L`ictus cerebrale: come prevenirlo, come curarl

NEUROLOGIA
A cura di Maurizio Resta*
L'ictus cerebrale:
come prevenirlo, come curarlo
ctus cerebrale cosa vuol dire
Come è fatto il cervello,
come funziona e soprattutto come si studia
“Ictus” è in realtà una parola che non vuol
dire nulla, esprime soltanto uno stato di
malessere grave, drammatico ed improvviso. Nella sua
espressione più divulgativa, anche dialettale l’ictus è il
“colpo” parola più vicina alla terminologia anglosassone
“stroke”. Ancora una volta, però, una parola che non vuol
dire nulla e che ancora una volta esprime solo la
drammaticità e l’improvviso esordio dell’evento.
Cerchiamo di capirci qualcosa
La terminologia medica più corretta è encefalopatia
vascolare cioè un malfunzionamento, o comunque un
danno al cervello, sostenuto da un difettoso apporto di
sangue attraverso i vasi. Ecco la parola chiave:“il cervello”.
Questo organo affascinante sede di tutti i comandi,
una sorta di centrale operativa, per ogni funzione del
nostro corpo.
Ma, non dimentichiamolo, anche la sede delle nostre
idee, dei nostri ricordi, delle nostre emozioni, in una parola
della nostra anima.
Presuntuoso volerlo dire in poche righe, ma possiamo
provarci.
E’ fatto nella stessa e identica maniera di tutti gli altri
organi, di cellule.
Cellule però, che si sono “specializzate” in modo
particolare, in modo da comunicare fra di loro in modo
elettrico: si chiamano neuroni e costituiscono nel loro
insieme quella parola a tutti nota che si chiama, per il suo
colore, materia grigia o corteccia cerebrale (un’espressione
quasi dialettale che tante volte viene usata: “quello non
tiene materia grigia in testa!”).
I neuroni per essere tenuti insieme, con i loro fili di
connessione (neuriti), hanno bisogno di un sostegno, una
sorta di collante, costituita ancora una volta da cellule (la
glia) che viene questa volta chiamata, sempre per il suo
colore, sostanza bianca.
Abbiamo detto come è fatto il cervello e
implicitamente anche come funziona: con messaggi
elettrici mediati da sostanza chimiche, i cosiddetti
mediatori chimici.
sostanza grigia
sostanza bianaca
ventricoli cerebrali
aneurisma cerebrale
Risonanza Magnetica dell’encefalo, vera
anatomia in vivo, con chiara delineazione
della sostanza grigia, sostanza bianca e dei
ventricoli cerebrali
pugliasalute
Tomografia Computerizzata del cranio,
minore precisione anatomica, ma tecnica
di altissima sensibilità e di accesso
immediato
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Angio-TC dei vasi cerebrali con perfetta evidenziazione
di un aneurisma cerebrale
maggio 2004
Tomography) di pertinenza della Medicina
Nucleare o, in maniera più complessa, con
precursori molecolari in qualche maniera marcati
grazie alla PET (Positron Emission Tomography)
pertinente ancora una volta alla Radiologia.
L’ictus ischemico
In qualche modo si è già detto. Quando il
sangue non può più arrivare al cervello perché una
arteria si è occlusa, quell’area del cervello diviene
ischemica, non funziona più e l’espressione clinica
più evidente è una paralisi del corpo dal lato opposto
al cervello leso: è l’emiplegia e, se il lato colpito
è il sinistro, alla paralisi si associa anche
l’impossibilità a parlare (afasia). Ma perché si
TC del cranio, l’area bianca all’interno dei TC del cranio, l’aria scura indica un
ventricoli cerebrali e nel cervello è causata ampia ischemia cerebrale, la variazione chiude un vaso? La causa più frequente è un
da un importante stravaso di sangue del “colore” è dovuta all’aumento “qualcosa” di estraneo che entra nel torrente
dell’acqua (edema) causato
circolatorio: un aggregato di sangue ad esempio,
dall’occlusione arteriosa
un coagulo (embolo) partito dal cuore quando
questo batte troppo forte o male (aritmia). Oppure può
Come si studia il cervello
trattarsi di un frammento staccatosi dalla parete dei vasi
ammalatisi per l’aterosclerosi (spesso dalle arterie che dal
La chiave è ancora una volta la differenza esistente fra
collo si dirigono al cervello: le arterie Carotidi).
i suoi costituenti. I neurori (la materia grigia) sono costituiti
Un’espressione quasi banale recita: “è meglio
sostanzialmente di acqua, la sostanza bianca è costituita
prevenire che curare”, ma quanto è vera questa frase!
invece, principalmente di sostanze lipidiche.
L’ictus ischemico deve pertanto essere prevenuto.
All’interno del cervello vi è poi la presenza di alcune
Quando il cuore “balla” i cardiologi sanno come tenerlo
camere (sorta di ammortizzatori liquidi), i ventricoli
buono o come rendere il sangue più fluido con particolari
cerebrali, che contengono di nuovo acqua allo stato puro:
farmaci. Quando le nostre arterie Carotidi si ammalano e
il liquor cefalo-rachidiano.
si restringono per l’aterosclerosi, oltre ai farmaci, noi
La Tomografia Computerizzata (TC) e la Risonanza
Radiologi possiamo venire in aiuto con interventi, oggi
Magnetica (RM), sfruttando principi fisici assai diversi,
semplici e sicuri, che si conducono, senza anestesia, per
funzionano però allo stesso modo: estraggono l’immagine
disostruire, con una piccola protesi che si chiama “stent”,
del cervello sfruttando la differenza di contrasto esistente
l’arteria ristretta.
fra l'acqua dei neuroni e del liquor rispetto ai
grassi della sostanza bianca.
