LA SORVEGLIANZA SANITARIA NELLA PREVENZIONE DEI DANNI ALLA SALUTE CORRELATI AL RISCHIO BIOLOGICO u.o.Medici Competenti - Dott.Fabiola Cenci - Dott.Raffaela Napoli TIPOLOGIA DEI RISCHI • Agenti Chimici • Agenti Biologici • Mmc mmp • Stress, Organizzazione del lavoro • Agenti Fisici rumore pressione atmosferica vibrazioni elettricita’ radiazioni microclima RISCHI LAVORATIVI a) legati all’ambiente di lavoro b) legati alla lavorazione c) legati all’individuo (ipersuscettibilità) RISCHI LAVORATIVI • eliminabili • non eliminabili o solo parzialmente eliminabili (rischi residui) Il rischio biologico e’ solo parzialmente eliminabile AGENTE BIOLOGICO: MICROORGANISMO CHE PUO’ PROVOCARE INFEZIONI, ALLERGIE, INTOSSICAZIONI ischio BIOLOGICO • RISCHIO BIOLOGICO • ELIMINAZIONE DEL RISCHIO ALLA FONTE (PROCEDURE - ISOLAMENTO DEL PAZIENTE?) • PROTEZIONE DAL RISCHIO RESIDUO (PROCEDURE - DPI) Rischio biologico Batteri- virus -protozoi • ambiente • Paziente: Sangue - escreato-urine feci sudore Dispositivi di protezione • • • • Guanti- lattice-nitrileMascherina Occhiali divisa FATTORI DI RISCHIO BIOLOGICO: • Esposizione ad agenti biologici trasmessi per via respiratoria • Contatto con liquidi biologici o materiale biologico • Contatto con sangue TRASMISSIONE PER CONTATTO AGENTI BIOLOGICI: • • • • • • • Brucella spp M. tuberculosis Clamidia spp EBV HIV HAV HBV MODALITA’del contatto • Gocce o schizzi di materiale contaminato • Superfici, oggetti contaminati CONTAMINAZIONE • CONDIZIONI DEL LAVORATORE_ RISPOSTA IMMUNITARIAPATOLOGIE CONCOMITANTI • CONCENTRAZIONE DELL’AGENTE BIOLOGICO • VIRULENZA • TEMPO DI ESPOSIZIONE • TIPO DI CONTAMINAZIONE TRASMISSIONE PER INOCULAZIONE ( VIA EMATICA) AGENTI BIOLOGICI: • • • • • HBV HCV HIV MODALITA’: Aerosol su mucose e/o cute non integra • Punture di aghi e ferite con oggetti taglienti infetti TRASMISSIONE PER INGESTIONE AGENTI BIOLOGICI: • • • • • • • • E. COLI Giardia lamblia Shigella spp. Salmonella spp. Brucella spp. M. tuberculosis Rotavirus HAV MODALITA’: • • • • Pipettaggio a bocca Versamenti di materiale contaminato Oggetti o dita contaminate Consumo di alimenti in ambienti non idonei AGENTI BIOLOGICI CANCEROGENI PER L’UOMO ( IARC, 2002): • • • • • Helicobacter pylori Virus d’Epstein- barr Virus epatite c Virus epatite b Virus HIV Rischio biologico • Sorveglianza sanitaria • Infortunio • Malattia professionale SORVEGLIANZA SANITARIA CONTROLLI INIZIALI E PERIODICI STATO ANTICORPALE • HBV – • HCV • HIV • ROSOLIA (F) MANTOUX CONTROLLI IN CASO DI ESPOSIZIONE- INFORTUNIO lesione dell’integrità psicofisica di un individuo che avviene per azione di una causa violenta che agisce in modo CONCENTRATO nel tempo durante l’orario di lavoro MALATTIA PROFESSIONALE Lesione dell’integrità psicofisica di un individuo che avviene per azione di una causa violenta che agisce IN MODO DILUITO NEL tempo durante l’orario di lavoro . VACCINAZIONI: • Epatite B • E’ indicata la valutazione della risposta anticorpale a distanza di almeno un mese dal completamento del ciclo primario , nei soggetti che hanno completato il ciclo primario e vengono riscontrati negativi al controllo anticorpale, deve essere somministrata una quarta dose di vaccino, con ulteriore valutazione anticorpale a distanza di un mese VACCINO HBV • LA MISURA QUANTITATIVA DEL TITOLO ANTICORPALE E’ DETERMINANTE PER VALUTARE LO STATO IMMUNE DEL LAVORATORE • HBSAB >10 IU • IN CASO DI BASSA RISPOSTA ANTICORPALE IL CONTATTO CON L’ANTIGENE LA Può FARE AUMENTARE HBV • NEL 1994 IL CDC HA VALUTATO I DECESSI PER HBV IN OPERATORI SANITARI IN AMERICA TRA 125 E 190 VIRUS EPATITE B 90% INFEZIONE PRIMARIA ASINTOMATICA 10% EPATITE ACUTA: • 1% EPATITE FULMINANTE • 10% EPATITE CRONICA 50% CIRROSI HBV • IL RISCHIO DI EPATOCARCINOMA E’ 13.7 VOLTE MAGGIORE TRA I PORTATORI DI VIRUS B HBV • I PORTATORI CRONICI DI HBV ERANO IL 2% IN ITALIA IN EPOCA PRE-VACCINALE HCV • NON ESISTE VACCINO PER IL VIRUS DELL’EPATITE C • IN ITALIA LA PREVALENZA DI ANTI HCV + E’ DI 2 MILIONI DI PERSONE, • NON TUTTI HANNO LA VIREMIA: HCV RNA POS HCV • L’85% DEI SOGGETTI INFETTATI SVILUPPA EPATITE CRONICA • L’1-4-% HCC HCV • NEL PROGRAMMA DI SORVEGLIANZA SANITARIA VIENE TESTATO L’ANTIHCV, NEI CASI POSITIVI VIENE EFFETTUATA LA RICERCA DEL HCV-RNA QUANTITATIVO • NEGLI ESPOSTI A RISCHIO BIOLOGICO IL TEST VIENE ESEGUITO IN OCCASIONE DELLAVISITA(ANNUALE, BIENNALE O TRIENNALE SECONDO L’ENTITA’ DEL RISCHIO) HIV • IL RISCHIO DI TRASMISSIONE NEL PERSONALE SANITARIO DOPO CONTAMINAZIONE E’ STIMATO • 0.3% DOPO PUNTURA DI AGO • 0.09% DOPO CONTATTO MUCOSO HIV • IL TEST E’ FACOLTATIVO- LA NORMATIVA PREVEDE CHE IL LAVORATORE Può SCEGLIERE SE ESEGUIRLO • VIENE ESEGUITO CON CADENZA ANNUALE, BIENNALE O TRIENNALE, PRIMA DELLA VISITA PERIODICA, SECONDO PROTOCOLLO HBV HCV HIV • LE PIù RECENTI LINEE GUIDA ELABORATE DALLA CONSENSUS- CONFERENCE TENUTASI NEL 1999-ISS • PREVEDONO CHE GLI OPERATORI SANITARI RISULTATI POSITIVI AL HBVDNA, HCVRNA, ANTIHIV SIANO ESENTATI DALLA ESECUZIONE DI PROCEDURE INVASIVE STATO VACCINALE HBV AUSL VT 16% 10% 4% 0% HBV non determinato vaccinato responder hbsag pos vaccinato non responder non vaccinato 70% HBV NON VACCINATI 140 128 120 124 104 100 80 Serie1 60 40 20 8 10 8 O TA IS TI AU T OS A AS S M ED IC I I ER M IE R IN F IC H ST ET R O TS LA E 0 HCV 20% hcv 1% negativi positivi non determinati 79% TBC • LA TUBERCOLOSI E’ ANCORA LA MALATTIA INFETTIVA Più DIFFUSA AL MONDO IN ITALIA : • L’INFEZIONE DA HIV AUMENTA IL RISCHIO DI RIATTIVAZIONE DELLA MALATTIA • MOLTI IMMIGRATI PROVENGONO DA PAESI IN CUI LA MALATTIA E’ ENDEMICA TUBERCOLOSI: • La tubercolosi è la malattia infettiva a più elevata mortalità ( 2 milioni di decessi/anno), un terzo della popolazione mondiale è infettato dall’agente causale, in ambito occupazionale la Tubercolosi costituisce un rischio “tradizionale” dell’ambiente ospedaliero, il medico del lavoro è chiamato a verificare la correttezza delle procedure di gestione del rischio al fine di ridurre la possibilità di contagio da parte del personale professionalmente esposto. • E’ trasmessa attraverso “droplets”, si producono quando persone affette da tubercolosi tossiscono, starnutiscono, parlano, la trasmissione della malattia può avvenire solo da soggetti affetti da malattia ( non da soggetti solo infettati). TBC • LA TUBERCOLOSI COSTITUISCE UN RISCHIO “TRADIZIONALE” DELL’AMBIENTE OSPEDALIERO • NELLA AUSL VT ESISTONO PROCEDURE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO TUBERCOLOSI Elementi che possono incrementare il rischio di trasmissione: • Infettività del soggetto affetto • Ambiente dell’esposizione • Durata dell’esposizione • Virulenza del micobatterio DIAGNOSTICA: • Anamnesi • Esame obiettivo • Intradermoreazione • RX del torace • Esami batteriologici o istologici