gaudio - Emilia

LINEE DI INDIRIZZO REGIONALI PER
L'ACCOGLIENZA DI DONNE VITTIME DI
VIOLENZA DI GENERE (DGR 1677/2013):
LO SGUARDO MEDICO LEGALE
ROSA MARIA GAUDIO
BOLOGNA 4 LUGLIO 2014
VIOLENZA CONTRO LE
DONNE
L’ASSEMBLEA PARLAMENTARE
DEL CONSIGLIO D’EUROPA
NELLA RACCOMANDAZIONE
1582/2002 DICHIARA CHE
LA VIOLENZA CONTRO LE
DONNE
“LA VIOLENZA CONTRO LE
DONNE E’ UN
OSTACOLO AL
RAGGIUNGIMENTO
DEGLI OBIETTIVI DI
UGUAGLIANZA,
SVILUPPO E PACE. LA
• “E’ UN FENOMENO
VIOLENZA CONTRO LE
ENDEMICO CHE RIGUARDA
DONNE VIOLA,
TUTTI I PAESI EUROPEI E SI
OSSERVA IN TUTTE LE
INDEBOLISCE O
CATEGORIE O
VANIFICA IL
CLASSI SOCIALI …
GODIMENTO DA PARTE
DELLE DONNE DEI LORO
DIRITTI UMANI E DELLE
• SECONDO LE STATISTICHE
LORO LIBERTA’
LA VIOLENZA IN AMBITO
DOMESTICO SAREBBE PER LE
FONDAMENTALI”
DONNE DI ETA’ TRA I 16 E I
44 ANNI LA PRINCIPALE
DICHIARAZIONE
CAUSA DI DECESSO E DI
DELLE NAZIONI UNITE 1995
INVALIDITA’…
L’ASSEMBLEA, INOLTRE RACCOMANDA ,
TRA L’ALTRO, AGLI STATI MEMBRI DI:
OFFRIRE AL PERSONALE
MEDICO UNA
FORMAZIONE CHE
PERMETTA DI
INDIVIDUARE LE
VITTIME DI VIOLENZA
• …..
• ASSICURARE AD OGNI
VITTIMA, SENZA
DISCRIMINAZIONE
ALCUNA, ASSISTENZA
IMMEDIATA
ED ESAURIENTE,
FRUTTO DI SFORZI
COORDINATI,
MULTIDISCIPLINARI E
PROFESSIONALI. …”
CONSIGLIO D’EUROPA 2002
• NON E’ SOLO UNA
RACCOMANDAZIONE MA
• E’ UN IMPERATIVO ETICO,
MORALE, DEONTOLOGICO.
I MEDICI NON POSSONO
LIMITARSI A CURARE MA
DEVONO SEMPRE PIU’
INDIVIDUARE LE VITTIME
DELLA VIOLENZA DI
GENERE E COSTRUIRE
CON LORO PERCORSI DI
USCITA DALLA VIOLENZA
STESSA
CODICE DEONTOLOGICO 2014
ART. 32 DOVERI DEL MEDICO NEI CONFRONTI DEI SOGGETTI
FRAGILI
IL MEDICO TUTELA IL MINORE, LA VITTIMA DI QUALSIASI
ABUSO O VIOLENZA, E LA PERSONA IN CONDIZIONI DI
VULNERABILITÀ O FRAGILITÀ PSICO-FISICA O SOCIALE O
CIVILE IN PARTICOLARE QUANDO RITIENE CHE L'AMBIENTE,
IN CUI VIVE NON SIA IDONEO A PROTEGGERE LA SUA
SALUTE, LA DIGNITÀ E LA QUALITÀ DI VITA.
IL MEDICO SEGNALA ALL’AUTORITÀ COMPETENTE LE
CONDIZIONI DI DISCRIMINAZIONE, MALTRATTAMENTO
FISICO O PSICHICO, VIOLENZA O ABUSO SESSUALE.
IL MEDICO, IN CASO DI OPPOSIZIONE DEL RAPPRESENTANTE
LEGALE A INTERVENTI RITENUTI APPROPRIATI E
PROPORZIONATI, RICORRE ALL’AUTORITÀ COMPETENTE.
IL MEDICO PRESCRIVE ED ATTUA MISURE E TRATTAMENTI
COATTIVI FISICI, FARMACOLOGICI E AMBIENTALI NEI SOLI
CASI E PER LA DURATA CONNESSI A DOCUMENTATE
NECESSITÀ CLINICHE, NEL RISPETTO DELLA DIGNITÀ E
DELLA SICUREZZA DELLA PERSONA
LA DIAGNOSI DI VIOLENZA DI GENERE
PRESENTA MOLTEPLICI DIFFICOLTA’
>> PER LE MOLTEPLICI E
>> PER LA FREQUENTE ASSENZA
DIFFERENTI SPIEGAZIONI CHE
DI SEGNI PATOGNOMONICI DELLA
VENGONO FORNITE IN MERITO
VIOLENZA STESSA
ALLE LESIONI RISCONTRATE
>> PER LA DIFFICILE
INTERPRETAZIONE DEI REPERTI
OBIETTIVATI
>> PERCHE’ GLI OPERATORI NON
CONOSCONO IL CICLO DELLA
VIOLENZA
>> PER I TEMPI DI LATENZA CHE
SPESSO INTERCORRONO TRA
L’EVENTO E L’ACCERTAMENTO
CLINICO DELLO STESSO
>> PER L’OMERTA’ CHE UN SIMILE
EVENTO SCATENA
>> PER LA FREQUENTE
NEGAZIONE E RIMOZIONE
DELL’ACCADUTO AGITA DA
VITTIMA, OFFENDER ED
OPERATORI
>>PER LA PAURA DI NON ESSERE
CREDUTA, DI ESSERE GIUDICATA
>> PER VERGOGNA,
AUTOCOLPEVOLIZZAZIONE, SENSO
DI IMPOTENZA, PER PROTEZIONE E
SUDDITANZA VERSO IL
MALTRATTANTE
Conseguenze delle violenza sulla salute delle donne
(OMS)
Fisiche

