INDIVIDUAZIONE DEI PROBLEMI DEL
BAMBINO NELL’AMBULATORIO DEL
PEDIATRA DI FAMIGLIA
CASI CLINICI 2014-2015
28/01/2015
AIF
MANUELA CERBONE
TUTOR
MICHELE FIORE
OVERVIEW
Punti di forza e criticità nell’ambulatorio del pdf
Presentazione di alcuni scenari clinici comuni:
• di apparente facile gestione
….come talvolta è necessario applicare il buon senso
• di difficile gestione medica
…l’etica della responsabilità in un setting con pochi mezzi
• di difficile gestione familiare
…quando fare il medico coinvolge aspetti che nessuno ci ha insegnato
Riflessioni su crescita e formazione
«Paediatric milestones project»
DISCLOSURE STATEMENT
Obiettivo della relazione non è fornire risposte
ma suscitare riflessioni
AMBULATORIO DEL PDF: PUNTI DI FORZA
Bambini SANI
Patologie comuni e spesso «banali»
Rara gestione dell’urgenza/emergenza
Conoscenza della storia del paziente e della famiglia «ab-initio»
Possibilità di rivalutazione del quadro clinico nel tempo («a telefono
acceso»)
Setting confortevole e familiare per il medico
AMBULATORIO DEL PDF: CRITICITA’
Assenza di linee guida della medicina sintomatica
(es. tosse, naso che cola)
«Signora, questo non l’ho studiato!»
Scarsezza di strumenti diagnostici che supportino il medico nel
processo decisionale
Distinzione infezioni batteriche/virali, polmoniti che non si sentono
Situazioni spesso border-line/precliniche
Dov’e il mio paziente in questa linea guida??
Impossibilità di confronto immediato con colleghi
Mancata condivisione della decisione terapeutica
AMBULATORIO DEL PDF: CRITICITA’
Rapidità del processo decisionale
Studi affollatissimi in periodo epidemico
Ottimizzazione della resa degli strumenti diagnostici (biochimici,
radiologici etc)
Analisi dei costi
(Auto)valutazione dell’appropriatezza ed efficacia degli interventi
diagnostico-terapeutici
Sono il dottore piu’ bravo di tutti
#CASO 1: PROBLEMA COMUNE DI
FACILE GESTIONE (O NO?)
Infezioni respiratorie ricorrenti alte
• 3 anni
• 7° episodio di infezione delle alte
vie respiratorie con febbre in un
anno
• 1° anno di scolarizzazione
• Famiglia di fumatori
• Assenza di periodicità della febbre,
guarigione spontanea da ogni
infezione in pochi giorni, normale
crescita staturo-ponderale
• Madre disperata vuole una
diagnosi ed «una cura»!
Esame obiettivo:
• Reperto fisiologico toracico
• Ipertrofia adenotonsillare
• Lieve iperemia della
mucosa senza essudato
• Iperemia MTTT e condotto
uditivo
• «Naso che cola»
CHE FARE?
PROPOSTE
1. NULLA: tranquillizzo la famiglia sulla benignità dell’infezione
2. PULIZIA DEL NASO: (fisiologica/ipertonica) e
TACHIPIRINA ALL’OCCORRENZA
3. AREOSOLTERAPIA: soluzione fisiologica/ipertonica +
cortisonico
4. RITIRO DALL’AMBIENTE SCOLASTICO
5. WORK-UP DIAGNOSTICO ALLA RICERCA DI
IMMUNODEFICIENZA/PATOLOGIA BATTERICA
LA LETTERATURA CI AIUTA?
POCO O NULLA!
•
Presenza di un’ immunodeficienza altamente improbabile
•
Contributo di scolarizzazione, presenza di altre virosi in famiglia e fumo
passivo nella ricorrenza delle infezioni
•
Vaccinazioni andrebbero sempre raccomandate
•
Adenotonsillectomia effetto modesto nel ridurre gli episodi infettivi
•
Immunostimolanti non efficaci
PROBLEMI DI COMUNE RISCONTRO NON SONO «APPEALING» PER LA RICERCA
(troppo difficili da studiare per popolazioni eterogenee, richiedono amplissime
popolazioni per poter fornire delle raccomandazioni)
#CASO 2: PROBLEMA COMUNE
DI DIFFICILE GESTIONE MEDICA
Apparent Life-Threatening Events (ALTE)
• 3 mesi
• Ricevo la telefonata della madre di uno dei miei pazienti che
allarmata mi comunica che il figlio non ha respirato per alcuni
secondi e «si è fatto scuro» ed ipotonico. Dopo stimolazione ha
ripreso immediatamente a respirare. Attualmente il piccolo non è
febbrile ed è in ottime condizioni cliniche generali.
