelta allocativa delle
risorse. La standardizzazione delle procedure e dei processi assicura omogeneità nell’erogazione delle prestazioni anche in
presenza di modelli organizzativi fra loro differenziati soprattutto nella prima fase di attuazione della riforma.
Fra le novità contenute nella legge regionale 84/2015
va sicuramente richiamata la previsione del Dipartimento
delle professioni tecnico-sanitarie e della riabilitazione e
della prevenzione, non tanto perché si preveda per la
prima volta una struttura dipartimentale relativa a questo
ambito (nella pianificazione regionale era già prevista
una struttura organizzativa), ma in quanto ne vengono
definiti, contestualmente ed analogamente al Dipartimento delle professioni infermieristiche ed ostetriche, e al
Dipartimento dei servizi sociali, le funzioni e le titolarità
da esercitare nella nuova organizzazione aziendale. Più
che una sfida, fra le tante che la LR 84/2015 ha aperto,
questa previsione è un vero e proprio investimento che
riguarda nello specifico circa un quinto dei professionisti
presenti nelle Aziende ed il modo in cui essi saranno coinvolti nei processi di cambiamento del Servizio sanitario
regionale e nella produzione dei servizi.
Il riconoscimento della titolarità gestionale apre, per la
sua novità, tutti gli spazi necessari per sostenere una forte
innovazione organizzativa senza la quale lo stesso SSR
rischia di collassare.
È assolutamente necessario per questo, acquisire il concetto che la titolarità gestionale non si coniuga con gerarchia professionale e che, in un sistema a matrice di
moderne relazioni professionali, gli obiettivi gestionali
non sono esclusivamente correlabili con le strutture che
erogano le prestazioni previste dai LEA. Ciò consente di
identificare preliminarmente due punti fra di loro collegati, su cui l’apporto del Dipartimento delle professioni
tecnico-sanitarie e della riabilitazione e della prevenzione può risultare decisivo ed innovativo: lo sviluppo della
qualità professionale e l’uso efficiente delle risorse su cui
svilupperemo il contributo.
È utile tener presente gli aspetti di complessità che caratterizzano il Dipartimento e ne motivano la previsione in
relazione alle diverse professioni sanitarie che vi afferi-
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scono e alla numerosità e differenze delle strutture dipartimentali con cui interloquisce.
La composizione professionale: 20 profili professionali
delle classi di laurea 2a (riabilitazione), 3a (tecnico sanitaria assistenziale e diagnostica) e 4a (prevenzione) con
contenuti professionali molto differenziati ma comunque
accomunati dagli stessi livelli di responsabilità, definiti
dagli ordinamenti e dai profili, nei confronti degli utenti e
dell’organizzazione in cui sono inseriti. Un contesto che
richiede di conseguenza una specifica capacità di lettura
dei bisogni professionali e di elaborazione delle procedure e protocolli tecnico-professionali che non può trovare
risposta all’interno di un modello influenzato dalla prevalenza numerica o da una elaborazione teorica avanzata,
come sarebbe stato nel caso di un Dipartimento unitario
delle professioni sanitarie, così come è stato previsto invece per le Aziende ospedaliere. È proprio la necessità di
modelli non autoreferenziali, che potrebbero svilupparsi
in risposta ad una omogeneizzazione dei modelli organizzativi, a richiedere una struttura dipartimentale che
assicuri il governo in termini di gestione organizzativa
e professionale delle strutture professionali complesse e
semplici previste per ciascuna area professionale afferente, coerente con l’articolazione capillare dei servizi al
cittadino e con gli orientamenti della direzione aziendale.
Gli interlocutori e le dimensioni delle Aziende: la LR.
n.84/2015 presenta tre elementi di cambiamento che
condizionano le scelte organizzative: le dimensioni delle
Aziende, le caratterizzazioni delle due macro reti ospedaliera e territoriale e le diverse tipologie di funzioni dipartimentali. Tutto ciò richiede un governo centrale di indirizzo omogeneo ed una sua proiezione operativa nelle
diverse articolazioni individuate per i livelli di assistenza.
Alla molteplicità delle competenze professionali espresse dall’area dipartimentale tecnico sanitaria e della riabilitazione e della prevenzione è chiesto di relazionarsi
con una altrettanto differenziata articolazione organizzativa in un sistema a matrice che richiede la previsione
di responsabilità diffuse nei nodi della rete. È necessario
prevedere quindi una strutturazione organizzativa del Dipartimento dove le strutture di area professionale sopra
richiamate si organizzano, con responsabilità dirigenziali, in strutture complesse e semplici coerenti alle macro reti
ospedaliera e territoriale e, con la presenza di posizioni
organizzative titolari di funzioni gestionali o professionali, nelle articolazioni operative individuate per l’erogazione delle prestazioni e servizi, comprese le funzioni della
direzione zonale.
