INDICAZIONI
ALLE AZIENDE SANITARIE IN TEMA
DI RESIDENZIALITÀ PSICHIATRICA
Procedure per l’inserimento e la presa in carico.
Coerenza tra tipologia diagnostica e tipologia di struttura
erogante.
Sistema di monitoraggio.
1
PRESENTAZIONE
La proposta di revisione del Piano Sanitario Regionale, formulata dalla
Giunta al Consiglio, ha fortemente evidenziato la necessità di integrazione
degli interventi in materia di salute mentale per realizzare l’integrazione di
tutte le risorse pubbliche e private, sanitarie e sociali, territoriali e
residenziali presenti nell' ambito di competenza di ogni A.S.L.
Le finalità del documento possono essere sintetizzate nella prioritaria
necessità di valutare i livelli di qualità e di appropriatezza dei servizi resi ai
pazienti ricoverati, di ottimizzare l’efficienza e l’efficacia degli inserimenti di
malati in strutture pubbliche e private accreditate, definendone le modalità
di accesso ed infine di effettuare un continuo monitoraggio dei progetti
terapeutici.
I diversi suggerimenti tecnici, di volta in volta proposti, dovranno
successivamente essere elaborati nelle sedi appropriate (P.S.R., manuale per
l’accreditamento, standard di personale, ecc.).
2
PREMESSA
Finalità del contesto e risultati attesi
Con il presente documento, tenuto conto delle competenze dell’A.S.L., intesa
come soggetto di tutela e di rappresentanza del cittadino, si è ritenuto
opportuno fornire indicazioni in tema di residenzialità psichiatrica, con lo
scopo di dotare tutti gli operatori interessati di uno strumento di facile
utilizzazione, che consenta di individuare percorsi riabilitativi condivisi
anche in relazione all’utilizzo delle strutture private accreditate sulla base di
indicazioni preventivamente concordate e condivise.
In particolare le finalità e gli obiettivi del documento sono rivolti a:
-
definire protocolli terapeutici comuni, finalizzati ad ottimizzare l’efficienza
(attraverso una definizione delle tipologie di pazienti da indirizzare nelle
diverse strutture);
meglio precisare le modalità di applicazione dei L.E.A. e altre indicazioni
ministeriali e regionali;
procedere alla valutazione delle situazioni preesistenti riferite agli ex O.P.;
controllare la spesa relativa ai percorsi riabilitativi dei pazienti in cura
presso i DD.SS.MM. delle AA.SS.LL., in strutture pubbliche e private
accreditate;
definire protocolli per ottimizzare l’efficienza , attraverso una definizione
delle tipologie di pazienti da indirizzare nelle diverse strutture;
ottimizzare il livello di integrazione delle strutture pubbliche e private
accreditate
RIFERIMENTI NORMATIVI GENERALI
Sono di seguito sinteticamente richiamati i principali riferimenti normativi
utilizzati per la stesura del presente documento.
Innanzitutto va ricordata la Legge 13 maggio 1978, n.180 ”Accertamenti e
trattamenti volontari e obbligatori”, che ha introdotto due importanti novità
rispetto alla legislazione prima vigente, in quanto prevede da una parte il
passaggio da un’organizzazione di assistenza fondata sull’ospedale
psichiatrico ad un’organizzazione di tipo territoriale, dall’altra l’inserimento
3
della psichiatria nell’ambito sanitario, permettendo così ai pazienti affetti da
malattie mentali di acquisire la parità con gli altri cittadini malati.
Qualche mese dopo, viene emanata la Legge 23 dicembre 1978, n.833
“Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale”, che in buona sostanza non
poteva che riconfermare la precedente legge n. 180, trasferendo di fatto alle
Regioni, nell’ambito del Piano Sanitario Regionale, la disciplina per il
graduale superamento degli ospedali psichiatrici.
A distanza di poco più di un decennio e con il D.Lgs. 30 dicembre 1992, n.
502 “Riordino del Servizio Sanitario Nazionale” le patologie psichiatriche
vengono prevalentemente ricomprese tra le “prestazioni socio-sanitarie ad
elevata integrazione sanitaria” caratterizzate da:
- particolare rilevanza terapeutica ed intensità della componente sanitaria;
- preminenza dei fattori produttivi sanitari impegnati nell’assistenza;
- inscindibilità di più apporti professionali sanitari e sociali nell’ambito del
processo personalizzato di assistenza;
- allocazione nel fondo sanitario dei costi dell’assistenza.
Tale norma ha anche stabilito che l’esercizio delle attività sanitarie e socio
sanitarie, erogate in regime di ricovero ospedaliero, in regime ambulatoriale,
in regime residenziale, a ciclo continuativo o diurno, è subordinato all’
autorizzazione, che presuppone il possesso dei requisiti minimi strutturali
tecnologici e organizzativi stabiliti successivamente con atto di indirizzo dal
D.P.R. 14 gennaio 1997 “Approvazione dell’atto di indirizzo e coordinamento
delle regioni e delle province di Trento e Bolzano, per l’esercizio delle attività
sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private”.
Molto più recentemente il D.Lgs. 19 giugno 1999, n. 229 “Norme per la
razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale”, ha confermato l’elevata
integrazione socio-sanitaria per le patologie psichiatriche, attribuendo le
competenze delle prestazioni sociali a rilevanza sanitaria ai Comuni, anche
ai fini del finanziamento.
A tal proposito il D.P.C.M. del 29 novembre 2001 ”Definizione dei Livelli
essenziali di assistenza”, all’allegato 1 ricomprende nella classificazione dei
livelli 1A, l’assistenza sanitaria e socio-sanitaria rivolta alle persone con
problemi psichiatrici e alle loro famiglie.
Inoltre con il Decreto del Ministero della Salute del 12 dicembre 2001
“Sistema di garanzie per il monitoraggio dell’assistenza sanitaria ” viene
stabilito un insieme minimo di indicatori e di parametri di riferimento
finalizzato al monitoraggio del rispetto, in ciascuna regione, dei livelli
essenziali ed uniformi di assistenza.
Da un punto di vista operativo, appare necessario precisare che sono stati
emanati, a livello nazionale, il D.P.R. 7 Aprile 1994 “Approvazione del
Progetto Obiettivo Tutela della salute mentale 1994-1996”, che individua le
strutture organizzative del Dipartimento di Salute Mentale e le loro funzioni
ed il successivo D.P.R. 10 novembre 1999 - “Approvazione del Progetto
Obiettivo "Tutela della salute mentale 1998-2000”, il quale conferma gli
aspetti organizzativi strutturali del precedente progetto, individuando
obiettivi specifici del settore.
A livello regionale, con il Regolamento Regionale n. 4 del 4 Giugno 1996,
sono stati normati le tipologie ed i criteri dell’assistenza residenziale e
semiresidenziale psichiatrica, fattispecie che richiedono una sostanziale
revisione per la quale la Giunta regionale sta predisponendo proposte al
Consiglio.
4
Con la D.G.R. n. 2354 del 16/1/2001 è stata approvata la revisione del
Piano Sanitario Regionale 1999/2001, che all’”obiettivo 4.1: migliorare la
qualità della vita dei soggetti con malattia mentale e delle loro famiglie”, tra
l’altro, recita:
“……Obiettivi
1) migliorare la qualità della vita e l’integrazione sociale dei soggetti con
malattia mentale e delle loro famiglie;
2) ridurre l’incidenza dei suicidi nella popolazione a rischio per problemi
di salute mentale.”