PARTICOLARE ATTENZIONE DI: IN CASO • Tosse persistente da almeno 15 giorni • Emoftoe • Febbre da più di 7 giorni TBC SORVEGLIANZA SANITARIA AUSL VT • LA SORVEGLIANZA SANITARIA PREVEDE L’ESECUZIONE DELL’INTRADERMOREAZIONE DI MANTOUX DI NORMA BIENNALE O Più RAVVICINATA NELLE UU.OO. CON MAGGIOR NUMERO DI PAZIENTI CON TBC O NEI CASI DI MALATTIA DI UN LAVORATORE • IL TEST MANTOUX VIENE ESEGUITO DA UN OPERATORE DELLA U.O.MALATTIE INFETTIVE- LA LETTURA DA PARTE DEGLI STESSI OPERATORI RIDUCE IL RISCHIO DI ALTERATA RIPRODUCIBILITA’ NELLE INTERPRETAZIONI TBC • IN CASO DI CONTATTO CON PAZIENTI CON FORME APERTE DI TBC O CON SOSPETTE TALI VIENE ESEGUITO UN TEST MANTOUX DOPO L’ESPOSIZIONE, • SE VI SONO VARIAZIONI RISPETTO AL TEST PRECEDENTE VEGONO ESEGUITI ULTERIORI ACCERTAMENTI:PCR, VES SGOT SGPT, MAPPA LINFOCITARIA, RX TORACE ETC. TBC • NEL 2008 VI E’ STATA UNA DENUNCIA DI INFORTUNIO PER MALATTIA TUBERCOLARE DI UN LAVORATORE DELLA AUSL VT • PAZIENTI A RISCHIO: IMMIGRATI, DETENUTI, HIV+ PSICHIATRICI, ANZIANI, FARMACODIPENDENTI, ALCOLISTI, IMMUNODEPRESSI TBC • TRASMISSIONE AEREA(DROPLETS) • IL PAZIENTE DEVE ESSERE MALATO DI TBC • IMPORTANZA DEL TIPO E DURATA DEL CONTATTO • VIRULENZA E INFETTIVITA’ TBC • IL VACCINO NON PROTEGGE DAL CONTAGIO ANZI PUO’ DIVENTARE FATTORE CONFONDENTE TEST CUTANEO ALLA TUBERCOLINA • INIEZIONE INTRADERMICA PPD 0.1ML DI ANTIGENE • RISPOSTA IMMUNOMEDIATA TIPO IVLETTURA A 72 ORE • MISURAZIONE DELLA RISPOSTA – PONFO DIAMETRO IN MM • LA RISPOSTA Può DIVENIRE POSITIVA DOPO 2-10 SETTIMANE DALLA ESPOSIZIONE • I TEST MULTIPUNTURA SONO CONSIDERATI NON ATTENDIBILI-TINE TEST INTRADERMOREAZIONE MANTOUX AUSL VT mantoux 9% 35% 56% non determinata negativa positiva INFLUENZA • IL VACCINO ANTIINFLUENZALE E’ CONSIGLIATO A TUTTI I LAVORATORI DELLA SANITA’ PERCORSO DELL’OPERATORE IN CASO DI INCIDENTE A RISCHIO BIOLOGICO Luogo dell’incidente Accesso immediato Pronto soccorso Il più presto possibile (0-4 giorni) Centro di Riferimento AIDS * Compilazione del referto * Comunicazione alla Direzione Sanitaria * Apertura pratica INAIL * * * Prelievi ematici Apertura scheda di sorveglianza Inizio follow-up Consulenza specialistica/ Interventi di profilassi Chiusura follow-up (6-12 mesi) Profilassi PostEsposizione • Indagini sierologiche su principali virus a trasmissione parenterale (HIV, HBV, HCV) • Indagini sul paziente fonte (se reperibile) • Inizio o Richiamo (dose booster) del vaccino antiepatite B • Somministrazione di Immunoglobuline specifiche • PEP (Chemioprofilassi post esposizione nei casi previsti). • Altro: da affrontrare caso per caso Profilassi PostEsposizione VIRUS SIEROLOGIA HBV HBsAg pos HBeAg pos HBsAg pos HBeAg neg HCV Anti HCV pos RISCHIO % 37-62% rischio di infezione 22-31% rischio di epatite clinica 23-37% rischio di infezione 1-6% rischio di epatite clinica 0-7% (media 1.8%) HCV-RNA pos fino al 10% HIV Anti-HIV pos O,2-0,5% (media 0,3%) TRE TIPOLOGIE DI CONTAMINAZIONE –TRE TIPI DI CONTROLLI 1. TEMPO 0 - 1.5MESI- 3 MESI- 6 MESI 2. TEMPO 0 – 3 MESI - 6 MESI 3. TEMPO 0 – 6 MESI Rischio biologico e maternita’ • Nella ausl vt non appena la lavoratrice comunica il suo stato di gravidanza viene esentata dalla esposizione al rischio biologico: • Viene spostata ad altra mansione oppure viene allontanata dal lavoro sino sette mesi dopo il parto NON FACCIAMO COME LUI MA FACCIAMO COME LEI, IMPARIAMO A DIFENDERCI