4. L’elettrocardiogramma
nei disturbi della
ripolarizzazione
(ovvero come individuare
l’ischemia cardiaca
e molto… altro)
Ipertrofia Ventricolare
L’aumento della massa e delle dimensioni dei
ventricoli comporta alterazioni del complesso
QRS in termini di direzione dell’asse e di
ampiezza.
Possono inoltre comparire alterazioni del tratto
ST e della onda T.
Ipertrofia Ventricolare Destra
L’ipertrofia ventricolare destra viene meglio osservata nelle
derivazioni che fronteggiano il ventricolo destro (specialmente V1).
Poiché il ventricolo sinistro non mantiene il suo usuale effetto
dominante sulla morfologia del complesso QRS, esso diviene
positivo (cioè l’altezza dell’onda R supera la profondità dell’onda S) e ciò è sempre anormale.
Si osserverà un’onda S
profonda in V6
Ipertrofia Ventricolare Destra
L’ipertrofia ventricolare
destra è solitamente
accompagnata ad una
deviazione a destra
dell’asse elettrico, dalla
presenza di onde P
aguzze (ipertrofia atriale
destra) e, in casi severi,
dall’inversione dell’onda T
nelle derivazioni
precordiali V1 e V2 e
talvolta V3 o anche V4.
Ipertrofia Ventricolare Sinistra
L’ipertrofia ventricolare sinistra determina la comparsa di onde R alte
(superiori a 25 mm) nelle derivazioni V5 o V6 e di onde S profonde
nelle derivazioni V1 o V2 - ma in pratica tali modificazioni del
“voltaggio” da sole non sono utili per porre diagnosi di ingrandimento
ventricolare sinistro.
R in D1 + S in D3 > 25 mm
S in V1 o V2 + R in V5 o V6 > 40 mm
Anomalie del tratto ST e dell’onda T
Ipertrofia Ventricolare Sinistra
In caso di
significativa ipertrofia
si assiste anche ad
una inversione
dell’onda T nelle
derivazioni DI, aVL,
V5 e V6 e talvolta V4,
associata ad una
deviazione verso
sinistra dell’asse
elettrico.
Ischemia Miocardica
La comparsa d’ischemia determina nel miocardio
un’alterazione della ripolarizzazione che si esprime in
genere come variazioni del tratto ST e dell’onda T.
Dal punto di vista elettrocardiografico si possono
evidenziare alterazioni legate ad un’ischemia di tipo
acuto o cronico che si manifestano con le tipiche
alterazioni del tratto ST (sopra o sottoslivellamento) ed
un’eventuale inversione di polarità dell’onda T.
Ischemia Miocardica
Ischemia transmurale
Ischemia subendocardica
Ischemia Miocardica Cronica
L’Ischemia cronica in genere si manifesta elettrocardiograficamente con
un’inversione più o meno marcata dell’onda T, meno frequentemente è
possibile osservare un sopraslivellamento persitente del tratto ST (spesso
espressione di un’evoluzione aneurismatica nella sede di un pregresso
infarto). Le alterazioni del tratto ST e dell’onda T sono in genere in relazione
con la porzione di miocardio coinvolta nel processo ischemico.
Più raramente è possibile che l’ischemia si esprima anche con una T
appuntita ed a branche simmetriche, questo accade più spesso in soggetti
che presentavano quadri elettrocardiografici con segni di pregressa ischemia
(es. inversione dell’onda T, etc), in questi casi si parla di
“pseudonormalizzazione” del tratto ST e dell’onda T, clinicamente tale
evidenza non rappresenta in genere un miglioramento della situazione
clinica… anzi.
Infarto Miocardico Acuto
L’ischemia acuta del miocardio attualmente viene identificata con il
nome di SCA acronimo di Sindrome Coronarica Acuta. La
SCA, è modernamente classificata, proprio in relazione alle
caratteristiche dell’ECG indice (ovvero d’esordio) in:
1. Infarto STEMI (con sopraslivellamento del tratto ST)
2. Infarto NSTEMI (senza sopraslivellamento del tratto ST)
3. Angina Instabile (i casi con alterazione del tratto ST in genere
sottoslivellamento con inversione dell’onda T, senza movimento
enzimatico).
La necrosi di una porzione del tessuto miocardico comporta
variazioni della corrente di depolarizzazione e ripolarizzazione,
che si manifestano all’elettrocardiogramma con una serie di
successive alterazioni
Infarto Miocardico Acuto STEMI
(ovvero con sopraslivellamento del tratto ST)
Basale
Dopo alcune ore
Dopo alcune settimane
Nell’infarto STEMI (con sopraslivellamento del
tratto ST) compaiono le caratteristiche
alterazione del tratto ST-T successivamente
appare l’onda Q.
