Dialectical Behavior Therapy (DBT) adattata per l`Anoressia

Dialectical Behavior Therapy (DBT)
adattata per l’Anoressia Nervosa
restrittiva
Carmelo La Mela
Scuola Cognitiva di Firenze
Workshop “DBT per i Disturbi dell’Alimentazione”
Firenze, 17-19 Aprile 2015
Caratteristiche cliniche della AN
• L’ Anoressia Nervosa è una patologia grave, ha
il tasso di mortalità più elevato di ogni altra
patologia psichiatrica, con cause di morte
dovute a suicidio o a gravi complicazioni
mediche
• Oltre ad un alto rischio di suicidio e di
complicanze mediche gravi l’AN ha un
andamento cronico
Psicoterapia per AN
Allo stato attuale gli studi comparativi controllati
sull’efficacia della psicoterapia in pazienti adulte
affette da AN, che comprendono CBT, Maudsley
Anorexia Nervosa Treatment for Adults
(MANTRA), trattamento clinico supportivo e
terapie psicodinamiche, suggeriscono che non ci
sono evidenze che dimostrino l’effettiva
superiorità di un trattamento rispetto ad un altro
(Watson et al 2013)
Drop out
• Altro dato significativo è l’alto tasso di drop
out, che varia tra il 25 e il 40% nei trial clinici
dei pazienti ambulatoriali adulti con AN.
• Questo si spiega con l’elevata co-occorrenza di
altri disturbi psichiatrici, disturbi d’ansia,
depressivi, di personalità, e con l’egosintonia
alle principali componenti psicopatologiche
DBT for ED
• La Dialectical Behavior Therapy (DBT) è un
trattamento efficace per pazienti con Disturbo di
Personalità Borderline
• Successivamente la DBT ha mostrato la sua
efficacia in 2 RCT con pazienti con DA di tipo
binge-purge
• Il presupposto teorico è che particolari situazioni
di stress attivino una disregolazione emotiva che
porta a comportamenti alimentari disfunzionali
nel tentativo di attenuare la sofferenza
Orientation to DBT Affect Regulation
Model for Binge
Event
(Internal or External)
Negative
emotion/
need for
emotion
regulation
Deficits
in
adaptive
emotion
regulation
skills
Low
expectancy
for mood
regulation
Increased
anxiety,
fear, &
sense of
overwhelm
Urgency
to stop
emotion
escalation
Overlearned, impulsive,
maladaptive, mood regulation
behavior: BINGE EATING
& PURGING
Decreased self-esteem, neg
self-view. Increased guilt
and shame.
Temporary decrease
in distress
Avoidance of adaptive
mood regulation
• La DBT per la Bulimia e il binge ha lo
scopo di migliorare le abilità di regolazione
emotiva, di gestione dello stress
• L’Anoressia Nervosa di tipo restrittivo è
caratterizzata da un rigido e inflessibile
controllo inibitorio.
Anoressia Nervosa e Ipercontrollo
A differenza del disturbo borderline e dei disturbi
dell’alimentazione caratterizzati da binge e
purging, che riguardano una disregolazione
emotiva e comportamentale, la Anoressia
Nervosa è caratterizzata da un ipercontrollo una
• Minor sensitività alla ricompensa
• Maggior tolleranza dello stress
• Maggior sensitività alle minaccie
Che comporta evitamenti, inflessibilità cognitiva,
inibizione emotiva e rigidità
Caratteristica centrale
• Nel modello DBT per l’AN si ipotizza che il
problema centrale sia rappresentato dalla
solitudine emotiva e non dalla disregolazione
emotiva come per BN e binge
Anoressia e Ipercontrollo
• Propensione per il distacco e il ritiro sociale
• Rigidità cognitiva ed egocentrismo
• Bassa ricerca di novità e insensibilità alla
ricompensa
• Perfezionismo clinico
• Alta sensitività al pericolo
• Ambiente relazionale infantile invalidante e
criticante
Modello biosociale
(Lynch e Cheavens, 2008; Lynch e coll., 2013)
“TEMPERAMENTO BIOLOLOGICO”
•BASSA SENSIBILITA’ ALLE
RICOMPENSE
•ALTA SENSIBILITA’ AGLI STIMOLI DI
MINACCIA
“AMBIENTE RELAZIONALE”
•INTOLLERANZA AGLI ERRORI
•ALTI STANDARD
•ELEVATO AUTO-CONTROLLO
•MASCHERAMENTO INTERNO
•EVITAMENTO DEL RISCHIO
•ATTEGGIAMENTO IMPACCIATO,
INAUTENTICO E DISTANZIATE
“COPING”
Modello bio-sociale
• In quest’ottica AN, è vista come il risultato di assetti
biotemperamentali caratterizzati da ipersensibilità
alla minaccia e bassa sensibilità alla ricompensa
associate ad esperienze ambientali e relazionali
significative che enfatizzavano “gli errori come
intollerabili” e l’ “autocontrollo come assolutamente
necessario”
Modello bio-sociale
• In questo modello il deficit di funzionamento
emotivo comprende:
• Ipercontrollo emotivo e comportamentale
• Bassa consapevolezza delle proprie emozioni,
• Ridotta espressione emotiva in particolare
delle emozioni negative
• Difficoltà nel riconoscimento delle emozioni
negli altri
• Nelle pazienti AN, espressioni di irrigidimento
,non spontaneità, comportamenti impacciati
e innaturali, sono comuni.
