CARCINOMA DEL RETTO O
DELL'ANO
RETTORRAGIA, DOLORE, TENESMO
Esplorazione digitale
Rettoscopia
Rx clisma opaco
CEA, GICA
Rx torace
Ecografia epatica
Ecografia transrettale
M0
M1
Nell'80% dei tumori del retto e dell'ano, la
diagnosi può essere posta con I'anamnesi e
l'esame obiettivo. Il dolore è frequente nel
carcinoma anale, raro in quello rettale
(tranne che in presenza di tumore avanzato,
con tenesmo o infiltrazione perineurale con
dolore irradiato al sacro).
L'esplorazione rettale permette di valutare la
mobilità e le dimensioni della lesione, e di
palpare eventuali linfonodi pararettali. Anche la
regione inguinale deve essere esaminata per
escludere la presenza di metastasi linfonodali; se
i linfonodi inguinali sono ingrossati, occorre
eseguire una biopsia (possibilmente con la
tecnica dell'aspirazione con ago sottile).
La ricerca del sangue occulto nelle feci è
un mezzo economicamente vantaggioso
per la ricerca del carcinoma colorettale. I
tumori scoperti con questo esame hanno
una prognosi migliore di quelli scoperti in
seguito alla comparsa di sintomi.
Il 5% dei pazienti con carcinoma dimostrato
alla biopsia sviluppa un altro tumore
sincrono o metacrono, e il 30% ha dei polipi.
E' dunque indispensabile controllare l'intero
colon. Il clisma opaco è un esame poco
costoso, ma ha un tasso del 5-10% di falsi
negativi.
L'ecografia transrettale dimostra con
accuratezza l'estensione del tumore nella
parete rettale nell'85-93% dei pazienti. Non
fornisce
informazioni
sui
linfonodi
pararettali. Assieme alle informazioni
fornite dall'esame obiettivo, permette di
valutare
la
possibilità
di
eseguire
un'escissione locale con conservazione degli
sfinteri.
RETTORRAGIA,
DOLORE,
TENESMO
Presenza di sangue nelle feci,
rettorragia, mucorrea, dolore
e tenesmo sono i sintomi più
comuni;
l’esordio
acuto
(occlusione) è poco frequente
RETTORRAGIA,
DOLORE,
TENESMO
Esplorazione digitale
Rettoscopia
Rx clisma opaco
CEA, GICA
L’ esplorazione digitale è fondamentale:
positiva nei tumori bassi, permette di
apprezzarne la sede, il diametro, la
posizione, la mobilità, l’estensione, la
presenza di ulcerazioni. La diagnosi deve
essere perfezionata con un esame
endoscopico (rettoscopia), che permette di
visualizzare anche i tumori più alti e di
ottenere la conferma istologica. Va
comunque esplorato tutto il colon, con un
Rx clisma opaco, per riconoscere la
presenza di tumori sincroni (2-7% dei casi)
o di polipi (10-50%).
RETTORRAGIA,
DOLORE,
TENESMO
Esplorazione digitale
Rettoscopia
Rx clisma opaco
CEA, GICA
Rx torace
Ecografia epatica
Ecografia transrettale
La
stadiazione
preoperatoria
è
fondamentale per impostare la terapia, e
comprende Rx torace ed ecografia epatica;
definitivamente confermata l’importanza
dell’ecografia transrettale, che permette di
stadiare preoperatoriamente i parametri T
ed N con elevata sensibilità e specificità
(90%). La TAC fornisce informazioni meno
precise dell’ecografia transrettale; può
essere utilizzata se quest’ultima non è
disponibile. Utile infine la determinazione
dei markers (CEA, GICA): se elevati,
potranno risultare importanti nei controlli
postoperatori.
La TC della pelvi è utile poiché è in grado di
dimostrare la presenza di linfonodi di
diametro superiore a 1,5 cm. Può inoltre
definire l'estensione extramurale dei tumori
rettali T3.
