Il prodotto degli ospedali e il loro
finanziamento
I DRG
Piano della lezione
•
•
•
•
Perché misurare l’attività ospedaliera
Attività e performance ospedaliera
Attività e finanziamento ospedaliero
Cosa ci attende nel futuro
Perché misurare l’attività ospedaliera
• La misurazione del prodotto o attività degli
ospedali è presupposto sia per un loro corretto
finanziamento sia per una valutazione della loro
performance
• Entrambe le opzioni sono soprattutto importanti
quando parliamo di ospedali pubblici, in quanto,
per i privati, il conseguimento del profitto è in un
certo senso garanzia sia che si è produttivi sia
che si sono fissati i giusti prezzi dei servizi forniti.
Perché misurare l’attività ospedaliera 2
• Con il termine generico di performance ospedaliera si possono indicare
sia l’efficienza che l’efficacia: la prima ha a che fare con le prestazioni
fornite, la seconda con i risultati, in termini di salute, delle stesse
• L’efficienza , a sua volta ha due significati:
1. Efficienza tecnica: il maggior prodotto ottenibile con un dato impiego
di fattori produttivi (medici, infermieri, ecc.), o il minor impiego dei
fattori per ottenere un dato prodotto.
2. Efficienza economica od allocativa: il maggior prodotto ottenibile con
un dato costo di produzione (o il minor costo per ottenere un dato
prodotto).
• Le differenze tra i due concetti
Perché misurare l’attività ospedaliera 3
• Per misurare l’efficacia, invece, bisogna, in teoria,
calcolare i risultati, espressi come ricadute sulla
salute: ad esempio in anni di vita guadagnati, o
anni di vita aggiustati per la qualità della stessa
(QALY’s)
• Si calcolano poi i costi di gestione dell’ospedale,
sia diretti che indiretti
• Si mette a rapporto l’efficacia con i costi: il
maggior rapporto tra efficacia e costi , nel
confronto tra differenti ospedali, mostra quello più
efficace.
Perché misurare l’attività ospedaliera 4
• Se invece si vuole usare la misurazione
dell’attività come strumento di finanziamento,
bisogna in primo luogo ricordare che:
•
•
•
Le tariffe sanitarie sono i prezzi dei servizi sanitari: la peculiarità è che
esse vengono fissate e non determinate dal mercato, perché un mercato,
nel vero senso della parola non c’è (ma può essere simulato).
Il problema è: le tariffe pubbliche devono, il più possibile, riprodurre i
prezzi di mercato, oppure devono seguire una logica a parte?
La domanda è però sostanzialmente senza risposta, perché mal formulata:
infatti esistono una molteplicità di criteri con i quali l’impresa privata,
interagendo con il mercato, determina i prezzi; pertanto molteplici possono
essere i criteri di fissazione delle tariffe.
Perché misurare l’attività ospedaliera 5
•
La logica delle tariffe, pertanto può essere:
quella di garantire, per ogni tipo di servizio fornito dall’impresa, che esso
sia remunerativo
– quella di garantire, per l’impresa come un tutto, che sia sufficientemente
remunerata
– quella di garantire una remunerazione parziale con le tariffe, ed una
integrazione con altri criteri
Il primo metodo, che come vedremo è alla base del metodo odierno di
finanziamento degli ospedali italiani, ha il vantaggio di essere il più vicino
possibile al comportamento del mercato, e quindi sostanzialmente neutrale
rispetto alla scelta del tipo di prodotto (tutti sono egualmente remunerativi),
anche se: 1) può modificare anche profondamente i comportamenti
dell’impresa 2) è complicato da implementare, ed è manovrabile dall’impresa
stessa (esiste una asimmetria informativa tra il regolatore e il manager
d’impresa) 3) richiede inoltre requisiti quali la contabilità analitica 4) infine,
tale metodo è coerente con mercati simulati, come i mercati interni e la
competizione pubblica
–
•
Perché misurare l’attività ospedaliera 6
•
•
Il secondo metodo, teso a garantire la remunerazione dell’impresa come un
tutto, è invece vicino alla logica dei monopolisti discriminatori del prezzo,
e non è neutrale in quanto influenza la quantità e la tipologia dei servizi
forniti dall’impresa
L’implicazione più rilevante di una remunerazione globale dell’impresa, è
che essa permette una estesa pratica di cross-subsidization (sussidi
incrociati). Le tariffe dei singoli prodotti possono essere, cioè, fissate in
modo indipendente dai singoli costi di produzione : si utilizzano allora i
proventi più che sufficienti derivanti da tariffe generose o da elevata
domanda per alcuni prodotti, per finanziare le perdite su linee di prodotto
remunerate in modo incompleto o a scarsa domanda.
