Il PIEDE NELLE LESIONI DEL SN
NELL’ADULTO
Dott. Carmelo Lentino
S.C. Recupero e Rieducazione Funzionale
ASL 2 Savonese
Ospedale Santa Corona - Pietra Ligure (SV)
Direttore G.A. Checchia
Il piede nelle lesioni del SNC
Stroke, trauma cranico, mielolesioni, paralisi cerebrali
infantili, M. di Parkinson, Sclerosi multipla , patologie
genetiche ecc.
Vie piramidali
Vie extrapiramidali
Vie spino-cerebellari
……………………
Pattern clinici patologici a livello dell’arto superiore e
dell’arto inferiore ( con elevata frequenza al piede)
LE FASI DEL PASSO
Classificazione di Knutsson e Richards
Tipo I : prematura attivazione dei muscoli della
sura nelle fasi precoce e media dello stance
precludendo il compimento di una efficace spinta
Tipo II : bassi livelli di attività muscolare in due o
più gruppi muscolari o presenza di attività solo
durante la fase di accettazione del carico
Tipo III : eccessiva e stereotipata coattivazione di
diversi gruppi muscolari in fase di stance o swing
tardiva
Knuttsson e Richards; Different types of disturbed motor control in gait of
hemiparetic patients; Brain 1979, 102 ; 405-430
Classificazione di Shiavi
In aggiunta alla precedente :
III-S : coattivazione predominante durante lo
stance
III-T : coattivazione predominante durante la fase
di transizione
IV : disturbo risultante dalla combinazione delle
tre caratteristiche precedenti
Shiavi, Bugle, Limbird; Electromyographic gait assessment, parti 1: adult
profiles and walking speed; Journal of Rehabilitation Research adn
Development ; 1987 vol 22 N 2 pag 13-23
Use of cluster analysis for gait pattern classification of patients in the
early and late recovery phases following stroke
Sara Mulroy, Jacquelin Perry et alt. ; Gait and Posture 18 (2003) 114/125
•Sono pochi gli studi che esaminano i cambiamenti nel cammino nelle
diverse fasi di recupero del soggetto affetto da stroke (tra questi
Shiavi,1987)
• Il presente studio prende in considerazione 52 soggetti con
alterazioni del cammino in esiti di stroke.
• Tutti i 52 soggetti presentavano un alterato pattern EMG ed nel 90%
di essi è stato riscontrato nei primi test, effettuato nelle prime 4
settimane dall’evento acuto, un pattern EMG diverso da quello rilevato
durante la fase cronica (57 settimane dall’evento acuto)
• Tutti i erano in grado di camminare per almeno 10m, ogni soggetto è
stato sottoposto nelle varie fasi di recupero ad EMG dinamica e
analisi 3D del cammino.
• Mediante cluster analysis i soggetti sono stati indentificati 4 gruppi a
seconda del tipo di cammino del soggetto (parametri spaziotemporali, cinematica e cinetica sul piano sagittale)
Use of cluster analysis for gait pattern classification of patients in the
early and late recovery phases following stroke
Sara Mulroy, Jacquelin Perry et alt. ; Gait and Posture 18 (2003) 114/125
Test iniziale:
Gruppi
Velocità (%
rispetto alla
normalità)
Caratteristiche cinematiche
1
45%N
Adeguata dorsiflessione nello swing – leggero
deficit di estensione del gionocchio in stance (7°)
2
23%N
Adeguata dorsiflessione nello swing –estensione
di ginocchio nello stance (14°)
3
10%
Inadeguata dorsiflessione nello swing (-8°) e
marcata flessione del ginocchio in midstance (23°)
4
10%
Inadeguata dorsiflessione nello swing (-11°) ed
iperestensione del ginocchio in midstance (-6)
Use of cluster analysis for gait pattern classification of patients in the
early and late recovery phases following stroke
Sara Mulroy, Jacquelin Perry et alt. ; Gait and Posture 18 (2003) 114/125
Test iniziale:
• La dorsiflessione della caviglia risulta
inadeguata nel gruppo 4 ma leggermente
eccessiva negli altri 4 gruppi
• I momenti di dorsi-plantiflessione dei tre
gruppi più lenti presentano una significativa
riduzione rispetto a quello più veloce.