La
determinazione
preoperatoria
dell'antigene carcinoembrionario (CEA) è un
indicatore prognostico importante, poiché
livelli superiori a 5 mg/ml sono associati alla
successiva comparsa di metastasi a distanza
nel 46-85% dei pazienti. Un CEA elevato deve
indurre a una minuziosa valutazione del
fegato e dei polmoni, cioè delle localizzazioni
più frequenti delle metastasi del carcinoma
rettale.
La colonscopia ha il vantaggio di poter permettere una diagnosi
istologica. Il chirurgo può eseguire una rettosigmoidoscopia con
strumento rigido o una sigmoidoscopia con strumento a fibre
ottiche per valutare la resecabilità del carcinoma o dell'adenoma
villoso. La biopsia del tumore rettale o anale è un punto cruciale
nella diagnosi e nel trattamento. Piccole lesioni in situ o lesioni non
invasive possono essere tranquillamente asportate localmente,
verificando la negatività dei margini, e non richiedono ulteriori
terapie. I carcinomi squamosi invasivi devono essere trattati con
radioterapia e non richiedono l'escissione chirurgica.
L'adenocarcinoma del retto è localizzato al di sopra della linea
dentata, e quindi la biopsia non è dolorosa. L'escissione locale
richiede però l'anestesia poiché la dissezione della sottomucosa o
dei piani più profondi è dolorosa
M0
M1
Gli accertamenti possono dimostrare la presenza di
metastasi, in genere epatiche ma anche polmonari. Se
resecabili, il tumore rettale verrà trattato come di
norma. In presenza di metastasi non resecabili si dovrà
invece scegliere tra la chirurgia (eventualmente
scartando gli interventi più demolitivi) oppure un
trattamento alternativo (escissione locale per i T1-T2,
coagulazione o radioterapia per i T3-T4).
M1
M0
SI
NO
Resecabile
T1
N0
ø < 3 cm
distanza < 10 cm
non ulcerato
ben differenziato
T2
NO
SI
Radioterapia
T3-T4
Radioterapia
preoperatoria
Tumore inasportabile
o alto rischio operatorio
ESCISSIONE LOCALE
SI
T1
N0
ø < 3 cm
distanza < 10 cm
non ulcerato
ben differenziato
SI
Radioterapia
ESCISSIONE LOCALE
I tumori stadiati come T1N0, purché di diametro
inferiore ai 3 cm, non oltre i 10 cm dal margine, non
ulcerati, ben differenziati, possono essere sottoposti
a trattamenti conservativi per via transanale, in
grado di fornire risultati sovrapponibili alla chirurgia
tradizionale:
• ESCISSIONE LOCALE, con asportazione a tutto
spessore della parete, con 1-2 cm di margine libero
dal tumore; con la TEM (Transanal Endoscopic
Microsurgery) possono essere trattate anche lesioni
più alte dei 10 cm; se l’esame istologico rivela uno
stadio >T1 o una marcata radicalità, è obbligatoria la
radicalizzazione chirurgica.
•RADIOTERAPIA intracavitaria (in genere 90-150Gy in
4 sedute); è possibile estendere il limite di
dimensioni del tumore trattato sino a 4,5 cm e,
secondo alcuni A., potrebbero essere trattati anche
gli stadi T1N1
Gli altri tumori T1 che non rispondono a questi
requisiti devono essere trattati con la terapia
chirurgica.
Resecabile
T2
T3-T4
Radioterapia
preoperatoria
Tumore inasportabile
o alto rischio operatorio
SI
Tutti gli altri stadi (T2, T3, T4)
devono essere sottoposti al
trattamento
chirurgico
tradizionale. La maggioranza
degli A. indica, per gli stadi T3
e T4, un trattamento radiante
preoperatorio (40-45 Gy in 4-6
settimane). In caso di paziente
ad alto rischio chirurgico o di
rifiuto all’intervento, possono
comunque essere proposti i
trattamenti conservativi.