Perché misurare l’attività ospedaliera 7
• Il terzo metodo, quello di lasciare che le tariffe coprano
solo parte delle spese dell’erogatore, integrando con
finanziamento pubblico diretto (ex-ante o ex-post), trova la
sua ragione di esistenza quando gli erogatori siano investiti
di compiti impropri, cioè quando essi devono agire in base
a criteri che una impresa che opera nel mercato non
adotterebbe mai.
• Proprio la valenza pubblica dei compiti straordinari
assegnati giustifica l’integrazione, ma, al contempo, mina
gli incentivi all’efficienza, soprattutto se si tratta di un
mero ripiano x-post.
Attività e performance
ospedaliera
• Esistono vari metodi di misurazione
dell’efficienza, che possiamo definire come
grezzi, intermedi e avanzati.
• Tutti partono da qualche misura del
prodotto e dei costi ospedalieri.
Metodi grezzi di misurazione del prodotto:
•Giornate di degenza: per i servizi di tipo alberghiero può essere
sufficiente, ma per quelli di tipo medico-chirurgico no, perché non
tiene conto né del tipo di malattia né della sua gravità.
Miglioramenti possibili: giornate suddivise a seconda dell’età del
paziente e di grandi categorie di malattia.
•Numero di casi trattati: si rifà all’idea che, se dimesso, il paziente
è guarito o è stato fatto tutto il dovuto, ma non riflette né l’entità
delle prestazioni alberghiere fornite, né l’entità di quelle mediche
Metodi intermedi di misurazione del prodotto:
n
•Servizi forniti: mediante la formula
sk wi Qik
i 1
in cui sk è il prodotto dell’ospedale k, Qik è la quantità del
servizio i fornito dall’ospedale k e wi è il peso (costo
medio) del servizio i, si arriva ad una misura del prodotto
ponderato con i costi dello stesso. L’inconveniente è che
il costo può non esprimere il valore dei servizi forniti, sia
per l’ospedale che per il paziente.
Metodi avanzati di misurazione del prodotto: sono basati
sull’idea che bisogna classificare i pazienti in gruppi omogenei e
calcolare un indice del case-mix
Sistemi iso-risorse: ovvero gruppi basati su caratteristiche clinicheassistenziali che presumibilmente richiedono analogo assorbimento
di risorse
•DRG (Disease Related Groups), in Italia ROD (Raggruppamenti
omogenei di diagnosi: ne parleremo in dettaglio
•PMC (Patient Management Categories): basati su circa 800
categorie di pazienti, definite da gruppi di medici, che, in linea di
principio e secondo i protocolli esistenti, richiedono 800 tipologie di
diagnosi e cure differenziate con conseguenti costi differenziati. Si
configura, quindi, come un approccio che classifica in base alle
risorse teoricamente necessarie
Sistemi isogravità: i gruppi sono basati sulla gravità della
situazione clinica dei ricoverati
•DS (Disease Staging) o Stadio di Malattia: vengono identificati,
basandosi su oltre 400 diagnosi di malattia, 4 stadi di crescente
gravità, di cui solo gli ultimi andrebbero realmente ospedalizzati, e
cioè: Stadio 1, condizioni senza complicazioni e a severità minima;
Stadio 2, problemi circoscritti ad 1 organo o sistema con qualche
rischio di complicazione; Stadio 3, interessamento di molteplici
organi/sistemi, con prognosi grave; Stadio 4, morte. E’ una
classificazione utile per valutare l’appropriatezza e la qualità delle
cure in base al miglioramento delle condizioni cliniche.
