UNIVERSITÀ DEGLI STUDI
CHIETI
Clinica Psicologica e
Psicopatologia dei compiti vitali
Dermatologia e psicologia clinica
(Parte prima)
CORSO INTEGRATO DI
PSICOLOGIA CLINICA
Prof. Salvatore Sasso
a.a.2005-2006
IL PROGRAMMA DEL CORSO
Il corso si propone di offrire agli studenti i
concetti basilari relativi alle malattie
dermatologiche a eziopatogenesi
psicosomatica.
I temi trattati riguarderanno:.
- le malattie dermatologiche con sintomi
o disturbi psichiatrici secondari
- i disturbi psichiatrici primari con
manifestazioni cutanee
- i trattamenti psicoterapici.
Elementi di contatto tra clinica
dermatologica e psichiatrica
Al fine di un corretto approccio
diagnostico e un altrettanto indirizzo
terapeutico, bisogna tener conto
che:
Numerose malattie dermatologiche
sono condizionate al loro esordio e
nel loro decorso da fattori psichici e
da condizioni psicopatologiche
concomitanti
Cause ed effetti nelle
malattie dermatologiche
Le malattie dermatologiche possono
indurre disturbi psichiatrici secondari
Alcuni disturbi psichiatrici
annoverano nel loro corteo
sintomatologico aspetti che si
esprimono in lesioni cutanee
Il concetto di spettro
Un disturbo psichiatrico nucleare è
correlato ad altri disturbi ad esso
legati da una probabile
eziopatogenesi e da una
psicopatologia comune
Includono forme di interesse
dermatologico
Cosa riguarda la nostra
analisi
Delineare i criteri diagnostici
Osservare le caratteristiche cliniche
Individuare indirizzi terapeuti, che
prevedano la collaborazione fra
psichiatri, psicologi e dermatologi
L’approccio terapeutico
L’approccio
terapeutico
risulta
particolarmente complesso e, talvolta,
rischioso, data la difficoltà del paziente a
riconoscere ed accettare una definizione
psichica della propria malattia.
Per questo motivo, la soluzione ottimale
sembra
essere
la
“liaison”
interdisciplinare
tra
dermatologi,
psichiatri e psicologi, che permette al
dermopaziente di mantenere il rapporto
con i sintomi, creando, però, una via
d’accesso ai suoi problemi psichici.
L’approccio terapeutico
In ogni caso, essendo la cute un organo di grande
complessità, estremamente complessa risulta
anche la comprensione della sua patologia, che
deve essere valutata secondo una prospettiva
olistica, tenendo sempre in considerazione
l’inscindibile rapporto mente/corpo.
E’ importante sottolineare che una malattia
cutanea non dipende mai da una sola causa, bensì
va affrontata in una prospettiva multifattoriale,
poiché in ogni persona entrano in gioco
componenti diverse.
Tale discorso vale sia per la diagnosi, sia per la
terapia, che deve essere adattata al singolo
paziente.
Il modello di classificazione
1.
Prevede tre gruppi di condizioni:
Comprende le malattie
dermatologiche con decorso ed
evoluzione del quadro clinico
influenzati da fattori psichici
(condizioni psicosomatiche)
Il modello di classificazione
2.
Comprende malattie
dermatologiche (dermatite atopica,
psoriasi, orticaria, alopecia,
vitiligine) che possono produrre
lesioni anche deturpanti, correlate
alla comparsa di disturbi
psichiatrici secondari (disturbi
depressivi e deliranti)
Il modello di classificazione
3.
Comprende alcuni disturbi
psichiatrici (disturbi depressivi,
disturbi psicotici, disturbo
ossessivo-compulsivo) che hanno
tra le loro manifestazioni cliniche
l’interessamento della cute
Osservazioni
La separazione fra i tre gruppi non è netta
Alcune condizioni possono essere
collocate in più di un gruppo, in relazione
agli aspetti esaminati
Es. La psoriasi (1° e 2° gruppo)
Il ruolo dello psichiatra, dello psicologo
clinico in collaborazione con il
dermatologo, al file di una valutazione
integrata degli aspetti psicologici,
psicopatologici e clinico-medici
La finalità della collaborazione
Non si tratta solo di perfezionare il
procedimento diagnostico e il piano
terapeutico
È necessario anche osservare il processo
di adattamento che il paziente deve
sviluppare in relazione alla propria
malattia
Lo psicologo clinico può anche contribuire
alla sensibilizzazione del medico e del
personale di assistenza alle dinamiche del
rapporto con il paziente e al loro
significato nei confronti del “risultato”
Il significato della pelle sul
piano psichico
1.