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Sulla base di queste premesse la titolarità gestionale del
Dipartimento si esplica nell’ambito professionale in termini di qualità delle competenze tecniche e di condivisione
dei processi assistenziali e, nell’ambito dell’utilizzo delle
risorse, in termini di efficienza ed efficacia esercitando le
seguenti funzioni:
• assicurare gli strumenti e criteri omogenei nella programmazione e gestione strategica delle risorse professionali, l’innovazione e la promozione dei modelli
operativi finalizzati all’erogazione di prestazioni diagnostiche, riabilitative e a carattere preventivo centrate sulla persona e sulla collettività ed orientate all’appropriatezza e all’efficienza gestionale delle risorse;
• definire il fabbisogno di risorse necessarie alla funzionalità dei servizi diagnostici, di riabilitazione e della
prevenzione attraverso l’analisi dei bisogni relativi
alle attività programmate, proponendo alla direzione
aziendale i relativi piani annuali per le appropriate
dotazioni organiche;
• gestire le risorse attraverso i meccanismi operativi di
programmazione, selezione, allocazione e valutazione del personale delle aree tecnico-diagnostiche, della
riabilitazione e della prevenzione, avvalendosi delle
relative strutture professionali afferenti;
• definire gli obiettivi professionali delle strutture afferenti ed i criteri della relativa valutazione;
• pianificare, di concerto con le strutture interessate, le
strategie ed i contenuti formativi per le risorse umane
assegnate in relazione agli obiettivi di attività e a supporto dell’innovazione gestionale ed operativa e dello
sviluppo delle competenze professionali;
• promuovere e sostenere lo sviluppo dell’integrazione
professionale ed operativa nei processi assistenziali e
di supporto in cui sono coinvolte le strutture afferenti;
• elaborare modelli operativi innovativi in relazione allo
sviluppo delle competenze professionali, alla disponibilità tecnologica, al cambiamento epidemiologico e
del contesto normativo e sociale in cui i servizi sono
operanti;
• concorrere alla definizione dei criteri di valorizzazione degli incarichi e dei principi portanti del sistema
premiante per i professionisti delle strutture afferenti.
Il Dipartimento così strutturato, quale parte integrante della direzione aziendale, partecipa ai processi aziendali di
budgeting mantenendo un costante confronto operativo
sia con i Dipartimenti ospedalieri che con quelli territoriali. Proprio nella fase di definizione del budget si definisce l’equilibrio possibile fra le disponibilità delle risorse
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professionali, intese sia in termini di competenze che di
volume di risorse, e gli obiettivi quantitativi e qualitativi
per i quali le stesse risorse e competenze sono rese disponibili alle strutture titolari dei livelli di assistenza. Deve risultare ovvio che gli obiettivi definiti sono reciprocamente
vincolanti proprio perché dalla loro definizione nascono
gli impegni gestionali del Dipartimento delle professioni
tecnico-sanitarie e della riabilitazione e della prevenzione
sia sul piano dello sviluppo delle competenze che della
scelta allocativa delle risorse. La variabilità delle soluzioni
organizzative prevedibili sia in ambito ospedaliero che
territoriale, a maggior ragione in questa prima fase di
accorpamento, pur non consentendo la attuazione di modelli uniformi, mette comunque in evidenza la necessità
di scegliere la modalità con cui le risorse professionali
“stanno” dentro i processi operativi.
Data per acquisita la condivisione e accettazione di un
uso flessibile delle risorse professionali, la discussione
può svilupparsi solo su un impiego delle stesse capace di
rispondere ad un modello che deve coniugare la organizzazione per presidio (ospedaliero e/o territoriale) con la
gestione per percorsi assistenziali: qui entra la titolarità e
responsabilità gestionale del Dipartimento sugli standard
professionali e sull’innovazione organizzativa che devono essere assicurati nella erogazione delle prestazioni
anche quali elementi che assicurano omogeneità nel territorio aziendale, in termini di best practice, di gestione del
rischio clinico, di sicurezza dell’assistito e dell’operatore,
di approcci innovativi ai nuovi bisogni, di sviluppo delle
competenze specialistiche e loro messa a disposizione.
Riteniamo di poter sottolineare la scommessa fatta dal
legislatore sulla titolarità e responsabilizzazione delle
professioni: ciò consente la previsione di nuovi modelli
organizzativi che riconoscono ambiti di autonomia professionale anche attraverso l’attuazione di semplificazioni
organizzative senza che ciò riduca il valore alla prestazione erogata, modelli che richiedono un cambiamento
culturale e gestionale sia da parte dei professionisti che
del sistema stesso.
