Il “Drug day” nel Dipartimento oncologico dell’azienda Sanitaria di
Firenze: uno strumento di gestione clinica ed economica
Negli ultimi anni il Dipartimento Farmaceutico e quello di Oncologia
Medica dell’Azienda Sanitaria di Firenze hanno avviato un programma di
monitoraggio continuo sul costo dei farmaci oncologici che tiene conto
dell’introduzione di nuove molecole e del loro uso appropriato, comprese
eventuali indicazioni borderline. L’analisi dei costi ha evidenziato che i
farmaci oncologici biologici hanno una elevata incidenza sulla spesa
farmaceutica aziendale: nei primi 5 mesi del 2010 la spesa sostenuta per 6
molecole (trastuzumab, bortezomib, rituximab, bevacizumab, cetuximab,
pemetrexed) rappresenta il 70% della spesa totale per i farmaci oncologici
utilizzati nei 5 DH dell’Azienda Sanitaria di Firenze.
La maggior parte di questi farmaci sono soggetti al monitoraggio AIFA
che, se da un lato garantisce l’appropriatezza prescrittiva, dall’altra non
consente di elaborare, in maniera immediata, dati quantitativi sulle terapie,
sui farmaci e sui costi.
L’elevata incidenza di spesa dei farmaci sottoposti a monitoraggio AIFA e
la difficoltà ad estrarre dati dal Registro Onco-AIFA, oltre al fatto che da
luglio 2009 il farmaco Trastuzumab non richiede più il monitoraggio
AIFA,
hanno stimolato una ancora più stretta collaborazione tra il
Dipartimento di Oncologia Medica e la Farmacia Ospedaliera con
l’obiettivo di continuare un monitoraggio aziendale di tutti i pazienti
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oncologici trattati con farmaci biologici o comunque farmaci ad alto costo.
A questo scopo nella Farmacia dell’Ospedale Santa M.ìaria Annunziata,
come centro sperimentale e pilota, è stato attivato, da gennaio 2009, un
Archivio Ospedaliero dei trattamenti effettuati con alcuni farmaci
antiblastici ad alto costo; i farmaci coinvolti sono tutti quelli che richiedono
il monitoraggio AIFA più il Trastuzumab. L’archivio, su foglio excel, è
stato adottato successivamente anche dalla Farmacia Serristori e quella di
S.G. Dio.
La realizzazione dell’Archivio Ospedaliero ha permesso di avere dati certi
ed immediati sul numero delle terapie con ciascun farmaco monitorato,
sulle patologie e sui Day Hospital oncologici di provenienza delle
prescrizioni.
La struttura dell’Archivio prevede anche l’indicazione della posologia di
ciascun farmaco per ciascun paziente; l’attenta osservazione delle
posologie ha permesso di focalizzare l’attenzione sulle modalità e tempi di
somministrazione per ogni singolo paziente rilevando che nella maggior
parte dei trattamenti si verificava un mancato utilizzo di una parte di
farmaco, rispetto alla quantità disponibile nelle confezioni fornite
dall’industria, in quanto non necessario al paziente, con conseguente
ingente aumento dei costi per ogni singola terapia. Si è dunque cercato di
individuare una procedura che consentisse di ridurre gli sprechi dovuti ai
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dosaggi standard delle confezioni in commercio e alla variabilità delle
posologie personalizzate.
Dalle norme di buona preparazione, dal buon senso e dall’esperienza degli
infermieri addetti alla ricostituzione degli antiblastici, è stato facile capire
che concentrando in uno stesso giorno più terapie con lo stesso farmaco era
possibili ridurre gli sprechi.
Da gennaio 2010 è stato così avviato un programma (“drug day”) che
prevede la gestione e somministrazione di alcuni farmaci solo in un preciso
giorno della settimana, ovvero concentrare in un giorno della settimana più
trattamenti con lo stesso farmaco, per ottimizzare l’utilizzo delle confezioni
limitando gli sprechi.
La messa a punto del programma ha come presupposto importante il fatto
che tutte le terapie antiblastiche “riciclano” ad intervalli di settimane (cioè
un numero di giorni multiplo di 7): quindi, una volta stabilito il primo
giorno del primo ciclo, i successivi cicli ricadono automaticamente nello
stesso giorno della settimana.
Risultava, però, necessario seguire un criterio per la scelta dei farmaci da
inserire nel programma “drug day”, perché, sebbene auspicabile per il
futuro, era impensabile iniziare una tale procedura coinvolgendo tutti gli
antiblastici.