• La durata dell’attività EMG in risposta ad un
rapido stretch non varia al variare del gruppo
•Durante il cammino l’intensità media dell’EMG
a livello del soleo e del tibiale anteriore è
significativamente maggiore nei due gruppi più
veloci
Use of cluster analysis for gait pattern classification of patients in the
early and late recovery phases following stroke
Sara Mulroy, Jacquelin Perry et alt. ; Gait and Posture 18 (2003) 114/125
Test 6 mesi:
• La velocità è aumentata in tutti i gruppi
• La dorsiflessione nella fase di swing aumenta
per i due gruppi più lenti
• La maggiore discriminante sui vari gruppi
passa dalla dorsi-plantiflessione della caviglia
alla flesso-estensione di ginocchio
• Nessun paziente è sceso di categoria
• I paziente del gruppo extended dopo 6 mesi
tendono a restare nel medesimo gruppo
•I paziente nei gruppi flexed e moderate sono
quelli che hanno avuto i maggiori incrementi di
velocità
•I momenti plantiflessori sono significativamente
maggiori nei primi due gruppi
Use of cluster analysis for gait pattern classification of patients in the
early and late recovery phases following stroke
Sara Mulroy, Jacquelin Perry et alt. ; Gait and Posture 18 (2003) 114/125
Discussione e conclusioni:
• Il cammino nel periodo immediatamente successivo allo stroke è
caratterizzato da una netta diminuzione dell’attività muscolare, in accoro
con studi presentati da altri autori (e.g. Shavi), ed importanti muscoli
distali come il Soleo e il Tibiale Anteriore risultano compromessi
•Dopo sei mesi la velocità del cammino risulta aumentata in tutti i
soggetti. E’ possibile osservare inoltre un aumento del tono muscolare
•Sebbene molti soggetti continuino a mostrare una inadeguata cinetica a
livello della tibiotarsica , la caratteristica patologica dominante della fase
di swing trasla dalla dorsiflessione della caviglia alla flessione del
ginocchio.
• Il poter identificare gruppi di appartenenza per i soggetti affetti da esiti di
stroke, ed i relativi parametri critici per il cammino, può risultare di utilità al
clinico per meglio identificare il programma riabilitativo da porre in atto e
per effettuare una stima degli outcome previsti
PARKINSON
DEFICIT DEL CAMMINO NEL PARKINSON
• La lunghezza del passo ridotta è il deficit del cammino primario
• Affaticamento
• Riduzione della velocità
• Riduzione dell’ampiezza del movimento degli arti inferiori
•Riduzione dell’oscillazione degli arti
•Riduzione della rotazione del tronco
•Freezing durante il cammino: oggettivabile con esame elettromiografico
di superficie pEMG.
•Esitazioni alla partenza
• Passi corti e rapidi al fine di mantenere il centro di gravità all’interno
della base di appoggio compensando il tronco flesso
Joel A. Delisa, Bruce M. Gans, Nicholas E. Walsh; Physical Medicine & Rehabilitation:
Principles and Pratice; Lippincott Williams & Wilkins; 2005
DEFICIT DEL CAMMINO NEL PARKINSON
• Sebbene possono essere in grado di attuare un cammino in linea retta, il
cammino dei pazienti è intralciato da ipocinesia, rigidità, deficit
dell’equilibrio e alterazioni posturali, specialmente in stadi avanzati della
patologia, paura di cadere.