Contestualmente, il presentarsi di nuovi bisogni clinicoepidemiologici e la disponibilità di innovazione tecnologica, ha consentito lo sviluppo di nuovi modelli e sperimentazioni che possono ora sistematizzarsi in tutte le
aree di riferimento del Dipartimento.
In particolare la gestione della cronicità, l’utilizzazione di
nuove tecnologie diagnostiche, lo sviluppo della telemedicina, la valorizzazione della cultura della prevenzione
in alternativa alla riparazione, sono ambiti su cui le aree
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professionali sono chiamate a misurarsi per esprimere la
loro capacità di integrazione con le altre figure e di risposta ai bisogni di salute della popolazione.
All’interno del Dipartimento, l’Area della diagnostica per
immagini può sviluppare, con la valorizzazione delle specifiche competenze dei propri professionisti, alcuni obiettivi in grado di qualificare il sistema servizi diagnostici;
– Sviluppo delle reti tecnologiche Ris-Pacs per il trasferimento e il trattamento delle immagini radiologiche e
delle altre informazioni cliniche, in modo da garantire
diagnosi in tempi brevi, con efficacia e accuratezza.
In questo campo i TSRM hanno le competenze necessarie per dare alle Aziende sanitarie e ospedaliere
un contributo tecnico specializzato, sicuro e con costi
minori rispetto a ditte o service esterni.
– Diffusione della teleradiologia con refertazione a distanza, nei servizi radiologici di base e negli screening
oncologici, per consentire ai cittadini della nostra Regione di usufruire di un servizio vicino alla propria
residenza, con una riduzione significativa dei tempi
di attesa e dei disagi correlati. Con l’implementazione della teleradiologia è possibile infatti ottimizzare
l’uso delle risorse tecnologiche e utilizzare appieno le
competenze del tecnico di radiologia che, nell’ambito
della radiologia convenzionale, potrà esercitare una
autonoma attività professionale, come giuridicamente
riconosciuto.
– Attivazione di servizi di radiologia domiciliare, rivolti
a pazienti fragili e non deambulanti. Questo servizio
erogabile in condizioni di sicurezza, che è già attivo e
apprezzato in altre Regioni, oltre all’aspetto dell’umanizzazione delle cure e dell’attenzione verso pazienti
fragili, consente un riduzione dei disagi e dei costi e,
all’interno degli obiettivi di riduzione dei ricoveri impropri, consentirebbe al medico curante l’immediata
disponibilità di immagini e informazioni diagnostiche
anche con sistemi di telemedicina.
– Definizione di protocolli di qualità e di percorsi di appropriatezza nell’uso delle complesse tecnologie radiologiche, che possono presentare condizioni di
rischio per utenti e operatori. Il corretto utilizzo delle apparecchiature e la loro ottimizzazione anche ai
fini della radioprotezione, fanno parte delle competenze e delle funzioni del tecnico di radiologia, che
può garantire, anche in questo campo, un contributo
fondamentale per l’innovazione e la sostenibilità della
sanità della Toscana.
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Le attività di diagnostica di laboratorio sono state caratterizzate nel corso degli ultimi anni dall’inserimento di
un elevatissimo livello di automazione che ha consentito
l’avvio della riorganizzazione e razionalizzazione della
rete dei laboratori regionali ed ha determinato un cambiamento delle modalità operative e delle competenze
richieste a tutto il personale presente evidenziando, fra
altri aspetti, la necessità di una ridefinizione dei compiti e
responsabilità all’interno del settore.
L’Area professionale di laboratorio è inserita nei processi
di riorganizzazione contribuendo, sia sul piano organizzativo che tecnico, alla riprogettazione del sistema dei
laboratori assicurando, sia nei laboratori centrali hub che
nei laboratori periferici spoke, le competenze idonee alle
nuove funzioni e la previsione di nuovi modelli organizzativi capaci di assicurare la presenza del personale necessario.
Lo sviluppo della telerefertazione, accompagnata da
azioni di formazione e dal riconoscimento di titolarità
professionali, può svolgere un ruolo significativo nel consentire la copertura di attività quale quella trasfusionale o
di anatomia patologica nella rete dei presidi ospedalieri.
Significativo è il contributo che la diagnostica professionale di laboratorio può portare alle attività della medicina
del territorio, nella gestione di alcune condizioni di cronicità che richiedono il monitoraggio costante ad esempio
dei parametri della glicemia o della coagulazione, con
lo sviluppo della rete dei POCT. La disponibilità di queste apparecchiature gestite dal personale dell’assistenza
territoriale, se non direttamente da parte del “paziente
esperto”, porta ad un miglioramento nella gestione di
questi pazienti sia in termini di costi che di tempestività
del monitoraggio previsto.