REQUISITI PREVISTI PER IL RILASCIO DELLE
AUTORIZZAZIONI E PER L’ACCREDITAMENTO DELLE
STRUTTURE RESIDENZIALI PSICHIATRICHE
A LIVELLO NAZIONALE
R EQUISITI STRUTTURALI, TECNOLOGICI
L ’AUTORIZZAZIONE ALL’ESERCIZIO
ED
ORGANIZZATIVI
MINIMI
PER
I requisiti attualmente vigenti sono quelli contenuti nel D.P.R. 14/01/1997;
peraltro non si può escludere la possibilità che l’esperienza regionale affini
e/o integri gli stessi.
Requisiti minimi organizzativi generali (rif. pagg. da 10 a 14 del DPR
14.01.97)
1. politica, obiettivi ed attività
documenti e piani di lavoro annuali che esplicitino: politiche aziendali
(mission, vision, valori di riferimento), attività e obiettivi (tipologia, volumi,
qualità, articolati nel tempo ed in modo congruente con le risorse);
organigramma e funzionigramma; livelli di responsabilità; carta/guida dei
servizi.
2. struttura organizzativa
esplicitare organizzazione e politica di gestione delle risorse (umane,
economiche, strutturali, ecc.) per attività ambulatoriali e di ricovero, anche
per garantire continuità nell’assistenza in caso di urgenza o imprevisti
(organizzativi, clinici, tecnologici).
3. gestione delle risorse umane
definizione del fabbisogno di personale in relazione a tipo e volume di
attività, per ciascuna qualifica (numero, posizione funzionale, qualifica,
titoli); piano di formazione – aggiornamento - inserimento del personale)
4. gestione delle risorse tecnologiche
prevedere procedure per la programmazione degli acquisti e pianificare le
manutenzioni (documentando). Inventariare le dotazioni. Garantire l’uso
sicuro, appropriato ed economico delle attrezzature.
5
5. gestione, valutazione e miglioramento della qualità, linee guida e
regolamenti interni
creare e promuovere percorsi valutativi e di miglioramento dei processi,
secondo le norme e gli indirizzi nazionali e regionali; attivare programmi di
valutazione e miglioramento delle attività secondo priorità (affidando
responsabilità). Favorire l’utilizzo di linee guida prodotte da autorevoli
società scientifiche o esperti. Predisporre protocolli, specie per situazioni più
frequenti e di maggiore gravità e costo (aggiornando periodicamente).
6. sistema informativo (S.I.)
raccolta, elaborazione ed archiviazione dati come metodo di verifica e
ridefinizione di obiettivi e attività, per il ritorno di informazioni ai produttori
di dati e per assolvere ai debiti informativi verso l’esterno. Assicurare
individuazione dei bisogni informativi, struttura del S.I., modi di raccolta
dati, diffusione e utilizzo delle informazioni, valutazione della qualità dei
dati, integrazione delle informazioni provenienti da diverse fonti. Individuare
un referente.
Requisiti minimi strutturali e tecnologici generali (rif. pag. 15 del DPR
14.01.97)
Possesso dei requisiti di legge (internazionali, nazionali, regionali, locali) di:
? protezione antisismica, antincendio, acustica e dalle radiazioni
ionizzanti;
? sicurezza elettrica (compresa continuità), degli impianti di
distribuzione del gas, antinfortunistica, dalle esplosioni;
? igiene dei luoghi di lavoro (compreso microclima, anche per utenti);
smaltimento dei rifiuti;
? eliminazione delle barriere architettoniche.
Da notare la necessità di rispetto del D. Lgs. 626/94 sull’igiene e sicurezza
per i lavoratori (valutazione dei rischi, piani di emergenza ed evacuazione
locali, gestione del pronto soccorso, sorveglianza sanitaria nei casi previsti,
ecc.)
Requisiti minimi organizzativi specifici
Medici e altre figure professionali ex DPR 07.04.94 (presenza programmata o
per fasce orarie); personale di assistenza: 24 h su 24 nel caso di acutisubacuti e nel caso di elevata intensità terapeutica-riabilitativa; per fasce
orarie in caso di minore intensità;
collegamento con altre strutture per la tutela della salute mentale di cui al
DPR 07.04.94.
In generale:
? presenza attiva o in pronta disponibilità del medico psichiatra;
? possibilità, su attività programmata, di utilizzare in comune personale di
strutture vicine;
? attività ambulatoriali decentrate intese come parte integrante della
struttura da cui dipendono;
6
?
?
possibilità di unica entità (Presidio) nel caso di più CTR con medesimo
livello assistenziale in stesso edificio (o distanza di max un Km tra due
edifici) fino a max 20 posti letto;
in
relazione
all’assistenza
erogata
dalla
struttura,
l’Azienda
Sanitaria/Ente responsabile della struttura, acquisito il parere del
Responsabile sanitario della medesima, dichiara la tipologia della
struttura stessa.
Requisiti minimi strutturali specifici
Capienza fino a 20 posti, organizzati in moduli (al massimo 3), in normale
contesto residenziale urbano. Se vi è la presenza fino a 10 posti valgono le
caratteristiche delle civili abitazioni, con organizzazione e spazi idonei.
Per le strutture con più di 10 posti letto valgono i requisiti del D.P.C.M.
22.12.89, All. A, limitatamente ai criteri 5, 7, 9 (punti a e b; punto f in
relazione alle dimensioni della struttura) e 10.
Questi requisiti sono:
? criterio 5:
area residenziale ospite: camere personalizzate (di norma 1 o 2 letti,
massimo 4) e/o alloggi con zona letto, piano cottura e spazi soggiornopranzo. Bagno di norma autonomo per ciascuna camera (max 1 ogni 2
camere, comunque per un totale max 4 ospiti), con superamento barriere
architettoniche secondo i casi previsti
? criterio 7:
contemperare esigenze di assistenza, sicurezza (anche dei materiali),
fruibilità e riservatezza. Uso auspicabile di tecnologie innovative (allarmi
personali, rilevatori, segnaletiche, ecc.) sempre nel rispetto della riservatezza.
? criterio 9 punto a:
area abitativa con camere o alloggi con relativi servizi igienici.
? criterio 9 punto b:
servizi di nucleo (ogni 15-20 ospiti): soggiorno – gioco – TV; cucina; saletta da
pranzo; servizi igienici e bagno assistito; locali di servizio per il personale di
assistenza, dotato di servizi igienici.
? criterio 10:
standard dimensionali netti (superfici utili funzionali).
Se trattasi di alloggi: 28, 38 o 52 m2 rispettivamente per 1, 2 o 3 persone.
Per le camere: 12, 18, 26 o 32 m2 rispettivamente per 1, 2, 3 o 4 persone.
Nel caso di strutture preesistenti e di ristrutturazioni si ritiene di segnalare
l’esigenza di consentire, come previsto al punto d) del criterio 10 del
medesimo D.P.C.M., un margine di flessibilità e di tolleranza del 20 %
rispetto agli standard di riferimento.
A LIVELLO REGIONALE
E’ attualmente in vigore il manuale per l’accreditamento, approvato con
D.G.R. n. 395 del 29 aprile 2002, che deve essere ulteriormente affinato alla
luce di nuovi standard, in corso di valutazione.
7
Sono inoltre in corso di revisione gli standard di personale attualmente
normati dal Regolamento Regionale n. 4 del 4 Giugno 1996.
Gli standard suggeriti, frutto di una verifica effettuata sia nei confronti delle
realtà pubbliche che private accreditate, sono i seguenti:
Tipologia di struttura
Comunità Terapeutica Riabilit.
Residenza Sanitaria Assist.le
Comunità Alloggio Utenza Psic.
Comunità Alloggio Utenza Psic.
Centro Diurno
Tipologia di struttura
Comunità Terapeutica Riabilit.
Residenza Sanitaria Assist.le
Numero
Ospiti
20
20
4
8
10
Minuti/pz/die
di inf. prof.
20
35
10
10
15
Tot. min./die
di inf. prof.