•Deficit propriocettivi. I pazienti utilizzano molto il controllo visivo
durante la deambulazione (Stimoli uditivi ed altre “sensory
cues”impiegati nel trattamento riabilitativo)
• Deficit del controllo di attivazione muscolare degli arti inferiori
(mancanza delle risposte adattive posturali)
Joel A. Delisa, Bruce M. Gans, Nicholas E. Walsh; Physical Medicine & Rehabilitation:
Principles and Pratice; Lippincott Williams & Wilkins; 2005
Quantitative Gait Analysis in Parkinson’s Disease: Comparison
With a Healthy Control Group
Olumide Sofuwa, PT, et alt; Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1007-13
•Obiettivo dello studio è comparare il cammino nei soggetti
affetti da Parkinson (20 soggetti senza altre problematiche
che potrebbero influenzare il cammino) con un campione di
10 soggetti sani.
• La riduzione della lunghezza dello stride è da tempo nota
come caratteristica predominante dell’andatura nei soggetti
affetti da Parkinson, questo porta ad una minore velocità
del cammino.
• In questo studio si approfondisce il ruolo delle varie
articolazioni nel determinare il pattern patologico, sia dal
punto di vista cinetico che cinematico.
• I soggetti sono stati esaminati con sistema optoelettronico
(Vicon- 8 telecamere) e piattaforme di forza
Quantitative Gait Analysis in Parkinson’s Disease: Comparison
With a Healthy Control Group
Olumide Sofuwa, PT, et alt; Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1007-13
RISULTATI
Parametri Spazio temporali:
Riduzione della velocità e della
Lunghezza dello stride
Cinematica:
•Le uniche differenze statisticamente significative
sono state evidenziate a livello della caviglia
•ROM durante push-off
•Riduzione della plantiflessione al Toe-off
•Riduzione della plantiflessione durante lo
swing
• Riduzione del ROM durante lo swing
Quantitative Gait Analysis in Parkinson’s Disease: Comparison
With a Healthy Control Group
Olumide Sofuwa, PT, et alt; Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1007-13
Cinetica: mostra differenze ancora più evidenti rispetto alla cinematica. Anche in
questo caso la caviglia risulta l’articolazione più compromessa
•Significativa riduzione del momento
dorsiflessorio durante la risposta al
carico
•Netta riduzione del momento
plantiflessorio durante la fase medioterminale dello stance
•Ridotta generazione di potenza al
pre-swing
Gli alterati parametri cinetici, anche a livello del ginocchio e dell’anca, comportano
un minore rotolamento del calcagno ed un conseguente pattern tipico del piede
piatto.
Quantitative Gait Analysis in Parkinson’s Disease: Comparison
With a Healthy Control Group
Olumide Sofuwa, PT, et alt; Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1007-13
•I dati di questo studio confermano che uno dei fattori che più
influenza il cammino dei soggetti con Parkinson è la dorsiplantiflessione.
•Studi futuri dovranno concentrasi sulla migliore comprensione dei
fattori che influenzano tali deficit a livello della tibiotarsica e sulle
strategie riabilitative da porre in atto
• L’accoppiamento di strategie di rafforzamento muscolare con sistemi
di sensory cue (a feedback o feedforward) potrebbero risultare adatti
ad incrementare l’efficacia e l’efficienza del cammino
IL PIEDE NELLA SINDROME DEL
PRIMO MOTONEURONE
SINDROME DEL MOTONEURONE SUPERIORE
(sec Lance e modif.da Neville, Albright 2000)
Sintomi Positivi
• SPASTICITA’:
aumento del riflesso di
stiramento
incremento del tono muscolare
clono
presenza di cocontrazioni
• LIBERAZIONE DEI
RIFLESSI FLESSORI
• spasmi
• babinski
Sintomi negativi
• PERDITA DI CONTROLLO
MOTORIO SELETTIVO/
DESTREZZA
• INADEGUATA GENERAZIONE DI
FORZA/DEBOLEZZA
Modificazioni reologiche
•
Stiffness/ rigidità
•
fibrosi
•
atrofia
Pattern clinici nella UMNS
dell’adulto
PIEDE EQUINO
PIEDE EQUINOVAROSUPINATO
GINOCCHIO FLESSO
GINOCCHIO IPERESTESO (STIFF KNEE)
ANCA FLESSA;
ANCA IPERADDOTTA
Piede equino-supinato
Muscoli potenzialmente coinvolti
gastrocnemio mediale
lateral hamstrings
soleo
tibiale posteriore
tibiale anteriore
estensore dell’alluce
flessore delle dita
peroneo lungo
Piede valgo
Muscoli potenzialmente coinvolti
peroneo lungo
peroneo breve
gastrocnemio
soleo
tibiale anteriore (debole)
estensore lungo dell’alluce (debole)
Alluce iperesteso
Muscoli coinvolti
estensore lungo dell’alluce
Il piede nella sindrome del primo motoneurone
Problematiche statiche
Problematiche dinamiche
Problematiche statiche
Nursing
Postura in carrozzina
Dolore
Lesioni da pressione
Difficoltà ad indossare la calzatura
Altro
Valutazione
pEMG arto inferiore sinistro.
