malattie infettive

MALATTIE INFETTIVE
IN GRAVIDANZA
Malattie infettive in gravidanza
Complesso TORCH
•
•
•
•
•
T
O
R
C
H
Toxoplasmosi
Other
Rosolia
Citomegalovirus
Herpes virus
Malattie infettive in gravidanza
a rischio malformativo fetale
• ROSOLIA
• CITOMEGALOVIRUS
• TOXOPLASMOSI
INFEZIONE
da virus della
ROSOLIA
ROSOLIA
Il virus della rosolia è un virus
ad RNA e l’uomo ne
rappresenta l’unico ospite
ROSOLIA
PREVALENZA
Nei paesi occidentali, il 5-20% delle
donne in età riproduttiva è
suscettibile al virus
ROSOLIA
DIAGNOSTICA
ROSOLIA
La diagnosi sierologica è
attualmente eseguita
routinariamente mediante test
ELISA, che permette una
rapida quantificazione del
titolo anticorpale
ROSOLIA
L’infezione fetale avviene per
via transplacentare in corso di
viremia, di regola presente
esclusivamente durante
l’infezione primaria.
ROSOLIA
La viremia inizia in media
10 giorni dopo il contagio e
persiste per 5-8 giorni
ROSOLIA
In caso di infezione, le IgM
compaiono precocemente e
raggiungono un picco in 7-10
giorni e possono persistere
anche per 60 giorni. Le IgG
compaiono nel siero dalla 2°
settimana e persistono
indefinitivamente
ROSOLIA
Nel feto le IgM specifiche sono
state evidenziate a partire dalla
22° settimana di gestazione ed il
loro riscontro permette la
diagnosi certa di infezione
fetale mediante cordocentesi
ROSOLIA
Oltre alla valutazione
sierologica, sono state
recentemente introdotte
tecniche di biologia molecolare,
tra cui soprattutto la PCR, che
hanno permesso di evidenziare
genomi virali da amniociti e
sangue fetale
ROSOLIA
DIAGNOSTICA
Relativamente poco utile si è rivelata
la valutazione mediante PCR sui villi
coriali, poiché è stata riscontrata
presenza del virus sia in caso di
assente infezione fetale, sia in caso di
infezione fetale accertata
ROSOLIA
RISCHIO INFEZIONE FETALE
• 3°-6° sett.
54-100%
• 13°-18° sett
31-44%
• > 18° sett
basso rischio
ROSOLIA
Nonostante sia di regola presente un
interessamento diffuso, le manifestazioni
teratogene di un’infezione precoce sono
in genere limitate agli organi con scarsa o
nulla capacità di rigenerazione: sistema
nervoso centrale, occhio, orecchio e cuore
ROSOLIA
MALFORMAZIONI PRINCIPALI
• oculari :cataratta, glaucoma,corioretinite
• cardiache: pervietà del dotto arterioso,
stenosi polmonare, difetto inter-atriale
• cerebrali: sordità, microcefalia, ritardo
mentale
ROSOLIA
Prima dell’introduzione della
vaccinazione fu stimato che la rosolia
era responsabile del 18-20% di tutte
le sordità sensoriali.
ROSOLIA
MANAGEMENT CLINICO
• < 8 sett.
opzione IVG
• > 8 sett.
PCR su leucociti e amniociti
ROSOLIA
L’infezione congenita può
manifestarsi anche con soli segni
aspecifici quali: basso peso alla
nascita, porpora e/o
splenomegalia
ROSOLIA
L’infezione fetale contratta a
termine di gestazione conduce ad
una malattia postnatale attiva,
con possibili quadri di encefalite
e polmonite
ROSOLIA
PROFILASSI
• I livello: vaccinazione in età scolare
• II livello: a) vaccinazione preconcezionale
b) TORCH in gravidanza
ROSOLIA
PROFILASSI
Circa il 10% dei vaccinati rivela una
concentrazione anticorpale che declina
nel tempo sino ad arrivare, in un periodo
di 16-18 anni, a valori inefficaci per la
protezione.
