Dr Aldo Messina

Dr Aldo Messina
Responsabile
R
bil A
Ambulatorio
b l t i Ot
Otoneurologia
l i
A.U.O.Policlinico “Paolo Giaccone” , Servizio di
Audiologia(Direttore Prof E. Martines), Palermo
Proviamo a fare una terapia medica ragionata
della sintomatologia vertiginosa
aldomes
NEUROPLASTICITA
NEUROPLASTICITA’
Ed OTOFARMACOLOGIA
aldomes
La moderna otoneurologia propone
però
ò dei
d i nuovii quesiti
i i neii confronti
f
i del
d l
fenomeno
del
compenso,
p
,
dell’adattamento,
della
cicatrice
vestibolare,
tib l
degli
d li effetti
ff tti della
d ll terapia
t
i
antivertiginosa
g
sulla
rieducazione
vestibolare,
dell’interazine
farmacologica e della ototossicità
aldomes
Dove vogliamo arrivare?
„
„
Quando e quale terapia per la sintomatologia
vertiginosa?
g
Quando e quale intervento per gli acufeni?
Per rispondere
p
dobbiamo
m cambiare
m
ottica…
aldomes
Compenso, adattamento,
proceduralizzazione
„
„
„
„
Al compenso segue ( e pertanto è cosa differente) l ‘ adattamento
adattamento,, fase che si fonda
g prevalentemente
p
comportamentali
p
ed una nuova
sull’instaurarsi di nuove strategie
mappatura corticale. Pertanto il risultato finale, quindi l’adattamento, dipende dalla
buona funzionalità del SNC. Il paziente vestibolopatico dopo la fase di compenso,
richiede un ulteriore periodo di tempo per potere realizzare nuove strategie. Ma è
prevalentemente in questo periodo intermedio che richiederà maggiore attenzione
attenzione,
skill learning, abilità di apprendimento)per
apprendimento)per ottenere il proprio controllo posturale. Il
“ linguaggio” del SNC sembra operare in analogia il linguaggio del sistema
gg di Hebb.
neuromotorio: come se entrambi obbedissero ad una sorta di legge
Pertanto anche nel caso dell’apprendimento del movimento i movimenti che
abbiamo appreso dopo una lesione vestibolare rimangono nella nostra memoria.
In rieducazione vestibolare dobbiamo pertanto stare attenti a non commettere passi
f l i nelle
falsi
ll prime
i fasi.
fasi
f i. Il recupero deve
d
essere progressivo
i sìì da
d realizzare,
li
sfruttando
f tt d
i meccanismi di memoria, delle abilità automatiche da quelle apprese:
proceduralizzazione.
L’automatizzazione
L
automatizzazione di abilità apprese sembra prevedere,
prevedere oltre che fenomeni di
sprouting, anche il coinvolgimento delle aree limbiche e pertanto del mondo delle
emozioni e del cervelletto.
Ovviamente la strategia motoria post lesionale riguarderà tutti i movimenti anche
quelli oculari. Pertanto dopo una lesione vestibolare anche il V.O.R. risulterà
alterato. E’ il principio sul quale si fonda il test di Halmagyl
aldomes
IL COMPENSO
„
„
è un processo di riorganizzazione anatomo funzionale
delle strutture vestibolari centrali che avviene a livello dei
nuclei
l i Vestibolari
V ib l i con il contributo
ib di afferenze
ff
cerebellari, sopranucleari visive e propriocettive
Tutto ciò che inibisce i fenomeni di neuroplasticità inibisce
il compenso
aldomes
dx
=
sx
COMPENSO
FARMACO
=
aldomes
„
Sostanze di tipo sedativo possono agire sul
p
con ggli stessi effetti che “stare
compenso
immobile al buio”, privando i centri di
importanti afferenze periferiche e inibendo la
neuroplasticità
aldomes
„
„
La neuroplasticità è prevalentemente appannaggio del
g (Ach)
( )
sistema colinergico
Il sistema Colinergico è infatti quello implicato nei
processi di abitudine,
abitudine apprendimento e memoria,
memoria
nell’apprendimento dei processi di evitamento, nel
condizionamento e nell’apprendimento verbale
aldomes
Adattamento e sostituzione
„
La metodica della sostituzione consiste
nell’indurre un compenso utilizzando
maggiormente (ove possibile in relazione all
all’età)
età)
i recettori residui,esaltandone la funzione
aldomes
LE VIE PREFERENZIALI
60% labirinto
10% pproprioc
p
30% visivo
=
60% labirinto
20% proprioc.
