Torsione di Punta

Torsione di Punta
(torsades de pointes)
Maurizio Cecchini
Medicina di Urgenza Universitaria
Pisa
Torsione di punte
Insorge su:
• QT lungo
• Bradicardia
• Blocchi A-V
Risk Factors to TdP
Female gender
Electrolytes abnormalities
Hypokalaemia
Hypomagnesaemia
Drugs
Drugs that prolong QT duration
Pharmacokinetic Interactions
Diuretics
Risk of
TdP
TdP
No. of Risk factors
CNS
Intracranial haemorrhage
Stroke
Systemic diseases
Liver disease
Renal disease
Hypothyroidism
Cardiac conditions
Congenital LQTS
IHD
LV dysfunction/CHF
Myocarditis
Hypertension
Bradycardia
S-A or A-V block
ECG parameters
(during treatment)
Prolonged QT
Abnormal T/U wave
Increased Qt dispersion
Sequential BBB
MECCANISMO DELLE
ARITMIE
• TRIGGERED
ACTIVITY
a
POST-POTENZIALI
(DEPOLARIZZAZIONE)
a
b
Precoci –fase2-3 (<Ik), bradicardia,ipoK
Tardivi – fase 4(sovraccarico di Ca)
-possono dare origine a
rsiposte ripetitive
• Torsioni di punta
b
• RIVA,digitale,TV
Elettrogenesi della Torsione di punte
Suggeriscono l’origine legata ai post-potenziali precoci,
le seguenti osservazioni:
• I postpotenziali precoci sono bradicardiadipendenti.
• L’aumento della frequenza, sopprime i
postpotenziali precoci
(la TdP si autolimita: l’aumento della frequenza,
associato all’aritmia, agirebbe come feedback negativo,
cancellando i postpotenziali).
Torsione di punte
eziologia del QT lungo
• FORME CONGENITE (QT lungo congenito)
Sindr. di Jerwell-Lange-Nielsen (con sordità)
Sindr. Di Romano-Ward (senza sordità)
• FORME ACQUISITE
Disionia (ipoK, ipoMg)
Farmaci: idroclorotiazide, furosemide,
indapamide, chinidina, disopiramide, sotalolo,
(amiodarone), ADT (Imipramina, Amitriptilina)
QT
TORSIONE DI PUNTE
sindrome o aritmia?
• TdP “vera” solo in presenza di QT o QU lungo
o BAV!!!
In assenza di questi elementi:
• TV MULTIFOCALE-POLIMORFA (diversa
elettrogenesi!)
Nb. QT lungo!!
Quindi escludere:
• WPW (PR </= 0,12sec, onda delta)
• BBB (QRS > 0,12 sec)
• Ipocalcemia (>ST, assenza di anomalie di T/U)
Torsione di punte
• E’ quasi sempre innescata da battiti
ectopici ventricolari a copula
relativamente lunga, che seguono un ciclo
prolungato
• Le “pseudo” torsioni di punte, non
associate a QT lungo, vengono spesso
innescate da extrasistoli ventricolari a
copula breve
TdP
aspetti ecg
• Cicli di QRS con bipolarità alternante con
frequente tendenza alla regressione spontanea
(durata di 5 – 20 sec)
• Ventricologrammi slargati, parossistici, con
R – R irregolare
• Modificazione dell’ampiezza del QRS in
ciascun ciclo con aspetto sinusoidale
• Frequenza ventr. : 200-250 bpm (range: 150300 bpm)
TdP
segni ecgrafici di allarme
• QT lungo (T allargata, bifasica, invertita)
• Onde U (spesso a polarità opposta alla T
e di ampiezza maggiore)
• Grave bradicardia-bradiaritmia, sino al
BAV totale
• Elevata variabilità dei cicli R-R:
ciclo lungo – ciclo corto
Torsades de Pointes
Initiating cycle
Pre-initiating
(post-ectopic pause)
cycle
Abnormal U wave
Short - long - short ventricular sequence
TdP
Torsione di punte
• Tendenza alla regressione spontanea
• POSSIBILE DEGENERAZIONE
IN FV!!!!!!!
TdP
CLINICA
E’ UN’ARITMIA CON ASSENZA DI CIRCOLO:
• Se risoluzione spontanea: clinica dipendente dalla
durata e dalla posizione del pz (supino, in ortostatismo)
Vertigine,
sincope,
crisi di M.A.S
• Se evoluzione in FV………!!!!
Underlying Arrhythmia of Sudden Death
Primary
VF
8% Torsades
de Pointes
13%
VT
62%
Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.
Bradycardia
17%
::Pacing cardiaco!
Nota la variazione R-R (ciclo lungo-ciclo corto), che innesca l’aritmia!