ROSOLIA
PROFILASSI
La gravidanza rappresenta una
controindicazione assoluta alla
vaccinazione con virus vivi e attenuati,
per il rischio teorico di infezione
congenita. E’ raccomandabile impedire
una fecondazione nei tre mesi successivi
alla somministrazione del vaccino.
INFEZIONE DA
CITOMEGALOVIRUS
CITOMEGALOVIRUS
• virus a DNA della famiglia herpes virus
• il 50-80% delle donne in età riproduttiva
ha avuto contatto col virus ed è immune
• in Italia la sieroprevalenza è del 71%
• il tasso di sieroconversione è del 2,3%
• il tasso di infezione fetale è dello 0,6%
CITOMEGALOVIRUS
L’infezione è asintomatica nella
maggior parte della popolazione
sana, ma il virus viene spesso
eliminato per lungo tempo con i vari
liquidi biologici (saliva, urine, etc.)
che rappresentano la fonte primaria di
contagio
CITOMEGALOVIRUS
DIAGNOSI
In gravidanza la valutazione quantitativa
dell’antigenemia viene effettuata
mediante ELISA o IFA. La
determinazione del DNA virale tramite
PCR ha una sensibilità del 90%
CITOMEGALOVIRUS
DIAGNOSI
In considerazione del fatto che più del 90%
degli infetti sono asintomatici alla nascita,
la diagnosi di infezione congenita può
essere posta esclusivamente mediante
isolamento virale dall’orofaringe e/o dalle
urine nella prima settimana di vita.
IMPORTANTE !
La presenza di DNA virale,
accertato tramite PCR nei tessuti
fetali, nelle infezioni materne da
rosolia e citomegalovirus, non
significa automaticamente
infezione fetale
TRASMISSIONE
VERTICALE
Al contrario di quanto accade per la
maggior parte delle infezioni in
gravidanza, il coinvolgimento fetale
da citomegalovirus può avvenire sia
nel corso di una prima infezione
materna che in caso di reinfezione.
CITOMEGALOVIRUS
REINFEZIONE
Delle donne IgG- positive, solo 1-2%
va incontro a reinfezione in
gravidanza
CITOMEGALOVIRUS
INFEZIONE PRIMARIA
• il 30-40% trasmette il virus al feto
• il 10% di questi feti morirà alla nascita o
avrà gravi sequele cerebrali
• del restante 90%, il 5-15% svilupperà
tardive sequele: sordità, ritardo mentale,
disturbi del comportamento.
CITOMEGALOVIRUS
INFEZIONE PRIMARIA
L’epoca gestazionale alla quale si verifica
l’infezione materna influisce
probabilmente sulla gravità delle sequele.
La maggior parte dei neonati sintomatici
nascono da donne che hanno contratto
l’infezione nel I trimestre
CITOMEGALOVIRUS
Allo stato attuale, solo il riscontro
ecografico di anomalie fetali
rappresenta segno pressocchè
certo di compromissione severa
feto-neonatale
CITOMEGALOVIRUS
EVIDENZE ECOGRAFICHE
• IUGR
• Ascite
• microcefalia
• iperecogenicità
delle anse
intestinali
• calcificazioni
cerebrali
• ventricolomegalia
• cardiomegalia
(miocardite)
CITOMEGALOVIRUS
MAMAGEMENT CLINICO
• > 21° sett: elevata attendibilità della
PCR su amniociti e sangue fetale
• in caso di chiara evidenza ecografica di
malformazione CMV-correlata, deve
essere offerta l’opzione IVG
CITOMEGALOVIRUS
Se la trasmissione avviene nel terzo
trimestre il neonato risulta affetto da
malattia clinicamente inapparente e non
esibisce quasi mai alterazioni della
crescita somatica o dello sviluppo
mentale
CITOMEGALOVIRUS
L’elevata frequenza di isolamento virale
nelle secrezioni cervico-uterine della
gravida (28% nell’ultimo trimestre) e nel
latte materno rende conto dell’alta
percentuale di contaminazione fetale
intra-partum e post-partum. Tuttavia,
non sono segnalate conseguenze neonatali
precoci o tardive.