2.
3.
La pelle, come organo che contiene
il corpo è:
un elemento di separazione-confine
e
una struttura di comunicazione con
il mondo esterno
il tramite per i contatti
In principio era la pelle (Baldo Lami,
2003 in Scienza e Psicoanalisi)
Bisogna individuare il suo linguaggio
simbolico, considerando le
interconnessioni anatomo-funzionali che
la caratterizzano.
La cute è l’organo più esteso del corpo
umano, con una superficie nell’adulto di
circa 6 m quadrati.
Un centimetro quadrato contiene: 100
ghiandole sudoripare, 15 ghiandole
sebacee, da 100 a 500 corpuscoli
sensitivi, 1 metro di canali vascolari, 4
metri di cavi nervosi e 3 milioni di cellule.
La pelle e le sue funzioni
La cute rappresenta l’organo più esteso del corpo
umano con un peso pari al 5 per cento di peso
corporeo e una superficie che, nell’adulto, è di circa
6 metri quadrati;
è costituita da uno strato più superficiale
(epidermide), da uno intermedio (derma), e da uno
più profondo (ipoderma o sottocutaneo) con
strutture denominate "annessi cutanei" costituite da
peli, capelli, unghie, ghiandole sebacee, sudoripare
e mammarie.
La pelle e le sue funzioni
L’epidermide (quella più interessata da
malattie come psoriasi ed eczema) è formata a
sua volta da 5 strati sovrapposti che
rappresentano dal basso verso la superficie
una evoluzione maturativa di quello basale o
primo strato.
In particolare le cellule alla base nascono, si
moltiplicano e via via "migrano" verso l’alto
fino ad arrivare alla superficie (quella che è
possibile toccare) dove sfaldandosi (quando ci
si lava, per lo sfregamento dei tessuti,
spontaneamente) si staccano venendo perdute
dal corpo.
La pelle e le sue funzioni
Ebbene, questa maturazione - migrazione
dal basso verso la superficie, perdita
cellulare, nuove cellule, nuova migrazione
e così via rappresenta il ciclo vitale
cutaneo con una durata complessiva di 28
giorni (ecco perché l’abbronzatura estiva
via via si estingue).
In definitiva dunque la pelle che vediamo,
che tocchiamo, in realtà, nonostante
appaia sempre pressoché la stessa, grazie
a questo ciclo non è mai la stessa pelle
ma continua nuova pelle.
La pelle e le sue funzioni
In tutta l’epidermide poi, vi è una ricca
rete capillare vascolare arteriosa e venosa
fondamentale per il nutrimento delle
cellule e una altrettanto fitta rete di
cellule nervose responsabili della grande
sensibilità cutanea tattile, termica e
dolorifica (maggiore nei palmi delle mani,
nelle piante dei piedi, sui capezzoli, sul
pene, sulle labbra).
La pelle e le sue funzioni
La pelle, quindi, con le cellule nervose, con le
ghiandole, con i vasi sanguigni che portano più
o meno sangue, garantisce al corpo:
una protezione meccanica (grazie anche
all’elasticità),
una chimica (grazie ai secreti ghiandolari
battericidi),
una conoscenza del mondo (grazie al tatto),
una termoregolazione (con i vasi sanguigni
trattiene calore d’inverno, lo disperde in
estate),
La pelle e le sue funzioni
una depurazione di sostanze tossiche
(con le ghiandole)
e, non ultimo, un continuo rinnovamento
vitale di tutta la superficie corporea grazie
al suo ciclo, (tant’è che quando si
invecchia questi ciclo dura molto di più di
28 giorni).
L’origine della pelle
La sua origine si perde nella notte dei tempi,
poiché si trova già tutto in potenza contenuto
nell’ectoderma, che è il primo dei tre foglietti
embrionali.
A metà della terza settimana dello sviluppo
dell’embrione umano, infatti, l’ectoderma, dà
origine agli abbozzi di due diversi sistemi:
quello nervoso e quello cutaneo superiore
(l’epidermide).
La comune origine embriologica ne giustifica
quindi l’analogia funzionale, continuando a
promuovere una più o meno occulta
interazione.
L’origine del concetto di “Io”
Il concetto di “Io” (”Io sono questo e non
quest’altro”) si sviluppa proprio a partire
dalla nostra pelle
dagli albori della nostra vita ci invia
continui messaggi sensoriali che ci
permettono di discriminare puntualmente
il mondo esterno da quello esterno.