60% labirinto
20% visivo
10% visivo
ETA’aldomes
MEDIA
BAMBINO
30% proprioc
età
ANZIANO
L’Adattamento
L
Adattamento
L instaurarsi
L’instaurarsi
di
nuove
strategie
di
comportamento è la diretta conseguenza di
fenomeni di neuroplasticità a livello di
troncoencefalo e di sfera cognitiva.
cognitiva
L’adattamento può dirsi completato quando il
SNC ed in particolare il cervelletto, ha
“ritarato”
ritarato il proprio assetto in funzione
dell’input periferico deficitario
aldomes
Farmaci che rallentano il Compenso
„
„
„
„
„
„
Alcool
Al l ( che
h fa
f notare Manfrin
M f i , non è un farmaco)
f
)
Barbiturci
Fenotiazine ( che per inciso è il torecan o lo stemetil)
ACTH antagonisti
g
( anche i corticosteroidi ed il
cortisolo((**)
Antistaminici
Anticolinergici( atropina scopolamina)
(°°) il cortisolo si eleva naturalmente sotto stress e pertanto lo stress
ritarda il compenso
aldomes
Farmaci che rimuovono il
compenso(“decompensanti”)
„
„
„
„
Colinomimetici
Inibitori delle colinesterasi usati nella miastenia
Agenti adrenergici
Agonisti del GABA
aldomes
„
La somministrazione di un farmaco
p
durante l’evoluzione del
decompensante
compenso permette di accelerare l’acquisizione
del compenso ,
aldomes
In terapia rieducativa vestibolare “ tenere
aperta una piccola
i l finestra
fi
di memoria”
i ” non
addormentando completamente il sintomo ma
non lasciando
l i d totalmente
l
libera
lib
l vertigine
la
vertigine.
i i .
Un piccolo sintomo stimolerà la guarigione
aldomes
Farmaci che accelerano il compenso
„
„
„
„
„
Caffeina (derivato xantinico e vasocostrittore
Amfetamine
ACTH
Piracetam
Gingko Biloba
aldomes
Farmaci ipercompensanti
„
„
„
Anticolinergici
Alfadrenolitici
Antagonisti del GABA
aldomes
Farmaci con effetti non certi sul
compenso
„
„
Diazepam (dipende dal dosaggio ovvio che con
potenti si inibisce la risposta.
p
Ha un effetto
dosi p
bloccante il sistema GABAergico anche
cerebellare e si usa nelle prime fasi della sintom
vert.anche per ridurre l’azione del lato
ip rf zi
iperfunzionante.Ma
t M non va ttenuto
t nell tempo.
t p
Flunarizina
aldomes
Facilitano ll’adattamento
adattamento ( operazione
sui metabolismi neuronali)
„
„
„
„
„
Caffeina
Amfetamina
Piracetam
Gingko biloba
Betaistina , neuromodulatore
aldomes
Ruolo degli Ormoni (testosterone)
nello sviluppo del S.N.C.(
S N C ( Geschwind,
Geschwind
1985)
Gli ormoni :
„ possono influenzare lo sviluppo degli assoni e
dei dendriti nei neuroni ad essi sensibili
„ Possono
P
innescare
i
la
l formazione
f
i
di
connessioni sinaptiche
„ Possono alterare la direzione di crescita dei
neuroni
„ Evitare fenomeni di morte dei neuroni
aldomes
Acufeni ed esperienza dell’arto fantasma
(Ramachandran V.S.)
In realtà il termine arto fantasma è stato
coniato da Silas Weir Mitchell (1871)
Soggetto con braccio sx amputato 10 anni prima
Toccando punti del volto
si ottiene una sensazione
in “ punti” ( vedi numeri)
della mano fantasma
Nell’homunculs
le
aree sono limitrofe e
nell’amputazione vi
è stata invasione e
competitività
Nuove connessioni? Tre ipotesi
„
„
„
La riorganizzazione determina
uno
sprounting e quindi la formazione di nuove
connessioni. Però si tratta comunque
q
di
distanze “ neurologicamente” notevoli e poi
come farebbero le fibre a sapere dove
dirigersi?