Dopo alcuni giorni
Dopo alcuni mesi
In particolare il
sopraslivellamento del
tratto ST è l’alterazione
elettrocardiografica che
permette di identificare un
infarto STEMI nella fase
acuta e di attivare il
sistema dell’emergenzaurgenza (118) al fine di
mettere in pratica tutte le
procedure di riperfusione
necessarie.
Infarto Miocardico Acuto STEMI
(ovvero con sopraslivellamento del tratto ST)
La
presenza
di
un’onda
Q
anomala
è
l’alterazione
elettrocardiografica più tardiva, che permette anche l’eventuale
identificazione di un infarto avvenuto in precedenza. Essa
rappresenta una sorta di cicatrice elettrocardiografica.
(In
presenza di un’onda Q in D3 è fondamentale fare inspirare il
paziente. Se durante tale manovra l’onda Q si riduce essa non va
considerata di origine infartuale).
Inspirazione
D3
D3
Infarto Miocardico Acuto STEMI
(ovvero con sopraslivellamento del tratto ST)
Esistono diverse condizioni in grado d’indurre all’ECG una
onda Q simil-infartuale:
ipertrofia settale; embolia polmonare; miocarditi;
cardiomiopatie; preeccitazioni; emorragie cerebrali.
E’ possibile elencare poi altre semplici regole sulla
interpretazione dell’onda Q:
• un’onda Q in aVR va ignorata
• un’onda Q presente solo in V1 va ignorata
• un’onda Q in D3 è significativa se presente anche in almeno
un’altra derivazione inferiore
• un’onda Q in presenza di un blocco di branca sinistro va
ignorata
Infarto Miocardico Acuto STEMI
(ovvero con sopraslivellamento del tratto ST)
Le piccole onde “Q” (settali) nelle derivazioni che fronteggiano il ventricolo
sinistro traggono origine dalla depolarizzazione del setto che avviene da
sinistra verso destra. Al contrario, invece, onde Q di larghezza superiore ad
un quadrettino dell’ECG (rappresentante una durata di 0.04 sec) e di
profondità superiore a 2 mm hanno un significato abbastanza differente.
Esiste una regola di semplice utilizzo, secondo la quale un’onda Q indica con
alta probabilità un infarto miocardico quando presenta alcune delle seguenti
caratteristiche:
• durata > 0,04 sec
• ampiezza > 25% della corrispondente onda R
• presenza in più derivazioni elettricamente contigue
I ventricoli sono depolarizzati dall’interno verso l’esterno per cui un elettrodo
posizionato nella cavità ventricolare registra soltanto onde Q in quanto tutte le
onde di depolarizzazione si allontanano da esso. Se l’infarto miocardico causa
una completa distruzione di un’area di miocardio, dalla superficie esterna a
quella interna, si viene a creare una finestra elettrica che permette ad un
elettrodo posto di fronte ad essa di registrare i potenziali elettrici intracavitari e cioè le onde Q.
Infarto Miocardico Acuto NSTEMI
(ovvero senza sopraslivellamento del tratto ST)
E’ utile ricordare che non sempre un infarto miocardio
acuto (IMA) comporta la comparsa del
sopraslivellamento del tratto ST o di onde Q in questi
casi, peraltro sempre più numerosi e
percentualmente più frequenti degli STEMI, si
evidenzia un sottoslivellamento del tratto ST con
inversione o meno dell’onda T, in questi casi si parla
d’infarto miocardio acuto NSTEMI.
In casi rari l’infarto si può manifestare con mancato
aumento di voltaggio dell’onda R.
Infarto Miocardico:
Sede
L’individuazione delle sedi elettrocardiografiche in cui
siano presenti le alterazioni citare ovvero
sopraslivellamento del tratto ST ed eventuale onda Q
nell’Infarto STEMI, ed il sottoslivellamento del tratto ST
con eventuale inversione dell’onda T nell’infarto
NSTEMI ne consente di definirne con buona
approssimazione la sede anatomica. Pertanto in caso
d’infarto miocardico acuto sarà l’anomalia del tratto ST
e dell’onda T, nel pregresso la presenza di onda Q a
caratterizzarne la sede.
Infarto Miocardico:
1. Infarto Anteriore
Un infarto miocardico che ha
colpito la parte anteriore del
ventricolo sinistro causa la
comparsa di un’onda Q nelle
derivazioni che fronteggiano
il cuore - V2-V4 o V5
Infarto Miocardico:
2. Infarto Laterale
Se l’infarto
miocardico coinvolge
la parete laterale del
cuore, le onde di
lesione saranno
presenti nelle
derivazioni che
fronteggiano la
superficie laterale DI, aVL e V5-V6.
Infarto Miocardico:
3. Infarto Inferiore
L’infarto miocardico
localizzato a livello
della parete inferiore
(diaframmatica) del
cuore determina la
comparsa di onde Q
nelle derivazioni che
guardano il cuore dal
basso - DIII ed aVF.
