INFLUENZA IN ETA’ PEDIATRICA
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Influenza come malattia dei bambini
La flu-like; virus dell’influenza e altri virus
E’ necessaria la diagnosi eziologica?
I fattori di rischio
Terapia di supporto, antivirali e antibiotici
Vaccini
Chi e quando ricoverare: scenari e situazioni
Differenze dell’influenza nel bambino
rispetto all’adulto
• TASSO DI ATTACCO PIÙ ELEVATO NEI BAMBINI
• PROLUNGATA ELIMINAZIONE DEL VIRUS
(fino a 10-14 giorni dall’infezione)
• TITOLO VIRALE PIÙ ELEVATO
•MOLTEPLICE EZIOLOGIA
PRINCIPALI DISSEMINATORI DEL VIRUS
TRA CONVIVENTI E NELLA COMUNITÀ
Epidemiologia della Flu-like syndrome: effetto
dell’età.
5
‰ assistiti
4
3
2
1
0
0 - 14
15 - 64
> 65
ISS: Progetto Flunet: Studio di sorveglianza sulla Influenza periodo 7-14 gennaio
VISITE AMBULATORIALI
E CICLI DI ANTIBIOTICI PER INFLUENZA
(DATI PER 100 BAMBINI/ANNO)
INFLUENZA E Flu-like:
La Flu-like è una malattia virale caratterizzata
da sintomatologia febbrile, associata a segni e
sintomi respiratori, con un caratteristico pattern
epidemico
L’INFLUENZA del bambino è diversa dall’adulto?1
Segni e sintomi
%
Bambini
Adulti
Esordio improvviso*
66
46
Sintomi sistemici:
Iperpiressia
Cefalea
Anoressia*
Malessere
Astenia
Mialgia
93
81
69
68
37
33
71
72
37
67
64
62
Sintomi respiratori:
Tosse
Rinite
Rinorrea
Faringodinia
Ostruzione nasale
Afonia
Tosse produttiva
86
38
67
62
54
22
19
90
67
82
62
52
37
41
L’INFLUENZA del bambino è diversa
dall’adulto?
Segni e sintomi
2
%
Bambini
Adulti
Altri sintomi:
Dolore addominale*
Vomito*
Nausea*
Diarrea
31*
26*
23*
2
0
7
4
0
Temperatura massima:
< 37,7°C
37,8 – 38,8°C
> 38,9°C*
11
29
60*
13
58
29
Adenomegalia cervicale*
38
8
Probabilità di influenza in relazione alla febbre e
raffreddore (in adulti, in inverno)
Boivin et al. Clin Infect Dis 2000
Agenti eziologici di Flu-like: pattern per età
Frequenza
Agente eziologico
0-3 mesi
4 mesi – 5 anni
6 – 16 anni
+++
++++
+
Virus influenzali
- Tipo A
- Tipo B
++
++
+++
++
+++
+
Virus parainfluenzali
- Tipo 1
- Tipo 2
- Tipo 3
+
+
++
++
+
+++
+
+
++
Adenovirus
+
++
++
Rinovirus
+
+
+
VRS
Virus influenzali (isolati) e RSV (test) in bambini
ricoverati
n. Virus influenzali 1285
n. RSV
2584
Izurieta et al. NEJM 2000
Flu-Like:
E’ utile la diagnosi di influenza?
I metodi
• Coltura virale: costosa, richiede tempo “tecnico”
• Sierologia:
richiede tempo “biologico”
• Test rapido:
buona specificità (90-97%)
bassa sensibilità (60-80%)
E’ utile la diagnosi di influenza?
…La diagnosi eziologica non ha alcuna utilità
clinica se non comporta modificazioni della
terapia…
….diminuzione di antibiotici con la diagnosi
eziologica…
Sackett
Evidence-Based Medicine
Strategie di prevenzione
e terapia
TERAPIA SINTOMATICA
FARMACI ANTIVIRALI
ANTIBIOTICI (?)
