Torsione di Punta
(torsades de pointes)
Maurizio Cecchini
Medicina di Urgenza Universitaria
Pisa
Torsione di punte
Insorge su:
• QT lungo
• Bradicardia
• Blocchi A-V
Risk Factors to TdP
Female gender
Electrolytes abnormalities
Hypokalaemia
Hypomagnesaemia
Drugs
Drugs that prolong QT duration
Pharmacokinetic Interactions
Diuretics
Risk of
TdP
TdP
No. of Risk factors
CNS
Intracranial haemorrhage
Stroke
Systemic diseases
Liver disease
Renal disease
Hypothyroidism
Cardiac conditions
Congenital LQTS
IHD
LV dysfunction/CHF
Myocarditis
Hypertension
Bradycardia
S-A or A-V block
ECG parameters
(during treatment)
Prolonged QT
Abnormal T/U wave
Increased Qt dispersion
Sequential BBB
MECCANISMO DELLE
ARITMIE
• TRIGGERED
ACTIVITY
a
POST-POTENZIALI
(DEPOLARIZZAZIONE)
a
b
Precoci –fase2-3 (<Ik), bradicardia,ipoK
Tardivi – fase 4(sovraccarico di Ca)
-possono dare origine a
rsiposte ripetitive
• Torsioni di punta
b
• RIVA,digitale,TV
Elettrogenesi della Torsione di punte
Suggeriscono l’origine legata ai post-potenziali precoci,
le seguenti osservazioni:
• I postpotenziali precoci sono bradicardiadipendenti.
• L’aumento della frequenza, sopprime i
postpotenziali precoci
(la TdP si autolimita: l’aumento della frequenza,
associato all’aritmia, agirebbe come feedback negativo,
cancellando i postpotenziali).
Torsione di punte
eziologia del QT lungo
• FORME CONGENITE (QT lungo congenito)
Sindr. di Jerwell-Lange-Nielsen (con sordità)
Sindr. Di Romano-Ward (senza sordità)
• FORME ACQUISITE
Disionia (ipoK, ipoMg)
Farmaci: idroclorotiazide, furosemide,
indapamide, chinidina, disopiramide, sotalolo,
(amiodarone), ADT (Imipramina, Amitriptilina)
QT
TORSIONE DI PUNTE
sindrome o aritmia?
• TdP “vera” solo in presenza di QT o QU lungo
o BAV!!!
In assenza di questi elementi:
• TV MULTIFOCALE-POLIMORFA (diversa
elettrogenesi!)
Nb. QT lungo!!
Quindi escludere:
• WPW (PR </= 0,12sec, onda delta)
• BBB (QRS > 0,12 sec)
• Ipocalcemia (>ST, assenza di anomalie di T/U)
Torsione di punte
• E’ quasi sempre innescata da battiti
ectopici ventricolari a copula
relativamente lunga, che seguono un ciclo
prolungato
• Le “pseudo” torsioni di punte, non
associate a QT lungo, vengono spesso
innescate da extrasistoli ventricolari a
copula breve
TdP
aspetti ecg
• Cicli di QRS con bipolarità alternante con
frequente tendenza alla regressione spontanea
(durata di 5 – 20 sec)
• Ventricologrammi slargati, parossistici, con
R – R irregolare
• Modificazione dell’ampiezza del QRS in
ciascun ciclo con aspetto sinusoidale
• Frequenza ventr. : 200-250 bpm (range: 150300 bpm)
TdP
segni ecgrafici di allarme
• QT lungo (T allargata, bifasica, invertita)
• Onde U (spesso a polarità opposta alla T
e di ampiezza maggiore)
• Grave bradicardia-bradiaritmia, sino al
BAV totale
• Elevata variabilità dei cicli R-R:
ciclo lungo – ciclo corto
Torsades de Pointes
Initiating cycle
Pre-initiating
(post-ectopic pause)
cycle
Abnormal U wave
Short - long - short ventricular sequence
TdP
Torsione di punte
• Tendenza alla regressione spontanea
• POSSIBILE DEGENERAZIONE
IN FV!!!!!!!
TdP
CLINICA
E’ UN’ARITMIA CON ASSENZA DI CIRCOLO:
• Se risoluzione spontanea: clinica dipendente dalla
durata e dalla posizione del pz (supino, in ortostatismo)
Vertigine,
sincope,
crisi di M.A.S
• Se evoluzione in FV………!!!!
Underlying Arrhythmia of Sudden Death
Primary
VF
8% Torsades
de Pointes
13%
VT
62%
Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.
Bradycardia
17%
::Pacing cardiaco!
Nota la variazione R-R (ciclo lungo-ciclo corto), che innesca l’aritmia!