La notevole ridondanza di connessioni
nervose
corticali
farebbe
sì
che
all’occorrenza
vengano
richiamate
o
“disinibite” connessioni normalmente silenti
Si verificano entrambe
terapia
p
„
„
Alcuni chirurghi eseguono la rizotomia
posteriore , altri il fascio spinotalamico, altri il
p
la mandibola?
talamo…nulla. Asportare
Creeremmo una mandibola fantasma!
P r hé il problema
Perché
pr bl m è nella
n ll rimappatura,
rim pp t r nella
n ll
illusione..come nella vertigine e negli acufeni
E se ad essere amputata è un’altra parte
del corpo diversa dalla mano?
„
„
Una donna alla quale era stata amputata la
ggamba sx sotto il ginocchio
g
che dopo
p ogni
g atto
sessuale provava prurito all’arto fantasma
Nell’homunculus
Nell
homunculus le aree sono limitrofe: il
feticismo dei piedi!
Aglioti S.A. Spatio temporal properties of the pattern of evoked phantom
sensation in a left index amputee patient, in Behavioural neurology , 111, 1997
„
Un terzo delle pazienti sottoposte a mastectomia
p
avvertono sensazioni erotiche ai capezzoli
fantasma se accarezzate nelle orecchie
Caccace A.T.
auditory perceptual and visual spatial characteristics of
gaze evoked tinnitus. Audilogy , 33, 1994
Soggetti con neurectomia dell’VIII nc che
presentano acufeni con i movimenti dello
p
sguardo per possibile sprounting dall’acustico
all oculomotore
all’oculomotore
Il lebbrosi p
perdono le braccia ma
non hanno fantasmi
„
„
R ipotizza che questo possa essere
perdita ggraduale dell’arto
determinato dalla p
tanto che nei lebbrosi in gangrena ed
amputati chirurgicamente nasce il fantasma
Dell’immagine corporea genetica e quella
plastica,
l i
l’
l’amputazione
i
f risorgere
fa
i
quella
ll
genetica
La scatola “virtuale” di Ramachandran
Ramachandran “ sembra
impossibile credere che
un‘illusione
‘ill i
ottica
tti possa
rimuovere un dolore,, ma il
dolore stesso è un ‘illusione
costruita come qualsiasi altra
esperienza sensoriale dal
cervello”
…allora
ll
prendiamo
d
in giro ill cervello
ll
anche per vertigini ed acufeni…
acufeni
„
„
“ vertigine e disequilibrio non sono sintomi coscienti ed i
disturbi non sono la vertigine e il disequilibrio ma la
coscienza della vertigine e del disequilibrio
disequilibrio”
l’acufene è la percezione di un suono in
assenza di una stimolazione sonora
Jastreboff, 1990… una allucinazione uditiva
La percezione di movimento dell’arto
Fantasma
„
Ammissibile se si considerano le abbondanti
p
connessioni tra corteccia motoria e premotoria
(area 4 e 6 d Broadman)ed il lobo parietale
somatosensoriale deputato alla percezione del
movimento corporeo che continua a funzionare
anche
h inassenza
i
z del
d l feedback
f db k tendineo.
t di
„
Si è evidenziato
id i t che
h neii soggetti
tti che
h soffrono
ff
di
acufeni, l’area di corteccia uditiva che percepisce
il tono dell’acufene assume maggiore volume.
plasticità non sempre
p
Infatti i fenomeni di neuro p
assumono una valenza positiva. H. Flor e T.
Elbert
hanno dimostrato che vi è una
correlazione diretta tra sensazione di dolore
all’arto
ll’ rt
f nt sm
fantasma
(l
(leggasi
si come
m
omologo
m l
dell’acufene) e riorganizzazione plastica.
ACUFENI
„
Cianfrone afferma che “gli acufeni, per avere rilevanza
clinica, devono coinvolgere processi neuroplastici di
adattamento e rimodellamento a breve,medio e lungo
termine. Dal grado e dal tipo di coinvolgimento
dipende la continuità temporale e la resistenza al
trattamento. Anche l’eventuale presenza di patologia
psichiatrica potrebbe essere intesa anche come ulteriore
fonte di modifiche neuroplastiche di origine
neuroendocrinologica, immunologia ed ossidativi”.
