Ansia e diagnosi differenziale con le malattie cardiovascolari
Maurizio Cecchini
Specialista in Cardiologia
Universita’ di Pisa
Dipartimento di Emergenza
ed Urgenza e Pronto Soccorso
Ospedale “S.Chiara” di Pisa
…mi pareva di impazzire,
di perdere il controllo e
tutti mi guardavano.
pensavo che il cuore mi
si fermasse..
Mi sembrava di camminare
su di un tappeto di acqua
e non riuscivo a inghiottire.
Mi mancava l’aria ed avevo
un peso sul petto.
Pensavo di morire….
I sintomi piu’ frequenti
nell’ansia e nella cardiopatia
-
cardiopalmo, palpitazione
dolore toracico
dispnea
Lipotimia …..sincope
maurizio cecchini 2005
Cardiopalmo e palpitazioni
Normalmente il battito cardiaco non e’ avvertito da alcuno.
Viene definita “cardiopalmo” la sensazione sgradevole del
proprio battito cardiaco
Per “palpitazione” viene invece intesa la sensazione sgradevole
di un battito anormale, aritmico, con pause e battiti improvvisi,
strani
maurizio cecchini 2005
La “tachicardia”
Il paziente giunge al PS con una FC elevata,
rilevabile al polso od al pulsiossimetro, ma
come si fa ad essere certi che si tratti solo
di una tachicardia sinusale?
(b…b…b…b…b…b…b…b…b…b…b…b…b…b)
maurizio cecchini 2005
Ovviamente con l’ECG ma anche in mancanza
di questo,
basta osservare le variazioni di
frequenza nel corso di inspirazioni od espirazioni
profonde.
(b…b…b……b……b…..b…b…b…b…….b……b…b)
In caso di tachicardia sinusale la riduzione della
FC non segue regole matematiche (es. 120..118..
115…103..etc)
(b b b
b b b
b b b b b b)
maurizio cecchini 2005
In caso di tachiaritmie sopraventricolari,
invece, la riduzione sara’ sempre di multipli
della frequenza cardiaca di partenza…
(es. se la FC iniziale fosse 150 min…75…50…
25 !!!)
-b…..b..b….b..b..b….b..b.b….b..b….b..b.b)
Va tenuto conto che le TPSV sono relativamente
rare nello stato di ansia, tranne che in quei
soggetti affetti da prolasso valvolare mitralico
maurizio cecchini 2005
La fibrillazione atriale
E’ rara nel cuore sano, anche sotto stress o
attacchi di panico. Puo’ essere scatenata da
farmaci od alcool in forti dosi.
-> e’ l’unica aritmia diagnosticabile al polso
(b
b b
b b b
bb b bb
b
b)
maurizio cecchini 2005
Tachicardia ventricolare sostenuta
E’ raro che un paziente solo ansioso giunga
in PS con una tachicardia ventricolare
sostenuta, tuttavia va ricordato che la diagnosi
differenziale tra questa grave aritmia ed
una TPSV condotta con aberranza puo’
creare
notevoli problemi anche ad un
Cardiologo navigato…
(b.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b.b)
maurizio cecchini 2005
Le extrasistoli
Sono di rilievo frequente sia le ventricolari che le
sopraventricolari, distinguibili tra loro solo all’ECG.
Possono essere fastidiose per il paziente, il quale
puo’ avvertire sia il battito ectopico oppure la
pausa post –extrasistolica.