• Queste sono secondarie ad una ipersensibilità
alle situazioni sociali vissute come minacciose
e a esperienze significative che enfatizzavano
l’autocontrollo per evitare il criticismo subito.
Difficoltà sociali
• Queste pazienti, senza esserne consapevoli,
possono mostrare espressioni del viso
amimiche, avere lunghi silenzi nelle
conversazioni, sentirsi impacciate e fuori luogo
in situazioni sociali, fare sorrisi sforzati e non
spontanei o al contrario essere
esageratamente prosociali ma in maniera
inautentica.
• Ma il mascherare i propri sentimenti intimi, le
proprie sensazioni fisiche e somatiche, e
l’incongruenza tra ciò che provano e i
comportamenti che manifestano, le fanno
percepire agli altri come persone inautentiche
, poco spontanee e non affidabili
Cicli Interpersonali Problematici
• In questa maniera gli sforzi di esagerato
autocontrollo finalizzati ad evitare disagi
interpersonali hanno come conseguenza quella di
creare proprio quelle difficoltà che temono di più.
• Le persone potrebbero preferire di non interagire
con loro, giudicandole non autentiche e sincere,
potenziando così l’esperienza temuta di
isolamento sociale e solitudine e il giudizio di
inadeguatezza e bassa autostima.
• la DBT lega aspetti biotemperamentali e capacità
comunicative delle emozioni nella costruzione di relazioni
sociali intime.
• Sulla base di questo modello il trattamento si fonda su
strategie che mirano a potenziare le abilità di connessione
sociale attraverso una modulazione del SNP per migliorare la
sensazione di sicurezza sociale, apprendimento di segnali di
cooperatività ( posture fisiche più spontaneee, espressioni
faciali più rilassate, mantenere il contatto oculare,
incoraggiare una genuina self disclosure nelle conversazioni,
una curiosità sincera, comportamenti di gioco e espressioni
più disinibite
• Nel trattamento DBT per l’AN è cruciale iniziare il
lavoro dal sistema neuro fisiologico che attiva
risposte di sicurezza sociale e segnali di cooperatività
nei confronti degli altri.
• Successivamente si possono iniziare esperimenti
comportamentali di esposizione sociale
• In questa maniera le pazienti prima imparano a
rilassare i muscoli faciali e le espressioni non
verbaliche permettono di interagire in maniera più
fluida e spontanea.
DBT interviene sui substrati biotemperamentali
1- Cambiando le reazioni fisiologiche
2- Solo successivamente tenta di modificare il
comportamento e i pensieri disfunzionali associati al
disturbo
• La DBT concettualizza la restrizione come una
forma di controllo inibitorio maladattivo che è
stato rinforzato in maniera intermittente.
• A seguito di periodi di restrizione alimentare
intensa il sistema neuroregolatorio delle
paziente anoressiche registra lo stato di
deplezione metabolica come uno stato di
minaccia alla vita con una costante
iperattivazione del SNS.
DBT orientation and commitment
• La DBT considera essenziale identificare degli
obiettivi della terapia che non siano legati
esclusivamente al cibo, peso e forma del corpo.
• Il terapeuta deve insinuare l’idea che la paziente
sia “di più che il suo disturbo alimentare e la sua
anoressia” e che questa ostacola il
raggiungimento dei suoi scopi esistenziali la
realizzazione dei suoi valori e deideri.
• L’idea di fondo è che l’impegno al cambiamento è più
facile se il paziente realizza che certi comportamenti
rappresentano un ostacolo al raggiungimento dei
loro scopi e desideri
• Per esempio possono essere degli scopi non legati ai
problemi alimentari : avere un gruppo di amici, un
ragazzo, sviluppare relazioni intime, avere migliori
relazioni sociali.
