Presentazione di PowerPoint
annuncio pubblicitario
Università degli Studi di Roma “La Sapienza” Polo Pontino Diploma Universitario In Scienze Infermieristiche Corso di Tecniche Diagnostiche, Interventistiche e di Radioprotezione Anno Accademico 2012/2013 Docente: Dott.Eugenio L. Faiola Resp.ATTIVITA'RX Ospedale”A.Fiorini” Terracina Programma del Corso -Diagnostica per Immagini Cenni Storici -Ruolo dell’infermiere Professionale Funzione organizzativa Funzione assistenziale -Diagnostica per Immagini con Raggi Roentgen Cenni Storici sui raggi X Esami Radiologici Tradizionali Radioscopia Radiografia Tomografia Schermografia Seriografia -Tipologia degli esami radiologici tradizionali Esami senza mezzo di contrasto Esami con mezzo di contrasto -Ruolo dell’Infermiere Professionale nella Diagnostica per Immagini Tradizionale -Le reazioni da mezzo di contrasto iodato -Diagnostica per Immagini Ecografia Risonanza Magnetica TAC -Ruolo dell’Infermiere Professionale nella Diagnostica con Macchine Pesanti -Compiti infermieristici a rischio di esposizione Effetti biologici da esposizione a radiazioni ionizzanti Prevenzione primaria e secondaria per radiazioni ionizzanti Cenni Storici Da quando Roentgen evidenziò che le radiazioni ionizzanti emesse da un tubo catodico sono capaci di attraversare un corpo opaco e di impressionare una lastra fotografica è nata la RADIOLOGIA MEDICA. La scoperta di Roentgen avvenne la notte dell’8 Novembre del 1895 e fù presentata il 28 Dicembre alla Società Fisico-Medica di Wurzburg e stampata in uno scritto dal titolo”Una nuova specie di raggi”. Si intende pertanto con il termine Radiologia e più modernamente Diagnostica per Immagini Una specialità medica che si serve dei raggi X,soprattutto e storicamente,ma anche degli ultrasuoni e della risonanza magnetica nucleare a scopo di immagine ,diagnosi( e anche terapia). Gli esami radiologici possono fornire immagini di quasi tutti gli organi,apparati o parti del corpo rendendo possibile la formulazione della diagnosi e la pianificazione o il controllo frequente della terapia senza che il paziente debba sottoporsi a manovre diagnostiche più cruente. Le tecniche radiologiche consentono inoltre di guidare con precisione alcuni strumenti(come aghi o cateteri) nelle diverse parti del corpo sia a scopo diagnostico che terapeutico (Radiologia Interventistica). Lo studio diagnostico del malato mediante acquisizione di immagini si è identificato sino agli 70’ nella Radiologia Diagnostica il cui procedimento di base è rimasto sostanzialmente invariato sin dalla scoperta dei raggi X(Radiologia Tradizionale). Negli ultimi anni si sono aggiunti nuovi procedimenti fondati sull’impiego del calcolatore elettronico che hanno conferito alla Radiologia potenzialità diagnostiche radicalmente innovative(TAC,Radiologia digitale). Sono inoltre entrati nella pratica clinica procedimenti di acquisizione di immagini corporee(Ecografia,RM)che utilizzano forme di energia diverse dai raggi X e non ionizzanti(ultrasuoni,effetto di risonanza dei nuclei). I procedimenti tradizionali e quelli di più recente acquisizione vengono attualmente compresi nella dizione più propria di Diagnostica per Immagini che viene a sostituire quella di Radiodiagnostica. Per cui si definisce Diagnostica per Immagini la rappresentazione per immagini della struttura esplorata che deve avere una corrispondenza con la realtà anatomica. I limiti di questa diagnostica sono dati dal fatto che si ha la sola rappresentazione morfologica;non sono attualmente esplorabili soddisfacentemente le caratteristiche strutturali dei tessuti. Comunque queste tecnologie moderne sono in continua evoluzione e consentiranno indagini sempre più accurate,mirate e sempre meno traumatiche o invasive per il paziente. Tre sono i grandi filoni della diagnostica per immagini: Il primo per cronologia e per sviluppo pratico è quello della Radiologia; Il secondo quello dell’Ecografia; Il terzo quello della TAC e RM. La gestione di tutte queste metodiche rimane generalmente affidata al Servizio di Radiologia. Ruolo dell’Infermiere Professionale L’Infermiere Professionale