•SII (Severity of Illness Index): identificazione di 4 livelli di
severità, ottenuti incrociando sette variabili: stadio della diagnosi
principale, complicazioni della diagnosi principale, condizioni che
interagiscono, grado di dipendenza dallo staff ospedaliero,
importanza delle procedute terapeutiche non chirurgiche,
rispondenza alla terapia, residua compromissione dopo la terapia
Il valore del case-mix rappresenta la gravità media dei casi
trattati da un ospedale o reparto e può essere ottenuto
ponderando il numero di casi trattati di ogni tipologia di
pazienti/malattie, con opportuni pesi
I pesi possono essere costi, e quindi discendere dal valore attribuito
ad ogni DRG, oppure da quello attribuito alla PCM, o ancora essere
dedotti, seppure con più difficoltà, dalle gravità ovvero dagli stadi
di malattia nel DS o SII.
Esistono altri metodi per ricavare i pesi:
• Teoria dell’informazione
•RNI (Resource Need Index)
•Dati amministrativi (come nel Medicare Index)
Il prodotto può poi essere utilizzato direttamente o indirettamente
per calcolare indicatori di performance
Indicatori grezzi: durata media di degenza, indice di rotazione,
tasso di occupazione dei posti letto, intervallo di turnover
Indicatori intermedi: degenza media standardizzata per il case-mix,
case-mix ponderato con la degenza media, indice di case-mix, indice
comparativo di performance
Indicatori sofisticati: Funzioni di produzione e di costo, Frontiere
di produzione e di costo: deterministiche e stocastiche, DEA
L’utilizzo della classificazione
finanziamento degli ospedali
dei
malati
per
il
Teoricamente, le classificazioni isorisorse possono associare ad
ogni gruppo che si è identificato il relativo costo e divenire
quindi base per un rimborso degli ospedali.
E’ necessario pertanto passare da un metodo di pagamento
retrospettico, basato cioè sulle effettive spese sostenute da un
ospedale, ad uno prospettico, cioè concesso in base alle
tipologie di malati trattati, indipendentemente dal costo
effettivo delle cure ad essi prestate.
Entrambi i metodi di pagamento sono però soggetti a vantaggi
e svantaggi. Avremo, in particolare:
Pagamenti retrospettici
Cosa sono e come operano: Sono basati sull’idea che il rimborso
deve essere correlato alle spese effettive sostenute. Essi
comprendono il rimborso in base alla spesa storica, quello per
giornata di degenza, ecc.
Vantaggi: Permettono una buona intensità di cure, perché tutto
viene rimborsato, e garantiscono che tutti i pazienti, anche i più
difficili, saranno trattati adeguatamente.
Svantaggi: Le durate di degenza possono lievitare, con aumento
delle file di attesa e ridotto turnover. Inoltre aumentano i costi per
caso trattato.
Il rimborso a giornata di degenza
•
•
•
•
Il rimborso è lo stesso per ogni
giorno di degenza
I costi sono variabili, prima
crescenti, poi decrescenti e quindi
stazionari
L’ospedale ha un saldo negativo
nei giorni intermedi (grigio scuro)
e positivo all’inizio e alla fine
(grigio chiaro)
Pertanto prolungherà le degenze
almeno fino a quando l’area grigio
chiara sarà uguale a quella scura e
anche oltre: conclusione è meglio
ricoverare 1 paziente per 10 giorni
che 2 pazienti per 5 giorni
ciascuno
Pagamenti prospettici
Cosa sono e come operano: Sono basati sull’idea che il rimborso non deve essere
correlato alle spese effettive sostenute, ma alle spese medie attese. Essi
comprendono i budget globali prefissati, i DRG, ecc.
Vantaggi: incentivano l’efficienza se basati su standard “raggiungibili”.