400
700
40
80
150
Numero
Ospiti
20
20
Minuti/pz/die
di OSA/OTA
45
60
Tot.min./die
di OSA/OTA
900
1200
Le succitate figure professionali turnano sulle 24 ore. All’interno del monte
ore previsto dalle suddette tabelle, ogni struttura, in rapporto alla tipologia
degli ospiti e ai propri criteri organizzativi e di qualità delle prestazioni
erogate, individuerà la collocazione e la turnazione migliore rispetto alle fasce
orarie.
Tipologia
di
struttura
Comunità
Terapeutica
Riabilitativa
Residenza
Sanitaria
Assistenziale
Comunità
Alloggio Utenza
Psichiatrica
4 posti
Comunità
Alloggio Utenza
Psichiatrica
8 posti
Centro Diurno
Psichiatra o
spec. affine
Psicologo
Ed. prof.le/
tecnico riab.
Ausiliario
Amm.vo
36 h/sett.
15 h/sett.
76 h/sett.
36 h/sett.
72 h/sett.
6 h/sett.
0
18 h/sett.
72 h/sett.
24 h/sett.
4 h/sett.
4 h/sett.
18 h/sett.
12 h/sett.
0
6 h/sett.
8 h/sett.
18 h/sett.
18 h/sett.
0
6 h/sett.
10 h/sett.
38 h/sett.
18 h/sett.
18 h/sett.
Per quanto concerne la C.T.R. e la R.S.A., dovrà essere previsto per uno degli
psichiatri in servizio anche lo svolgimento delle funzioni di direttore
sanitario. E’ inoltre necessario che in ogni struttura lo psichiatra sia
reperibile negli orari notturni e festivi. Per quanto riguarda l’assistenza non
specialistica specifica si fa riferimento al medico di medicina generale ed agli
specialisti della Azienda Sanitaria Locale.
8
ASPETTI EPIDEMIOLOGICI
Se si considerano tutti i disturbi psichiatrici inclusi nella classificazione ICD10, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, più del 25% degli
individui, nell’arco della loro vita, sviluppano uno o più disturbi mentali o
comportamentali. I tassi di prevalenza dei disturbi psichiatrici variano nelle
aree europee tra il 25 e il 31% nella popolazione generale; i tassi di
prevalenza per disturbi affettivi maggiori variano nei diversi studi tra il 6 e il
32% e per i disturbi d’ansia tra il 4 e il 17%. In tutto il mondo si stima che la
prevalenza puntiforme per episodi unipolari depressivi sia 1,9% per i maschi
e 3,2% per le femmine, mentre nell’arco di un anno la prevalenza può salire
rispettivamente a 5,8% e 9,5%. I disturbi depressivi non bipolari sono molto
frequenti nelle popolazioni industrializzate, oscillando tra 18 e 32 per 1.000
maschi e tra 20 e 112 per 1.000 femmine. Secondo l’O.M.S., la schizofrenia
ha una prevalenza puntiforme di 0,4% nella popolazione mondiale. I disturbi
schizofrenici hanno una prevalenza annuale compresa tra 1,3 e 7 per 1.000,
con un’incidenza tra 0,1 e 0,5 per 1.000. Secondo il Ministero della Salute,
l’ansia nelle sue diverse manifestazioni colpisce circa il 15% della
popolazione, mentre la depressione colpisce più di un cittadino su dieci in
tutte le fasce d’età.
Nei Registri Psichiatrici dei Casi (R.P.C.) italiani (Arezzo, Caltagirone,
Legnano, Portogruaro e Verona Sud), nei primi anni ’90 si è rilevata una
prevalenza media annuale di 977 per 100.000: le psicosi schizofreniche
oscillano tra 169 e 360 per 100.000, le psicosi distimiche tra 30 e 159 per
100.000 e le nevrosi tra 146 e 612 per 100.000. Per quanto riguarda
l’incidenza risultante dai R.P.C. italiani, nello stesso periodo si è registrato
un valore di 231 per 100.000.
Considerando i disturbi mentali, visti nell’ambito delle cure primarie, la
prevalenza misurata in 14 centri internazionali collaboranti con l’O.M.S., pur
con le sue variazioni locali, risulta abbastanza elevata: circa il 24% per tutti i
disturbi, il 10,4% per la depressione, il 7,9% per l’ansietà generalizzata e il
2,7% per l’alcooldipendenza.
In uno studio multicentrico dell’O.M.S., condotto, per quanto riguarda
l’Italia, nell’area di Verona Sud si sono ottenuti i seguenti risultati riferibili ai
soggetti che avevano contattato gli ambulatori di medicina generale:
a) disturbi psichici ben definiti secondo i criteri dell'ICD-10 erano presenti in
un paziente su otto (12,4%) tra quanti contattavano i servizi di medicina
generale; considerando anche i disturbi psichici "sotto soglia", disturbi
psichici erano presenti all'incirca in un paziente su quattro (23,6%);
sintomi psicopatologici, infine, indipendentemente da qualsivoglia criterio
nosografico, sono stati lamentati da più della metà dei soggetti del
campione (56,6%);
b) i disturbi psichici sono risultati più frequenti nel sesso femminile; nel
sesso maschile sono risultati più frequenti i disturbi legati all'abuso di
bevande alcoliche;
c) la maggior parte dei soggetti con disturbi psichici ben definiti secondo i
criteri dell'ICD-10 non hanno presentato al medico sintomi
psicopatologici, ma piuttosto una sintomatologia di natura somatica; più
della metà di questi soggetti, inoltre, lamentava almeno un disturbo
9
organico cronico concomitante. Queste osservazioni sottolineano le
difficoltà che il medico di base deve affrontare sul piano del
riconoscimento e del trattamento dei disturbi psichici presenti nella sua
pratica clinica quotidiana;
d) oltre la metà dei soggetti con disturbi psichici ha riportato un giudizio
negativo sul proprio stato di salute e limitazioni di vario grado in campo
occupazionale e nelle attività quotidiane. Contrariamente all'opinione
tuttora diffusa, i disturbi psichici lamentati dai pazienti che si rivolgono ai
servizi di medicina generale costituiscono un importante problema di
salute pubblica e per essi si rendono necessari appropriati programmi
d'intervento.
In uno studio epidemiologico, effettuato in parallelo a Verona e a Londra, è
stato possibile determinare il numero di pazienti con disturbi psichiatrici
gravi: circa il 40% dei pazienti psicotici in carico ai servizi è da considerarsi
grave; una cifra cui va aggiunto il 9% dei pazienti non psicotici. In totale
bisogna attendersi almeno 332 pazienti con disturbi psichiatrici gravi (per
circa due terzi psicotici) ogni 100.000 abitanti.
In relazione a quanto precedentemente espresso diviene necessario:
1) verificare il rispetto dei L.E.A., sia in termini di quantità che di qualità
delle prestazioni erogate e controllo dei flussi legati al debito
informativo delle strutture pubbliche e private del sistema d’intervento
ed alla remunerazione delle prestazioni, anche ai fini del governo della
spesa;
2) verificare il possesso/mantenimento dei requisiti delle strutture
pubbliche e private ai fini del rilascio/mantenimento della
autorizzazione al funzionamento e dell’accreditamento;
3) programmare, integrare e coordinare gli interventi socio-sanitari,
erogati dai servizi pubblici e privati accreditati.
4) sviluppare strategie di miglioramento continuo dei modelli clinicoorganizzativi (anche attraverso il potenziamento di misure di attività e
di esito e la definizione di linee guida ), allo scopo di ottimizzare i livelli
di assistenza in un contesto di risorse limitate.