Lacerazioni e abrasioni

Contusioni ed ematomi

Fratture
Lesioni toracoaddominali
Sessuali
riproduttive
e Psicologiche
comportamentali
Malattia infiammatoria
pelvica


e Mortali
Depressione e ansia
Disturbi dell'alimentazione
e del sonno


Sterilità

Disturbi ginecologici


Disfunzioni sessuali

Fibromialgie

Aborto
Sindrome da dolore
cronico

Sindrome del colon
irritabile

Malattie a trasmissione
sessuale
Sindrome da stress posttraumatico

Disturbi psicosomatici

Scarsa autostima

Abuso di alcool e droghe

Gravidanze
indesiderate

Comportamenti
autolesionistici


Cefalee persistenti
Omicidio

Suicidio
Mortalità legata
all'AIDS

Fobie e attacchi di panico



DETERMINA N.
10376/2011
ISTITUZIONE GRUPPO DI
COORDINAMENTO PER LA
STESURA DI LINEE
GUIDA A CARATTERE
REGIONALE DEDICATE
ALL'ACCOGLIENZA DI
DONNE E MINORI
VITTIME DI VIOLENZA
LINEE DI INDIRIZZO
REGIONALI PER
L'ACCOGLIENZA DI
DONNE VITTIME DI
VIOLENZA DI
GENERE (DGR
1677/2013)
I BISOGNI DELLE
VITTIME PRIMA DI
TUTTO…
… QUELLI
DELLA
STRUTTURA
IN CUI
OPERIAMO…
APPROCCIO
INTERISTITUZIONALE
• FARSI CARICO DELLA
VITTIMA
• RACCOGLIERNE LA
STORIA, IL VISSUTO, IL
DOLORE
• INTERAGIRE CON TUTTE LE
FIGURE PROFESSIONALI
• COSTRUIRE PROGETTI
ASSISTENZIALI E
RIABILITATIVI
• EVITARE LA
VITTIMIZZAZIONE
SECONDARIA
NEL CASO DI UNA SOSPETTA
VIOLENZA DI GENERE I SEGNI
E I SINTOMI FISICI,
PSICOLOGICI E
COMPORTAMENTALI DEVONO
ESSERE SEMPRE VALUTATI DA
OPERATORI ADEGUATAMENTE
FORMATI, CAPACI DI
ESPRIMERE COMPETENZE
TECNICHE SPECIALISTICHE E
DOTATI DI BUONE CAPACITÀ
RELAZIONALI ED EMPATICHE
IL MEDICO COINVOLTO
NELL’ASSISTENZA DI
DONNE VITTIME DI
VIOLENZA DEVE ESSERE
PREPARATO A GESTIRE
SITUAZIONI CLINICHE
ED EMOTIVE COMPLESSE
MANTENENDO ALTA
L’ATTENZIONE SU TUTTE
LE PROCEDURE FORENSI
RICHIESTE PER
DOCUMENTARE LE
LESIONI O LA LORO
ASSENZA, RACCOGLIERE
REPERTI BIOLOGICI E
PRODURRE IL MATERIALE
ICONOGRAFICO UTILE AI
FINI DELLE SUCCESSIVE
INDAGINI GIUDIZIARIE.
GRUPPO DI LAVORO PER
LA REALIZZAZIONE DI UNA
GUIDA MEDICO LEGALE
SULLA VIOLENZA DI
GENERE … PERCHE’
• DA ALCUNI ANNI E’ SORTA LA •
NECESSITA’ DI CONDIVIDERE,
ALLA LUCE DELLA
LETTERATURA SCIENTIFICA
NAZIONALE E
INTERNAZIONALE, LE
ESPERIENZE PROFESSIONALI
TROVANDO RISPOSTE
ADEGUATE E CONDIVISE
NELL’AMBITO
DELL’ASSISTENZA ALLE
VITTIME DI VIOLENZA
QUESTA GUIDA
COSTITUIRA’ UN
SINTETICO COMPENDIO
DI TUTTI GLI ELEMENTI
NECESSARI PER
L’APPLICAZIONE DI
UNA CORRETTA
SEMEIOTICA MEDICO
LEGALE NELL’AMBITO
DI UN CONFRONTO TRA
DIFFERENTI SAPERI E
DI UN SUPPORTO
DIAGNOSTICO
RECIPROCO.
• E’ DIVENTATO ESSENZIALE
• LA GUIDA SARA’
IMMAGINARE UN PERCORSO
ASSUNTA COME
OPERATIVO COMUNE E
PATRIMONIO
CONDIVISO CAPACE DI
SCIENTIFICO DELLA
ARMONIZZARE I DIVERSI
RER E QUINDI
SAPERI DELLA MEDICINA E
POTRA’DIVENTARE
DELLA MEDICINA LEGALE.
PATRIMONIO DI TUTTI