T1
N0
ø < 3 cm
distanza < 10 cm
non ulcerato
ben differenziato
T2
NO
SI
Radioterapia
SI
T3-T4
Radioterapia
preoperatoria
Tumore inasportabile
o alto rischio operatorio
ESCISSIONE LOCALE
NO
Radicalità
RESEZIONE
ANTERIORE
AMPUTAZIONE
ADDOMINOPERINEALE
SI
Tumore inasportabile
o alto rischio operatorio
Radioterapia
SI
SI
ESCISSIONE LOCALE
NO
Radicalità
Se evoluzione
occlusiva
RESEZIONE
ANTERIORE
AMPUTAZIONE
ADDOMINOPERINEALE
FOTOCOAGULAZIONE
COLOSTOMIA
Follow-up
Eventuale
Chemioterapia
Radioterapia
Eventuale
Radioterapia
ESCISSIONE LOCALE
COAGULAZIONE
Radioterapia
Gli adenocarcinomi superficiali (T1 e T2, cioè lesioni che
coinvolgono la muscularis propria ma non la oltrepassano)
possono essere asportati per via locale se sono entro 10 cm
dalla linea dentata, mobili e non superiori a 3 cm di diametro.
L'asportazione locale può essere eseguita per via transanale o
con accesso trans-sacrale. Lesioni superiori a 4 cm di
diametro e a non più di 5 cm dall'orifizio anale richiedono la
RAP, mentre lesioni di 4 cm e a più di 5 cm dall'orifizio anale
possono essere trattate con una resezione anteriore senza
colostomia. I tumori T1 asportati localmente non richiedono
ulteriori terapie. Il rischio di recidiva nei T2 (21%) comporta
invece chemioterapia e radioterapia postoperatorie. La
possibilità di trattare con escissione locale le lesioni con
diametro compreso fra 3 e 4 cm dipende dalla localizzazione
(p. es. prossimità agli sfinteri).
Gli adenocarcinomi che penetrano più profondamente nella
parete rettale (T3, invasione a tutto spessore della parete)
possono essere asportati per via locale a patto che: (1) i
margini di resezione siano negativi; (2) il grado di invasione
della parete sia minimo; (3) il diametro non superi i 3 cm; (4) il
paziente riceva nel postoperatorio una radio- e chemioterapia.
Nei pazienti con lesione a meno di 5 cm dall'orifizio anale si
esegue una RAP, in quelli con lesione a più di 5 cm una
resezione anteriore. Tutti i pazienti devono ricevere chemio e
radioterapia, specie se si dimostra la presenza di adenopatie
metastatiche. La recidiva locale dei T3NO o T3N1 è del 25%
circa dopo chirurgia radicale, e scende al 12% associando una
chemioradioterapia adiuvante. Sfortunatamente, il 20-40% di
questi pazienti svilupperà una ripresa a distanza della
malattia.
Il tumore fisso alla pelvi, che invade gli
organi vicini o di diametro superiore a 5 cm
può
essere
utilmente
trattato
con
radioterapia preoperatoria (con o senza
chemioterapia), al fine di aumentarne la
resecabilità; i pazienti possono poi essere
sottoposti a RAP o a resezione anteriore.
Circa il 60% dei tumori inizialmente fissi
può essere resecato dopo la radioterapia.
Radicalità
RESEZIONE
ANTERIORE
AMPUTAZIONE
ADDOMINOPERINEALE
Eventuale
Chemioterapia
Radioterapia
Follow-up
Il
trattamento
chirurgico
consiste
nell’asportazione del tumore, è può essere
condotto con due metodi principali:
• RESEZIONE ANTERIORE, ricostituendo il
transito con anastomosi colorettale o coloanale
transanale (in questo caso con eventuale
confezione di reservoir ileale); poiché è stato
dimostrato che sono sufficienti 2 cm di margine
libero dal tumore (escludendo i G3, per cui un
margine maggiore sarebbe raccomandabile), e
grazie all’utilizzo delle suturatrici meccaniche,
un numero crescente di pazienti un tempo
sottoposi ad intervento demolitivo può essere
trattato con questo intervento.
Radicalità
RESEZIONE
ANTERIORE
AMPUTAZIONE
ADDOMINOPERINEALE
Eventuale
Chemioterapia
Radioterapia
Follow-up
•AMPUTAZIONE ADDOMINO-PERINEALE;
un numero sempre minore di pazienti viene
trattato con questa tecnica altamente
demolitiva; la scelta è oggi prevalentemente
condizionata dalla sede della neoplasia (tumori
molto bassi) e dalla estensione (infiltrazione
dell’apparato sfinteriale o degli organi
limitrofi).