Si dovrà inoltre provvedere a:
1) riconoscere nel Distretto sanitario il soggetto coordinatore della rete di
risorse presenti sul territorio dell’A.S.L., anche allo scopo di fornire
risposte integrate a problematiche di confine (abuso di sostanze,
disturbi
dell’adolescenza,
immigrazione,
disabilità
di
rilievo
psichiatrico, malati terminali, gestite da servizi A.S.L.) e di garantire il
raccordo con la rete sociale e socio-sanitaria ad elevata integrazione
della A.S.L.;
2) attivare un lavoro per progetti, che preveda:
10
-
-
-
la stesura di protocolli o procedure minime con i M.M.G. (modalità
d’invio, filtro, restituzione, follow-up, urgenze), nonché di modalità
organizzative per il trattamento dei disturbi dell’umore o di disturbi
mentali lievi trattabili dal M.M.G. con la consulenza dello specialista;
la definizione di linee guida e protocolli “trasversali” pubblico/privato
per il trattamento dei disturbi mentali gravi associati a problemi di
rilievo sociale e/o disabilità;
la definizione di linee guida e protocolli “trasversali” per i disturbi
dell’adolescenza e quelli da uso di sostanze; ecc.
3) attivare organismi di coordinamento ed integrazione; in particolare un
Forum di coordinamento, in cui siano presenti operatori del D.S.M.,
l’A.S.L., le Associazioni dei familiari e degli utenti, i M.M.G., le
associazioni di categoria, oltre a rappresentanti degli enti locali,
agenzie del volontariato, soggetti erogatori, mondo del lavoro.
4) predisporre un piano di formazione continua degli operatori da parte
delle AA.SS.LL., concordemente con un gruppo individuato ad hoc
nell’ambito della Commissione regionale Salute Mentale.
RUOLO DEI DIPARTIMENTI DI SALUTE MENTALE
E DELLE STRUTTURE ACCREDITATE
L’organizzazione del Sistema Psichiatrico Regionale si fonda sullo stretto
collegamento fra i soggetti erogatori pubblici e privati accreditati che, pur
nei diversi ruoli e funzioni, operano in una condizione di pari dignità.
I Dipartimenti di Salute Mentale in Regione Liguria vengono costituiti in
tutte le AA.SS.LL. in base alla D.G.R. n. 8627 del 16/12/1994.
La mission di tali Dipartimenti deve essere quella di:
1. garantire la libertà di scelta della cura da parte degli utenti,
2. assicurare, nel contempo, il trattamento dei pazienti gravi (presa in
carico).
Le strutture private accreditate hanno assunto un importante ruolo
assistenziale nei servizi psichiatrici, in quanto, a seguito dell’emanazione
della L. 180/78, relativa alla chiusura degli Ospedali Psichiatrici ed in attesa
dei Progetti Obiettivi Regionali, hanno supplito alle carenze di strutture
pubbliche.
Le strutture residenziali con finalità terapeutico-riabilitative si inseriscono
nel più ampio complesso dei trattamenti psichiatrici forniti da altri presidi,
assumendo la piena responsabilità della gestione del paziente durante la sua
permanenza.
La verifica dell’esito degli interventi effettuati dalle strutture residenziali deve
essere documentata in cartella e discussa con il Servizio inviante, anche ai
fini della eventuale proroga dell’inserimento o modifica del percorso di
trattamento.
11
La residenzialità psichiatrica in Regione Liguria si definisce storicamente per
caratteristiche centrate sull’intervento terapeutico riabilitativo diversificato
in relazione alle caratteristiche della struttura stessa.
Il perseguimento di tale obiettivo ha spesso generato delle criticità fra le
strutture eroganti le prestazioni, la tipologia dell’utenza e i tempi di
permanenza.
A tale proposito diviene indispensabile razionalizzare la materia, normando
in modo chiaro le strutture ed i loro compiti terapeutico/riabilitativi:
?
Riabilitazione ospedaliera psichiatrica
È necessario che la Regione, d’intesa con le Aziende Sanitarie e nel rispetto
delle autonomie aziendali, verifichi l’opportunità di attivare funzioni di
riabilitazione ospedaliera psichiatrica, tenendo conto delle realtà ospedaliere
esistenti , con particolare riguardo all’esperienza universitaria. Tali strutture
sono destinate a pazienti psichiatrici in fase subacuta, per permettere
l’individuazione di un progetto terapeutico riabilitativo intensivo, in genere
conseguente alla permanenza in SPDC, che può essere continuato in
strutture residenziali extra ospedaliere o al domicilio del paziente. Il periodo
di permanenza è consigliato al massimo di 90 giorni.
?
Residenzialità extra-ospedaliera
1. Ad alta intensità terapeutica
terapeutico riabilitativa).
riabilitativa:
C.T.R.
(Comunità
Gli interventi sono a termine, con una permanenza in struttura da
un minimo di 6 mesi ad un massimo di tre anni.
2. A media intensità terapeutico riabilitativa: R.S.A. (Residenze
sanitarie assistenziali)
3. A bassa intensità terapeutico riabilitativa: C.A.U.P. (Comunità
alloggio utenza psichiatrica).
Per queste due ultime tipologie non è previsto un termine temporale di
permanenza e non sono, a differenza di quelle ad alta intensità
terapeutica, a totale carico del Servizio Sanitario Regionale (rif. D.P.C.M.
29.11.01 “Definizione dei livelli essenziali di assistenza”)
?
Semiresidenzialità.
A) Ospedaliera: D.H. (Day-hospital)
B) Extraospedaliera : C.D. (centro diurno)
12
RAPPORTI CON I COMUNI
Le problematiche connesse al disagio psichico implicano, per la loro
complessità, un approccio che non può essere esclusivamente di natura
specialistica, come per altri tipi di patologie: la malattia mentale pone coloro
che se ne occupano a rapportarsi con la persona che vive lo stato di disagio
nella sua globalità, ampliando la prospettiva dal singolo individuo alle
persone che lo circondano ed ai luoghi in cui vive. Si viene così ad
interessare una rete di relazioni che rimanda direttamente all’ambito sociale
e alle problematiche ad esso collegate.
È a partire da queste riflessioni che si ritiene indispensabile ragionare in
termini di sinergie e collaborazioni tra enti che, a vario titolo, si occupano
della salute dei cittadini; gli sforzi per realizzare concretamente l’integrazione
tra cultura sanitaria e sociale sulla problematica della salute mentale è stata
ulteriormente rafforzata dalle indicazioni fornite dalla Legge n° 328 dell’8
Novembre 2000 per la realizzazione del sistema integrato di interventi e
servizi sociali e del Progetto obiettivo nazionale per la tutela della salute
mentale 1998/2000, dove è esplicito il riferimento del legislatore a realizzare
“patti territoriali” per la gestione integrata, fra enti e servizi, delle aree
maggiormente problematiche e complesse, tra le quali, appunto, anche l’area
della salute mentale.
I dati rilevati da varie ricerche compiute a livello nazionale sottolineano la
necessità di un più stretto confronto sui problemi più scottanti a livello
sociale che il disagio psichico fa emergere, al fine di individuare possibili
strategie congiunte d’intervento, particolarmente urgenti alla luce anche
dell’entrata in vigore dei L.E.A. In tale senso saranno importanti le decisioni
del tavolo di lavoro per l’attuazione delle previsioni in materia di integrazione
socio-sanitaria del D.P.C.M. 29/11/2001 “ Definizione dei L.E.A.”, di cui alla
D.G.R. n. 612 del 14/06/2002.
Si tratta in sintesi di impostare un lavoro congiunto fra Comuni e A.S.L., sui
principali bisogni della persona con disagio psichico che necessitano di un
alto livello di integrazione tra area clinico-riabilitativa e area socialepreventiva, che dia vita ad accordi di programma tra Dipartimenti di Salute
Mentale delle AA.SS.LL. e Comuni, raggruppati secondo gli ambiti
distrettuali, su precise progettualità individuate come prioritarie rispetto ai
bisogni rilevati nei diversi distretti.
