CENNI STORICI
Nel 1922 Putnam pubblica il primo lavoro che documenta la capacità
della membrana peritoneale di comportarsi come una membrana
dializzante.
Nel 1938 Rhoads effettua la prima dialisi peritoneale intermittente in
due pazienti con uremia cronica terminale
Nel 1959 Maxwell et col. introducono la dialisi peritoneale
intermittente nella terapia dei pazienti affetti da insufficienza renale
acuta
Nel 1962 Boen utilizza per la prima volta apparecchiature automatiche
in dialisi peritoneale con la puntura ripetuta della cavità peritoneale.
CENNI STORICI
Nel 1968 Tanckhoff et Schechter propongono il primo catetere
peritoneale permanente in silastic con due cuffie in dacron per
ancorarlo meglio alla parete addominale e, nello stesso tempo,
creare una barriera più efficace all’insorgenza di infezioni
dall’esterno. Tale innovazione tecnica dà sviluppo alla CAPD.
Nel 1981 Diax Buxo propone di invertire i ritmi dellaCAPD
eseguendo il ciclo più lungo di giorno ed i cicli rapidi di notte con
l’ausilio di un cycler automatico. Nasce l’APD
Nel 1987 Twardowsky introduce la tecnica Tidial
DIALISI PERITONEALE
La dialisi peritoneale è un trattamento sostitutivo che
utilizza il peritoneo umano come membrana di dialisi;
in altre parole l’introduzione in cavità addominale di
un’apposita soluzione di dialisi determina l’estrazione
dal microcircolo peritoneale di acqua e soluti da
eliminare:
tali sostanze atttraversano il peritoneo e si riversano
nella Soluzione di dialisi.
DIALISI PERITONEALE
Indicazioni
Controindicazioni
Anziani
Scarsa igiene personale
Bambini
Scarsa igiene del domicilio
Necessità di spostamenti
Mancanza di spazio
Vasculopatie periferiche
Tossicodipendenza
Scompenso Cardiaco
Alcolismo
Compatibilità con lavoro
Peritoneo
Il peritoneo è una membrana che si estende senza
soluzioni di continuità:
1)sui visceri endoaddominali (peritoneo viscerale)
2) Sulla parete addominale (peritoneo parietale) e
parzialmente su quella diaframmatica
Peritoneo viscerale
-Copre alcuni organi con un singolo strato mesoteliale
(reni,vescica, utero, retto, duodeno, pancreas, colon ascendente e
discendente).
-Circonda quasi completamente la parte mobile di altri organi in
addome (ileo, colon trasverso, stomaco, colon sigmoideo).
-Connette questi organi alla parete addominale posteriore, con
pliche a doppio strato di mesotelio peritoneale (mesi) che ne
avvolgono i fasci neuro-vascolari (mesocolon, mesentere,
mesoappendice).
-Connette con pliche ,dette epipleon od omenti, alcuni organi tra
loro, formando particolari legamenti
POSIZIONAMENTO CATETERE
CHIRURGICO
MEDICO
Vantaggi
Migliore emostasi
Rapida
Minor rischio di lesioni viscerali
Incisione piccola
Diretta visione del peritoneo
Uso immediato
Svantaggi
Ritardo nell’uso
Più frequente leankage
Incisione ampia
Più frequenti malfunzionamenti
Possibile ernia
Maggior rischio di lesioni viscerali
Complicanze legate al
posizionamento del catetere
1)Emorragia
2)Malfunzionamento
3)Perforazione dei visceri
EMORRAGIA
Manifestazioni Cliniche:
1)Soffusioni emorragiche del sottocute
2)Ematoma sottocutaneo
3)Dialisato effluente ematico
PERFORAZIONE DEI VISCERI
Perforazione della Vescica: può avvenire se la
stessa non è stata adeguatamente svuotata.
Terapia
a) lacerazione modica: guarigione
spontanea
b) lacerazione severa: catetere vescicale a
permanenza.
Perforazione Intestinale: laparatomia esplorativa
Malfunzionamento del catetere
Cause
Cattivo posizionamento
Inginocchiamento del catetere
Dislocazione
Fibrina e coaguli ematici
Intrappolamento del catetere da parte dell’omento
Terapia
Conservativa: riposizionamento con sonda, fibrinolitici
Chirurgica: riposizionamento
TECNICHE DI DIALISI PERITONEALE
CAPD: Consiste in 3 o 4 scambi quotidiani, durante i quali sono
introdotti 2 litri di liquido di dialisi. Il periodo di permanenza varia
da 4 a 6 ore
CCPD: Sono effettuati da 2 a 6 scambi durante la notte che
possono essere integrati con 1 o 2 scambi diurni; il paziente
mantiene anche di giorno l’addome pieno di liquido di dialisi
NIPD: Sono effettuati gli scambi da 2 a 6 solo durante la notte. Il
paziente di giorno mantiene l’addome vuoto.