Come funziona la DBT per
AN:Flessibilità e gerarchia negli
obiettivi
• Nella trattamento individuale DBTgli obiettivi sono identificati
in modo gerarchico:
1) Ridurre i comportamenti pericolosi per la vita
2) Riparare le rotture dell’alleanza terapeutica
3) Ridurre i comportamenti maladattivi legati alle caratteristiche
dell’ipercontrollo
1 Riduzione dei comportamenti pericolosi per
la vita
• Questa è la prima priorità nel trattamento delle pazienti AN in
maniera analoga al trattamento standard della DBRT per i
border. Questi vengono definiti come:
1) Azioni, piani, desideri, impulsi che mirano a causare
intenzionalmente un danno fisico o la morte (es
autolesionismo, atti o ideazione suicidaria ecc)
2) Comportamenti che non sono intenzionalmente mirati alla
morte ma che rappresentano una imminente minaccia alla
vita
Per es. essere gravemente sottopeso, restringere o
vomitare in modo tale da far si che ci siano rischi
organici imminenti.
• La parola chiave da ricordare è imminenti pericoli
di vita.
• Questo fornisce un razionale operativo al
terapeuta per evitare iperpreoccupazioni circa i
rischi medici che potrebbero diventare dei
rinforzi per i comportamenti disfunzionali dei
pazienti.
2
Rotture dell’alleanza
terapeutica
• A differenza della DBT per BN e binge, in
questo caso il terapeuta focalizza la sua
attenzione sulla relazione terapeutica e sulle
crisi e rotture dell’alleanza terapeutica,
• Questa è una delle maggiori differenze con la
DBT standard che ha come 2 obiettivo quello
di modificare i comportamenti che
interferiscono con la terapia.
• Mentre nella DBT per i border sono comportamenti da
risolvere prioritariamente per favorire il cambiamento, qui
invece vengono viste come opportunità.
• Le rottura dell’alleanza terapeutica sono fondamentali per
comprendere come i conflitti possono essere intimamente
potenziati, come possono essere gestiti e riparati e come la
riparazionepuò modificare le tendenza apprese riguardo
l’abbandono e la solitudine.
Cosa fare quando succede
• Alliance-ruptures are conceptualized to revolve around two
issues:
1) Il paziente potrebbe sentirsi non capito o
2) Il paziente potrebbe pensare che il trattamento non è
rilevante per i suoi problemi
Quando succede questo il terapeuta si dedica a ciò che sta
succedendo in seduta in maniera esplicita, condividendo
l’esperienza interpersonale.
3 Comportamenti maladattivi
• Il piu tipico target della terapia è quello che mira alla
riduzione dei comportamenti maladattivi legati
all’ipercontrollo.
• Durante la terapia vengono usate schede quotidiane per
identificare icomportamenti più problematici accaduti
durante la settimana.
• Questi saranno utilizzati per fare delle chain analysis e per
individuare le soluzioni più adattive
La sessione terapeutica
• Se non ci sono imminenti pericoli di vita o
rotture della alleanza, la DBT per AN discute
dei problemi legati al disturbo (restrizione,
forma e peso corporeo) nella parte finale della
seduta (ultimi 15min)
La posizione dialettica
• L’obiettivo è quello di occuparsi dei comportamenti
alimentari disfunzionali senza necessariamente
concentrarsi su questi e rinfonzarli facendoli apparire
l’unico scopo della terapia.
• In questo modo il terapeuta segnala che il
cambiamento nei comportamenti alimentari e
l’aumento di peso sono importanti e significativi ma
secondari al miglioramento della qualiità della vita
della paziente
Skills training
• Le DBT skills sono organizzate per aiutare i pazienti
ad apprendere abilità sociali nuove, capacità di
mettere in atto comportamenti prosociali, esprimere
emozioni più spontanamente, sviluppare capacità di
perdono e compassione, imparare ad elaborare
l’invidia e la delusione e costruire relazioni intime
stabili e durature
DBT for AN
• L’adattamento della DBT per la AN restrittiva
caratterizzata da problemi di ipercontrollo
emotivo vede l’aggiunta di alcuni moduli di
skills mirati a ridurre la rigidità, a facilitare le
interazioni sociali.
• Ai moduli della Standard DBT sono stati
aggiunti altre skills per le emozioni e i
comportamenti ipercontrollati
(Lynch et al. 2013)
• Queste Skills mirano a modificare le
caratteristiche centrali dell’ipercontrollo nella
Anoressia Nervosa
Skills for over controlled emotions
and behaviors
• Si tratta di moduli di 8 settimane che vengono
implementati successivamenti ai moduli di
DBT standard e che mirano a modificare le
emozioni e i comportamenti ipercontrollati.
Skills for over controlled emotions
and behaviors
Module addressing over controlled emotions and behaviors
taught:
1- mindfulness mind states for over control;
2- identification of habitual ways of coping;
3- how to change social behavior by changing physiology;
4- engagement in novel behaviors, including playful behavior and
disinhibited expression;
5- openness to others’ feedback; esercitazione
6- trusting others and revealing feelings and thoughts;
esercitazione
7- practicing Loving-Kindness Meditation to prolong the
activation of social-safety mood states.
Grazie per l’attenzione
[email protected]