SANITA’
LA TELECARDIOLOGIA NELLO SCOMPENSO
CARDIACO: STATO DELL’ARTE IN LOMBARDIA
Amerigo Giordano
I.R.C.C.S. Fondazione Salvatore Maugeri
Istituto di Lumezzane (BS)
Direzione Generale Sanità
SANITA’
SANITA’
Telesorveglianza Sanitaria Domiciliare
•
E’ un modello assistenziale a medio-lungo termine (6 mesi/1
anno)
•
Prevede un coinvolgimento multiprofessionale e multispecialistico
•
•
E’ coordinato da personale infermieristico specializzato
E’ supportato da sistemi di telemedicina (Telecardiologia)
avanzati
•
Nasce sperimentalmente in ambito riabilitativo cardiologico
SANITA’
Percorso di Telesorveglianza domiciliare nello
Scompenso cardiaco cronico
(PTS)
Risultati attesi
Riduzione dei ricoveri ospedalieri
Riduzione degli accessi al PS
Riduzione del ricorso a prestazioni ambulatoriali
Miglioramento della qualita’ di vita
SANITA’
Programmi strutturati domiciliari nello Scompenso Cardiaco Cronico
Definizioni
Structured telephone support:
“if the monitoring and/or self-care management is delivered using
simple telephone technology (data may have been collected
and stored by a computer)”
Telemonitoring:
“if there was digital/broadband/satellite/wireless or bluetooth
trasmission of physiologic and other non-invasive data”
SANITA’
1879 pazienti
SANITA’
78 %
Età: 71±11 anni
Maschi: 69%
NYHA III/IV: 82%
Devices: 39%
Comorbidità ≥2 :34%
SANITA’
Obiettivi
Valutare i benefici del percorso in base agli indicatori
clinico-funzionali raccolti sistematicamente (classe
funzionale,FEVS,Walking test, MLWHFQ)
Identificare eventuali predittori di risultato favorevole
Ricostruire la storia delle ospedalizzazioni per cause
cardiovascolari prima,durante e al termine del
percorso
Valutare il rapporto costo-efficacia del percorso
SANITA’
Metodologia
Acquisizione dei dati relativi alle SDO dei pazienti arruolati nel percorso
di TSD e dimessi con diagnosi afferente all’MDC 5;
Anonimizzazione del Codice Fiscale e allineamento dei database
(amministrativo e clinico);
Identificazione del ricovero indice:1) Data dimissione più prossima
all’inizio del percorso; 2) Diagnosi di “Scompenso Cardiaco” (ICD9-CM
428.X in diagnosi principale o secondarie);
Classificazione dei ricoveri indice (APR-DRG);
Definizione del data set;
Analisi statistiche sui dati integrati.
SANITA’
Caratteristiche generali della popolazione
Età media, anni
Femmine-no (%)
Classe NYHA media
FEVS media %
Defibrillatore impiantabile-no (%)
Causa primaria di scompenso cardiaco:
Ischemica-no
Dilatativa idiopatica-no
Ipertensiva-no
Valvolare-no
Altro-no
Insorgenza dei sintomi (mesi):
< 6-no
6 - 12 -no
12 - 48 -no
>48-no
69,6±11,2 Comorbidità
155 (26)
Fibrillazione atriale cronica-no
2,9±0,4
Broncopneumopatia cronica ostruttiva-no
32±11
Insufficienza renale cronica-no
121 (20)
Patologia neurologica-no
Diabete-no
307
Terapia farmacologia all’ingresso
117
Diuretico-no (%)
76
ACE inhibitore/ARB-no (%)
47
Beta-bloccante-no (%)
55
Anti-aldosteronico-no (%)
241
Performance fisica e Qualità della Vita (QoL)
135
Distanza al TC (m)
68
MLHFQ (punteggio)
158
107
156
174
96
171
518 (86)
399 (66)
394 (65)
294 (49)
332±116
36±23
SANITA’
VARIAZIONI A SEI MESI DEGLI INDICATORI DI RISULTATO
Basale
Finale
Classe NYHA
2,9±0,4
2,5±0,4 0,0001
FEVS %
32±11
36±11
Distanza al TC (m)
MLHFQ (score)
P<
0,0001
332±114 357±110 0,0001
36±23
25±21
0,0001
SANITA’
PREDITTORI INDIPENDENTI DELLA RISPOSTA FAVOREVOLE AL
PROGRAMMA
Coefficiente
Errore
Standard
P
Età
Classe NYHA
Insorgenza dei sintomi
FE
Test del cammino
MLHFQ
Terapia con Beta-bloccante
Tempo medio dalla dimissione dal ricovero indice
Durata del programma
-0,03
0,98
-0,21
-0,04
-0,004
0,02
-0,47
-0,004
0,02
0,009
0,23
0,08
0,009
0,0008
0,004
0,2
0,002
0,005
0,001
< 0,0001
0,009
0,001
<0,0001
<0,0001
0,02
0,03
0,001
COSTANTE
Chi Quadrato
-1,53
130.6
DF 10
p<0.0001
Predittori indipendenti:
Non-responders
Presenza di ICD
Comorbidità >2
RR 1.46 (1.01-2.09)
RR 1.68 (1.11-2.54)
RR 1.26 (1.05-1.51)
Probabilità di "event-free"
(%)
105
100
Nonresponders
Responders
95
90
85
80
p< 0.03
75
70
65
0
100
200
300
400
Tempo (giorni)
Probabilità di incorrere in eventi in relazione al tipo di risposta al percorso
(Kaplan-Meier); nel riquadro, le variabili risultate predittori indipendenti
all’analisi multivariata (Cox).