A tale riguardo si ritiene di segnalare tre settori su cui porre maggiore
attenzione: l’assistenza domiciliare, la residenzialità protetta in appartamenti
messi a disposizione dagli enti locali, l’offerta di iniziative per la gestione del
tempo libero.
All’interno di queste macro aree è possibile poi individuare interventi
specifici quali l’inserimento lavorativo, i soggiorni di vacanza, il sostegno di
progetti di auto-aiuto, anche nell’area dell’abitare.
Gli accordi di programma devono contenere la descrizione delle linee guida e
dei principi generali che regolano il lavoro sinergico degli enti coinvolti: non
più, quindi, soggetti che contrattano impegni di spesa, che offrono
13
prestazioni/servizi o che si occupano del “minimo vitale” per i propri
assistiti, ma partners che, sulla base di principi condivisi, realizzano una
progettualità comune.
Costituiscono, inoltre, elemento fondamentale degli accordi di programma i
protocolli attuativi che rappresentano il passaggio dall’assetto organizzativo
e programmatorio a quello operativo e gestionale, traducendo la strategia di
collaborazione in reali azioni sinergiche per ogni settore di intervento;
attraverso i protocolli vengono definite le azioni che ogni ente deve compiere
per il raggiungimento degli obiettivi; viene, quindi, salvaguardato l’apporto
specifico di ogni partner, evitando la delega o il rimando di competenze,
grazie alla progettazione comune e alla programmazione annuale delle
attività.
All’interno degli accordi di programma, uno spazio significativo deve essere
riservato al ruolo del “terzo settore”, la cui collaborazione in ambito
psichiatrico non può che favorire una costante interfaccia fra le istituzioni e
il mondo del volontariato e dell’associazionismo, permettendo di completare
l’intervento degli enti con gli aspetti informali e motivazionali di cui è
portatrice la cultura del privato sociale.
La proposta di pervenire alla sottoscrizione di accordi di programma per la
gestione degli interventi a tutela della salute mentale in ambito distrettuale,
ha, quindi, la finalità di realizzare un nuovo modello di lavoro che possa
favorire il superamento delle rigidità fra istituzioni, passando dal sistema
delle competenze all’approccio “partecipativo” di tutti i soggetti per obiettivi.
In questo modo si ritiene di promuovere uno stile di lavoro in cui il fulcro
dell’azione, per i partners pubblici e privati, è il perseguimento e/o il
mantenimento della salute per ogni cittadino.
14
DEFINIZIONE DEI CASI E DELLE STRATEGIE RELATIVE AGLI
INSERIMENTI
NELLE
STRUTTURE
RESIDENZIALI
E
SEMIRESIDENZIALI
I Dipartimenti di Salute Mentale delle singole AA.SS.LL. devono darsi un
protocollo comune per l’invio dei pazienti affetti da malattie mentali in
strutture residenziali accreditate facendo riferimento alle normative
regionali vigenti.
Criteri per l’ammissione:
1. Clinici:
? diagnosi secondo il D.S.M. IV R. o ICD10
2. Temporali: l’invio deve essere effettuato , su
richiesta del paziente o su indicazione del medico
curante, precocemente, in modo da evitare invii
in strutture psichiatriche quando la patologia
non è più aggredibile da un punto di vista
terapeutico-riabilitativo
3. Socio-ambientali: qualora la permanenza al
proprio domicilio od in famiglia diventi
intollerabile per incompatibilità ambientale.
Il progetto elaborato dalla Commissione regionale Salute Mentale
colloca le Strutture Residenziali all’interno di un percorso terapeutico, ove la
residenzialità assume una funzione di risposta ad esigenze di natura
riabilitativa e/o assistenziale, mediante una pluralità di risorse con
caratteristiche di flessibilità e di integrazione nella vita sociale. Le strutture
residenziali possono essere differenziate, come prima menzionato, in base al
livello di intervento terapeutico-riabilitativo ed al grado di intensità
assistenziale.
Il percorso terapeutico deve soddisfare le esigenze della persona e non
può essere caratterizzato da rigidità strutturali, quali sistemi di gerarchie di
trattamento e riabilitative che posizionano in sequenza il ricorso all’uso delle
strutture dall’ S.P.D.C. alle strutture residenziali.
I percorsi terapeutici nella loro elasticità debbono prevedere gradualità di
utilizzo della struttura residenziale, in modo da consentire il passaggio dei
pazienti più autonomi dalle strutture a più elevata intensità riabilitativa alle
strutture a più bassa intensità riabilitativa.
Molto importante, inoltre, è la condivisione del percorso terapeutico fra il
Medico di Medicina Generale e i Medici Psichiatri curanti, previsto dalla
Commissione regionale.
La volontà di far interagire con un coinvolgimento attivo sia le AA.SS.LL.
che i Comuni, oltre a completare l’iter di
cura mediante l’eventuale
reinserimento sociale della persona bisognosa, ridisegna il quadro
d’intervento economico, ove la partecipazione alle spese dei Comuni e dei
familiari potrà omogeneizzare le procedure.
15
PROTOCOLLO PER L’INSERIMENTO
1. I D.S.M. applicano il presente protocollo per l’invio di pazienti affetti
da malattie mentali in strutture residenziali e semiresidenziali
accreditate, facendo riferimento alle normative regionali vigenti.
2. L’intervento terapeutico nelle strutture residenziali, finalizzate alle
esigenze sanitarie e socio-sanitarie dei pazienti, è caratterizzato da
tecniche terapeutico-riabilitative volte a sostenere e sviluppare le
residue capacità di autonomia. L’accoglimento è subordinato alla
presenza sia di uno stato di malattia psichica perdurante e
stabilizzata, con riduzione del grado di autonomia, sia di una
sfavorevole condizione socio-ambientale, circostanze che non
consentono né la permanenza del paziente al proprio domicilio, né il
suo inserimento in strutture socio-assistenziali. Tali circostanze
richiedono sia la continuità del trattamento terapeutico-riabilitativo
che una soluzione abitativa protetta.
Sulla base della valutazione clinica, viene deciso il livello di
protezione.
3. La permanenza nelle strutture residenziali è condizionata dalla
presenza di patologia psichiatrica; le persone nelle quali prevale il
bisogno di carattere sociale, anche se in presenza di sintomi
psichiatrici non determinanti ai fini dell’autonomia personale,
usufruiscono delle strutture residenziali dell’area socio-assistenziale.
4. L’intervento terapeutico nelle strutture residenziali (e semiresidenziali)
fa parte del più ampio complesso dei trattamenti del D.S.M.; pertanto
l’inserimento in una struttura riabilitativa fa parte del percorso
terapeutico di un paziente grave e problematico.
5. Qualora ritenuto opportuno, nell’ambito del trattamento prolungato
del paziente, il medico del C.S.M. presenta una relazione clinica al
collega della struttura residenziale (o semiresidenziale), che redige
una lista d’attesa connessa alla disponibilità della struttura.
6. Qualora la lista d’attesa per l’inserimento nelle strutture residenziali e
semiresidenziali dell’Azienda inviante sia incompatibile con la
necessità di trattamento (comprese le condizioni socio-ambientali del
malato), il D.S.M. formula la proposta di inserimento in una struttura
accreditata, esterna all’Azienda.
7. Qualora sussistano elementi che inducano a individuare una
struttura residenziale accreditata, interna o esterna all’Azienda
Sanitaria Locale, come maggiormente idonea al trattamento del caso
in esame (per le caratteristiche del contesto residenziale e/o del
percorso riabilitativo offerti) il D.S.M., motivandolo, potrà formulare la
richiesta di inserimento nella struttura individuata.