Gli acufeni
„
„
„
„
vengono riferiti raramente (3%).
Sono presenti nel 56% dei bambini sordi
nel 35% dei casi di sordità profonda ( Nodar,
1984).
1984)
In età p
pediatrica ( Cuda)) l’acufene sembrerebbe
relativamente più frequente rispetto all’adulto in
caso di perdita uditiva
Acufeni centrali e periferici:
una distinzione artificiosa
1. Nella stragrande maggioranza dei casi l’acufene
viene innescato da una lesione della periferia
uditiva
2. Alla lesione segue un riorganizzazione a breve e
lungo termine del sistema nervoso centrale che, a
sua volta,
volta influenza lo stato della periferia
3. Poco frequenti sono gli acufeni a cui si
riconosce una genesi puramente centrale
aldomes
M difi
Modificazioni
i i indotte
i d tt sull sistema
i t
nervoso
centrale:
1. Sistema lemniscale
2 Sistema extralemniscale
2.
e tralemniscale
3. Sistema limbico
aldomes
Classificazione ( Cianfrone)
„
„
„
„
A) acufeni da deafferentazione periferica
funzionale
B) acufeni con fenomeni di plasticità neurale che
si modificano nel tempo
C) acufeni
f i che
h sii modificano
difi
molto
l spiccatamente
i
a seconda dello stimolo acustico applicato
D) acufeni modulati in intensità e frequenza dai
sistemi cross modali su vie non uditive come le
manipolazioni
p
cranio cervicali ,
L amigdala svolge un ruolo importante nella percezione
L’amigdala
uditiva, “allertando” l’ipotalamo allorquando percepisce
segnali allarme . Automaticamente si attivano le reazioni
da stress e paura . E’ dimostrato il coinvolgimento
dell’amigdala nel determinismo degli acufeni
L’amigdala spiegata agli
otoneurologi
E’ l’ amigdala che ci fa capire se
dobbiamo scappare o vivere con
quella p
q
persona
vede
Giro
fusiforme
Amigdala
Contenuto
affettivo
riconosce
In alcune patologie si può dare contenuto affettivo
alle voci ( integrità della via tra aree temporali e amigdala)
ma non ai volti (lesione Giro fusiforme - amigdala)
Gli animali sanno leggere i nostri atteggiamenti
non verbali forse perché in loro l’amigdala
l amigdala è meno
inibita dal cortex
Lo stimolo “ pauroso” ( Le Doux)
„
„
„
„
In quanto stimolo sensoriale va al talamo
Dal talamo viene p
proiettato ad ippocampo
pp
p e cortex
Talamo, ippocampo ( che con la sua memoria identifica
subito lo stimolo) e cortex allertano il sistema limbico e
l’AMIGDALA
L’Amigdala
L
Amigdala provvede alle necessarie attivazioni
vegetative ed ormonali tramite l’asse ipotalamo
ipofisario
Riorganizzazione
Ri
i
i
della
d ll corteccia
t
i uditiva
diti
primaria:
1. A breve termine: riarrangiamento del pattern di
scarica
i
2. A llungo ttermine:
2
i
reinnervazione
i
i
dell’area
d ll’
corticale deprivata
L’acufene è una “illusione percettiva”,
percettiva” analoga a quella
dell’arto fantasma nel caso del sistema somatosensoriale
aldomes
…quindi gli acufeni…
Mappatura dei nervi periferici:
competitività
„
M. recise in animale il nervo mediano di una
g radiale e ulnare.
ulnare. Dopo
p
mano lasciando integri
qualche mese stimolando le parti periferiche
della mano (n
(n.. radiale e ulnare) ha evidenziato
l’attivazione delle aree cerebrali del n. mediano:
mediano:
l’area
l’ r del
d l mediano
m di n veniva
ni “invasa”
“in
” dagli
d li altri
ltri
nervi:: competitività
nervi
GLI ACUFENI
aldomes
Neuroplasticità in
otoneurologia?
otone rologia?