SANITA’
PREDICTORS
OF
DROPOUT
FROM
AN
HOME-BASED
TELESURVEILLANCE PROGRAM (PTS) IN CHRONIC HEART
FAILURE:THE EXPERIENCE OF THE LOMBARDY REGION WITH
“NUOVE RETI SANITARIE”
Normale Anormale
(602)
(126)
p
OR
95% IC
Rischio Morte (APR-DRG) >3 (%)
6,1
14,3
0,002
2,03
1,15÷3,59
Eziologia non ischemica (%)
46,2
57,6
0,01
1,66
1,09÷2,50
NYHA IV (%)
4,5
15,8
0,001
2,73
1,56÷4,80
Epoca comparsa sintomi > 6 mesi (%)
41,0
23,1
0,004
1,97
1,20÷3,11
Terapia non ottimizzata (%)
71,2
76,9
0,01
1,75
1,14÷2,70
MLHFQ score >33 (%)
53,4
78,5
0,01
1,82
1,22÷2,52
SANITA’
Variables
Age (yrs)
Men (%)
Women (%)
Discharge ward:
Cardiology (%)
Int. Medicine (%)
Others (%)
Aethiology:
Ischemic (%)
Hypertensive (%)
Primitive (%)
Others (%)
Atrial Fibrill. (%)
Hypertension (%)
Diabetes (%)
CRI (%)
COPD (%)
Anemia (%)
Total Bias (%)
UNMATCHED COHORTS
MATCHED COHORTS
CONTROL
NRS
p<
CONTROL
NRS
1516
607
547
547
77,8
69,7
0,0001
72,0
71,1
48,6
72,5
0,0001
64,6
70,0
51,3
27,5
0,0001
35,4
29,9
p<
0,52
0,64
0,44
45,7
46,2
7,9
47,6
27,3
25,0
0,45
0,0001
0,0001
51,7
30,8
17,3
49,7
30,3
19,9
0,35
0,82
0,74
28,2
20,1
11,3
40,5
29,3
23,6
16,3
11,3
13,1
7,1
43,4
12,8
17,5
26,3
11,8
24,1
29,2
11,5
9,2
12,8
0,0001
0,001
0,001
0,0001
0,0001
0,52
0,001
0,61
0,001
0,001
31,8
40,0
13,5
17,1
29,2
13,7
28,1
26,6
29,2
10,6
10,4
39,4
13,8
18,2
28,3
13,1
25,6
27,1
26,8
10,2
11,1
0,85
0,88
0,56
0,89
0,87
0,48
0,87
0,59
0,89
0,85
5,6
SANITA’
SANITA’
SANITA’
NNT: 9.9 (6.8÷17.9)
CNT (€): -875(-696÷-190.870)
SANITA’
Conclusioni (1)
L’esperienza di NRS nell’ambito del PTS nello scompenso cardiaco
dimostra complessivamente che:
l’efficacia dell’intervento nel migliorare lo stato funzionale, la
performance fisica e la qualità di vita dei pazienti
i risultati favorevoli siano maggiormente evidenti nei pazienti
clinicamente più complessi che potrebbero richiedere, in alcuni casi, un
intervento più intensivo
è possibile identificare un sottogruppo di pazienti che non ottengono
beneficio sostanziale dal programma e sono, in quanto a maggior
rischio di eventi, meritevoli di un prolungamento della durata del
percorso
SANITA’
Conclusioni (2)
è possibile identificare a priori i pazienti non in grado di terminare
regolarmente il programma per i quali potrebbe essere necessario
un periodo di stabilizzazione maggiore prima dell’arruolamento
la prevenzione delle reospedalizzazioni per scompenso sembra
evidente anche nei sei mesi successivi al termine del programma
il rapporto costo-beneficio nella prevenzione delle
reospedalizzazioni per scompenso è favorevole
SANITA’
Structured telephone support or telemonitoring
programmes for patients with chronic heart failure
(Clark RA et al. 2010. Review)
Implications for research (1)