Svantaggi: inducono un peggioramento della qualità delle cure, e dimissioni
troppo frettolose. Vi può essere la tendenza a “scremare” i pazienti, svantaggiando
quelli più costosi da trattare. Vi può essere un incentivo al peggioramento, non
sempre limpido, dell’indice del case-mix, cioè un aumento artificioso della
complessità dei casi trattati. Inducono a ricoveri ripetuti.
I DRG
• I DRG sono uno dei possibili metodi di
classificazione dei pazienti ospedalieri ed uno
dei possibili metodi di finanziamento
prospettico
• Essi appartengono alle classificazioni di tipo isorisorse : queste si
basano sull’idea che all’interno di ogni gruppo (o DRG) l’impiego di
risorse, e quindi il costo, è omogeneo, mentre è invece differenziato
tra gruppi (o DRG) diversi
• L’idea è che l’Ospedale viene remunerato in base a tariffe predefinite,
corrispondenti a prestazioni da esso offerte, e misurabili proprio con il
valore monetario di ogni DRG
L’origine dei DRG
• Studiati dall’Università di Yale negli anni 80, come metodo
di controllo della produttività, sono divenuti il metodo di
pagamento prospettico di maggior successo, venendo
applicati, negli USA ai rimborsi concessi nel programma
Medicare
• La prima generazione era basata sulla classificazione
internazionale delle malattie ICDA-8, raggruppata in 84
MDC (categorie diagnostiche principali) e 383 DRG
• La seconda generazione è basata sulla classificazione ICD9-CM, e perviene a definire 23 MDC e 471 DRG
La logica dei DRG
• L’idea su cui sono basati i DRG è quella di costituire
gruppi, quanto più possibile omogenei al loro interno
quanto a costi effettivi di cura o loro proxies (durata di
degenza), e tanto invece più differenziati tra DRG
differenti
• I raggruppamenti devono inoltre risultare:
- Clinicamente significativi (problemi clinici simili)
- Derivabili unicamente da informazioni disponibili nelle
Schede di Dimissione Ospedaliera
- Mutuamente esclusivi ed esaustivi di tutti i ricoveri
- In numero sufficientemente ridotto per essere gestibili
La derivazione dei DRG
• Mediante un’analisi statistica si calcola un Algoritmo AID
che cerca di predire, utilizzando come variabili
indipendenti una combinazione ottimale di poche variabili
contenute nella scheda di dimissione ospedaliera, il
consumo di risorse e quindi i costi: si usa per fare un primo
raggruppamento
• Un panel di clinici rivede e corregge i raggruppamenti che
divengono definitivi
• Uno specifico software (DRG-Grouper), a partire dai
codici delle variabili della SDO utilizzate, attribuisce
routinariamente i ricoveri ad ogni DRG
Le informazioni necessarie
• Perchè il DRG Grouper possa operare sono necessarie le
seguenti informazioni:
- Età
- Sesso
- Stato alla dimissione (A casa, Trasferito ad altro ospedale
per acuti o per lugodegenza, Dimesso contro il parere
sanitario, Deceduto)
- Diagnosi principale ICD-9-CM
- Diagnosi secondarie ICD-9-CM
- Interventi chirurgici e/o procedure diagnostiche rilevanti
I passi del DRG Grouper
• Assegnazione, in base alla diagnosi principale ad una
MDC (Categoria Diagnostica Principale)
• Attribuzione in base alla presenza o meno di intervento
chirurgico a un DRG medico o chirurgico
• Utilizzo di eventuali diagnosi secondarie significative per
l’attribuzione ad un DRG semplice o con complicanze
• Utilizzo delle informazioni sul tipo di ricovero e
dimissione per l’attribuzione ai regimi di ricovero
ordinario, day-hospital, ricoveri di un solo giorno, ecc.