„
Dopo la perdita dell’udito la mappatura
tonotopica
i ddella
ll corteccia
i uditiva
di i è alterata
l
edd
una regione che originariamente processava
f
frequenze
che
h non vengono più
iù percepite
i
inizia a percepire le frequenze adiacenti
(Robertson
b
D.and
d Irvine D.R.F., (1989)
Plasticty of frequency organitation in auditory
cortex of giunea pigs with partial unilateral
deafness. J. Comp. Neurol. 282:456282:456-471)
aldomes
Dimostrati fenomeni di neuroplasticità
anche nel sistema uditivo
aldomes
„
Si è evidenziato
id i t che
h neii soggetti
tti che
h soffrono
ff
di
acufeni,, l’area di corteccia uditiva che percepisce
acufeni
il tono dell’acufene assume maggiore volume
volume..
plasticità non sempre
p
Infatti i fenomeni di neuro p
assumono una valenza positiva
positiva.. H. Flor e T.
Elbert
hanno dimostrato che vi è una
correlazione diretta tra sensazione di dolore
all’arto
ll’ rt
f nt sm
fantasma
(leggasi
(l
si come
m
omologo
m l
dell’acufene) e riorganizzazione plastica
plastica..
aldomes
„ Inutile
prescrivere un farmaco
per gli acufeni senza tener
conto dell’epoca
p
d’insorgenza
g
del
sintomo
Ma allora la neuroplasticità è una
funzione negativa?
La neuroplasticità è il presupposto
neurofisiologico
g
ai processi
p
di
memoria. Memoria e … vertigine
aldomes
M.B.T e M.L.T. , W.M.
„
I co
concetti
ce d
di MBT(memoria
( e o breve
b eve termine)
e
e) e MLT(Memoria
( e o lungo
u go
Termine) nonché di W.M.(Working Memory) sono stati meglio
identificati grazie ai test di posizione seriale.
seriale. Tre liste di parole ,
ognuna costituita da 10 parole (totale 30)
30). Si invita a leggere la
prima
i
li t poii la
lista,
l seconda
d e poii la
l terza
t
terza.
. Di solito
lit le
l parole
l
ricordate sono le prime e le ultime
ultime.. Se però il soggetto ripassa
mentalmente una qualsiasi delle trenta parole l’effetto seriale
p
in favore della p
parola “ ripassata”.
ripassata”
p
. Il ripasso
p
mentale
scompare
viene operato dalla W.M. che pertanto interagisce sia con gli input
sensoriali che con la MLT, mantenendo il filo del nostro pensiero
pensiero..
Ci consente di mantenere per un tempo sufficiente le informazioni
utili
tili a “ lavorare”
l r r ” a decidere
d id r . E’ pertanto
decidere.
p rt nt alla
ll base
b
d ll nostra
della
n tr
immaginazione
…decidere anche come
muoversi…
i
aldomes
Ma non solo:utilizziamo i sensi, e
“Vediamo con gli occhi della
cultura”
La W.M. spesso ci fa prendere
permanentemente delle decisioni
p
errate: le false dimensioni.
Permanentemente è fondamentale in
rieducazione vestibolare
aldomes
Dalla
D ll W.M.
W M e MBT alla
ll Memoria…
M
i
o meglio
megl o al ricordo
r cordo
I ricordi sono come dei bambini che sanno
inventare
in nt r qquello
ll che
h glili va (Gin
(Gino P
Paoli)
li)
1) La memoria è un processo dinamico in funzione del tempo.
2) La memoria a lungo termine determina fenomeni di plasticità neuronale
3) Non
o esiste
es ste u
una
a “sede
sede u
unica”
ca de
della
a memoria
e o a
4) La memoria riflessiva(implicita) e quella dichiarativa (esplicita) utilizzano
circuiti diversi
5) MEMORIA ESPLICITA ( DICHIARATIVA): si acquisisce dopo il second
anno di vita,
vita, allorquando
q
si sviluppa
pp l’IPPOCAMPO
l’IPPOCAMPO.. Essa è accessibile
alla coscienza, la sua sede fondamentale sono i lobi temporali e
diencefalo
aldomes
Nel cervello non esiste un deposito in cui le informazioni
vengono
g
ritenute in modo statico,, quasi
q
fossero
foto o nastri. L’immagazzinamento
è il risultato di molteplici
modificazioni microstrutturali a livello di sinapsi cerebrali
Le sinapsi consentono ai neuroni di organizzarsi in reti, non
solo trasmettono l’informazione ma sanno trasformarla e
memorizzarla.
