Modulo All. 1 + All. 2

Fac-simile
(da riportare su carta intestata o con timbro del soggetto richiedente)
Al Presidente della Circoscrizione 6
Via san Benigno 22
10154 – Torino
Oggetto: richiesta di Patrocinio.
Il/la sottoscritto/a (cognome)___________________________(nome)____________
residente a _____________________________________________________________
in via/corso______________________________________________________________
Tel. ____________________ mail ___________________________________________
in qualità di legale rappresentante dell’Associazione/Parrocchia/Ente ________________
_______________________________________________________________________
Partita IVA o Codice Fiscale ________________________________________________
con sede a ______________________________________________________________
in via __________________________________________________________________
Tel. ____________________ mail ___________________________________________
CHIEDE
la concessione del patrocinio per la seguente iniziativa (breve descrizione):
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
che si terrà nel periodo: __________________________ orario:____________________
presso: _________________________________________________________________
CHIEDE
contestualmente di poter utilizzare, solo per l’iniziativa patrocinata, il Logo
Circoscrizionale, accompagnato al Logo della Città e preceduto dalla dicitura “Con il
Patrocinio della Circoscrizione 6“
In caso di autorizzazione all’uso del logo, chiede sia inviato al seguente indirizzo di posta
elettronica:_________________________________________________________
ed eventualmente un contributo o fornitura di servizi consistente in
……………………………………………………………………………………………………..
DICHIARA

di aver inoltrato domanda di patrocinio anche a ……………………….
(altre Circoscrizioni, Comune di Torino, Regione, altri Enti..)
per ………………………………………………………………………….


di concordare con la Circoscrizione ogni forma di pubblicità inerente l'iniziativa;
di impegnarsi a sottoporre preventivamente il materiale pubblicitario prodotto al
vaglio della Circoscrizione e, una volta ricevuta l’autorizzazione, a fornire alla
stessa copia del materiale stampato;
di essere a conoscenza che la concessione dell’autorizzazione è subordinata
all’invio di una bozza del materiale che riporterà il logo circoscrizionale;
di ottemperare a quanto indicato nell’allegata “dichiarazione di impegno relativa
alla pubblicità di iniziative realizzate con il patrocinio della Circoscrizione 6” , che
sottoscrive.


Allega:


Dichiarazione di impegno sulla conformità della pubblicità dell’iniziativa agli indirizzi
dell’Amministrazione civica (Allegato 1).
Autocertificazione relativa all’Atto Costitutivo e allo Statuto dell’Associazione
(Allegato 2)
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 (codice in
materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con
strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa.
Torino,
Il Presidente / Il Legale rappresentante
(timbro dell’Associazione)
,
Allegato 1
DICHIARAZIONE DI IMPEGNO RELATIVA ALLA PUBBLICITA’ DI INIZIATIVE REALIZZATE IN
COLLABORAZIONE O CON IL PATROCINIO DELLA CIRCOSCRIZIONE 6.
Il sottoscritto ____________________________________________________ in qualità di
legale rappresentante della __________________________________________________
nel richiedere alla Circoscrizione 6 la concessione del _____________________________
(patrocinio, contributo, collaborazione) per la realizzazione della/del__________________
____________________________________ (iniziativa, programma, progetto),
consapevole che l’utilizzo, nella comunicazione pubblicitaria, di linguaggi e contesti
espressivi che offendono gravemente la dignità delle persone e perpetuano pregiudizi
culturali e stereotipi sociali di discriminazione dei loro diritti di cittadinanza, è contrario alle
leggi comunitarie e nazionali e contrasta con l’obiettivo prioritario che l’Amministrazione
comunale di Torino si è data in merito alla concreta affermazione della cultura delle pari
opportunità.
PRESO ATTO
Di quanto assunto dalla Giunta Comunale di Torino con deliberazione 24 settembre 2002 n. mecc.
7159/007
DICHIARA
che le attività di comunicazione e di pubblicità dell’iniziativa sopra indicata, comprese le eventuali
comunicazioni di terzi (sponsor, collaboratori ecc) ivi ospitate, sono conformi agli obblighi e agli
intendimenti sopra richiamati
S’IMPEGNA
in conformità a tale dichiarazione, a non utilizzare e diffondere comunicazioni ed azioni
pubblicitarie che esprimano, nei contesti e nei linguaggi adottati:







messaggi lesivi della dignità delle persona;
rappresentazioni o riproduzioni del corpo umano quale oggetto di possesso e sopraffazione
sessuale;
rappresentazioni della sessualità in chiave violenta, coercitiva o di dominio;
messaggi che tendono a collocare le donne in ruoli sociali di subalternità ed affermazione
limitata o condizionata;
pregiudizi culturali e stereotipi sociali fondati sulla discriminazione di genere , appartenenza
etnica, orientamento sessuale, abilità fisica e psichica, credo religioso;
messaggi che, rivolgendosi ai bambini e agli adolescenti, tendano ad abusare della loro
naturale ingenuità, predisposizione a credere ed inesperienza e li inducano a comportamenti
dannosi per il loro sviluppo psichico e fisico;
messaggi che utilizzando i bambini in contesti a loro impropri, allo scopo di sfruttarne
l’immagine quale oggetto pubblicitario, ne ledono la dignità.
RICONOSCE
Al Presidente della Circoscrizione 6, qualora a suo giudizio o dal pronunciamento del Giurì costituito
presso l’Istituto di Autodisciplina Pubblicitaria, risultino disattesi gli impegni qui sottoscritti, la facoltà di
revocare il patrocinio e di tutelare, nelle forme che riterrà più opportune, la propria immagine.
Data
Firma ____________________________
Allegato 2
Alla Circoscrizione 6
Via San Benigno 22
10154 Torino
Oggetto: Dichiarazione sostitutiva.
Il sottoscritto…………………………………………………………………………………………
dell’Associazione……………………………………………………….……………………………
sede legale ………………………………………………………. C.F……………………………
dichiara che copia dell’Atto Costitutivo e lo Statuto dell’Associazione sono:
(compilare a seconda dei casi A) o B)
A) depositati presso:
 il Registro delle Associazioni del Comune di Torino, n. registrazione……………………;
 Ufficio del Registro di….…………………………
n. registrazione………………...….;
 altro……………………………………………………… n. registrazione……………………;
e prevedono:
(es. sportivi, ricreativi ecc.) …………………………………………………………


……………………………………………………………………………………………………
Non hanno subito variazioni
Hanno subito le seguenti variazioni……………………………………….…………………
B) corrispondenti alle copie prodotte agli uffici della Circoscrizione e:
 Non hanno subito variazioni
 Hanno subito le seguenti variazioni…………………………………………………………
Allega alla presente fotocopia del documento di identità.
Dichiarazione resa ai sensi degli artt. 38 e 46-47-48 del DPR 445/2000, consapevole delle
sanzioni previste dagli artt. 75 e 76.
Ai sensi degli artt. 13 e 23 del Decreto Legislativo 196/2003 autorizzo il trattamento dei dati per le
pratiche connesse alla concessione di patrocinio, spazi e/o di benefici economici .
Torino il…………………….
Il Presidente / Il Legale rappresentante
(timbro dell’Associazione)