Le altre tecniche (intervento di Hartmann,
resezione
addonimo-sfinterica,
resezione
addomino-sacrale) hanno indicazioni limitate.
Radicalità
RESEZIONE
ANTERIORE
AMPUTAZIONE
ADDOMINOPERINEALE
Eventuale
Chemioterapia
Radioterapia
Follow-up
Una chemio- e/o radioterapia
adiuvante postoperatoria è
proposta ai pazienti N+
(stadio III TNM); alcuni
Autori la estendono anche ai
casi T3 e T4.
Radicalità
RESEZIONE
ANTERIORE
AMPUTAZIONE
ADDOMINOPERINEALE
Eventuale
Chemioterapia
Radioterapia
Follow-up
I
pazienti
trattati
radicalmente devono essere
seguiti
(follow-up)
per
almeno
5
anni
dopo
l’intervento,
con
una
programmazione
regolare
per controlli che via via si
dirada nel tempo (ogni 3
mesi per i primi 2 anni, ogni
6 mesi per i successivi, poi
annualmente.
Tumore inasportabile
o alto rischio operatorio
SI
Se evoluzione
occlusiva
FOTOCOAGULAZIONE
COLOSTOMIA
Eventuale
Radioterapia
ESCISSIONE LOCALE
COAGULAZIONE
Radioterapia
La palliazione con colostomia
derivativa deve essere riservata
ai casi con evoluzione occlusiva,
in
pazienti
con
tumore
inasportabile o in condizioni
scadute, poiché non risolve
eventuali problemi come il
dolore, il tenesmo e il
sanguinamento (in questi casi
può essere indicato far eseguire
una radioterapia); può essere
sostituita da una disostruzione
con fotocoagulazione laser.
Nei pazienti in cui il tumore non sia
asportabile, con occlusione o subocclusione,
deve essere eseguita una colostomia. In
alternativa, per evitare la colostomia, può
essere tentata una disostruzione endoscopica
con laser; può essere utile nei pazienti
trattati
preoperatoriamente
con
radioterapia.
Le metastasi sistemiche sono di solito multiple devono essere
trattate con terapia sistemica. Occasionalmente i pazienti
presentano tre o meno metastasi epatiche o polmonari; in tal
caso la resezione radicale di queste lesioni (con margini
negativi) è possibile nel 20-42% dei casi, con un 5% di
sopravvivenza a 5 anni. La resezione di quattro o più lesioni
non migliora la sopravvivenza. Il trattamento con 5fluorouracile e folati può migliorare la sopravvivenza e il
Performance Status dei pazienti con malattia metastatica
(periodo di benessere > 50% del tempo). In media, la
sopravvivenza è prolungata di 6 mesi in pazienti che hanno
di base una sopravvivenza con una mediana di 9 mesi.
Questo migliora-mento è bilanciato dall'1% di mortalità e
dal 15% di morbilità causati dalla chemioterapia.
CARCINOMA DELL’ANO
< 2/3 circonferenza
> 2/3 circonferenza
Resezione addominale
Chemioradioterapia
Curativa
(75 %)
Non curativa
Resezione
addominoperineale
Linfonodi
inguinali
positivi
Dissezione
linfonodale
inguinale
Linfonodi
inguinali
negativi
Chemioradio
terapia
Il carcinoma dell'ano esteso per meno dei 2/3 della
circonferenza o che invade il canale anale dovrebbe
essere trattato con chemioradioterapia (protocollo di
Nigro). I pazienti nei quali il tumore è esteso per oltre
i 2/3 della circonferenza, che sono incontinenti o nei
quali la chemioradioterapia non dia risultati,
dovrebbero essere sottoposti a RAP (resezione
addominoperineale). I pazienti con metastasi ai
linfonodi inguinali (15%) possono essere sottoposti a
dissezione linfonodale inguinale palliativa, ma
dovrebbero
essere
trattati
anche
con
chemioradioterapia.