Sono solitamente benigne (utili Holter delle 24 ore
ed ECG sotto sforzo)
maurizio cecchini 2005
Il dolore toracico
Difficilmente cardiaco se:
-puntorio
-a lama
-molto localizzato
-sensibile agli atti del respiro
maurizio cecchini 2005
Il dolore toracico (segue)
Sospetto per cardiaco se:
- Oppressivo
- Presenza di sudorazione
-
-
algida
Insorgenza lenta e
progressiva
Irradiazione al collo e\o
arti superiori
maurizio cecchini 2005
Insorgenza del dolore
-
Dopo sforzo , lite, attivita’ sessuale
A riposo, o svegliandosi di notte
Dopo o prima di un pasto
Dopo esposizione a freddo
Accompagnato da crisi ipertensiva o
aritmie
maurizio cecchini 2005
Indagini strumentali al “triage”
• ECG + monitoraggio
• Enzimi di necrosi (troponina, CPK-mB,
SGOT)
• Emogasanalisi
• Rx torace
• Monitoraggio PA
• ECO (se possibile)
maurizio cecchini 2005
Sequenza
ECO
ECG
ECG
ECO
dolore
maurizio cecchini 2005
…ma l’ ECG…
…puo’ essere basalmente alterato in un
paziente cardiopatico (es. iperteso od
ischemico).
Consigliare al paziente cardiopatico di
portare sempre una copia dell’ultimo ECG
con se’, tra i documenti.
maurizio cecchini 2005
…attenzione…!
Un ECG normale o con modeste anomalie non
esclude sempre un grave problema
cardiovascolare..
PENSARE SEMPRE A:
- Dissecazione aorta toracica
- Embolia polmonare
maurizio cecchini 2005
La dispnea
-
Dispnea
Tachipnea
Polipnea
Presenza di tosse non produttiva
Posizione del paziente
Modalita’ di insorgenza
maurizio cecchini 2005
ell
Emogasanalisi
Nell’ ansia: pO2 , pCo2
Nell’ E.P.
: pO2
, pC02
maurizio cecchini 2005
Lipotimia e sincope
LIPOTIMIA: senso di mancamento, di perdita
di coscienza, con prodromi, progressiva, che
molto raramente giunge fino alla incoscienza,
ed ancor piu’ raramente alla perdita del con=
trollo sfinteriale
SINCOPE: perdita totale, immediata , transitoria
del tono posturale, per lo piu’ con perdita del
tono sfinteriale, e senza prodromi
maurizio cecchini 2005
LIPOTIMIA
Sensazione di perdita di coscienza, di
“mancamneto”, di instabilita’ con la
presenza di prodromi quali:
-secchezza delle fauci
-vertigini (non nistagmo)
-instabilita’ (cammino come su un tappeto)
-sudorazione (non algida)
maurizio cecchini 2005
SINCOPE VERA
Perdita immediata e totale del tono posturale e
della coscienza, legata alla brusca riduzione del
flusso cerebrale.
Si associa spesso a:
Trauma cranico
Amnesia pericircostanziale
Spesso e’ indice di patologie serie….:
- Cardiache: aritmie, valvulopatie, mixomi…
- Cerebrali: vascolari, tumori……….
maurizio cecchini 2005
Cause di Attacchi non-sincopali
(Comunemente diagnosticati come Sincope)
1. Patologie associate ad alterazione o perdita di
coscienza
–
–
–
–
Disordini metabolici, inclusi ipoglicemia, ipossia,
iperventilazione con ipocapnia
Epilessia
Intossicazione
Attacco ischemico transitorio vertebro-basilare (TIA)
2. Patologie simil-sincopali senza perdita di
coscienza
–
–
–
–
Catalessia
Drop attack
‘Sincopi’ psicogene (patologie da somatizzazione)
TIA di origine carotidea
Modificata da EHJ. 2001;22(15):1260, Table 1.1
Valutazione Iniziale (1)
Caratteristiche anamnestiche importanti
1 - Domande circa le circostanze appena prima dell’evento
Posizione, Attività, Situazione, Fattori predisponenti, Eventi
precipitanti
2 – Domande riguardanti l’insorgenza dell’evento
Nausea, vomito, cefalea, sensazione di freddo, sudorazione, aura
3- Domande riguardanti la fine dell’evento
Nausea, vomito, sudorazione, sensazione di freddo, confusione,