• Verifiche di coerenza interne
L’applicazione del metodo DRG come
strumento di finanziamento
• A seconda delle varie realtà nazionali o regionali, ad ogni
DRG può essere associata una tariffa di rimborso dei costi
ospedalieri
• Cruciale è allo scopo sia la variabile utilizzata per
rappresentare l’assorbimento di risorse, sia il campione di
ospedali utilizzato nell’analisi statistica: nella prima
versione dei DRG essa era rappresentata dalla durata di
degenza in un campione non rappresentativo di ospedali
americani, nella seconda e successive (siamo alla decima) i
campioni sono progressivamente divenuti rappresentativi e
le variabili di assorbimento di risorse migliorate.
L’applicazione in Italia
• I DRG si chiamano ROD
• Utilizzo di differenti versioni a livello regionale: in genere
della decima versione con numero dei DRG 492 (due DRG
di “errori” cioè il 469 e 470)
• Utilizzo di dati sull’assorbimento di risorse molto lacunosi
e poco rappresentativi
• Ad ogni DRG è associato un peso relativo, che esprime la
costosità di quel DRG rispetto al valore base (es. Peso 2
vuol dire che costa il doppio del valore base)
• Calcolo di un valore base attribuito al punto di DRG,
rivisto periodicamente per tenere conto dell’aumento dei
costi: il rimborso è quindi dato da Valore base * peso DRG
L’applicazione in Italia 2
• Calcolo di aggiustamenti al valore base per tenere conto
dei casi con durata di degenza anomala (outliers): per ogni
DRG si calcola un valore soglia, al di là del quale si è
rimborsati per giornata addizionale di degenza (valore
sufficientemente basso)
• Regimi speciali per:
- Ricoveri di una sola giornata
- Trasferiti o deceduti nel primo giorno di degenza
- Day hospital
- Riabilitazione in DH
- Riabilitazione in regime di ricovero
- Psichiatria
Problemi di applicazione nella realtà
italiana
• Ampie differenziazioni nella tariffazione su base regionale,
per tenere conto di differenti costi, lunghe durate, fattori
esplicativi aggiuntivi.
• Problemi di conversione tra i codici delle SDO e la
classificazione ICD-9-CM
• Definizione dei DRG in base alla realtà USA
• Schede SDO mal compilate e incomplete
Il problema degli ospedali di insegnamento
• Gli ospedali di insegnamento hanno in media dei costi
superiori di almeno il 30% rispetto a quelli degli ospedali
per acuti tradizionali
• Un loro finanziamento aggiuntivo è necessario se non si
vuole che essi entrino in crisi finanziaria
• Gli USA provvedono in base al numero di specializzandi e
ad altri parametri
• In Italia è prevista una integrazione forfetaria insufficiente:
crisi del Policlinico Umberto I ed altri ospedali di
insegnamento
Affinamenti dei DRG
• Le tre principali fonti di variabilità residua dei DRG:
efficienza, condizioni individuali del paziente di cui si è
tenuto conto in media, condizioni individuali del paziente
di cui non si è tenuto conto
• Solo le prime due sono giustificate
• Le principali carenze dei DRG (terza fonte di variabilità)
sono dovute al trattamento dei pazienti in età pediatrica e
nella mancata considerazione della gravità delle patologie
• I tentativi di risoluzione: 1) in Emilia Romagna
integrazione tra DRG e Disease Staging; 2) allo studio gli
APR-DRG
Gli APR-DRG
• Il concetto: utilizzare al meglio le diagnosi secondarie, non
sempre utilizzate dai DRG (contano solo in presenza di
DRG omologhi, cioè con complicanze)
• Funzionamento: dall’interazione tra vari livelli
gerarchizzati di diagnosi secondarie emergono quattro
livelli di gravità della patologia, e quattro differenti rischi
di morte, sintetizzabili ed associabili a differente
tariffazione
• Inconveniente: numero di APR-DRG elevato (oltre il
migliaio), con possibili costi ed errori di codifica
I risultati dei DRG :USA
• Nel periodo 1983-1990:
- Diminuzione nel numero dei posti letto 9%
- Diminuzione nel numero dei ricoveri 14%
- Diminuzione delle giornate di degenza 17%
- Aumento degli interventi chirurgici 10%
- Aumento del costo per ricovero 78%
- Aumento delle prestazioni ambulatoriali 41%
Conclusioni: diminuzione dei ricoveri impropri a bassa
gravità, riduzione della permanenza in ospedale senza però
aumenti dei casi trattati
Una prima valutazione dei risultati dei
DRG in Italia
• I DRG sono stati introdotti in Italia nel 1995:
Non hanno comportato una diminuzione della dinamica della spesa
ospedaliera (se non forse nel breve periodo)
Sono stati associati ad una concomitante riduzione del numero di posti
letto per acuti (anche se nel breve periodo vi è stato un aumento). Viè
stato però un contestuale aumento dei posti letto in Day hospital.