CITOMEGALOVIRUS
PROFILASSI
Esiste un vaccino contenente virus vivo e
attenuato (Towne) che è stato utilizzato
con successo in pazienti a rischio (AIDS e
trapiantati), conferendo un’immunità
sovrapponibile a quella post-infezione
Infezione da
TOXOPLASMA
GONDII
TOXOPLASMOSI
EPIDEMIOLOGIA
L’infezione è causata da un protozoo
parassita, che si riproduce in un
organismo ospite, che è di solito il gatto,
ma anche altri mammiferi, compreso
l’uomo, possono esserne portatori
TOXOPLASMOSI
EPIDEMIOLOGIA
La trasmissione all’uomo può avvenire attraverso
tre modalità:
• Esposizione diretta alle feci del gatto che
contengono le oocisti (es. giardinaggio)
• Ingestione di carne cruda o poco cotta, che
contiene le oocisti
• Infezione congenita per trasmissione
transplacentare
TOXOPLASMOSI
EPIDEMIOLOGIA
L’infezione è particolarmente rischiosa per
due tipologie di popolazione:
• Pazienti immunodepressi
• Feti la cui madre contrae l’infezione
acuta durante la gravidanza
TOXOPLASMOSI
EPIDEMIOLOGIA
Per quanto il gatto sia l’ospite principale, non è
stata dimostrata un’associazione tra la
convivenza con gatti ed un maggior rischio di
contrarre l’infezione
Lappin L, 1995
TOXOPLASMOSI
EPIDEMIOLOGIA
Negli Stati Uniti circa la metà dei casi di infezione
avviene tramite l’ingestione di cibi infetti *. I
vegetariani ne sono significativamente meno
colpiti**.
* Mead PS, Emerg Infect Dis, 1999
** Jones J, Obstet Gynecol Surv, 2001
TOXOPLASMOSI
CLINICA ED
EPIDEMIOLOGIA
L’infezione acuta è asintomatica nel
90% dei casi, mentre il restante 10%
sviluppa solo lievi adenopatie
retrocervicali. Il periodo di
incubazione è di circa 3 settimane
TOXOPLASMOSI
EPIDEMIOLOGIA
In Italia il 60% della popolazione è
suscettibile di infezione.
Il tasso di sieroconversione è tra lo 0.5
e l’1%
TOXOPLASMOSI
DIAGNOSTICA
• valutazione sierologica di anticorpi
specifici mediante dye test, ELISA o
agglutinazione
• identificazione del genoma protozoario
mediante PCR nel liquido amniotico
TOXOPLASMOSI
DIAGNOSTICA
Ai fini della datazione dell’infezione
materna, è da tener presente che le IgM
possono persistere anche per 6 mesi dopo
l’iniziale contatto col parassita. Può
essere allora d’aiuto la valutazione
dell’avidità per IgA ed IgE mediante test
ISAGA, quale spia di infezione recente.
TOXOPLASMOSI
DIAGNOSTICA
Poiché i risultati ottenuti sul sangue fetale
sono pressocchè sovrapponibili a quelli
sul liquido amniotico, la tendenza attuale
è quella di abbandonare la cordocentesi
a favore dell’ amniocentesi
TOXOPLASMOSI
•
•
•
•
DIAGNOSTICA
PCR nel liquido amniotico
Sensibilità
64%
VPN
87%
Specificità
100%
VPP
100%
Romand S, Obstet Gynecol, 2001
TOXOPLASMOSI
La trasmissione verticale avviene solo nella
fase parassitemica ed è condizionata da:
• epoca gestazionale al momento della
sieroconversione materna
• somministrazione o meno di terapia
antibiotica specifica
TOXOPLASMOSI
INFEZIONE FETALE
• il rischio è direttamente proporzionale
all’epoca gestazionale
• la gravità è maggiore in caso di infezione
materna precoce
TOXOPLASMOSI
TRASMISSIONE TRANSPLACENTARE
sett.