deve conoscere il valore clinico ed alcune modalità esecutive della diagnostica per immagini per agevolare l’indispensabile collaborazione tra i reparti di degenza ed il servizio di Radiologia e anche perché è prevista la figura dell’infermiere prof. nella diagnostica per immagine. La collaborazione di cui si è accennato si realizza nelle due forme seguenti: -ORGANIZZATIVA -ASSISTENZIALE ORGANIZZATIVA 1 a)Raccolta e sollecito inoltro delle richieste di esami,anche per facilitare la programmazione del lavoro radiologico; b)Preparazione accurata dei malati secondo le modalità ed i tempi stabiliti dal servizio radiologico; c)Conservazione delle documentazioni diagnostiche da tenere a disposizione per tutta la durata della degenza anche per il confronto con documentazione successiva e da restituire poi complete al Servizio di Radiologia per l’archiviazione. ORGANIZZATIVA 2 L’accurata conservazione dei radiogrammi è molto importante perchè il confronto tra radiogrammi eseguiti a distanza di tempo consente di stabilire l’evoluzione di un processo morboso spontanea oppure conseguente a terapia. Questo criterio può talvolta essere il solo a consentire, in alcuni casi, la diagnosi di natura della malattia. Assistenziale Si configura nella sorveglianza assidua del paziente sottoposto ad indagini diagnostiche o di radiologia interventistica che comportino rischio di complicanze. Diagnostica per Immagini con Raggi Roentgen Comprende i procedimenti diagnostici ancora di più larga adozione. I fondamenti di tutte le tecniche radiologiche vanno cercati nella fisica atomica;l’emissione dei raggi X prodotta dalle macchine è raccolta da radiogrammi o pellicole fotografiche. I Raggi X sono oscillazioni elettromagnetiche (simili ai raggi luminosi ma con diversa lunghezza d’onda). Essi si formano nel tubo per raggi Roentgen in seguito allo scontro fra l’anodo e gli elettroni prodotti su un filamento caldo nel catodo in un campo di tensione ad alta velocità liberando così dell’energia come radiazione X. I Raggi X hanno,come la luce,la capacità di impressionare una pellicola. Un corpo interposto fra la sorgente radiante e la pellicola assorbe un certo numero di queste radiazioni cosi che sulle pellicole restano impresse solo quelle che sono riuscite a passare; In linea di massima ciò è dipendente dalla densità e dallo stato di mineralizzazione dei tessuti. L’impiego di radiazioni ionizzanti caratterizza ed accomuna queste indagini sia per quanto riguarda il meccanismo di formazione delle immagini sostanzialmente identico sia per quanto attiene al rischio di danni da radiazioni per i pazienti e per il personale operatore. ESAMI RADIOLOGICI TRADIZIONALI 1)Sistemi di rivelazione e/o di registrazione delle immagini; 2)Tipologia degli esami radiologici tradizionali Sistema di rilevazione e/o di registrazione delle immagini Radioscopia 1: Nella radioscopia l’ immagine si forma su di uno schermo fluorescente che emette luce visibile quando viene colpito dalle radiazioni X emergenti dalla regione corporea in esame. Le parti che assorbono maggiormente i raggi X(per es.le ossa) appaiono come componenti poco luminose dell’immagine mentre quelle che assorbono i raggi X in misura minore(per es. l’aria polmonare)risultano come componenti luminose. Radioscopia 2: Oggi viene usato un dispositivo elettronico di intensificazione delle immagini radioscopiche detto”Intensificatore di brillanza”che accentua la loro luminosità riducendo nel contempo la dose di radiazioni al pz.. L’immagine intensificata viene mostrata sul monitor di un sistema TV a circuito chiuso cosi da poter essere osservata senza necessità di oscuramento dell’ambiente. RADIOSCOPIA 3 La radioscopia oggi è impiegata: -Quale sussidio indispensabile all’esecuzione di talune indagini radiografiche(esami tubo digerente) ed in alcuni procedimenti di radiologia interventistica; -In sala operatoria con apparecchiature mobili durante alcuni interventi chirurgici(per es. riduzione di fratture; -Nelle unità di terapia intensiva(per il posizionamento di cateteri endovascolari). RADIOGRAFIA 1: Nella radiografia l’immagine si forma