IPD: Consiste in tre o quattro sedute settimanali, diurne o
notturne, della durata media di 8-12 ore
TDA: Solo una parte di liquido viene scambiato, 1-1,5lt, la
restante quota rimane permanentemente in addome.
METODICA DELLO SCAMBIO
Lo scambio consta di tre fasi
1)Il bagno di dialisi, previo riscaldamento, viene
introdotto nella cavità peritoneale
2)All’interno della cavità il liquido permane per un
determinato tempo che varia a secondo della tecnica
utilizzata
3)Trascorso il tempo programmato il liquido viene
rimosso
CINETICA DI TRASPORTO
Trasporto diffusivo
Il passaggio dei soluti dal sangue al liquido
peritoneale avviene in accordo alla legge di Fick
Gradiente di concentrazione
Flusso di soluto X unità di area =
Resistenze
La resistenza è data dai sei strati che compongono la barriera
peritoneale: plasma sull’endotelio, endotelio capillare,
membrana basale, interstizio, mesotelio e strato di liquido
stagnante nel cavo peritoneale. Il coefficiente di restrizione
dipendente dal Peso Molecolare
TRASPORTO PERITONEALE DIFFUSIVO
Variabili che influenzano il trasporto
Gradiente di concentrazione dei soluti
Superficie peritoneale
Permeabilità intrinseca
Fattori determinanti il trasporto
Superficie peritoneale
Estensione
Superficie efficace
E’ intesa come la
componente funzionale
che, attraverso i
capillari peritoneali
perfusi, consente il
trasporto dei soluti
Permeabilità intrinseca
Coefficiente di restrizione
E’ la resistenza che gli strati
della barriera peritoneale
oppongono al passaggio dei
soluti e dipende dal peso
molecolare
Trasporto Convettivo
E’ il passaggio dei soluti attraverso una membrana semipermeabile per
effetto di trascinamento da parte del solvente durante l’ultrafiltrazione.
Il trasporto avviene indipendentemente dal gradiente di concentrazione ed è
correlato a due parametri
1)Il grado di ultrafiltrazione
2)Il coefficiente di riflessione della membrana rispetto ad un soluto
La quota di ultrafiltrazione attiva transcapillare è influenzata dalle
pressioni idrostatiche ed osmotiche presenti nei capillari, nell’interstizio e
nel dialisato
Il coefficiente di riflessione è una misura dell’efficienza osmotica di un
soluto, è dipendente dal Peso Molecolare e varia da 0 a 1 (1 Membrana
impermeabile) (0 Membrana permeabile)
Variabili che influenzano il trasporto
peritoneale convettivo
Ultrafiltrazione
Fattori determinanti:
1)Superficie
peritoneale
Estensione
Superficie efficace
2)Trasporto transcellulare
3)Assorbimento linfatico
4)Aumentata permeabilità del
glucosio
Coefficiente di riflessione
Misura l’efficienza osmotica di
un soluto, è dipendente dal Peso
Molecolare e varia da 0 a 1 (1
Membrana impermeabile) (0
Membrana permeabile)
QUANTITA’ DIALISATO INFUSO
Riferito al peso
30-40 ml per Kg di
peso corporeo
Riferito alla superficie
corporea
1200-1300 ml per metro
quadrato di superficie
N.B. In ogni caso la pressione intra-addominale non deve
essere superiore a 18 cm di acqua
Classificazione del paziente attraverso PET
1)High trasportatori
Questi pazienti sono caratterizzati dalla rapida dissipazione del
gradiente osmotico e da elevata capacità di trasporto. Trattamento
consigliato a scambio rapido
2)Low trasportatori
Questi pazienti pur in presenza di un gradiente osmotico hanno
una modesta ultrafiltrazione e scarsa clerance. Trattamento
consigliato con ampi e più volumi di scambio
Complicanze non infettive precoci
Leankage
Malfunzionamento del catetere peritoneale
Dolore addominale
LEANKAGE
CLASSIFICAZIONE
SEDI
1)Leankage attorno al
catetere
2)Edema dei genitali
1)Incisione chirurgica
3)Edema della parete
addominale
4)Leankage vaginale
3)Fascia dello Scarpa
5)Idrotorace
5)Soluzione di continuo
diaframma
2)Dotto peritoneo vaginale
4)Tube del Falloppio
DOLORE ADDOMINALE
1) All’ingresso del liquido di dialisi
Sede: Ipogastrica
Causato dai “primi contatti con il dialisato” (Acidità e
Ipertonicità)
2) All’uscità del liquido di dialisi
Causa: omento intrappolato nel catetere durante il drenaggio
3) Continuo durante la dialisi
Escludere peritonite
Cause: sovradistenzione dell’addome da una quantità
eccessiva di liquido
MALFUNZIONAMENTO DEL CATETERE
Cause:
Dislocazione
Intrappolamento
Fibrina e coaguli ematici
Anse addominali distese
Incarcerazione da aderenze peritoneali
Complicanze non infettive tardive
Estrusione della cuffia di dacron
Emoperitoneo
Ernie
Perdite dell’ultrafiltrato
Pneumoperitoneo
Chiloperitoneo
Peritonite sclerosante
Malfunzionamento del catetere
Estrusione della cuffia di dacron
Cause: Errata curvatura del sgemento esterno del catetere.