I farmaci sono stati selezionati tenendo conto dell’elevato impatto
economico
sulla
spesa
complessiva
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del
reparto
di
Oncologia,
dell’appartenenza al gruppo di farmaci sottoposti a monitoraggio intensivo
AIFA e del fatto che il loro approvvigionamento fosse già sottoposto a
richiesta personalizzata alla farmacia, dove, come già detto, esiste un
archivio
informatizzato
costantemente
aggiornato
dei
pazienti
in
trattamento.
La strutturazione di un calendario programmato in cui viene assegnato ad
un giorno della settimana la somministrazione di uno specifico farmaco è
stata più complessa in quanto ha dovuto tener conto di diverse variabili:
- la sequenzialità dei giorni di somministrazione per ogni ciclo del farmaco
del “drug day”
-
la sequenzialità dei giorni di somministrazione delle terapie associate
-
la scelta della prima associazione del farmaco con il giorno della settimana
in
relazione ai due punti precedenti al fine di evitare che successive
somministrazioni cadano nel weekend in cui il DH è chiuso.
- la valutazione del numero dei pazienti in trattamento con ciascun
farmaco
-
la valutazione dell’impatto operativo sugli addetti alla ricostituzione in
cappa
-
dei farmaci antiblastici
Il parere vincolante degli infermieri addetti all’assistenza, anche in relazione
ad altri trattamenti non sottoposti a “drug day”.
Una volta scelti i farmaci ed i giorni della somministrazione vi era la
necessità di:
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- stilare l’elenco dei pazienti in quel momento in trattamento e riportare
su un foglio excel tutti i pazienti con i farmaci del drug day; (questo era
già disponibile grazie all’Archivio ospedaliero in farmacia, di cui sopra)
- individuare per ciascun paziente
la data del successivo trattamento
riportando sullo stesso programma la data prevista per quel trattamento;
- evidenziare tutti i trattamenti che era possibile anticipare o posticipare, di
comune accordo con il medico, per convogliarli nel giorno stabilito (come
già detto, il problema si presenta una sola volta all’inizio, infatti i ricicli
avvengono sempre per multipli di 7 giorni, per cui i successivi trattamenti
saranno sempre nel drug day di quel farmaco);
-
informare i pazienti degli spostamenti di terapia.
- Tenere conto dei possibili rinvii di somministrazione rispetto a quanto
preventivato, dovuti alle condizioni cliniche critiche di alcuni pazienti; tali
casi vanno risolti di volta in volta singolarmente con l’oncologo.
Nel mettere in atto il programma del drug day vengono eseguite dalla
farmacia e dal reparto di Oncologia una serie di operazioni che rendono il
programma più sistematico e preciso; si tratta, in pratica, di codificare una
procedura che renda più organiche le “buone pratiche cliniche”.
Il reparto di Oncologia avvia una richiesta settimanale alla Farmacia su
modulo concordato prestampato, mentre il farmacista registra sul foglio
excel appositamente creato la nuova somministrazione, controllando il
rispetto del drug day. A questo punto il farmacista calcola, “sommando” le
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posologie indicate sulla richiesta, la quantità del farmaco necessaria, e
provvede ad inviarlo in reparto. Viene comunque sempre concordato tra il
reparto e la farmacia un quantitativo minimo di farmaco che dovrà essere
sempre presente in reparto come scorta di “salvataggio”. Per i farmaci
sottoposti a registrazione AIFA, in accordo con il medico, il farmacista può
compilare anche la richiesta, oltre alla consegna; sollecita la registrazione
delle rivalutazioni e dei fine trattamento. Inoltre, vengono controllati gli usi
off-label, raccogliendo le relative relazioni informative.
Il programma del “drug day” applicato alle 6 molecole sopra indicate ha
prodotto miglioramenti tangibili fin dall’inizio della sua attuazione: in soli
due mesi (Feb-Marzo) del 2010, con 48 pz inclusi nel programma in un
solo DH è stato calcolato un risparmio totale sul costo dei farmaci di
73.591 euro, pari al 24,4% in meno rispetto al costo delle terapie nel caso
fossero state somministrate nell’arco della settimana senza l’applicazione
del drug day.
Questi dati preliminari confermano che il programma “drug day”
rappresenta un efficiente ed affidabile strumento per la gestione clinica ed
economica dei farmaci oncologici sottoposti a monitoraggio. Il prossimo
step è quello di estendere tale metodica ai 5 Day Hospital aziendali per
incrementare ulteriormente il risparmio sulla spesa e arrivare più
agevolmente alla centralizzazione della preparazione di tali farmaci
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all’interno dell’UFA aziendale, che rappresenta l’obiettivo finale dei due
dipartimenti.
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