Igiene applicata alle
strutture sanitarie
“Epidemiologia e
prevenzione delle malattie
infettive e parassitarie”
Lezione n° 4
Argomenti della lezione
Malattie infettive: priorità di sanità pubblica
Malattie infettive: aspetti clinici
Infezioni opportuniste
Infezioni ospedaliere: epidemiologia, agenti
eziologici
Infezioni trasmesse per via aerea: tbc, febbre
reumatica, influenza, legionellosi, meningiti,
malattie infettive tipiche dell’infanzia (morbillo,
rosolia, varicella, scarlattina, parotite, pertosse)
Esempi di distribuzione geografica di
malattie infettive emergenti e ri-emergenti
Mortalità da malattie infettive in USA:
trend temporale secolo XX
Malattie infettive: aspetti clinici
Malattia (o morbo): quadro clinico ben definito e
caratterizzato, che costantemente contraddistingue una
data patologia e il suo agente eziologico
Sindrome: complesso di segni e sintomi che
caratterizzano un particolare quadro clinico, spesso simile
in forme morbose dovute a molteplici agenti eziologici (es.
S. enteriche, enterite e gastroenterite) o quadri clinici ≠ ma
causati da stesso agente eziologico (es. A.I.D.S.)
Stadi di malattia: periodo d’incubazione; stadio
prodromico; periodo della malattia acuta; periodo di
declino
Infezioni opportuniste
Microrganismi patogeni convenzionali: patogeni x uomo,
agenti causali delle classiche m. infettive Microrganismi
saprofiti: vivono nell’ambiente (su sostanze organiche in
decomposizione, in acque, in suolo)
Microrganismi commensali: provocano danni ai loro ospiti
flora microbica residente (su mucose e cute); flora microbica
transitoria (occasionale presenza su mucose e cute)
Microrganismi saprofiti e/o commensali possono
diventare “patogeni opportunisti”: causano infezioni
opportuniste (95% batteriche) in individui immunocompromessi
(es. pazienti “acuti”, gravemente debilitati, ecc.) ricoverati in
ambiente ospedaliero o assistiti in altro setting assistenziale.
Infezioni ospedaliere e
infezioni comunitarie
Infezioni ospedaliere (IO) o infezioni nosocomiali
(hospital acquired infections): “infezioni di pazienti
ospedalizzati non presenti né in incubazione al momento
dell’ingresso in ospedale, comprese le infezioni successive
alla dimissione ma riferibili per tempo d’incubazione al
ricovero” [Circolare Ministero Sanità 52/1985].
Le IO comprendono anche le infezioni ospedaliere
occupazionali.
Infezione comunitarie (community acquired infections,
CAI): occasionalmente associate all’ospedale, in quanto
già clinicamente manifeste o in incubazione al momento
del ricovero, e quindi contratte fuori da ambiente
ospedaliero.
Infezioni ospedaliere: epidemiologia (1)
Frequenza in Paesi Occidentali: 4-9%
Frequenza in Italia: 7%
In Europa: 4 milioni/anno di casi, 16 mln di giorni
di ulteriore degenza ospedaliera con 37 000 decessi
e costano € 7 mld/anno
In Italia: su 9,5 mln di ricoveri/anno 450-700 000
casi, con 5-7 000 decessi/anno; 4-13 giorni di
prolungamento degenza; costi aggiuntivi € 400-500
mln/anno
IO prevenibili: 30%; con 30% di decessi
prevenibili
Infezioni ospedaliere: epidemiologia (2)
Fattori favorenti: ospedale ambiente a rischio x
concentrazione di serbatoi e sorgenti con ceppi resistenti;
pratiche diagnostiche e terapeutiche invasive; resistenze a
disinfettanti e farmaci antimicrobici; flora microbica in
zone umide e apparecchi con contaminaz. materiali sterili;
pz. immunocompromessi; < difese immunitarie pz. …
Tipologia: 80% in 4 categorie principali di infezioni
- vie urinarie (IVU) (40%)
Distribuzione % dei siti di infezione
ospedaliera, in USA nel 1975 e nel 1990-96
- ferite chirurgiche (20%)
- vie respiratorie (20%)
- sistemiche
(sepsi, batteriemie)
50
45
33
40
24
30
17
20
10
14
13
10
19 21
6
0
IVU
FER. CH.