VACCINO
Flu-Like:
Antiinfiammatori e antipiretici nella Flu-Like?
•Paracetamolo (Pediatrics 99) e Ibuprofene (JAMA 95)
sono efficaci e ben tollerati in Pediatria.
•Sconsigliato l’utilizzo della aspirina (S. di Reye)
Farmaci antivirali “vecchi” e “nuovi”
Antivirale
Dose
Terapia
Effetti
collaterali
Efficacia
Amantadina
5 mg/Kg/die : 2
Disturbi
gastrointestinali e
neurologici
↓ febbre di 1 g
No < 1 anno
Solo per
influenza A
↓ febbre di 1 g
100 mgx2/die
Disturbi
gastrointestinali e
neurologici
Solo per
influenza A
Non registrato
in Italia
Zanamivir
(relenza)
10 mgx2/die
(Via inalatoria)
Disturbi
gastrointestinali
↓ febbre di 1 g
Età > 12 anni
(trial da 5 anni)
Oseltamivir
(tamiflu)
75mgx2/die
Disturbi
gastrointestinali
↓ febbre di 1 g
Età > 18 anni
(ma trials in 112anni)
100 mgx2/die
Rimantadina 5 mg/Kg/die : 2
2 mg/Kg/die
Limiti
Cicli di antibioticoterapia effettuati per l’influenza
in 100 anni/persona a diverse età
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Periodo influenzale
Periodo peri-influenzale
< 6 mesi
6 - 12
mesi
1 - 3 anni 3 - 5 anni
5 - 15
anni
Neuzil et al. NEJM 2000
Flu-Like:
Uso degli antibiotici nella Flu-Like?
•Gli antibiotici nella rinite non hanno efficacia superiore
al placebo (The Cochrane Library, 2001)
•Modesto beneficio nei soggetti con bronchite acuta da
almeno 1 settimana (the Cochrane Library, 2001)
Mancano studi randomizzati che paragonino antibiotico e
placebo
Pattern per età del rischio di ospedalizzazione
per infezioni respiratorie in inverno in
bambini senza fattori di rischio
Età
RR
p
< 2 anni
12.1
< 0.001
> 2 < 4 anni
2.8
< 0.001
5 – 17 anni
1
Izurieta et al. NEJM 2000
Ospedalizzazione e fattori di rischio
Età
RR
CI
< 2 anni
5
3–6
> 2 < 4 anni
13
9 – 19
5 – 17 anni
20
15 - 26
Fattori di rischio: ricoveri precedenti, malattie cardiopolmonari
croniche (incluso asma), altre malattie croniche, prematurità,
immunodeficienze / steroidi
Izurieta et al. NEJM 2000
VACCINI DISPONIBILI
1. vaccini con virus interi inattivati
2. vaccini “split virus”, privi dell’involucro proteico
3. vaccini a subunità
4. vaccini spray
Efficacia della Vaccinazione
(RCT in bambini)
RIVISTA
JAMA
Caso
60
Contr
67
2000
J Infect
Dis
2000
100 (A)
50 (B)
71
(HAV)
Parametri di efficacia
Nei contatti (328):
Febbre, gg di lavoro
persi, visite mediche,
antibioticoterapia,
otalgia
gg di scuola persi
4 volte titolo Ab
n° IRA
febbre
conclusioni
Nei contatti:
Età scolare
Febbre 80%
Altro 70%
Età prescolare
Febbre 42%
HI A
Pre Im <5
Pre Im >10
HI A e B
n° IRA
febbre
RAPPORTO COSTO/EFFICACIA DELLA
VACCINAZIONE (RCT)
RIVISTA
Pediatr
2001
Pediatr
1999
N
1602
Preschool
children
Parametri
valutati
Costi x dose (20$)
Costi gg febbre (30$)
Costi diretti
(visita medica per
bambino e contatti)
Costi indiretti
(gg lavorative
perse:assistenza,
malattia, vaccinazione)
Risparmio
vaccinazione
di massa:28$