All’inizio siamo ciò che tocchiamo, ma in
seguito impariamo a distinguere sempre
più nettamente il soggetto dell’esperienza
dall’oggetto esperito.
La pelle come confine
La pelle è il confine della nostra sfera
individuale, che ci separa inesorabilmente dal
mondo esterno
è anche quel medium altamente sensibile
che ci permette di entrarvi in con-tatto per
realizzare quelli scambi indispensabili a ogni
processo vitale.
L’Io è la pelle del nostro mentale. Nei
pazienti schizofrenici assistiamo alla rottura
di questa “pelle psichica”, con la conseguente
perdita della propria delimitazione ed
“emorragia” dei contenuti psichici profondi.
Didier Anzieu e il concetto
di Io-Pelle
Nel corso del suo sviluppo, la psicoanalisi
si è andata sempre più avvicinando allo
studio di quelle aree precoci dello
sviluppo umano che connotano
l’esperienza psichico-aurorale.
La pelle è un contenitore cioè della vita
psichica, ossia dell'Io
L’Io ha radici profonde nella pelle del
bambino
L’Io della pelle biologica conserva alcune
funzioni fondamentali.
Analogia Io-pelle
In chiave psicosomatica, dunque, l’analogia
Io-pelle rende noto della spiegazione di certi
disturbi cutanei, in quanto rappresentazioni
analogico-simboliche di situazioni che non
possono essere adeguatamente espresse
dall’Io.
La pelle si presta quindi a funzionare come
una pellicola su cui vengono impressionati i
diversi contenuti mentali inconsci e,
contemporaneamente, come lo schermo su
cui vengono proiettati per rendersi visibili a
tutti gli “interessati”.
Analogia Io-pelle
E’ come se fosse un telo su cui viene
proiettato un “film”
Numerose condizioni emotive si imprimono
ed esprimono dunque su di esso, nei modi,
nelle forme e nei colori più svariati.
Le patologie dermatologiche assumono
quindi una funzione simbolica in quanto la
pelle diviene luogo di conflitti interni
Malattie dermatologiche a
eziopatogenesi psicosomatica
Vedi consensus statement SIMP
Quei casi di patologia della pelle in cui lo
stress emozionale può scatenare o
esacerbare la patologia dermatologica
Circa un terzo dei pazienti presenta
problemi in cui le componenti psicologiche
hanno un ruolo importante
Le patologie: psoriasi, eczema, orticaria,
alopecia areata, acne
Spesso esiste una comorbidità con
disturbi psicologico/psichiatrici
Malattie dermatologiche con
sintomi o disturbi secondari
Gli scompensi psicopatologici dipendono
dalla sofferenza o dalla deturpazione
derivante da malattie cutanee (dermatite
atopica, psoriasi, orticaria idiopatica
cronica, alopecia areata, vitiligine)
I disturbi psichiatrici secondari (disturbi
depressivi, disturbi di panico, disturbi di
ansia, fobia sociale, disturbi deliranti di
tipo somatico)
Dermatite atopica o eczema
Il termine designa
il complesso delle
manifestazioni
cutanee che
insorgono in un
soggetto
geneticamente
predisposto alla
comparsa di altre
forme di atopia
(asma bronchiale,
rinite allergica)
Dermatite atopica o eczema
Per atopia s'intende una
forte reattività nei confronti
di agenti normalmente
innocui (allergeni).
L'eczema atopico è una
malattia cutanea cronicorecidivante che si manifesta
soprattutto in soggetti
atopici, portatori essi stessi o
consanguinei di portatori di
manifestazioni atopiche come
asma bronchiale, rinite
allergica, orticarie ecc.
La diatesi familiare è
dimostrata in oltre il 70% dei
casi.
Altre cause sono
allergologiche (alimenti,
inalanti, contattanti),
irritative (detergenti ecc.)
ed emozionali.
Compare dopo il secondo
mese di vita e nel 75% dei
casi prima del sesto.
Si ha una regressione
spontanea di solito verso il
nono mese o comunque
entro il secondo anno di
vita.
In alcuni soggetti (1020%) si riaccende nella
pubertà, nell'adolescenza
e nell'età adulta.
Dermatite atopica o eczema
Nel
lattante si
localizza al volto
con eritema,
edema,
essudazione; il
prurito è notevole;
possono essere
interessate altre
zone (orecchie,
collo, piedi, regione
poplitea, arti
superiori).