16
8. Qualora
l’intervento
terapeutico-riabilitativo
venga
richiesto
dall’interessato o dai familiari e qualora essi abbiano già individuato
una struttura terapeutico-riabilitativa accreditata, interna o esterna
all’Azienda Sanitaria Locale, la richiesta di inserimento si indirizzerà,
in prima istanza, alla struttura scelta dall’interessato, posto che, nel
percorso terapeutico complessivo del paziente, tale ricorso sia stato
valutato come pertinente dai curanti e dal Responsabile del C.S.M.
competente per territorio.
9. La proposta è costituita da una relazione clinica e psico-sociale,
controfirmata dal dirigente medico di struttura complessa, volta ad
indicare le finalità e i tempi dell’ inserimento.
10. Copia della proposta, una volta accettata, viene conservata dal
direttore del D.S.M., che comunque garantisce il coordinamento
complessivo degli interventi, affinché il direttore della struttura e il
medico inviante possano programmare i trattamenti psichiatrici a
lungo termine e formulare progetti di intervento ed il monitoraggio
degli inserimenti nelle strutture accreditate in collaborazione con la
A.S.L. .
11. Per l’individuazione della struttura gli operatori si attengono ai
seguenti criteri:
a. strutture della zona, al fine di favorire il mantenimento dei
rapporti del paziente con i propri familiari;
b. specificità del trattamento terapeutico-riabilitativo;
c. risorse fornite dalla struttura residenziale o semiresidenziale;
d. acquisizione del consenso della persona interessata;
e. scelta dell’interessato. Questo criterio, qualora espresso, diventa
prioritario.
17
CRITERI DIAGNOSTICI DI ORIENTAMENTO ALLA SCELTA DELLA
STRUTTURA
Premessa:
le indicazioni di seguito descritte costituiscono linee operative cui far
riferimento, da qui in avanti (ex post) circa gli inserimenti di utenti dei
Servizi psichiatrici presso le strutture residenziali.
Per quanto riguarda la situazione dei casi già inseriti (ex ante) in strutture
residenziali, si suggerisce una valutazione specifica da parte del C.S.M. di
competenza.
Definizione del bisogno residenziale e tipologie di trattamento.
Si constata l’esistenza nel territorio di persone affette da disturbi psichiatrici
persistenti, con elevata disabilità e notevole carico familiare, che necessitano
di un “trattamento” protetto in strutture residenziali accreditate e
scientificamente ritenute di comprovata “abilità” ( per conoscenza,
frequentazione, valutazione d’esito)
In merito a questo tipo di domanda, si differenziano 3 tipologie di
trattamento:
1. Trattamento terapeutico - riabilitativo, con possibilità di un percorso verso
un auspicabile reinserimento nella vita sociale reale, attraverso strutture
residenziali-semiresidenziali a minor intensità assistenziale, con promozione
di una sempre maggior autonomia. I casi inclusi in questa categoria sono
prevalentemente le Psicosi Croniche e i Disturbi di Personalità gravi o
complessi, con ampia disfunzionalità sociale, che necessitano di un lungo
training personalizzato e mirato al recupero di una vita autonoma.
2. Trattamento di prevalente contenimento emotivo-ambientale a ridotta
valenza riabilitativa , rivolto a pazienti con psicosi croniche a prognosi
altamente sfavorevole, con turbe psicotiche ancora attive, necessitanti
d’assistenza clinica specialistica continuativa nel tempo.
Tali soggetti necessitano di un trattamento in effetti istituzionale, a media
protezione, con conduzione specialistica delegata al contenimento della
patologia, “mirato a contenere i danni”, con dichiarata scarsa o nulla
possibilità di reale riabilitazione.
3. Trattamento terapeutico-riabilitativo di casi atipici, giunti alla osservazione
specialistica psichiatrica per turbe cognitive o del comportamento, come
D.C.A., D.P.T.S., disabili psicofisici, sindromi psicoorganiche, comorbilità
nell’ambito delle dipendenze.
18
Considerazioni Operative e Strategie Riabilitative -Assistenziali Residenziali.
Si ritiene opportuno che una struttura residenziale con caratteristiche
riabilitative, che ha preventivato determinati risultati in un determinato
tempo e nel corso del quale non riesca a conseguirli, debba poter giustificare
il mancato raggiungimento degli obiettivi (come si trattasse di budgeting), in
un contesto di ri-negoziazione con l’Ente inviante, attraverso un report che
evidenzi dettagliatamente ed obiettivamente le difficoltà emerse nel percorso
terapeutico-riabilitativo.
A questo proposito uno degli strumenti attualmente utilizzati e testato è il
Redancia System, che, opportunamente integrato e/o modificato, potrà
essere adottato come strumento di verifica e monitoraggio.
19
LINEE GUIDA PER L’INVIO DI PAZIENTI IN COMUNITÀ
Definizione dei casi
La possibilità di inserimento di un paziente in un progetto di tipo riabilitativo
a carattere residenziale prevede il riferimento esplicito alle condizione
psicopatologiche e funzionali del soggetto e gli obiettivi attesi del percorso
riabilitativo.
Definizione diagnostica e funzionale: il medico inviante correda la proposta
d’inserimento con la diagnosi, secondo i criteri diagnostici attualmente in
uso (ICD10 e/o DSM IV/R) e con precisa definizione funzionale che specifichi
le aree di deficit, di funzionamento ed i bisogni del soggetto.
In tal modo verranno, altresì, definite le caratteristiche della struttura
residenziale che opererà per il progetto riabilitativo. Tali caratteristiche
dovrebbero definire l’età degli utenti verso cui si rivolge la struttura
(adolescenti, giovani adulti ed anziani), gli strumenti riabilitativi utilizzati
(tecniche riabilitative sulle abilità di base, reinserimento sociale e lavorativo,
interventi orientati secondo un approccio psicodinamico), l’arco temporale
medio dei progetti (comunità con progetti terapeutici brevi o con interventi
lungodegenziali).
Obiettivi della riabilitazione
Il medico inviante dovrà corredare la proposta d’inserimento in struttura con
la definizione degli obiettivi del progetto, che saranno individuati in funzione
al quadro diagnostico, delle aree di deficit funzionale e dei bisogni espressi
dal soggetto. Sempre in questa fase viene formulata l’ipotesi di un ambito
temporale, nell’arco del quale vengono verosimilmente raggiunti gli obiettivi.
A seguito di un adeguato periodo di osservazione presso la struttura di
accoglimento (1-6 mesi), il medico inviante e l’équipe della struttura
ridefiniranno con cadenza bimestrale i termini temporali e gli obiettivi del
progetto.
Obiettivi dell’assistenza psichiatrica
a) Definizione delle necessità e degli obiettivi assistenziali nell’ambito di
fasi temporali del progetto terapeutico e degli eventuali gradienti
riabilitativi
b) Previsioni di ruoli e di responsabilità nella gestione assistenziale; in
prospettiva anche nell’ambito di collaborazione di rete (servizi
psichiatrici, servizi sociali dei Comuni, familiari ed altri soggetti di
supporto, privato sociale e volontariato).
Al fine di ottimizzare l’utilizzo delle risorse disponibili, lo psichiatra del
Dipartimento di Salute Mentale dovrà, inoltre, prendere in considerazione
20
alcuni criteri, (oltre a quelli già enunciati che si riferiscono alla popolazione
che generalmente utilizza le strutture residenziali ) specifici e particolari, per
l’invio dei pazienti verso strutture riabilitative. Questi sono:
a) Criterio in base all’età:
1) Per i soggetti con più di 65 anni si attua una valutazione
individuale per stabilire il grado di sintomatologia psichiatrica
attiva e residua, l’impegno clinico necessario per il trattamento
e le possibilità riabilitative.