vaccinazione
individuale:<5$
vaccinazione
di massa:35$
vaccinazione
individuale:4$
EFFETTI COLLATERALI DELLA VACCINAZIONE
REAZIONI FEBBRILI
REAZIONI CUTANEE
LOCALI
REAZIONI
ALLERGICHE
6 a 24 ore dalla vaccinazione
(bambini < a 24 mesi)
gonfiore, eritema
(bambini < 13 a)
Immediate
(orticaria, angioedema, asma)
da ipersensibilità a
proteine di uovo e/o pollo
ACIP(MMWR 2001; 50:RR4) e RED BOOK 2000
RACCOMANDAZIONI PRATICHE PER L’ETA’ PEDIATRICA
Bambini con malattie croniche
(polmonari e cardiovascolari)
Infezione da HIV
Bambini che necessitano di regolari controlli medici
o ospedalizzazione
(malattie metaboliche, diabete mellito, patologie renali,
emoglobinopatie, immunodeficienze)
Dai 6 mesi ai 18 anni in caso di terapia a lungo termine
con acido acetilsalicilico
per il rischio di sindrome di Reye
ACIP(MMWR 2001; 50:RR4) e RED BOOK 2000
RACCOMANDAZIONI PRATICHE PER L’ETA’ PEDIATRICA
In gravidanza nel 2° o 3° trimestre durante le epidemie
conviventi di soggetti affetti da malattie croniche
e ad alto rischio
personale sanitario ospedaliero ed extraospedaliero
a contatto con pazienti pediatrici
contatti familiari, compresi fratelli
e chi cura bambini ad alto rischio
Flu-Like:
Indicazioni al ricovero in età pediatrica?
•La Flu-like è una delle principali cause di ricovero ospedaliero
•I tassi di ricovero sono legati all’età e la probabilità di ricovero
aumentano di 2-20 volte nei bambini con fattore rischio
(N Eng J Med 2000)
n/100.000 mesi / persone
Tassi di ospedalizzazione per età in
bambini a rischio e non a rischio
1200
1100
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
A rischio
Non a rischio
< 2 anni
> 2 < 4 anni
> 4 < 17 anni
Izurieta et al. NEJM 2000
Indicazioni al ricovero ospedaliero EBM
1
Scenario / Situazione
clinica
Prova di efficacia /
Criterio utilizzato
RACCOMANDAZIONI
Età
↑ Rischio di ricovero
< 2 anni: ↑↑ < 2 anni + gravi
patologie preesistenti
L’età non è una indicazione al
ricovero
↑↑ Rischio clinico acuto
-Bronchiolite < 3 mesi
-Convulsioni (1° episodio)
-Insufficienza respiratoria
-Cardiopatie cianogene
-Reidratazione EV
-Basso peso neonatale + età
< 3 mesi
Ricovero per procedure
assistenziali eseguibili in
ospedale
↑ Rischio clinico acuto
-Febbre
-Lieve distress respiratorio
-Reidratazione orale
-Convulsioni successivo
episodio
Gestione domiciliare e
ambulatoriale
Indicazioni al ricovero ospedaliero EBM
Scenario / Situazione
clinica
Prova di efficacia /
Criterio utilizzato
RACCOMANDAZIONIi
Altre condizioni di rischio
-Bronchiolite età > 3 mesi
-Età < 3 mesi + fattori
rischio
-Incapacità della famiglia
di gestire il problema
Considerare il ricovero
Patologia preesistente /
Terapia
immunosoppressiva
-Cardiopatia non
cianogena
-Asma
-Fibrosi cistica
-Insufficienza renale
-Diabete
-Immunodeficienza
-Neoplasie
-Terapia steroidea
Non ricoverare ma
monitorare clinicamente
2