Il numero dei ricoveri per acuti è aumentato nel 1995, ma diminuito
negli anni successivi, mentre è tendenzialmente in aumento il numero
di ricoveri chirurgici. Sono inoltre esplosi i ricoveri in day-hospital, in
modo differenziato tra strutture pubbliche (+128% dal 96 al 2002) e
private (325%).
Una prima valutazione dei risultati dei
DRG in Italia 2
Indicatori di efficienza grezzi, come la durata media di degenza (che
diminuisce, in modo differenziato tra pubblico e privato, con
quest’ultimo che sperimenta il maggior decremento) o il tasso di
turnover e il tasso di occupazione dei posti letto(che aumentano)
indicano un recupero di efficienza o una diminuzione di qualità, anche
se le tendenze erano evidenti già prima dell’introduzione dei DRG
Il tasso di ricoveri ripetuti sembra sotto controllo in alcune regioni
(Emilia-Romagna), mentre in altre no (Lazio)
La scrematura dei pazienti non sembra consistente (i trasferimenti tra
ospedali interessano meno dell’1,5% dei ricoveri)
L’indice del casemix è tendenzialmente in aumento, indizio di un
probabile, almeno parziale, upgrade delle diagnosi
Effetti dei DRG nel Lazio
• Diminuzione della durata media di degenza (già in
flessione prima del 1995) che si stabilizza e forse
aumenta nei ricoveri per acuti negli ultimi anni
(nella ASL RM/A si passa da 5, giorni a 6,2 giorni
dal 2001 al 2002- Dati ASP Lazio)
• Aumento dei ricoveri ripetuti: per il tasso a 365
giorni si passa da circa il 15% del 1995 a valori
del 16,9% nel 2002. Estrema variabilità dei tassi
(Campus Biomedico tasso del 35,1% nel 2002)
Cosa ci attende nel futuro
• Il metodo dei DRG viene, nella sua integrità,
progressivamente abbandonato come metodo di
finanziamento dalle regioni, che, oltre ad averlo
limitato alle sole aziende ospedaliere e ospedalità
accreditata, lo hanno via via snaturato imponendo
tetti di spesa a livello di singolo ospedale o a
livello regionale.
• Inoltre la remunerazione per funzioni è un
ulteriore fattore di correzione
• Tutto ciò comporta stimoli perversi per gli
ospedali e premia quelli meno efficienti
Cosa ci attende nel futuro 2
• Viceversa il metodo dei DRG viene sempre
più impiegato, anche nei singoli presidi
ospedalieri, come metodo di misurazione
del prodotto, e quindi a fini di valutazione
della performance ospedaliera
• I DRG, originariamente creati prorio allo
scopo di misurare la performance, tornano
quindi all’impiego primigenio
Cosa ci attende nel futuro 3
• I DRG assumono quindi la natura di indicatori di
budget, e cioè servono sempre di più a
determinare e/o a convalidare le assegnazioni di
risorse all’interno degli ospedali, anziché
rappresentare la fonte esterna principale di
finanziamento
• Ci muoviamo verso un modello di finanziamento
globale dell’ospedale, con i DRG che assolvono il
compito di evidenziare l’esistenza e l’ammontare
dei sussidi incrociati tra differenti dipartimenti
ospedalieri.