2) Per i soggetti compresi tra i 55 e 65 anni si possono prendere in
considerazione i singoli casi in cui la compromissione cognitiva
risulti preponderante sulla sintomatologia psichiatrica; per tali
casi potrebbe, dunque, prevalere una necessità di assistenza
sociale più che di intervento clinico.
b) Criterio in base alla diagnosi:
1) Per i soggetti con diagnosi di ritardo mentale lieve, moderato,
grave o profondo (F70-F73) si effettua una valutazione ad
personam per definire la presenza di sintomatologia
psichiatrica, le reali necessità di cure e le possibilità
riabilitative, da distinguere dalle necessità di assistenza sociale.
2) Per i soggetti che
secondaria ad un
una valutazione
psichiatriche dalle
generica.
presentano una sintomatologia psichiatrica
danno cerebrale organico, verrà effettuata
per discriminare le necessità di cure
necessità di cure mediche e di assistenza
Considerazioni conclusive
Oltre al “criterio età” e al “criterio diagnosi”, di cui alle pagine precedenti,
occorre tenere conto che la percentuale di valenza sanitaria riconosciuta
dovrà risultare congruente, da un lato con la tipologia dei
bisogni
individuati in fase diagnostica e, dall’altro, con la tipologia dell’offerta
assistenziale residenziale o semiresidenziale ( ad es. ad una proposta di
inserimento in strutture socio-assistenziali non potrà corrispondere una
valenza sanitaria del 100% ).
La diagnosi va considerata un processo, dinamico e non fisso, quindi
con possibili variazioni negli anni, sia verso gradi di assistenza superiori (più
frequente), sia verso ritorni di fasi di esacerbazione psicotica, che non si
escludono anche nell’anziano.
Indispensabile sarà la verifica e un confronto di ogni Dipartimento di
Salute Mentale sui singoli casi inseriti in strutture comunitarie.
21
La scheda di proposta di inserimento dei pazienti in strutture residenziali,
redatta dal D.S.M. e indirizzata al Direttore della Struttura, è quella di cui
all’allegato.
INDICAZIONI DELLE CARATTERISTICHE QUALITATIVE DELL’OFFERTA
RESIDENZIALE E SEMIRESIDENZIALE
Allo scopo di ottimizzare l’efficienza e l’efficacia dell’inserimento,
nell’interesse del paziente e per meglio uniformare i rapporti tra AA.SS.LL.,
Comuni, Privato accreditato, viene individuata l’opportunità di procedere ad
una codifica delle caratteristiche “qualitative” dell’offerta residenziale e
semiresidenziale.
INDICATORI DA CONSIDERARE :
- accoglimento
- trattamento
- dimissione
ACCOGLIMENTO
Tipologia di utenti ai quali la struttura ritiene di rivolgersi.
Tipologia di utenti in riferimento all’attività riabilitativa erogata dalla
struttura.
La proposta d’inserimento dovrà prevedere:
- motivazioni, anamnesi, terapie pregresse, obiettivi, durata del progetto
- protocollo di ammissione\dimissione
- rapporti fra struttura ed inviante
- regolamento discusso con l’utente e i familiari
- protocollo sugli interventi riabilitativi, sulla somministrazione dei
farmaci, sull’igiene, sulla sicurezza, sulla formazione degli operatori
TRATTAMENTO
- Programma terapeutico (concordato, con obiettivi, verificato, condiviso
con inviante e familiari)
- Cartella clinica
- Riunioni d’èquipe, con i familiari, col gruppo operatori\pazienti
- Strumenti di valutazione sugli interventi riabilitativi
- Protocolli d’intesa con strutture pubbliche (ASL, Comune)
- Protocolli d’intesa con Associazioni territoriali, Cooperative, Agenzie
sociali
- Personale: qualifiche, responsabilità, mansioni.
- Attività riabilitative promosse
- Programmi lavorativi, domiciliari, territoriali
- Ricoveri in S.P.D.C., tipologia dimissioni
22
PROTOCOLLO PER LA DIMISSIONE
- Modalità previste.
- In caso di non dimissibilità, monitoraggi con la struttura inviante
- programma di semiresidenzialità
- aspetti epidemiologici correlati
TIPOLOGIA DELLE STRUTTURE RESIDENZIALI IN RELAZIONE A
QUADRI NOSOGRAFICI PARTICOLARI
Sono auspicabili percorsi terapeutico-riabilitativi in comunità, differenziati
per aree cliniche di particolare emergenza quali:
1. AREA CLINICA DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
2. AREA CLINICA DELLA COPRESENZA
PSICOPATOLOGICA E TOSSICOFILICA
DI
DOPPIA
DIAGNOSI
3. AREA CLINICA DEI DISTURBI PSICOPATOLOGICI DELL’ADOLESCENZA
23
SCHEMA DEI FLUSSI INFORMATIVI PSICHIATRICI
– STRUTTURE PRIVATE ACCREDITATE –
STRUTTURA PRIVATA
ACCREDITATA
Informazioni su floppy disk
e stampa da inviare ogni due mesi
ASL
Raccolta dati strutt. priv.
accreditate
- Verifica conformità dati
- Elaborazione epidemiologica
- Invio semestrale in Regione
?
?
REGIONE
Ufficio Assistenza Psichiatrica AIDS e
Tossicodipendenze
Servizio Controllo sulla Gestione delle AA.SS.LL.
24
OBIETTIVI ED INDICATORI
Il recentissimo Decreto del Ministero della Salute del 12 Dicembre 2001
“Sistema di garanzie per il monitoraggio dell’assistenza sanitaria”
pubblicato sulla G.U. del 9 febbraio 2002, individua un insieme di
indicatori e di parametri di riferimento, finalizzato al monitoraggio del
rispetto, in ciascuna regione, dei livelli essenziali e uniformi di
assistenza, nonché dei vincoli di bilancio delle Regioni; il set di
indicatori interessa le diverse dimensioni della valutazione dei servizi
sanitari, inclusi i relativi costi.
INDICATORI MINISTERIALI
?
?
Giornate in strutture residenziali e semiresidenziali per
l’assistenza psichiatrica, ogni 1000 abitanti, di età maggiore o
uguale a 18 anni
Percentuale di ricove ri tipo T.S.O. (Trattamento Sanitario
Obbligatorio)
Indicatori dei fattori economici
?
?
?
Controllo della spesa relativa all’anno in corso e rapporto con gli
anni precedenti
Peso medio del ricovero per malati psichiatrici delle U.O. di degenza
Peso medio del ricovero in strutture private accreditate
CONCLUSIONI
-
-
L’attuazione delle presenti indicazioni ha lo scopo di migliorare la
qualità del servizio offerto all’utente e alla famiglia, tramite il
coordinamento e l’integrazione tra i diversi soggetti che
intervengono nel percorso terapeutico attraverso il progressivo
coinvolgimento di tutti gli attori, pubblici e privati, fornitori del
servizio.
Con il presente documento ci si pone inoltre l’obiettivo di creare
dei momenti di verifica degli esiti dei trattamenti psichiatrici
residenziali nelle diverse strutture e, non ultimo, permettere di
meglio definire e programmare l’organizzazione della spesa da
parte delle AA.SS.LL. e della Regione.
25
Bibliografia
(1) Brown S. (1997): Excess mortality of schizophrenia. A meta-analysis, Brit. J. Psychiat., 171, pp.502508.
(2) Fioritti A. et al.(1994): La mortalità nei pazienti affetti da malattie mentali istituzionalizzati. Studio di
coorte retrospettivo sui lungodegenti dell’Ospedale Psichiatrico di Bologna, Epidem. Psichiat. Soc.,
3, pp. 107-114.
(3) Aguglia E. et al. (1994): La mortalità e le cause di morte fra i pazienti affetti da malattie mentali,
Epidem. Psichiat. Soc., 3, pp. 59-72.