Quando il sangue, per qualche motivo non
arriva più (ischemia) il cervello si gonfia d’acqua
(edema) e la TC o la RM lo fanno vedere.
Similmente quando il sangue stravasa nel
cervello o fra le membrane che lo rivestono (le
meningi) ancora una volta “cambia il colore”
e TC e RM lo registrano. Anche arterie e vene
che portano il sangue al cervello possono essere
perfettamente evidenziate sia con tecniche non
invasive, di nuovo la TC con l’Angio-TC, e la
RM con l’Angio-RM o, quando serve, con
tecniche mini-invasive (Angiografia)
immettendo un sondino (catetere) nei vasi che
arrivano al cervello e iniettando al loro interno
una sostanza (una sorta di colorante) che si
chiama mezzo di contrasto. Attenzione, questo
è il modo di studiare il cervello sotto il profilo
della sua forma, della sua anatomia.
Il cervello però può anche essere studiato
nella sua funzione, registrando la sua
conduzione elettrica con l’elettroencefalogramma o con l’uso di particolari traccianti
Angiografia di un’arteria carotide nel collo con un importante restringimento (stenosi)
radioattivi (SPET-Single Photon Emission del tutto riparata a destra dopo rilascio di uno stent
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stravasato porterà al cervello gli stessi danni,
se non maggiori, dell’ischemia. Come e
perché però si rompe un vaso nel cervello?
Si può ledere perché semplicemente
invecchiato e l’ipertensione arteriosa fa il
resto: è questa spesso la conclusione naturale
della nostra vita! Ma invecchiamento ed
ipertensione possono comunque essere
curati. Altre volte, spesso in soggetti più
giovani, un vaso si può rompere perché
congenitamente malato. Può essere sede di
una cosiddetta malformazione vascolare:
una dilatazione sull’arteria, si chiama
Angiografia cerebrale che mostra un aneurisma della biforcazione di un’arteria (arteria aneurisma. Per capirci la metafora spesso
basilare), a destra lo stesso aneurisma completamente guarito, riempito con spirali di platino. usata con i pazienti è quella di una bolla
su una “camera d’aria di una bicicletta”,
Ma quando non si è riusciti a prevenire il danno ecco
nata con una smagliatura, un difetto di fabbrica. A furia di
arrivare l’ictus, il colpo, lo stroke degli autori anglosassoni,
gonfiare si forma una bolla. Se la “bolla”, l’aneurisma, si
chiamiamolo come vogliamo. Bene, se si interviene in tempi
fissura soltanto e poco sangue esce intorno al cervello (fra
rapidissimi (entro e non oltre 6 ore dai primi sintomi) sia
le sua membrane), il paziente accusa un violento mal di
la Farmacologia clinica e, ancora una volta i radiologi
testa. La TC mostra il sangue travasato, l’angio-TC evidenzia
interventisti, possono limitare i danni. Esistono infatti dei
l’aneurisma (la bolla) ed il radiologo interventista è pronto
farmaci che iniettati in vena (trombolisi endovenosa), purché
a ripararla riempendola con un filo di platino sottile come
si rientri sempre entro le fatidiche 6 ore, sono in grado di
la seta: si chiama embolizzazione.
sciogliere un eventuale coagulo o meglio, con l’intervento
Se però il sangue stravasato è abbondante ed è all’interno
dei radiologi interventisti, con l’iniezione diretta degli stessi
del cervello, i guai saranno più seri. Il paziente spesso sarà
farmaci nell’arteria occlusa (trombolisi endoarteriosa). Se
in coma ma la nostra opera non si ferma. In sinergia con i
si arriva tardi i guai saranno maggiori, il cervello leso muore
neurochirurghi, l’aneurisma può essere ancora una volta
e non resta che la Riabilitazione, ancora una volta però un
embolizzato o riparato direttamente del neurochirurgo e
campo dove la medicina può dare molto.
l’ematoma, così si chiama la raccolta di sangue, verrà
chirurgicamente evacuata. Ci saranno degli esiti e di nuovo
L’ictus emorragico
si chiama in ballo la Riabilitazione. Nella realtà le cause di
emorragia cerebrale sono più numerose ma le altre
Se invece un vaso, un’arteria, si rompono il sangue
malformazioni vascolari sono più rare ed in questo ambito
possono essere tralasciate.
Per finire un appello a chi ci amministra.
Modello sperimentale su un tubo di gomma che riproduce l’estroflessione
simile ad un aneurisma.
Noi medici siamo sempre pronti ad assistere chi si
ammala. Il problema dell’ictus cerebrale, specie quello
ischemico, non è però soltanto un problema medico è,
soprattutto, un problema socio-sanitario. Aiutateci a
reclutare i pazienti in fase utile (entro le fatidiche 6 ore),
mettete a disposizione unità specifiche per il trattamento
di questa grave e diffusa malattia (Stroke Unit) e seguite
la strada dell’Ospedale SS. Annunziata dove, fra mille
problematiche e sacrifici, non si “lesinano” i costosissimi
materiali angiografici per riparare i guai portati dall’ictus
cerebrale.
Di questo esprimiamo la gratitudine, non nostra, ma
dei nostri malati, allo staff direttivo di questo Ospedale
troppo spesso maltrattato dai competenti Organi Regionali.
Sito Internet
www.agirin.it
www.radiologia.taranto.it
www.maurizioresta.it
Uno “Stent” si tratta di una protesi a rete metallica che si espande a
richiesta del diametro del vaso, rilasciato semplicemente attraverso una
semplice puntura nell’inguine del paziente.
pugliasalute
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* Direttore del Dipartimento di Diagnostica
per Immagini e Radiologia Interventistica
Ospedale SS. Annunziata di Taranto
maggio 2004