L’Area professionale della riabilitazione funzionale, risulta identificata nel tempo nella pianificazione regionale.
Oggi la sua funzione non si esaurisce più nella esclusiva
azione riabilitativa così come richiamato nella sua denominazione; infatti le competenze professionali degli otto
profili che la compongono sono richieste dal sistema in
tutte le fasi del bisogno sanitario: dalle attività di prevenzione primaria all’expanded chronic care; dalle attività
di cura proprie dell’ospedale per acuti alla specialistica
ambulatoriale; dalla presenza nelle Agenzie di continuità H-T alle attività domiciliari integrate; dalle attività di
riabilitazione propriamente dette e previste dai LEA alla
gestione della cronicità con modelli di self management
e paziente esperto propri di un approccio basato sulla
comunità.
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Un cambiamento che richiede l’espletamento del proprio
mandato non solo attraverso risposte prestazionali di valutazione ed esercizio terapeutico ma anche con l’attivazione di un approccio proattivo all’interno delle nuove organizzazioni territoriali quali le AFT e le Case della salute
descrivendo il nuovo ruolo, ad esempio, del “fisioterapista
di comunità”. Ciò implica la necessità di re interpretare
un ruolo consolidato, svolto per lo più in ambulatorio o in
palestra e indirizzarlo verso nuove strategie che sappiano
attivare competenze e risorse della comunità agendo sulle
motivazioni e sulle risorse del singolo della sua famiglia
e del caregiver.
L’innovazione organizzativa necessaria alle professioni
della riabilitazione, per rispondere ai cittadini, deve saper trovare sinergie con gli altri attori che nella rete territoriale si confrontano con strategie adeguate alle risorse
disponibili e ai nuovi bisogni.
Da qui deriva la necessità, per le professioni sanitarie
della riabilitazione, di consolidarsi nel Dipartimento dove
condividere e confrontarsi su modelli e strategie che supportino la capacità di reinterpretare modelli operativi e di
condividerli nei tavoli aziendali con le articolazioni dei
Dipartimenti clinici o delle strutture zonali, per assicurare,
in questa collaborazione, risposte ai bisogni emergenti attraverso PDTA e protocolli che rendano competenti, sicure
ed omogenee le risposte rese disponibili dal SSR.
Le azioni di prevenzione degli operatori del Dipartimento, tecnici della prevenzione ed assistenti sanitari, trovano
il loro razionale nello svolgimento di attività dirette da un
lato a preservare la salute dell’individuo e della collettività attraverso la promozione e l’educazione a stili di vita
adeguati e dall’altro, a orientare i comportamenti dei soggetti titolari di attività imprenditoriali al rispetto delle norme, ormai prevalentemente di derivazione comunitaria,
che concernono la qualità della filiera alimentare dalla
produzione alla distribuzione, la qualità degli ambienti di
vita, ed il rispetto delle tutele che l’ordinamento giuridico
prevede a tutela della salute e della incolumità dei lavoratori negli ambienti di lavoro.
Attività che abbracciano scenari così vasti e nel contempo
tanto specifici da richiedere non solo alti livelli di competenze specialistiche sui quali il Dipartimento è chiamato a
svolgere un’azione sistematica di rafforzamento, ma che
soprattutto impongono un approccio innovativo alla programmazione basata sulla raccolta mirata dei bisogni di
salute ancorata a dati epidemiologici. Ma altrettanto importante è la ridefinizione delle strategie di comunicazione e di assistenza che favoriscano la crescita della con-
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sapevolezza tra i cittadini e lo sviluppo di metodologie
avanzate per la valutazione del rischio che si avvalgano
anche di strumenti e istruzioni operative coerenti, specie
laddove si rende necessaria anche l’adozione di misure
coercitive, con modalità sensibili ai contesti e allo stesso
tempo efficaci, assumendo come valore la trasparenza
quale elemento di forza dell’agire professionale in tema
di prevenzione e di riduzione dei fattori di rischio.
La situazione sopra descritta, che evidenzia la fase di transizione sia sul piano organizzativo che dello sviluppo delle
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relazioni professionali, conferma la necessità della presenza del Dipartimento delle professioni tecnico-sanitarie, della riabilitazione e della prevenzione e l’importanza delle
azioni che da parte sua possono essere messe in atto.
L’obiettivo prioritario è la definizione ed attuazione di
standard professionali che assicurino, attraverso procedure e protocolli tecnico-professionali basati sull’evidenza,
una erogazione omogenea delle prestazioni e la partecipazione dei professionisti afferenti alla definizione di
procedure e protocolli organizzativi nei PDTA in cui gli
stessi sono coinvolti.