Bambino di tre mesi. Primo figlio. La madre
chiede se può trattarsi di psoriasi di cui è affetta
sua suocera e vari membri della famiglia del
padre. Gli viene data una cura a base di
cortisone. Ritorna dopo tre giorni, sdraia il
bambino sul lettino chiedendosi se la pomata gli
fa male. Le si chiede due volte di spogliarlo essa
stessa. Certamente non accetta la pelle di suo
figlio.
Dermatite atopica o eczema
Nelle forme tardive la dermatosi si
localizza alle superfici flessorie delle
grandi pieghe, al collo, alla nuca, alla
regione periorale, in genere con
manifestazioni meno acute ed essudanti.
Per la diagnosi, oltre all'anamnesi
personale e familiare, è importante il
dosaggio delle immunoglobuline E,
tipiche dell'atopia.
Dermatite atopica o eczema
Nel 70% dei casi la malattia è
preceduta da eventi di vita
stressanti
L’entità dello stress psicosociale e il
disagio correlato sono importanti
predittori dei sintomi
Dermatite atopica o eczema
-
La personalità dei pazienti
presentano:
sentimenti di inferiorità o di
inadeguatezza
Ostilità repressa verso le figure
genitoriali
Instabilità emozionale
Dermatite atopica o eczema
Per il paziente, la dermatite atopica costituisce un
fattore stressante cronico che non solo provoca
inconvenienti a livello fisico ma anche delle
conseguenze sulla vita personale e sociale e sulla
sua attività quotidiana.
Nela nostra cultura, in cui viene sopravvalutata
una pelle liscia e perfetta, la visione di una pelle
sfigurata provoca problemi con conseguenze
psicologiche.
La stigmatizzazione costituisce una importante
conseguenza psicologica della dermatite atopica.
I fattori stressanti vano a costituire un circolo
vizioso con la dermopatia (inquietitudine, prurito,
grattamento…)
Dermatite atopica o eczema
I pazienti sono cronicamente ansiosi
(ansia di stato e di tratto)
Si riscontrano sintomi depressivi
secondari
Ansia di stato e di tratto
L’ansia di stato [adesso]è uno stato
transitorio emozionale o una condizione
dell’organismo umano caratterizzata da
sentimenti soggettivi percepiti a livello
cosciente di tensione ed apprensione e
dalla aumentata attività del sistema
nervoso autonomo.
Può variare e fluttuare nel tempo
(Spielberg, Gorsuch e Lushene, 1980)
Ansia di stato e di tratto
L’ansia di tratto [abitualmente]si
riferisce a differenze individuali
relativamente stabili nella
disposizione verso l’ansia, cioè a
differenze tra le persone nella
tendenza a rispondere con elevazioni
dell’intensità dell’ansia di stato a
situazioni percepite come
minacciose.
DSM-IV
Manuale diagnostico e statistico
dei disturbi mentali (A.P.A.)
Asse 1
Disturbi d’Ansia
In questa sezione sono compresi i disturbi:
Disturbo di panico senza agorafobia
Disturbo di panico con agorafobia
Agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico
Fobia specifica
Fobia sociale
Disturbo ossessivo-compulsivo
Disturbo post-traumatico da stress
Disturbo d’ansia generalizzato
Disturbo d’ansia dovuto ad una condizione medica generale
Disturbo d’ansia indotto da sostanze
Disturbo d’ansia non specificato
Disturbi d’ansia
In molti di questi disturbi si manifestano
Attacchi di panico ed Agorafobia
Attacco di panico: corrisponde a un
periodo preciso durante il quale vi è
l’insorgenza improvvisa di intensa
apprensione, paura o terrore, spesso
associati con una sensazione di catastrofe
imminente. Durante questi attacchi sono
presenti sintomi come dispnea, palpitazioni,
dolore o fastidio al petto, sensazione di
asfissia o di soffocamento e paura di
“impazzire” o di perdere il controllo.
>
Disturbi d’ansia
L’Agorafobia è l’ansia o l’evitamento
verso luoghi o situazioni dai quali sarebbe
difficile (o imbarazzante) allontanarsi o
nei quali potrebbe non essere disponibile
aiuto in caso di un Attacco di Panico o di
sintomi di panico.
La Fobia specifica è caratterizzata da
un’ansia clinicamente significativa
provocata dall’esposizione a un oggetto o
a una situazione temuti, che spessi
determina condotte di evitamento
Disturbi d’ansia
La fobia sociale è caratterizzata da
un’ansia clinicamente significativa
provocata dall’esposizione a certi tipi di
situazioni o di prestazioni sociali, che
spesso determinano condotte di
evitamento.
Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo è
caratterizzato da ossessioni (che causano
ansia o disagio marcati e/o compulsioni
(che servono a neutralizzare l’ansia).
Disturbi d’ansia
Il Disturbo Post-traumatico da Stress
è caratterizzato dal rivivere un evento
estremamente traumatico e da
evitamento di stimoli associati al trauma
Il Disturbo Acuto da stress è
caratterizzato da sintomi simili a quelli del
DPTS che si verificano subito dopo un
evento estremamente traumatico
Disturbo d’ansia
Il Disturbo d’Ansia Generalizzato
è caratterizzato da almeno 6 mesi
d’ansia e preoccupazione persistenti
ed eccessive
Il DA dovuto ad una condizione
medica generale
Il DA indotto da sostanze
Sintomi indicanti una
depressione
1.
2.
Criteri per l’episodio depressivo maggiore (5 o
più dei seguenti sintomi in periodo di 2-3
settimane; almeno 1 dei sintomi è costituito da
1. e 2.):
Umore depresso per la maggior parte del
giorno (si sente triste o vuoto o appare
lamentoso). Nei bambini e negli adolescenti
l’umore può essere irritabile.
Marcata diminuzione di interesse o piacere per
tutte o quasi tutte le attività per la maggior
parte del giorno, quasi ogni giorno (come
riportato dal soggetto o osservato dagli altri)
Sintomi indicanti una
depressione
3.
4.
5.
6.
Significativa perdita di peso, senza
essere a dieta o aumento di peso (nei
bambini e adol. Bisogna considerare
l’incapacità di raggiungere i normali
livelli ponderali)
Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno
Agitazione o rallentamento psicomotorio
quasi ogni giorno
Faticabilità o mancanza di energia quasi
ogni giorno
Sintomi indicanti una
depressione
7.
8.
9.
Sentimenti di autosvalutazione o di colpa
eccessivi o inappropriati (che possono essere
deliranti) quasi ogni giorno (non
semplicemente autoaccusa o sentimenti di
colpa per essere ammalato)
Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi,
o indecisione, quasi ogni giorno
Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di
morire), ricorrente ideazione suicidaria senza
un piano specifico, o un tentativo di suicidio o
l’ideazione di un piano specifico per
commettere suicidio
DSM-IV
Manuale diagnostico e statistico
dei disturbi mentali (A.P.A.)
Asse 1
Disturbi Clinici e altre condizioni che
possono essere oggetto di attenzione
clinica
Disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta
nell’infanzia, nella fanciullezza o nell’adolescenza (escluso il
Ritardo mentale, che viene diagnosticato sull’asse 2)
Delirium, Demenza e Disturbi amnestici e altri Disturbi
cognitivi
Disturbi mentali dovuti ad una condizione medica generale
Disturbi correlati a sostanze
Schizofrenia e altri disturbi psicotici
Disturbi dell’umore
Disturbi d’ansia
DSM-IV
Manuale diagnostico e statistico
dei disturbi mentali (A.P.A.)
Asse 1
Disturbi Clinici e altre condizioni che
possono essere oggetto di attenzione
clinica
Disturbi
Disturbi
Disturbi
Disturbi
Disturbi
Disturbi
Disturbi
Disturbi
somatoformi
fittizi
dissociativi
sessuali e dell’identità di genere
dell’alimentazione
del sonno
del controllo degli impulsi non classificti altrove
dell’adattamento
DSM-IV
Manuale diagnostico e statistico
dei disturbi mentali (A.P.A.)
Asse 1
Disturbi dell’umore
Disturbo depressivo maggiore
(uno o più episodi depressivi maggiori –per
almeno 2 settimane umore depresso o perdita di
interesse, accompagnati da almeno altri 4 sintomi
depressivi)
Disturbo distimico
( presenza per almeno due anni di umore
depresso quasi ogni giorno, accompagnati da altri
sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per
un episodio depressivo maggiore)
Asse 1
Disturbi dell’umore
Disturbo bipolare
(caratterizzato da uno o più episodi maniacali o
misti, solitamente accompagnati da episodi
depressivi maggiori)
Disturbo dell’umore dovuto a una condizione
medica generale (notevole e persistente
alterazione dell’umore ritenuta una diretta
conseguenza fisiologica di una condizione
medica generale)
Disturbo dell’umore indotto da sostanze