Donna di 40 anni – tetraparesi in esiti di
grave cerebrolesione acquisita
A Riposo
Clinicamente si osserva:.
• Sn: attività muscolare distonica
Stretch passivo della caviglia
Trattamento
AI Sinistro: trattamento focale della spasticità
con tossina botulinica a livello del m Tibiale
Anteriore (60 U Botox)
Problematiche dinamiche:
processo decisionale
PROCESSO DECISIONALE
Valutazione
clinica
Esame Osservazionale
del passo
(OGA)
Valutazione strumentale
Individuazione della scelta terapeutica più idonea: FKT, FES, Tossina Botulinica,
Chirurgia Funzionale, AFO, Ausili, ecc.
Valutazione clinica
Controllo motorio selettivo: si osservano attività
muscolari di compenso?
Alterazioni del tono muscolare?
Sono presenti deficit delle sensibilità?
Sono apprezzabili retrazioni miotendinee?
Esiste un deficit di forza?
Sono presenti segni indiretti di scorretto appoggio del
piede?
Esame Osservazionale del passo
(OGA)
Identificare le principali alterazioni del passo sui vari
piani (frontale, sagittale, trasversale):
- piede equino;
- alluce iperesteso
- piede varo;
- Piede valgo;
- piede equino-varo-supinato:
- alterazioni a livello delle articolazioni prossimali
ESAME OSSERVAZIONALE DEL CAMMINO (O.G.A.)
capo (posizione, deviazione)
spalle (depresse, elevate, protratte o retratte)
pendolarismo
delle
braccia
(normale,
diminuito, assente o aumentato)
tronco
(inclinato
in
avanti,
lateralmente
o
arretrato)
anca
(flessione,
estensione,
circonduzione, adduzione e abduzione)
ginocchio
(flessione, estensione,
valgismo, stabilità nelle fasi del passo)
caviglia
(plantiflessione,
supinazione, talismo, ecc)
rotazione,
varismo,
dorsiflessione,
PAZIENTE DURANTE IL CAMMINO
• Correlare i pattern clinici con le fasi del passo
EMG
IL SUPPORTO DELL’ELETTROMIOGRAFIA
DINAMICA
L’ELETTROMIOGRAFIA DINAMICA
Permette di identificare l’attività muscolare alterata
sottesa ad un pattern clinico patologico
Identifica il timing di attivazione muscolare;
Facilita l’identificazione del/dei muscoli passibili di
blocco neuromuscolare con tossina botulinica o
fenolo;
Facilita la scelta terapeutica più idonea: FKT, chirurgia
funzionale, FES, AFO, ecc.