• E’ il primo episodio. La storia perinatale è negativa. Non c’è storia di
RGE. Sviluppo e crescita nella norma.
CHE FARE?
PROPOSTE
1.
Consiglio alla madre di recarsi al più vicino PS per valutazione
clinica ed esecuzione di indagini di laboratorio e radiologiche
2.
Dico alla mamma di venire allo studio per valutare il piccolo
clinicamente
3.
Mi sento di rassicurare la madre sulla benignità della condizione
e la invito a presentarsi allo studio in occasione del prossimo
bilancio di salute a 5 mesi
ALLO STUDIO ESAME OBIETTIVO COMPLETAMENTE NEGATIVO.
MADRE RASSICURATA DALLE BUONE CONDIZIONI CLINICHE DEL
PICCOLO RACCONTA CHE L’APNEA E’ DURATA POCHI SECONDI E
MINIMIZZA LA CIANOSI E L’IPOTONIA DEL PICCOLO
COSA CI DICE LA LETTERATURA?
• Episodi di ALTE possono essere dovuti ad una varietà di
condizioni GI, neurologiche, respiratorie, cardiache e
metaboliche.
• Ogni bambino con ALTE andrebbe valutato con un work-up
diagnostico di primo livello comprendente Rx torace, emocromo,
esame urine, ECG, EAB, elettroliti, calcemia.
•
Nei casi severi ed idiopatici indicato approccio conservativo con
ricovero in ospedale e monitoraggio cardiorespiratorio a domicilio
DEFINIZIONE DI ALTE
«EPISODIO CHE SPAVENTA L’OSSERVATORE caratterizzato dalla
combinazione di apnea, variazioni di colore della cute, modifiche
del tono muscolare, tosse, strozzamento»
COSA SECONDO NOI E’ RAGIONEVOLE FARE
NELLA NOSTRA BAMBINA AL 1° EPISODIO?
Prescrivo la posizione anti-reflusso e il frazionamento dei
pasti con riduzione della quantità di latte per poppata
Ribadisco le raccomandazioni sulla posizione supina
durante il sonno
Mi riservo di avviare work-up diagnostico nel caso si
verifichi un 2° episodio
#CASO 3: PROBLEMA COMUNE
DI DIFFICILE GESTIONE MEDICA
Bronchiolite
• 2 mesi
• Gennaio
• Buone condizioni cliniche e lieve
riduzione dell’allattamento al
seno
• Fratello maggiore con
«influenza»
• Madre riferisce qualche sporadico
colpo di tosse da ieri
Esame obiettivo:
•Al torace sporadici rantolini
su tutto l’ambito
•FR 50 atm, FC 140 btm
•SaO2 in aria 95%
•Assenza di rientramenti
•TC: 36.5 C°
CHE FARE?
COSA CI DICE LA LETTERATURA?
Non fare niente se non raggiunti criteri per
ricovero per ossigenoterapia
COSA FA COMUNEMENTE LA MAGGIOR
PARTE DEI PEDIATRI?
• Rivalutazione clinica a 24 ore
• Allerta la madre sulla possibilità di cambiamento rapido del
quadro clinico e sulla necessità di recarsi al PS in caso di
mancato attaccamento al seno e segni di distress respiratorio
……….
• Prescrive areosol con cortisonico+
broncodilatatore/steroide per os
#CASO 4: PROBLEMA COMUNE
DI DIFFICILE GESTIONE
FAMILIARE
Pianto inconsolabile!?
Esame obiettivo:
• 2 mesi
• Storia perinatale e neonatale
normale. Allattamento al seno
• Buon accrescimento staturoponderale
• Madre visibilmente agitata e
che trema mentre sveste la
piccola
• Tutto negativo inclusa otoscopia
• Addome piano trattabile con
meteorismo intestinale
• La piccola si tira le gambine al
petto e continua a piangere
durante tutta la durata della
visita
CHE FARE?
PROPOSTE
1.
Probabilmente si tratta di coliche del lattante. Rassicuro la
madre. Non prescrivo terapie e condivido con la madre quanto la
relazione madre-figlio sia l’unico elemento dimostratosi capace
di modificare la storia delle coliche. Col tempo passerà!
2.