12
16
20
24
28
32
36
40
% di trasmissione
6
15
18
30
45
60
70
80
% segni clinici
75
55
40
33
21
18
15
12
TOXOPLASMOSI
INFEZIONE CONGENITA
• SEVERA
• BENIGNA
• FRUSTRA: solo sierologia positiva
TOXOPLASMOSI
CONGENITA
FORMA SEVERA
• lesioni cerebrali: idrocefalia, microcefalia
calcificazioni, necrosi zonale
• lesioni oculari: corioretinite con grave
deficit del visus fino alla cecità
TOXOPLASMOSI
CONGENITA
FORMA BENIGNA
• corioretinite periferica con solo lieve
deficit del visus
• calcificazioni cerebrali con esame
neurologico normale
TOXOPLASMOSI FETALE
EVIDENZE ECOGRAFICHE
• lesioni cerebrali: idrocefalia, microcefalia
calcificazioni
• calcificazioni epatiche e ascite
• placenta ispessita ed iperecogena
TOXOPLASMOSI
INFEZIONE
MATERNA
EVIDENZE
ECOGRAFICHE
• I trimestre
78%
• II trimestre
20%
• III trimestre
nessuna
TOXOPLASMOSI
TERAPIA
L’antibioticoterapia materna
instaurata al riscontro di
sieropositività per IgM antiToxoplasma, riduce drasticamente
l’incidenza di sequele gravi alla
nascita
TOXOPLASMOSI
TRASMISSIONE VERTICALE
TERAPIA SI
• I trimestre
TERAPIA NO
• I trimestre
20%
• II trimestre 17,3%
• II trimestre
30%
• III trimestre 29%
• III trimestre
67%
4,5%
TOXOPLASMOSI
TERAPIA
In caso di sieroconversione materna è
necessario somministrare subito
spiramicina a dosi piene e procedere alla
diagnosi prenatale che, se positiva, rende
necessaria la polichemioterapia con
sulfamidici e pirimetamina
TOXOPLASMOSI
SPIRAMICINA
L’antibiotico di prima scelta è la
spiramicina, che ha azione batteriostatica
nei confronti del toxoplasma e che si
concentra a livello deciduale, senza però
superare la barriera placentare. Il
dosaggio usuale è di 3 cp/die (3.000.000
U.I.) sino a termine di gravidanza
TOXOPLASMOSI
INFEZIONE MATERNA
Il ruolo della diagnosi prenatale è
soprattutto quello di dimostrare l’assenza
di infezione fetale al momento della
somministrazione della spiramicina, sì da
ridurre il ricorso indiscriminato
all’aborto terapeutico di feti sani
TOXOPLASMOSI
INFEZIONE FETALE CERTA
• nel I trimestre è controversa l’IVG
• polichemioterapia con pirimetamina
e sulfamidici
• controlli ecografici seriati per le
infezioni del I e II trimestre
TOXOPLASMOSI
TERAPIA INFEZIONE FETALE
Pirimetamina e sulfamidici, che
oltrepassano la barriera placentare,
in associazione con acido folico, a
cicli alternati di 20-30 giorni con la
spiramicina. Possibili effetti
collaterali gastro-intestinali
TOXOPLASMOSI IN
GRAVIDANZA
PROFILASSI
• evitare di mangiare carne cruda o poco
cotta, insaccati e uova crude
• lavare con cura verdura e frutta
• evitare, se possibile, contatti con gatti
• evitare di effettuare giardinaggio
Infezione da
HERPES SIMPLEX
VIRUS (HSV)
HSV
Si differenzia in due sierotipi:
• HSV1
• HSV2
infezioni del cavo orale
infezioni genitali ricorrenti
HSV 2
E’ causa della più frequente
infezione a trasmissione sessuale
negli Stati Uniti e molto
probabilmente nel mondo.
HSV
L’infezione genitale primaria è
caratterizzata da sintomi aspecifici
(febbre, cefalea) e da sintomi locali
(dolore, bruciore). L’esame obiettivo
evidenzia la presenza di vescicole piccole
e/o di pustole nelle piccole e grandi
labbra. La cervice uterina è interessata
nel 90% dei casi
HSV 2
INFEZIONE IN GRAVIDANZA
• Il 25-70% delle gravide è sieropositivo
• Dal 2% al 4% si infettano in gravidanza
• Il 5% riferisce infezione sintomatica
Dati di provenienza USA
HSV
INFEZIONE IN GRAVIDANZA
L’infezione erpetica materna, sia primaria
che ricorrente, può essere trasmessa al
feto e causare sia mortalità che morbilità
neonatale
HSV
INFEZIONE IN GRAVIDANZA
Il rischio più elevato si manifesta se la
prima infezione si verifica durante la
gravidanza. Se avviene nel III trimestre
l’infezione fetale è > 40%
HSV
INFEZIONE IN GRAVIDANZA
Sebbene la maggioranza delle infezione è
provocata dall’HSV 2, oltre il 30% è
determinato dall’HSV 1, anche se
l’evoluzione dell’infezione appare meno
grave.