POLM
SEPSI
Altro
1975
1990-96
Infezioni ospedaliere: epidemiologia (3)
Modalità di trasmissione: catena d’infezione (1) ospite,
(2) microrganismo, (3) ambiente
1.Ospite: fattori individuali (età, sesso, patologie,
immunocompetenza, farmaci, procedure invasive);
2.Microrganismo: saprofiti in aumento e antimicrobico-resistenze;
3.Ambiente: luogo degenza, adeguatezza strutture e servizi,
organizzazione, procedure prevenzione e diagnostico-terapeutiche
invasive, interventi chirurgici estensivi, protocolli uso antibiotici e
disinfettanti, cateteri e cannule.
IO endogene (autoinfezioni): scopie, cateteri, intubazioni; ustioni;
IO esogene: trasmissione interumana x contatto diretto o indiretto
(es. guanti e mani del personale assistenziale); talvolta x via aerea
indiretta o semidiretta (tbc, herpes zoster, morbillo, Staphilococco in
ferite e ustioni)
IO: origine e vie di trasmissione
IO: epidemiologia e quadri clinici
IO: principali siti
E
z
i
o
l
o
g
i
a
Infezioni trasmesse x via aerea
Trasmissione semidiretta aerea, mediata da
goccioline emesse con secrezioni respiratorie (starnuti,
tosse, espettorato).
Trasmissione per contatto diretto con mucosa orale
o indiretto con mani contaminate.
Patologie in prime vie aeree o vie aeree profonde:
raffreddore, tbc, influenza, polmonite, bronchite.
Patologie con mucosa orale quale porta d’ingresso
del germe patogeno verso: sistema nervoso
centrale (meningiti, encefaliti); cute (morbillo, varicella,
rosolia, scarlattina).
Patogeni a trasmissione aerea e
malattie nell’uomo
Tubercolosi (TBC): cenni clinici
Bacillo di Koch – decorso cronico
Localizzazioni: polmoni, ossa, reni, pleura, meningi
Incubazione: 4-12 settimane; Sintomatologia TBC
polmonare: debolezza generale, tosse persistente con muco
purulento (bacilli), affanno (dispnea), sangue in espettorato
(emottisi), perdita peso, dolore toracico, febbre, sudorazioni, brividi.
Tubercoli in punti d’infezione: granulomi parenchima
Tubercolosi primaria: se infez. primaria polmonare
sintomatica e moltiplicazione bacilli continua e invasiva
Test diagnostico: test della tubercolina (proteina
purificata estratta da bacillo tb); se reazione di
Mantoux positiva: RX torace + Ziehl –Neelsen in
espettorato + esame colturale su espettorato
polmonare con estensione a linfonodi “complesso primario” (stato
d’immunità a 2-3 settimane da contagio “test della tubercolina”)
TBC: agenti infettivi ed epidemiologia
Mycobacterium tuberculosis complex (M. tuberculosis,
M. africanum x uomo; M. bovis x bestiame)
TBC nel mondo: incidenza, prevalenza e mortalità
TBC: prevenzione e trattamento
Profilassi:
(1) misure igienico-sanitarie generali (igiene contatti e
disinfezione ambientale) + controllo prodotti lattierocaseari + regimi alimentari equilibrati;
(2) prevenzione specifica: identificazione e trattamento
precoce dei contatti di nuovo caso TBC attiva infettiva con
farmaci anti-TBC (chemioprofilassi); oppure
(3) vaccinazione con vaccino vivo e attenuato BCG di sogg.