Prescrivo goccine di preparati naturali e nuovo controllo tra 15
giorni
3.
Prescrivo simeticone e nuovo controllo tra 15 giorni
4.
Invio la signora in pronto soccorso per esami di laboratorio e
strumentali considerato il malessere della piccola che dura da
diverse ore e l’agitazione estrema della madre
COSA CI DICE LA LETTERATURA
• Nel «pianto inconsolabile» viene riscontrata una causa organica solo
nel 5% dei pazienti
• Possibile attuare provvedimenti atti a garantire un normale ritmo sonnoveglia (es. regolarizzare le attività diurne e fasciare il bambino durante il
sonno)
• Nella coliche del lattante il trattamento in gran parte non consiste nel
«curare la colica», ma nell’aiutare i genitori in questo periodo difficile
dello sviluppo del figlio
MIGLIORE TRATTAMENTO NON E’ NECESSARIAMENTE QUELLO MEDICO
(SEBBENE SIA QUELLO MENO IMPEGNATIVO PER IL MEDICO)
CRESCITA E FORMAZIONE
PAEDIATRIC MILESTONES PROJECT
Progetto americano ideato per la valutazione della formazione di
specializzandi partecipanti a programmi di training accreditati
Le «milestones» riguardano lo sviluppo di conoscenze, competenze
ed attitudini e sono organizzate in una modello «dal meno al più
avanzato»
SCOPO
descrivere le modifiche in caratteristiche osservabili nel corso della
formazione attraverso un continuum che va dall’università,
attraverso la scuola di specializzazione fino all’attività
professionale
DOMINI DI COMPETENZA
1. PATIENT CARE
2. MEDICAL KNOWLEDGE
3. INTERPERSONAL AND COMMUNICATION SKILLS
4. PROFESSIONALISM
5. PERSONAL AND PROFESSIONAL DEVELOPMENT
#1 PATIENT CARE
Organizzare e dare priorità alle responsabilità (organizzazione del tempo,
multitasking, minimizzazione delle interruzioni, ottimizzazione)
Essere capaci di un appropriato «role modeling»
« the dance between supervisor and
supervisee that balances safe care»
#2 MEDICAL KNOWLEDGE
Identificare i punti di forza e debolezza ed i limiti della conoscenza e
delle competenze
Essere responsabile in prima persona di un apprendimento che dura
tutta la vita
#3 INTERPERSONAL AND
COMMUNICATION SKILLS
Dimostrare intuizione e comprensione delle emozioni e delle
risposte umane alle emozioni che permettono di sviluppare
appropriatamente e gestire le interazioni umane
#4 PROFESSIONALISM
Condotta professionale
Umanesimo
Competenza culturale
« The journey from being a student of medicine to a practitioner of
pediatrics is a long and difficult one.
Even those who have practiced for decades face situations that require
thoughtful insight and self-examination to make informed and wise
professional decisions.
The journey is difficult because in the end the practice of medicine is a
human endeavor.
By sharing in this humanity and human frailty, professionals face
challenging personal, ethical, moral, spiritual and cultural decisions »
#5 PERSONAL AND PROFESSIONAL
DEVELOPMENT
Sviluppare meccanismi di reazione sani per rispondere allo stress
Gestire i conflitti tra le responsabilità personali e professionali
Esercitare flessibilità e maturità nell’adattarsi ed avere capacità di
cambiare comportamento
Dimostrare affidabilità, competenze di leadership, sicurezza di sé
Riconoscere che l’ambiguità è parte della medicina clinica e rispondere
utilizzando risorse appropriate per rapportarsi all’incertezza
CRESCITA E FORMAZIONE
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• Vasta conoscenza di base
• Approccio sistematico
(anamnesi ed EO non orientati)
• Inesperienza
Approccio orientato
Apprendimento procedure
Conoscenza del sistema
Dinamiche relazionali
Professionalizzazione
Intuizione medica
Valore dell’esperienza
SFIDE DEL PROCESSO FORMAZIONE
Le cognizioni mediche non esauriscono la conoscenza medica
Attitudine ad affrontare sistemi complessi e caotici in maniera non
strettamente deterministica
Andragogia
..la difficoltà di educare persone adulte
Essenzialità nel processo di formazione della figura del «maestro»
…L’insegnamento come processo «erotico»
Enormi sfide relazionali, etiche e personali
…necessità di darsi un metro di giudizio
«SI PUÒ SPIEGARE TUTTO SENZA COMPRENDERE NIENTE»
YASPERS
Consigli di lettura