• I servizi sanitari rappresentano una
risorsa cruciale per le vittime e
possono svolgere un ruolo
determinante nella
• Prevenzione del fenomeno
• Individuazione precoce dei segnali
della violenza
• Identificazione dei danni psicofisici
• Offerta di una rete di sostegno
PERCORSO ASSISTENZIALE INTRAOSPEDALIERO-SANITARIO
NEL CASO DI VIOLENZA E MALTRATTAMENTO CONTRO LE
DONNE
MODALITÀ OPERATIVE
Fase di entrata
Ingress
o
pazient
e in PS
accoglienza
accettazion
e
triage
codice
colore
Fase di attraversamento
1°
Contatto
con
Prima valutazione
medico medica
LE FASI DEL
PROCESSO
ASSISTENZIALE AL
PRONTO
SOCCORSO
Accertamenti
diagnostici
terapia
Fase di uscita
Dimetter
eo
ricovera
re?
Seconda
Uscita
dal PS
valutazione
medica
Consulenza
specialistic
a
osservazion
e
temporane
a
Ricovero
trasferimen
to
dimissione
La vittima di violenza deve poter
incontrare medici e infermieri
preparati, attenti e capaci di
accogliere.
Un luogo che garantisca
riservatezza.
I presupposti alla base
dell’accoglienza sono:
Tempo a disposizione.
Una reale disponibilità all’ascolto.
Un ascolto partecipe, evitando domande intrusive.
La NON drammatizzazione, ma anche la non
banalizzazione.
La sospensione di qualunque giudizio.
La restituzione alla vittima del suo valore di “persona”
PERCORSO ASSISTENZIALE DIAGNOSTICO
TERAPEUTICO
DEFINIZIONE
UNA SEQUENZA ED UNA TEMPORIZZAZIONE
OTTIMALE
DEGLI INTERVENTI
PER UNA PARTICOLARE PROCEDURA O DIAGNOSI
INDIVIDUA
CHI DEVE FARE COSA
CON QUALI MODALITÀ
ED
IN QUALI TEMPI
QUANDO UNA DONNA RACCONTA UNA STORIA DI
VIOLENZA FISICA O SESSUALE;
• QUANDO, NELL’AMBITO DI UNA DIAGNOSTICA
DIFFERENZIALE, SI RISCONTRANO LESIONI CHE
POSSONO ESSERE CORRELATE CON UN SOSPETTO DI
VIOLENZA FISICA O SESSUALE;
• QUANDO SI EVIDENZIANO TRAUMATISMI RIPETUTI;
• QUANDO L’ATTEGGIAMENTO DELLA DONNA SEMBRA
RETICENTE O FALSAMENTE COMPIACENTE
SI PROCEDE A VISITA MEDICA IN
UN’OTTICA TRAUMATOLOGICO
FORENSE …
• INDIVIDUARE QUADRI CLINICI RICONDUCIBILI ALLA
VIOLENZA;
• • RACCOGLIERE I REPERTI DI INTERESSE MEDICO LEGALE A
FINI FORENSI
E’ DI FONDAMENTALE IMPORTANZA
TROVARE UN EQUILIBRIO
OPERATIVO TRA
• ESIGENZE DI INDAGINE
• OBBLIGATORIETA’ DELL’AZIONE PENALE
• PROTEZIONE DELLA DONNA
• ESIGENZE CLINICO-TERAPUTICHE
PERCHE’ L’ACCERTAMENTO DELLA VERITA’
NON LEDA UNA VOLTA DI PIU’ I DIRITTI
E LE ESIGENZE DELLA DONNA VITTIMA
DI VIOLENZA
INDICAZIONI OPERATIVE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Di seguito le indicazioni operative in senso cronologico:
1. Accoglienza
2. Compilazione scheda/cartella clinica
3. Anamnesi accurata con storia della presunta aggressione.
4. Esame obiettivo (clinico e psichico) completo
5. Richiesta di consulenze specialistiche
6. Informazione
7. Acquisizione del consenso
8. Raccolta, conservazione e custodia dei reperti