a rischio contagio negativi a test tubercolinico
Terapia: elettiva antibiotica e chemioterapica in
combinazione (isoniazide, rifampicina, pirazinamide,
streptomicina, etambutolo) da 6 fino a 24 mesi
Complicanze gravi: HIV+TBC; ceppi tb mutiresistenti a
farmaci
Febbre reumatica
Reumatismo articolare acuto, complicanza tardiva non
suppurativa post infez. da streptococchi con infez. clinica vie aeree
superiori (bambini 3-15 anni età)
Attacco reumatico: dopo infez. da streptococchi piogeni che ha
causato malattie come scarlattina o tonsillite/faringite ricorrente
(angina con essudato e tumefazione tonsille)
Sintomatologia: febbre, infiammazioni articolari (poliartrite
migrante o artralgie), endocardite+miocardite+pericardite
(pancardite) recidive con cardiopatia reumatica con vizi valvolari
e miocardiopatie croniche
Agente eziologico: Streptococcus pyogenes beta-emolitico di
gruppo A. Serbatoio umano. Infezione comunitaria trasmessa x via
aerea semidiretta o diretta.
Prevenzione e trattamento: chemioprofilassi con antibiotici
(penicillina o sulfisoxazolo) e terapia elettiva con antibiotici
(penicillina o eritromicina)
Influenza: cenni clinici
Virus influenzali in prime vie aeree: mucose nasali,
faringe, laringe, trachea; breve incubazione 1-3 giorni con
sintomatologia generale e respiratoria (brividi, febbre
elevata x pochi giorni, cefalea, malessere generale, dolori muscolari,
rinorrea, mal di gola, congiuntivite, tosse prima stizzosa e poi produttiva;
talora segni di gastro-enterite con nausea, vomito e diarrea)
Decorso: in genere benigno con evoluzione in guarigione in
2-7 giorni
Complicanze gravi: respiratorie (polmonite virale
primitiva o batterica secondaria, otiti, sinusiti, bronchiti),
cardiache (miocardite, pericardite), nervose (encefalite
post-influenzale)
Diagnosi: clinica + laboratorio con isolamento virus da
secrezioni naso-faringee o da gargarizzati, con identificazione
diretta antigeni virali in cellule naso-faringee (test ELISA,
Influenza: agenti infettivi ed epidemiologia
Genere Orthomixovirus con 3 tipi di virus a RNA
influenzali: (1) tipo A (epidemie estese in inverno); (2) tipo
B (epidemie regionali); (3) tipo C (spesso asintomatico)
Mutazioni di due proteine (antigeni) di superficie dei 3
virus influenzali: “antigene H” e “antigene N” tendenza a
variare dei virus difese umane inefficaci ri-vaccinazione
annuale
Virus di tipo A: frequenti mutazioni con “varianti” maggiori
(antigenic shift ondate pandemiche H1N1, H2N2, H3N2) e
minori (antigenic drift epidemie biennali circoscritte)
Trasmissione infezione: x contatto diretto e semidiretto x
via aerea in mucose bocca, occhi, naso. Periodo di
contagiosità: 3-5 giorni (7 gg nei bambini)
Antigenic shift nel virus dell’influenza
Coabitazione diffusa tra uomini, maiali e anatre insorgenza infez. triple nei maiali, sia da
virus influenza umana sia da virus influenzali di anatre scambio informazione genetica
comparsa nuovo ceppo influenzale a cui uomo non è mai stato esposto in precedenza (non
protezione da immunità contro nuovo ceppo)
Influenza: prevenzione e trattamento
Norme igieniche (lavaggio e disinfezione mani, evitare i
contatti con secrezioni di individui infetti, uso mascherina
protettiva vie respiratorie) + vaccinazione consigliata a
tutte le persone, ma in particolare a gruppi a più alto rischio
(anziani e pz. con malattie cronico-degenerative (cardiache e
polmonari croniche) e persone che svolgono funzioni di
promario interesse collettivo, sportivi, ecc.