Infarto Miocardico:
4. Infarto Posteriore
In caso d’infarto miocardico della parete posteriore
del ventricolo sinistro, la depolarizzazione del
ventricolo destro viene ostacolata meno dalle forze
ventricolari sinistre per cui essa diviene più evidente,
con comparsa di un’onda R dominante nella
derivazione V1.
L’aspetto dell’ECG diviene quindi simile a quello
osservato in caso di ipertrofia ventricolare destra,
sebbene non vengano evidenziate però altre
modificazioni tipiche di questa condizione patologica.
Pericardite
L’infiammazione del
pericardio può dare
sopraslivellamento del
tratto ST, a volte
accompagnato da
inversione dell’onda T.
Caratteristiche di questo
tipo di alterazioni sono la
distribuzione generalizzata
in quasi tutte le derivazioni
e la concavità rivolta verso
l’alto del tratto ST.
ECG ed alterazioni elettrolitiche
Le alterazioni dei livelli plasmatici del potassio, del calcio
e del magnesio sono in grado di influenzare
l’elettrocardiogramma, mentre ciò non è vero per i livelli
plasmatici di sodio. Vengono comunemente interessati
dalle modificazioni elettrolitiche l’onda T e la durata
dell’intervallo QT (misurato dall’inizio del complesso QRS
alla fine dell’onda T).
Ipopotassiemia, ipocalcemia,
ipomagnesemia
allungamento dell’intervallo
QT e appiattimento dell’onda T
Ipercalcemia
accorciamento dell’intervallo QT
Iperpotassiemia
accorciamento dell’intervallo
QT,
onde T alte e appuntite.
In questa condizione si
osserva
anche appiattimento
dell’onda P
e allargamento del
complesso QRS
ECG e Farmaci
Diversi farmaci, di area anche non cardiologica, possono
dare alterazioni elettrocardiografiche
chinidina, disopiramide,
amiodarone
allungamento dell’intervallo QT
antidepressivi triciclici,
fenotiazine
allungamento dell’intervalloQT
propafenone, flecainide,
allargamento del QRS
beta-bloccanti,
calcio antagonisti
allungamento intervallo PQ
digitale
alterazioni del tratto ST
ECG e patologie extracardiache
Embolia polmonare
Quando si sospetta un’embolia polmonare prestare attenzione a:
1. Presenza di onde P appuntite
2. Deviazione assiale destra (presenza di onde S nella
derivazione DI)
3. Presenza di onde R alte nella derivazione V1
4. Blocco di branca destra
5. Inversione dell’onda T nella derivazione V1 (normale) che
si rileva anche nelle derivazioni V2 o V3
6. Spostamento del punto di transizione verso sinistra così
che l’onda R diviene uguale all’onda S nelle derivazioni V5
e V6 invece che nelle derivazioni V3 o V4; persistenza di
un’onda S profonda nella derivazione V6
7. Curiosamente è presente un’onda Q nella derivazione DIII
che somiglia al quadro dell’infarto miocardico
diaframmatico.
ECG e patologie extracardiache
Neuromiopatie
1. Q simil-infartuali
2. R alta in V1
3. alterazioni ST-T
Ipotiroidismo
1. bradicardia sinusale
2. diffusa riduzione dei voltaggi
3. diffuso appiattimento delle onde T
Ipertiroidismo
1. tachicardia sinusale
Stati di sofferenza cerebrale (Ictus)
1. marcata inversione onda T
2. allungamento dell’intervallo QT
ECG e Nuove Tecnologie
Telecardiologia
L’impressionate sviluppo dell’informatica associato a quello delle
telecomunicazioni, non poteva non coinvolgere anche
l’elettrocardiografia, che per sua natura si presta molto bene a
questo tipo di evoluzione. E’ possibile adesso disporre di teleelettrocardiografi in grado di rilevare ed inviare tracciati di ottima
qualità praticamente senza limiti spaziali. E’ pertanto opportuno che
si familiarizzi con questo tipo di report che sempre di più comparirà
nella vostra pratica clinica. In linea di massima è formato da un
normale tracciato standard a 12 derivazioni con una D2 lunga per
una più corretta analisi del ritmo. E’ utile ricordare che essendo gli
elettrodi precordiali fissi nel corpo dell’apparecchiatura non sempre
si possono rispettare in modo corretto le posizioni ideali per le
derivazioni precordiali. In particolare in certi soggetti la V1 e la V2
mostreranno vettori di attivazione R più bassi e con una ridotta
progressione rispetto ad un tracciato convenzionale. Spesso anche
l’isoelettrica può risultare “tremolante” e più disturbata rispetto ad un
ECG tradizionale.