HSV
VIE DI DIFFUSIONE
DELL’INFEZIONE MATERNA AL
FETO:
• ematogena transplacentare rara
• ascendente rottura delle membrane
• contatto diretto durante il parto
HSV
L’INFEZIONE CONGENITA E’ RARA
Si ritiene tuttora che non esistono gli
estremi per consigliare l’IVG ad una
gravida che contragga l’infezione
primaria nel I trimestre
HSV
INFEZIONE CONGENITA
Si verifica in circa il 4% dei casi durante
una prima infezione con viremia. Possono
verificarsi: IUGR, microcefalo,
idrocefalo, corioretinite e lesioni
vescicolari cutanee.
HSV
CONTAGIO
Se la contaminazione si verifica durante
l’attraversamento del canale del parto,
l’infezione neonatale si manifesta tra il 5°
ed il 17° giorno di vita e tende a
generalizzarsi nel 75% dei casi, con
interessamento poliviscerale, emorragie
diffuse e danni al SNC, con tassi di
mortalità di circa il 70%
HSV
INFEZIONE NEONATALE
3 tipologie di manifestazione:
• SEM (Skin, eye, mouth)
• Sistema Nervoso Centrale
• Disseminata
HSV
INFEZIONE NEONATALE
Nonostante la terapia antivirale neonatale
abbia ridotto la mortalità; questa ricorre
nel 15% delle forme riguardanti il SNC
ed il 57% delle forme disseminate. Inoltre
possono residuare convulsioni, ritardo
psicomotorio, spasticità, cecità e difficoltà
all’apprendimento.
HSV
RACCOMANDAZIONI
In tutte le gravide con sintomi recenti
oppure con dati anamnestici di
esposizione al virus, l’ACOG
raccomanda l’esecuzione settimanale, a
partire dalla 36° sett., dell’esame
colturale del secreto cervico-vaginale
HSV
RACCOMANDAZIONI
Nelle gravide sieronegative un ultimo
riscontro sierologico nell’ultimo mese
dovrebbe escludere qualsiasi rischio per il
neonato
HSV
MANAGEMENT CLINICO
In caso di positività colturale è necessario
ricorrere al taglio cesareo elettivo.
In caso di rottura intempestiva delle
membrane il taglio cesareo va effettuato
al più presto e, comunque, non oltre le
4 ore
HSV
TERAPIA
L’acyclovir si è dimostrato il farmaco di
elezione nella terapia dell’Herpes
Simplex, sia nelle forme di infezione
primaria che in quelle di infezione
ricorrente e può essere somministrato per
bocca, in vena o come topico.
HSV
TERAPIA
Non è stata riportata alcuna evidenza
clinica o di laboratorio circa una
eventuale tossicità materna o fetale
dell’acyclovir, anche se somministrato nel
I trimestre.
Infezione da
VIRUS DELL’EPATITE
HCV
Virus dell’epatite C
HCV
PREVALENZA IN ITALIA 3%
•
•
•
•
tossicodipendenti
emofiliaci e politrasfusi
emodializzati e trapiantati
omosessuali
40-70%
50-90%
10-20%
5%
HCV
CONTAGIO
La via più frequente è quella ematica.
La via di trasmissione sessuale
appare controversa. Il tasso di
trasmissione verticale madre-feto
varia dal 3% al 30% e avviene
verosimilmente peripartum.
Controindicato l’allattamento al seno.