Vaccini: 3 vaccini specifici x sottotipi di virus A e B previsti x
stagione invernale; somministrazione in unica dose;
protezione 70-80%; ripetizione annuale in periodo invernale
Terapia: farmaci sintomatici (antipiretici); farmaci
antiretrovirali (amantadina, rimantadina, oseltamivir) x sogg.
particolarmente a rischio di complicanze gravi.
Legionellosi
2 ≠ forme clinico-epidemiologiche: malattia dei legionari (polmonite
interstiziale) e febbre di Pontiac (legionellosi non polmonare)
Malattia dei legionari: trasmissione x via aerea; dopo 2-10 giorni da
infezione sintomi: anoressia, febbre elevata, malessere, mialgia,
cefalea, dolore toracico, tosse; con polmonite interstiziale, spesso
multilobare. Letalità 15%; trattamento specifico antibiotico (macrolidi).
Febbre di Pontiac: infezione extrapolmonare da legionelle; dopo 2 giorni
d’incubazione febbre con sintomi simil-influenzali, senza coinvolgimento
polmonare. Guarigione spontanea in 2-3 gg.
Agenti eziologici: specie batteriche del genere Legionella
Serbatoio: ambiente acquatico (acque dolci superficiali, di umidificazione
impianti condizionamento, torri di raffreddamento, acque non trattate di
uso domestico, sportivo o industriale
Trasmissione x via aerea: inalazione pulviscolo acquoso contaminato
Prevenzione trattamento: sostanze biocide (clorazione); innalzamento
temperatura H2O (50°C); trattamento specifico con antibiotici
(eritromicina, claritromicina, azitromicina)
Meningiti: cenni clinici
Pachimeningiti (infiammazione acuta dura madre); Leptomeningiti
(interessamento aracnoide e pia madre).
Sintomi: indipendenti da tipo di agente causale: in fase iniziale
sonnolenza, cefalea e inappetenza che peggiorano in 2-3 gg, poi nausea,
vomito, febbre, pallore e fotofobia; caratteristica “rigidità nucale” e dolore
da estensione gamba (nel neonato anche pianto continuo, irritabilità e
sonnolenza eccessive, inappetenza e talora ingrossamento testa).
Meningiti settiche: leptomeningiti batteriche a “liquor torbido” con
produzione di essudato purulento. + rare delle m. asettiche ma molto più
gravi (complicanze neurologiche) o con decorso fulminante. Neisseria
meningitidis (m. meningococcica), Streptococcus pneumoniae (m.
pneumococcica), Haemophilus influenzae tipo b (m. da Haemophilus).
M. acuta se segni e sintomi durano meno di 24 ore, M. subacuta se 1-7
gg. Conferma di laboratorio con esame microscopico e colturale del liquor,
analisi batteriologica sangue e ricerca antigeni microbici solubili in liquor.
Meningiti asettiche: leptomeningiti prevalentemente virali non
purulente a “liquor limpido” (+ comuni e senza conseguenze gravi).
Sintomi simil influenzali e evoluzione benigna in 2-3 settimane.
Meningiti: prevenzione e trattamento
Vaccini meningococcici (quadrivalente e bivalente):
efficaci x controllo epidemie e x protezione soggetti ad alto
rischio.
In corso di epidemia: profilassi antibiotica x contatti
stretti, da identificare e sottoporre a sorveglianza sanitaria;
riduzione affollamento; isolamento respiratorio (x 24 ore
dopo inizio terapia antibiotica); disinfezione concomitante
di secrezioni nasali e faringee di pz. e oggetti contaminati.
Terapia: x M. purulente uso x via parenterale di antibiotici
mirati (penicillina, ampicillina, cloramfenicolo, rifampicina,
cefalosporine 3 generazione, ciprofloxacina).