dolori muscolari, colore della cute, ferite, lento recupero
4 – Domande riguardanti l’evento (testimoni)
Colorito cutaneo, Durata della perdita di coscienza, Movimenti,
Morsicatura della lingua
Cause di perdita di coscienza in pazienti
che afferiscono a centri della sincope
Neuro
mediate
1
•Vasovagale
•Seno
Carotidea
•Situazionale
Tosse
Minzione
Defecazione
Deglutizione
Altre
56%
Ortostatiche
2
• Indotte da
farmaci
• Alterazioni
del SNA
Primarie
Secondarie
2%
Aritmiche
3
• Bradicardia
Mal. NSA
Blocchi AV
• Tachicardia
TV*
TSV
• Ereditarie
Strutturali
Cardiopolmonari
4
• IMA
• Stenosi
aortica
• CMPI ostrutt
• Ipertensione
polmonare
• Altre
5
• Sindromi da
furto
• Epilessia
• Somatizzazio
ne
• TIA
• Altre
3%
1%
20%
Cause non note = 18%
Alboni P., et al. JACC 2001; 37: 1921-1928
Cerebrovasc
Psichiatriche
Stratificazione Prognostica
Prognosi scadente:
• Patologia cardiaca strutturale
(indipendentemente dalla causa di sincope)
Prognosi eccellente:
• Giovani sani con ECG normale
• Sincope neuromediata
Ipotensione ortostatica
• Sincope indeterminata
Quando Ospedalizzare un Paziente
con Sincope (per la Diagnosi)
• Patologia cardiaca importante, sospetta o
•
•
•
•
•
•
•
nota.
Anomalie ECG che suggeriscono
un’aritmia
Sincope durante esercizio fisico.
Sincope che avviene in posizione supina
Sincope che causa severo trauma
Storia familiare di morte improvvisa
Insorgenza improvvisa di palpitazioni in
assenza di patologia cardiaca
Episodi frequenti e ricorrenti
Sindromi da intolleranza ortostatica e tachicardia
(cardiopalmo con astenia, vertigini e/o facile affaticabilità)
sono riscontrabili nelle seguenti condizioni:
• Ansia con risposta di tipo iperadrenergico agli stimoli ambientali /
sindrome da iperventilazione
• Distiroidismi
• Disturbi alimentari e Uso di Sostanze
• Farmaci (particolarmente nell’anziano – può presentarsi senza
tachicardia)
• Ipovolemia (anemia acuta, disidratazione, etc.)
• Malattie infettive
•Sindrome del prolasso valvolare mitralico
• Feocromocitoma (in presenza di crisi ipertensive)
Spesso e’ difficile classificare un paziente
cuore
?
ansia
…o comprendere la priorita’ di quel paziente
all’arrivo in Pronto Soccorso…
maurizio cecchini 2005
Quando la clinica, l’anamnesi
del paziente non corrispondono
ai dati strumentali dobbiamo
pensare che siano inadeguati
questi ultimi…
maurizio cecchini 2005
In un’epoca nella quale la tecnologia ci mette
a disposizioni enormi potenzialita’ diagnostiche,
spesso si rischia di perdere di vista il paziente,
di classificarlo a priori come “ansioso” o come
“cardiopatico” e poi
di eseguire terapie
non idonee per quel
paziente in quel
momento.
maurizio cecchini 2005
L’avere a disposizione molte indagini strumentali
puo’ indurre ad abbondare con quelle ed a ridurre
il tempo d’anamnesi, di valutare col colloquio cio’
che il paziente lamenta, il motivo per il quale si
e’ recato al PS e quindi, in ultima analisi, a fallire
una corretta diagnosi e terapia
maurizio cecchini 2005
Spesso il Medico d’ urgenza, nel classificare il
paziente come “ansioso”, tende a sottovalutare
la sofferenza ed il disagio che il paziente prova,
quasi che l’ansia o l’attacco di panico non fossero
di per se’ malattie che riducono la qualita’ di vita
…e ,verosimilmente, anche la sua durata.
maurizio cecchini 2005
“….non e’ poi cosi’ difficile
curare le malattie…il problema
vero’ e’ curare i malati…”
maurizio cecchini 2005