Impianto del catetere in paziente anasarcatico.
Progressivo dimagrimento
Emoperitoneo
Cause: catetere dislocato, trauma addominale di lieve entità,
tumori ovarici, trompocitopenia, endometriosi, sanguinamento
retrogrado in fase mestruale, ovulazione, episodi di vomito
particolarmente intenso, rottura di cisti renali, erosione di
piccole arterie da parte del catetere
Ernie
Cause: aumento della pressione intra-peritoneale
Fattori di rischio: età avanzata, sesso femminile, obesità,
precedenti laparotomie, multiparetà
Perdita di ultrafiltrazione
Deficit di ultrafiltrazione di primo tipo reversibile
Cause: idiopatica, transitoria in corso di peritonite acuta
Deficit di ultrafiltrazione di secondo tipo irreversibile
Cause: peritoniti gravi, peritoniti ricorrenti, aderenze diffuse,
sclerosi peritoneale
Pneumoperitoneo
Clinica: asintomatico o sintomatico (dolore riferito alla spalla)
Diagnosi: Rx Addome
Cause: infusione accidentale di aria a fine infusione,
perforazione intestinale
Chiloperitoneo
Caratteristiche: liquido di drenaggio di aspetto lattescente,
senza i segni clinici di peritonite, presenza di proteine,
colesterolo, trigliceridi e chilomicroni
Classificazione: forme primitive, forme secondarie (ostruzioni
linfatiche,traumi)
Complicanze metaboliche
Iperglicemia
Ipertrigliceridemia
Malnutrizione preoteica
obesità
Complicanze a carico dell’apparato
digerente
Pancreatite
Steatosi epatica subcapsulare
Fibrosi peritoneali
SCLEROSI PERITONEALE (1)
pH, Acetato, Glucosio, Plastificanti, Fitalati
Perdita delle cellule mesoteliali
Remesotelizzazione
Alterata mesotelizzazione
a)Restitutio ad integrum
Fibrosi
b)Opacizzazione
Sclerosi Peritoneale
Peritonite
1)Sintomatologia dolorosa addominale
2)Liquido torbido
3)Conta leucocitaria del liquido 100
4)Coltura positiva
Esogena
Vie di trasmissione
della Peritonite
Endoluminale (50-70%): cambio sacca,
cambio set, disconnessione accidentale,
iniezione di farmaci nella sacca,
soluzione non sterile, rottura della sacca
e/o del set
Periluminale (20-30%): infezioni
emergenze cutanee, infezioni del tunnel
sottocutaneo
Trasmurale: migrazione trasmurale dei
germi dall’intestino (diverticoli o stipsi)
Vie ascendenti: vie genitali femminili
(fistole vaginali, ascessi retroperitoneali)
Endogena
Vie ematogene: episodi di batteriemie
Vie linfatiche
Distribuzione % dei microorganismi e
loro probabile fonte
Infezioni attraverso il catetere o
punto d’uscita
Stafilococchi coagulasi negativa
30-40%
Stafilococcus Aureus
10-20%
Pseudomonas 5-10%
Difteroidi 1-3%
Funghi e lieviti 1-3%
Infezioni attraverso il circolo
Streptococchi Beta-emolitici 1020%
Infezioni attraverso la parete intestinale
Gram Neg. (Enterobacteriacae) 10-20%
Anaerobi (Clostridium) 1-3%
Infezioni attraverso la vagina
Lieviti 1-2%
Lattobacilli 1-2%
Peritonite con cultura negativa