9. Informativa all’autorità giudiziaria, nei casi previsti dalla legge.
10. Dimissione della donna o ricovero in regime di degenza.
11. Controllo della procedura.
•
•
•
scheda di rilevamento sospetta violenza
modulo di consenso
kit ginecologico
• ALLEGATI Strumenti di registrazione
Compilazione della scheda
Descrizione dell’esame obiettivo fisico e
psichico
Raccolta di documentazione fotografica
Esecuzione di prelievi per esami
batteriologici, ematochimici, tossicologici,
infettivologici e per la ricerca degli
spermatozoi (in base alla descrizione degli
eventi)
Conservazione di indumenti con
eventuali tracce di materiale biologico
dell’aggressore (indumenti intimi,
pantaloni, lenzuola, ecc.)
Anamnesi della violenza sessuale
Devono essere riportati:
Data e ora e luogo dell’aggressione
Numero degli aggressori, conosciuti o no
Minacce ed eventuali lesioni fisiche
Furto, presenza di armi, abuso di sostanze
o alcol
Perdita di coscienza
Sequestro in ambiente chiuso
Se la vittima è stata spogliata
integralmente o parzialmente
Penetrazione vaginale?
Penetrazione con oggetti?
È stato usato il preservativo?
Avvenuta eiaculazione
Manipolazioni digitali
RISULTATI
ATTESI
FORNIRE AI MEDICI
OSPEDALIERI E
TERRITORIALI UNA
CRITERIOLOGIA MEDICO
LEGALE DA UTILIZZARE NEI
CASI DI SOSPETTA VIOLENZA
DI GENERE, ATTRAVERSO LA
MESSA A PUNTO DI:
• DEFINIZIONI SCIENTIFICHE
CONDIVISE
• RILEVAZIONE SISTEMATICA
• VALUTAZIONE MEDICO
LEGALE
• DIAGNOSI
• PRESA IN CARICO
• TRATTAMENTO GLOBALE
DELLA VIOLENZA.
Protocollo
Interaziendale
MODALITA' OPERATIVE
Donna che si presenta al medico
dopo violenza (es. sessuale)
Anamnesi
- Circostanze dell'aggressione
-Modalità della violenza
- Cosa è successo al
momento
della violenza alla visita
attuale
(cambio indumenti, lavaggi ...)
Esame obiettivo generale
- Stato di coscienza
- Condizioni fisiche
- Condizioni psichiche
- Descrizione lesioni
- Eventuali foto
Repertazione:
- slip
- vestiti se macchiati
- capelli e peli
- detriti, foglie ...
In base al racconto della donna
ACCOGLIENZA
Esami da effettuare
Prelievi per ricerca
spermatozoi e DNA
Visita medica
Esame obiettivo ginecologico:
- grandi e piccole labbra
- perineo
- forchetta
- imene (forma, margini, sangue
ed ecchimosi)
- vagina
- collo
- utero ed annessi
- ano (aspetto bordi,
fissurazioni,
sangue, ecchimosi, iono
sfintere
EVENTUALE DENUNCIA
ALL'AUTORITA' GIUDIZIARIA
- cute
- genitali esterni
- fornici vaginali
- canale cervicale
- ano
- cavo orale
- scraping subungueale
Batteriologico
vaginale
Eseguire profilassi MST
(Unica dose)
Es: - Ceftriazone 250 mg.
(i.m.)
- Azitromicina 1 gr. (per os)
Ev. profilassi
post
Esposizione da
HIV
Prelievi ematici:
- Lue
- HbsAg
- HCV
- HIV
- Ab anti
Clamidia
Esami
tossicologici:
- Urine
- Sangue
- Capelli
Test di gravidanza
Eventuale
Contraccezion
e post
coitale