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understandig, new hope, Ginevra.
(5) Domenichetti S. et al. (1999): La patologia psichiatrica in Italia, in Geddes M. e Berlinguer G. (a
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Cittadini (2001): La nostra salute. Lo stato sanitario del paese 2001.
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(9) Goldberg D.P., Lecrubier Y. (1995): Form and frequency of mental disorders across centres. In:
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Collaborativo Multicentrico dell’OMS, Boll. OMS Salute Ment. Neurosc., 1, n°4.
(11) Tansella M. (2001): Più ricerca per migliorare l’assistenza psichiatrica, Tempo Medico, n°714, 4
ottobre.
(12) Amigoni M. et al. (2000): 1999 – Ricoveri in Lombardia, Regione Lombardia, Direzione Generale
Sanità, Remunerazione delle Prestazioni Sanitarie e Flussi Informativi.
(13) Giusto G. et al. (2001) Qualità ed accreditamento delle Comunità Terapeutiche in Psichiatria.
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La Redancia Edizioni.
(15) Ceglie R. – Giuffra F. – Scarsi F.J. – Etica e pratiche psichiatriche – Il vaso di Pandora vol. VIII n. 3
/ 2000
(16) Spinetti G. – Schiavone M. Manuale di psichiatria, Seconda edizione, Grafica Amadeo Ed. Imperia
1999
(17) Mencacci C. – Spinetti G. L’assistenza psichiatrica ospedaliera: realtà esistenti, problematiche,
prospettive future Edizioni IIPP, Imperia Aprile 2002
26
ALLEGATO
REGIONE LIGURIA
AZIENDA SANITARIA LOCALE ………………….
_____________________________________________
_____________________________________________
PROPOSTA DI INSERIMENTO PRESSO STRUTTURA RESIDENZIALE O
SEMIRESIDENZIALE
DATI RELATIVI ALL’OSPITE
Cognome_________________________ Nome______________________________
Nato/a a __________________________ Il _________________________________
Domicilio ______________________________________________________________
Anno di presa in carico da parte del C.S.M.___________________________________
Titolare di indennità di accompagnamento:
SI ?
NO ?
Diagnosi (per esteso) _____________________________________________________
ICD 10: F
? ? .? ?
o DSM IV: F
? ? .? ?
0
10
0
10
Valutazione della severità clinica: ? _____________________________________?
Valutazione della severità
assistenziale:
? _____________________________________?
Valenza Sanitaria: ___________% (La presente valutazione ha lo scopo di rendere congruenti i bisogni del
soggetto con le offerte terapeutiche; p.e., in caso di inserimento in struttura socio assistenziale, la valenza sanitaria
dovrà essere inferiore al 30%)
Medico referente:___________________________________tel.___________________
Struttura inviante:________________________________________________________
Tipologia di trattamento richiesta:
1 . RESIDENZIALE EXTRA OSPEDALIERA
? ALTA INTENSITA’
? MEDIA INTENSITA’
? BASSA INTENSITA’
? + DI 4 ORE
? - DI 4 ORE
DURATA PREVISTA PER IL TRATTAMENTO:_____________________________
RIVALUTAZIONE OGNI DUE MESI.
2. SEMIRESIDENZIALE
Struttura proposta (allegare lettera di conferma riferita all’inserimento ed alle condizioni relative alla
retta)
Denominazione:________________________________________________________
Indirizzo: _____________________________________________________________
Telefono/Fax: ___________________________________________________________
Retta: ________________________________________________________________
MEDICO INVIANTE
ASSISTENTE SOCIALE
RESPONSABILE UOP
Brief Psychiatric Rating Scale
SINTOMI
1
2
Non
Non
Molto
valutato presente lieve
Lieve
Modera
to
Mod.
severo
Severo
Estrem.
severo
0
3
4
5
6
7
1
2
Preoccupazione Somatica
Ansietà
27
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Ritiro Emotivo
Disorganizzazione concettuale
Sentimenti di Colpa
Tensione
Manierismi
Grandiosità
Umore Depresso
Ostilità
Sospettosità
Allucinazioni
Rallentamento Motorio
Mancanza di Cooperazione
Contenuti insoliti del pensiero
Appiattimento Affettivo
Eccitamento
Disorientamento
Punteggio Totale:_______________________
1) PREOCCUPAZIONE SOMATICA= preoccupazione per la salute fisica, paura di
malattia fisica, ipocondria.
2) ANSIETA’= apprensione, paura, iper-preoccupazione per il presente o il
futuro, mancanza di serenità.
3) RITIRO EMOTIVO= mancanza di interazione spontanea, isolamento, incapacità
nella relazione con gli altri.
4) DISORGANIZZAZIONE CONCETTUALE= processi di pensiero confusi, sconnessi,
disorganizzati.
5) SENTIMENTI DI COLPA= biasimo di se stessi, vergogna, rimorso per il
comportamento passato.
6) TENSIONE= manifestazioni fisiche e motorie di nervosismo, iper-attivazione.
7) MANIERISMI E POSTURA= comportamento motorio innaturale, particolare, bizzarro
(esclusi i tic).
8) GRANDIOSITA’= opinione di sé esagerata, arroganza, convinzione di poteri o
abilità straordinari.
9) UMORE DEPRESSO= dolore, tristezza, disappunto, pessimismo.
10) OSTILITA’= animosità, ira, belligeranza, sdegno per gli altri.
11) SOSPETTOSITA’= sfiducia,credenza che gli altri agiscano malvagiamente o con
intento discriminatorio.
12) COMPORTAMENTO ALLUCINATORIO= percezione senza la normale corrispondenza con
lo stimolo esterno.
13) RALLENTAMENTO MOTORIO= movimento o eloquio rallentato ed indebolito,
riduzione del tono corporeo.
14) ASSENZA DI COOPERAZIONE= resistenza, chiusura, rigetto dell’autorità.
15) CONTENUTI DI PENSIERO INUSUALI= contenuto del pensiero inusuale, strano,
particolare, bizzarro.
16) APPIATTIMENTO AFFETTIVO= tono emotivo ridotto, riduzione della normale
intensità dei sentimenti.
17) ECCITAMENTO= tono emotivo innalzato, agitazione, reattività aumentata.
18) DISORIENTAMENTO= confusione o mancanza di associazioni appropriate alla
persona, al luogo o al tempo.
(Overall J, Gorham D: Brief Psychiatric Rating Scale. Psychol Reports, 1962; 10: 799-812.)
(Roncone R, Ventura J, et al.: Reliability of an Italian standardized and expanded Brief Psychiatric Rating
Scale (BPRS 4.0) in raters with high vs. low clinical experience. Acta Psychiatr Scand 1999
Sep;100(3):229-36.)
Scheda di valutazione sociale
Situazione economico finanziaria
1.
2.
? completamente autosufficiente
? necessita aiuto da parte dei parenti
Situazione abitativa
1. ? alloggio idoneo
2. ? mancanza di
alcuni
servizi
all’interno
28
3.
4.
5.
? necessita di aiuto da parte di conoscenti
? precarietà economica
? povertà
Contatto sociale
1.
2.
3.
4.
5.
?
?
?
?
?
attivo autonomo senza limitazioni
autonomo nell’ambito del quartiere o paese
limitato al vicinato
limitato alla famiglia ed alla residenza
isolamento sociale
dell’alloggio
3. ? barriere architettoniche che impediscono
l’ingresso al domicilio
4. ? senza casa
Situazione familiare
1. ? famiglia collaborante ed in grado di
fornire assistenza
2. ? famiglia che necessita di aiuto
3. ? famiglia incapace o non collaborante
4. ? senza famiglia ed amici
PUNTEGGIO TOTALE:_______________________________
29