IL NEUROTRASMETITORE ECCITATORIO più diffuso è il
LGLUTAMMATO
aldomes
Come funziona?
“ Neuroni che vengono eccitati contemporaneamente una
prima volta tenderanno ad essere attivati insieme anche in
seguito “ ( Hebb D.P. , 1949)
La stimolazione di determinate reti neurali altera la loro
probabilità di essere attivate in futuro.
I circuiti cerebrali “ricordano” e apprendono dalle passate
esperienze attraverso una accresciuta probabilità di attivazione
di determinati pattern di eccitazione.
Nella Memoria A BREVE TERMINE (MBT)il “ legame
legame” è di tipo
metabolico( transitorio)
Nella MEMORIA A LUNGO TERMINE(MLT) il “ legame” è di tipo
aldomes
strutturale
Nell’universo…
„
„
„
Dal
volume
di
dell'impossibile pag 61
M
M.
Kaku
"Fisica
Fisica
" Le onde di due elettroni che inizialmente
vibrano all'unisono ( uno stato cosiddetto
coerente) possono rimanere sincronizzate
anche quando gli elettroni sono a grande
distanza l'uno dall'altro. La distanza che li
separa
p
può essere di anni luce,, ma c'è sempre
p
p
un'onda di Schrodinger invisibile che li tiene
uniti come un cordone ombelicale: se accade
qualcosa ad un elettrone , ll'informazione
informazione si
trasmette immediatamente all'altro: E' il
cosiddetto " entanglement
g
quantistico",, l'idea
q
per ci particelle che vibrano in maniera
coerente hanno una specie di legame profondo
che li unisce
unisce"
...e le persone che hanno un legame si "sentono
tra loro"
Gli schemi neurali disposizionali
(Damasio)
„
„
Le rappresentazioni
L
i i disposizionali
di
i i li esistono
i
come schemi
h i
potenziali di attività neuronica in piccoli insiemi “ di
convergenza”,
” sono quindi
i di delle
d ll disposizioni
di
i i i che
h eccitano
i
neuroni entro l’insieme
Le rappresentazioni disposizionali nelle loro sinapsi non
contengono “ figure”, ma schemi di scarica che innescano
la ricostruzione nello spazio e nel tempo della
rappresentazione approssimativa( Es Sindaco che chiede
alla giunta)
I Neuroni disposizionali sono gli assessori e l’ippocampo
è il Sindaco
Antipatia a “prima vista”///// Deja Vu
PERO’
Esperienze eccessivamente
emozionanti
+
AMIGDALA
Reazione da Stress
+
Noradrenalina e
corticosteroidi
REGISTRAZIONE sulla
MEMORIA IMPLICITA
CICATRICE CEREBRALE
( e vestibolare?)
aldomes
… l’ippocampo (memoria) è
elemento delle aree limbiche..
limbiche
risente del mondo delle emozioni
aldomes
Neuroni Disposizionali e
disequilibrio
„
„
Da un minimo segno un fastidioso sintomo
Lo stato di cronica allerta
aldomes
Da un piccolo segnale si può
rievocare una grande
sintomatologia: PTDS e cicatrice
vestibolare
tib l
Compenso, adattamento,
proceduralizzazione
„
„
„
„
Al compenso segue ( e pertanto è cosa differente) l ‘ adattamento
adattamento,, fase che si fonda
g prevalentemente
p
comportamentali
p
ed una nuova
sull’instaurarsi di nuove strategie
mappatura corticale. Pertanto il risultato finale, quindi l’adattamento, dipende dalla
buona funzionalità del SNC. Il paziente vestibolopatico dopo la fase di compenso,
richiede un ulteriore periodo di tempo per potere realizzare nuove strategie. Ma è
prevalentemente in questo periodo intermedio che richiederà maggiore attenzione
attenzione,
skill learning, abilità di apprendimento)per
apprendimento)per ottenere il proprio controllo posturale. Il
“ linguaggio” del SNC sembra operare in analogia il linguaggio del sistema
gg di Hebb.
neuromotorio: come se entrambi obbedissero ad una sorta di legge
Pertanto anche nel caso dell’apprendimento del movimento i movimenti che
abbiamo appreso dopo una lesione vestibolare rimangono nella nostra memoria.