Malattie infettive tipiche dell’infanzia
Malattie esantematiche
(“esantema”=caratteristica eruzione cutanea):
morbillo, rosolia, varicella (eziologia virale)
e scarlattina (eziologia batterica).
Parotite, pertosse e meningite
meningococcica: malattie virali con modalità
di contagio simili a quelle esantematiche.
Vaccino MPR (anti-morbillo, parotite e rosolia)
e vaccino anti-varicella.
Morbillo: cenni clinici
Virus attraverso mucose respiratorie incubazione 8-12
gg primo sintomo d’infezione febbre alta; poi rinite,
faringite, tosse, congiuntivite, esantema maculo-papulosa
generalizzata. Macchie di Koplik (piccole chiazze rossastre
su mucosa bocca e faringe e macchioline bianche su gengive
vicino a molari) al 3°-7° g eruzione cutanea maculopapulosa rossa rilevata dal capo a tutto il corpo (esantema
discendente x 5-6 gg e termina con desquamazione
furfuracea della pelle).
Complicanze: dal virus o da superinfezioni batteriche (otiti
medie, laringiti, broncopolmoniti, danni neurologici (encefalite
panencefalite sclerosante subacuta o PESS).
Prognosi: in genere buona, ma 1-2 decessi su 10 000 casi x
polmonite ed encefalite. Immunità anche x tutta la vita.
Morbillo: agenti infettivi, epidemiologia;
prevenzione
Virus del morbillo: altamente contagioso, si localizza in vari
organi e tessuti. Serbatoio solo umano. Si manifesta in forma
endemo-epidemica con picchi ogni 3-4 anni. Nel 2001 nel
mondo 30 mln di casi e 745 000 decessi (in prevalenza in
bambini malnutriti). Trasmissione per via aerea diretta o
semidiretta. Contagiosità in 1-2 gg prima di inizio sintomi e
termina circa 4 gg dopo comparsa di esantema. Il 90% dei
bambini (3-10 anni), in assenza di vaccinazione di massa, si
ammala. Il virus non è presente “in” ne eliminato “da” cute.
Prevenzione: bambini con morbillo allontanati da scuola x
almeno 4 gg dopo insorgenza esantema. Vaccinazione con
vaccino anti-Morbillo (virus vivo e attenuato) al 15° mese
di vita in combinazione con anti-Parotite e anti-Rosolia (MPR)
Rosolia: cenni clinici; agenti infettivi, epidemiologia;
prevenzione
Decorso: benigno se acquisita; grave, x feto e neonato, se
contratta durante gravidanza (R. congenita).
Sintomatologia (nella forma evidente): dopo incubazione di 1223 gg, febbre lieve, mal di testa, dolori articolari, raffreddore;
ingrossamento linfonodi a lati orecchie dietro nuca, viremia ed
“esantema” maculo-papulare rosso non rilevato x 2-3 gg, prima su
viso e poi su tronco ed estremità (nel 40% casi no esantema).
Complicanze: occasionali, artriti e artralgie, emorragie, encefalite,
miocardite, pericardite, epatite, sordità. In gravida entro primi 3
mesi: aborto spontaneo o gravi anomali fetali e neonatali
(sindrome da R. congenita).
Conferma di laboratorio: test sierologici x ricerca anticorpi antirosolia con metodi immunienzmatici (ELISA) o emoagglutinazione.
Agente eziologico: virus della rosolia (genere Rubivirus),
trasmesso x via aerea
Prevenzione: vaccino anti-rosolia da solo o in combinazione MPR
Varicella
Infezione primaria del virus varicella zoster (genere
Varicella); infetta solo uomo x via aerea semidiretta o diretta;
molto contagiosa, specie in primi stadi d’eruzione cutanea.
Contagiosità: 1-2 gg. Vaccino anti-varicella (+MPR).