HBV
Virus dell’epatite B
HBV
PREVALENZA E CONTAGIO
In Italia, dove il virus HBV è endemico, la
prevalenza è del 2-3%, con punte del
22%. Il virus è stato isolato in quasi tutti i
liquidi biologici umani, compreso lo
sperma, e può infettare il feto
HBV
SCREENING SIEROLOGICO
In considerazione del fatto che i 2/3 delle
gravide HBsAg + non appartengono ad
alcuna delle categorie “a rischio”, lo
screening sierologico va effettuato a tutte
le gravide.
HBV
TRASMISSIONE VERTICALE
• presenza di HBsAg
• elevati livelli viremici
• attiva replicazione virale epatocitaria
HBV
TRASMISSIONE MATERNO-FETALE
Poco conosciuto è il meccanismo utilizzato
dal virus per raggiungere il
compartimento fetale, ma si ritiene che il
passaggio avvenga durante il parto
HBV
TRASMISSIONE VERTICALE
In assenza di immunoprofilassi , si verifica
in circa il 10% delle donne HBsAg
positive, ma può arrivare al 90% se è
presente l’antigene HBe, che indica
l’esistenza di una replicazione virale
HBV
TRASMISSIONE VERTICALE
L’immediata somministrazione alla nascita
di immunoglobuline iperimmuni, riduce
la percentuale di trasmissione a meno
dell’1%
HBV
TRASMISSIONE VERTICALE
E’ stato calcolato che in Italia ogni anno
nascono quasi 20.000 bambini da madri
HBsAg +, e di questi 1.000 rischiano di
diventare portatori cronici del virus
HBV
In assenza di immunoprofilassi e
vaccinazione post-natale, i bambini nati
da madri:
• HBsAg positive hanno il 90% di
probabilità di sviluppare un’epatite B
cronica
• anti HBe positive possono sviluppare
facilmente un’epatite fulminante entro i
primi 3-4 mesi di vita
HBV
TRASMISSIONE VERTICALE
Il virus può essere trasmesso anche col latte
materno, ma l’immunoprofilassi passiva
e attiva, obbligatoria in Italia, permette
anche alle madri HBsAg positive di
scegliere l’allattamento al seno
Infezione da
VIRUS DELLA
VARICELLA - HERPES
ZOSTER
VARICELLA - ZOSTER
CARATTERISTICHE
E’ un herpes virus responsabile di
un’infezione esantematica dell’infanzia:
la varicella. Dopo l’infezione primaria
può restare latente nei gangli delle radici
nervose dorsali e craniche per molti anni;
può riattivarsi e provocare un herpes
zoster
VARICELLA - ZOSTER
CONTAGIO
Il virus ha un’incubazione di 15
giorni; il contagio può avvenire 2
giorni prima e 5 giorni dopo
l’esantema.
VARICELLA - ZOSTER
PREVALENZA
L’incidenza della varicella in
gravidanza è di 7 casi ogni 10.000
gravide.
VARICELLA - ZOSTER
TRASMISSIONE VERTICALE
Il virus può essere trasmesso al feto per via
transplacentare durante la viremia
dell’infezione primaria, ma la
trasmissione al feto degli anticorpi riduce
il rischio di infezione fetale all’1-2%.
VARICELLA - ZOSTER
EMBRIOPATIA
L’infezione può provocare l’aborto nel I
trimestre. I danni malformativi sono rari
e possono riguardare il SNC, l’occhio e
ipoplasia delle estremità, oltre alle lesioni
cicatriziali cutanee.
VARICELLA - ZOSTER
INFEZIONE FETALE
Se l’infezione colpisce a termine di
gravidanza il rischio fetale può essere
molto grave, poiché non vi è il tempo
sufficiente, in caso di parto, a trasferire
gli anticorpi materni, per cui l’infezione
neonatale è sovente generalizzata e
mortale nel 20% dei casi.
VARICELLA - ZOSTER
PROFILASSI
In caso di infezione primaria in gravidanza,
se non si verifica rapidamente la
sieroconversione, è opportuno
somministrare immunoglobuline
specifiche.
VARICELLA - ZOSTER
HERPES ZOSTER
In gravidanza è ancora meno comune della
varicella: 1 caso su 10.000. Gli anticorpi
materni, già presenti, impediscono la
trasmissione al feto. La paziente può
essere trattata con acyclovir.