In rieducazione vestibolare dobbiamo pertanto stare attenti a non commettere passi
f l i nelle
falsi
ll prime
i fasi.
fasi
f i. Il recupero deve
d
essere progressivo
i sìì da
d realizzare,
li
sfruttando
f tt d
i meccanismi di memoria, delle abilità automatiche da quelle apprese:
proceduralizzazione.
L’automatizzazione
L
automatizzazione di abilità apprese sembra prevedere,
prevedere oltre che fenomeni di
sprouting, anche il coinvolgimento delle aree limbiche e pertanto del mondo delle
emozioni e del cervelletto.
Ovviamente la strategia motoria post lesionale riguarderà tutti i movimenti anche
quelli oculari. Pertanto dopo una lesione vestibolare anche il V.O.R. risulterà
alterato. E’ il principio sul quale si fonda il test di Halmagyl
aldomes
In terapia rieducativa vestibolare “ tenere
aperta una piccola
i l finestra
fi
di memoria”
i ” non
addormentando completamente il sintomo ma
non lasciando
l i d totalmente
l
libera
lib
l vertigine
la
vertigine.
i i .
Un piccolo sintomo stimolerà la guarigione
aldomes
Il Compenso vestibolare ed il
b
brocardo
d “ primum
i
non nocere””
Acetilcolina Ach
aldomes
Neuroplasticità ed otoneuroterapia
C
I
C
A
T
R
I
C
e
lesione
Cortex
Adattamento
cicatrice
Automazion eWorking Memory e Circ. Papez
Skill learning e proceduralizzazione
“Sostituzione” del recettore
compenso
aldomes
Neuroplasticità ed otoneuroterapia: I FASE
(2(2
-3 gg dalla lesione)
FARMACI
SEDATIVI
SINTOMATICI
Farmaci
Eziologici
C
I
C
A
T
R
I
C
E
compenso
lesione
I Fase post lesionale (2-3 gg dopo) . E
E’ utile addormentare il sintomo
(antiemetici, vestibolosoppressori e dimendrinato, benzodiazepine, nootropi e
corticosteroidi – non negli ansiosi-), riposo ad evitare l’instaurarsi della
cicatrice vestibolare.
Possibile usare farmaci eziologici e pertanto soprattutto nelle forme
vascolari(sulodexide)
aldomes
Neuroplasticità ed otoneuroterapia: I Fase
RALLENTANO IL COMPENSO:
Alcool, barbiturici, fenotiazine
(torecan), ACTH antagonisti,
Antistaminici, anticolinergici
(scopalamina)
ACCELERANO IL COMPENSO:
Caffeina,, amfetamine,, ACTH,,
Piracetam, gingko Biloba
lesione
compenso
aldomes
Neuroplasticità ed otoneuroterapia: II Fase
Ok Farmaci che facilitano l’adattamento
Nootropi e Farmaci eziologici
Movimenti Step by step
Farmaci “decompensanti”
Colinomimetici, inibitori
Colinesterasi Adrenergici,
Colinesterasi,
Adrenergici
Agonisti GABA
Farmaci Ipercompensanti:
A i li
Anticolinergici,
i i alfaadrenolitici,
lf d
li i i
Antagonisti GABA
cicatrice
lesione
Working Memory e Circ. Papez
Skill learning e proceduralizzazione
“Sostituzione” del recettore
aldomes
Neuroplasticità ed otoneuroterapia:III fase
Farmaci eziologici
Nootropi
betaistina
Cinnarizina dimenidrinato
Cortex
Adattamento
lesione
aldomes
Quando la rieducazione vestibolare?
Nei soggetti…
…che continuano a riferire instabilità
„ … con difficoltà di adattamento
„ … che non hanno risposto alla terapia medica
Sarà in questi casi necessario:
- Operare sui metabolismi neuronali
-Operare sui processi cognitivi
„
aldomes
aldomes