Sintomatologia: dopo incubazione di 10-23 gg, cefalea,
anoressia, febbre lieve, esantema pruriginoso generalizzato,
prima maculo-papuloso e poi vescicoloso. Evoluzione benigna in
bambini prima infanzia; infezione materna in primi 4 mesi di
gestazione: alterazioni fetali gravi.
Complicanze: superinfezioni batteriche su lesioni cutanee (da
grattamento x prurito), nevrassiti, trombocitopenia,
glomerulonefrite, artriti, cheratite, polmonite varicellosa, epatite,
meningoencefalite.
Latenza del virus dopo guarigione in gangli sensitivi nervi
spinali o ganglio stellato riattivazione a distanza di anni herpes
zoster (fuoco di S. Antonio): eruzione cutanea vescicolare a
grappolo a livello di nervi, molto dolorosa.
Scarlattina
Cenni clinici: incubazione 1-3 gg; sintomatologia: angina
streptococcica (mal di gola), enantema (eruzione interna
su mucose), lingua a fragola ed esantema (eritema
delicato, puntiforme che svanisce a pressione e che non
interessa faccia ma collo, torace, gomiti, inguine, interno
cosce. Se grave, anche febbre, nausea e vomito.
Agente eziologico: Streptococcus pyogenes
(streptococco beta-emolitico di gruppo A). Serbatoio
umano e trasmissione x via semidiretta o contatto diretto.
Prevenzione e trattamento: allontanamento da scuola
bambini malati e fare attenzione a secrezioni. Trattamento
specifico: antibiotici (penicillina o eritromicina) x almeno 10
gg (x evitare cardiopatia reumatica)
Parotite
Virus della parotite (genere Paramyxovirus), penetrato da
mucosa orale, si localizza in prime vie aeree e ghiandole
salivari. 1/3 dei bambini infetti non presenta sintomi evidenti.
Segni e Sintomi: dopo incubazione 12-25 gg, febbre , cefalea,
dolori muscolari, inappetenza, tumefazione di una o più
ghiandole salivari (>parotidi).
Complicanze: anche gravi in sogg. adulti x infiammazione organi
riproduttivi (orchite e sterilità in testicoli; ovarite in ovaie); rare,
pancreatite, meningoencefalite, sordità neurosensoriale, artrite,
pericardite, miocardite, tiroidite, nefrite; aborti in 1° trimestre
gravidanza.
Serbatoio: uomo unico. Trasmissione: x via aerea semidiretta e
diretta. Contagiosità: da 6-7 gg prima a 9 gg dopo comparsa
tumefazione gh. salivari. Malattia endemo-epidemica.
Prevenzione: vaccino anti-parotite somministrato tra 12° e 15°
mese di vita (+MPR). Terapia: sintomatica x cefalea.
Pertosse
Batterio Bordetella pertussis, da vie aeree, si localizza in epitelio
ciliato tracheale dove si riproduce, dopo incubazione di 6-20 gg, e
causa quadro clinico: febbre moderata e poi sintomi respiratori
tipici: prima fase catarrale (1-2 sett.), fase convulsiva (2-3 sett.)
con accessi di tosse stizzosa e “urlo inspiratorio” ed espulsione di
catarro denso e vischioso; periodo di convalescenza (1-2 sett.) con
diminuzione tosse.
Complicanze: encefalopatia, emorragie sottocongiuntivali,
epistassi, otiti medie purulente, polmoniti, broncopolmoniti. Se
contratta da bambino, può non lasciare immunità permanente
nuova malattia.
Non esiste condizione di portatore sano: infettante solo sogg. con
malattia clinicamente manifesta, o in forma atipica o asintomatica.
Prevenzione: vaccino anti-pertosse in Italia 80% dei bambini (3
dosi vaccino: a 3°,5°e 11° mese di vita). Terapia: eritromicina
(claritromicina, azitromicina) x 14 gg. Chemio-anibioticoprofilassi a
contatti esposti a contagio.