Classificazione del timing muscolare
durante il cammino (J. Perry)
attività emg assente
• attività emg ridotta
• attività emg prematura
• attività emg prolungata
• attività emg ritardata
• attività emg continua
• attività emg asincrona
Piede equino-supinato
Muscoli potenzialmente coinvolti
gastrocnemio mediale
lateral hamstrings
soleo
tibiale posteriore
tibiale anteriore
estensore dell’alluce
flessore delle dita
peroneo lungo
Piede valgo
Muscoli potenzialmente coinvolti
peroneo lungo
peroneo breve
gastrocnemio
soleo
tibiale anteriore (debole)
estensore lungo dell’alluce (debole)
Alluce iperesteso
Muscoli coinvolti
estensore lungo dell’alluce
CASO 1
Età : 52 anni
Diagnosi: emiparesi destra in esiti di ictus ischemico
Motivo della visita: piede equino varo supinato
CASO 1:
CASO 1:
video post trattamento Btx
CASO 2:
Età : 72 anni
Diagnosi: emiparesi sinistra in esiti di ictus ischemico
Motivo della visita: piede equino varo supinato
CASO 2:
CASO 2:
CASO 3:
Età : 67 anni
Diagnosi: emiparesi destra in esiti di ictus ischemico
Motivo della visita: piede equino
CASO 3:
pEMG Pre inoculo tossina botulinica
CASO 3:
Trattamento Btx : GAL (80 U Botox) SOL (60 U Botox) GAM (80 U Botox)
Caso 5
PEMG : con scarpe
Video : con scarpe
Caso 5
PEMG : con scarpe
Video : con scarpe e AFO
IL SUPPORTO DEI
BLOCCHI ANESTETICI
BLOCCHI ANESTETICI DIAGNOSTICI
PERCHE’?
•Di semplice esecuzione e forniscono
informazioni utili al progetto riabilitativo
•Facilitano la distinzione tra ipertono e
retrazione miotendinea;
•Permettono di simulare l’ipotetico
risultato ottenibile ad es. da blocchi
neuromuscolari, neurotomie selettive
ecc.
BLOCCHI ANESTETICI DIAGNOSTICI
del nervo periferico
del plesso
Viene utilizzato un elettrostimolatore ad ago per
l’individuazione del punto motore o comunque della
vicinanza delle fibre nervose del nervo prescelto
FARMACI UTILIZZATI
DURATA dell’ EFFETTO
Comuni anestetici locali:
CARBOCAINA (Mpvacaina) diluita 1-2%
MARCAINA (Vpvacaina) diluita 0,5%
NAROPINA (Ropivacaina)diluita 0,75%
2 ore
2-3 ore
7-8 ore
Pre blocco anestetico
Blocco anestetico del tibiale anteriore
Pre blocco anestetico
Blocco anestetico
PAZIENTE AFFETTO DA SPASTICITÀ
VALUTAZIONE CLINICA (patologie associate,
esclusione di “spine irritative” che aumentino il
tono muscolare, ecc.);
VALUTAZIONE STRUMENTALE
SPASTICITA’
FOCALE
Senza
retrazioni
tendinee
Associata a
retrazioni
tendinee
Tossina
botulinica/
blocco
fenolico+ fkt,
elettroterapia,
ecc.
Chirurgia
funzionale.
Eventuale
associazione
con tossina b.
post-chirurgia.
SPASTICITA’
REGIONALE
SPASTICITA’
GENERALIZZATA
Blocco fenolico,
tossina botulinica,
fenolo + tossina
botulinica, terapia
orale, chirurgia,
fisioterapia
Terapia farmacologica,
fisioterapia, baclofen
intratecale.
Possibile impiego di
tossina botulinica,
chirurgia e fenolo in
associazione alle
terapie sopra elencate
CONCLUSIONI
• Le
problematiche del piede nelle lesioni del SNC vanno
inquadrate in un contesto sindromico più ampio al fine di
identificare l’opzione terapeutica più idonea;
• le scelte terapeutiche vanno individuate considerando la
possibile evoluzione del quadro clinico e funzionale;
•Esami strumentali come ad es. l’emg rappresentano valutazioni
di secondo livello che possono in alcuni casi essere necessari
per un miglior inquadramento clinico-funzionale.
.