su di una pellicola sensibile esposta al fascio di radiazioni emergente dalla parte corporea esaminata. I tessuti che assorbono maggiormente i raggi X appaiono come zone meno annerite della pellicola e quindi più trasparenti alla luce del negativoscopio (dispositivo impiegato per la lettura delle radiografie);viceversa le parti corporee che assorbono le radiazioni in misura minore appaiono come zone più annerite e quindi meno trasparenti alla luce del negativoscopio. RADIOGRAFIA 2: Le differenze di annerimento della pellicola radiografica costituiscono il cosiddetto”contrasto”. Le possibilità di distinguere i contorni di un organo o di una struttura sono legate alla esistenza di un gradiente di contrasto fra di essi ed i visceri contigui. Le alterazioni patologiche sono rilevabili sulla radiografia in quanto capaci di modificare l’assorbimento distrettuale delle radiazioni X e quindi il quadro radiografico normale. RADIOGRAFIA 3: Le radiografie vengono indicate secondo la direzione delle radiazioni (entrata ed uscita delle radiazioni),da ciò derivano le definizioni come:antero-posteriori,postero-anteriore oppure dorso-ventrale o radiografie laterali,oblique ecc.. Per leggere le radiografie è necessario guardarle a rovescio ,cioè come si guarderebbe il paziente. RADIOGRAFIA 4: Gli organi e le strutture non distinguibili in quanto con identica capacità di assorbimento delle radiazioni X vengono studiati con l’impiego di sostanze detti” mezzi di contrasto “ Poiché sono capaci di creare un gradiente artificiale di contrasto. Alcuni mdc assorbono le radiazioni in misura maggiore rispetto ai tessuti molli e per questo sono definiti radiopachi ;altri hanno minori capacità di assorbimento delle radiazioni rispetto ai tessuti molli e sono quindi definiti radiotrasparenti. Tomografia: La tecnica radiografica presenta una limitazione di fondo consistente nella riduzione a due dimensioni di un oggetto tridimensionale e nella sommazione delle immagini di strutture anatomiche giacenti in strati corporei diversi. Tale limitazione viene superata con l’impiego della tomografia;questa tecnica,praticata con apparecchiature radiografiche particolari,permette la rappresentazione separata di un singolo strato corporeo grazie alla cancellazione delle immagini proprie degli altri strati. SCHERMOGRAFIA: E’ la fotografia dell’immagine radioscopica su pellicola di piccolo formato. Tale tecnica nel passato ha trovato largo impiego nelle indagini di massa(TBC,Pneumoconiosi)grazie alla disponibilità di apparecchiature automontate ed al basso costo di gestione. Oggi non viene più sostanzialmente usata per la dose di radiazione più alta di quella impiegata in radiografia. SERIOGRAFIA: Consiste nella rapida assunzione successiva di più radiografie per documentare fenomeni fuggevoli quali il rapido passaggio di un mdc nel lume di un vaso o in una cavità cardiaca oppure le modificazioni morfo-funzionali di un viscere. TIPOLOGIA DEGLI ESAMI RADIOLOGICI TRADIZIONALI ESAMI SENZA MEZZO DI CONTRASTO ESAMI CON MEZZO DI CONTRASTO ESAMI SENZA MEZZO DI CONTRASTO Sono largamente impiegati nello studio dell’apparato scheletrico,degli organi toracici(polmoni,cuore e mediastino in generale)e dell’addome(studio della distribuzione del gas intestinale per la diagnosi degli stadi occlusivi,riconoscimento di raccolte patologiche di gas extraintestinale da cause diverse,riscontro di calcoli biliari o urinari,delimitazione dei contorni dei visceri solidi o di masse patologiche). Sono indagini senza mdc ma con tecniche particolari:la mammografia,l’OPT,lo studio della laringe e faringe ,soprattutto con tomografia queste ultime. ESAMI CON MEZZO DI CONTRASTO I mdc possono essere impiegati con introduzione diretta in cavità normali(per es. canale alimentare) o patologiche(es.tragitti fistolosi) oppure mediante iniezione in circolo. Gli esami principali con mdc possono essere elencati a seconda delle diverse parti corporee da esaminare. ESAMI CON MEZZO DI CONTRASTO 1. Tubo Digerente:Pasto opaco,Clisma del tenue,Clisma opaco; 2. Vie Biliari:Colecistografia orale,Colecistocolangiografia endovenosa o biliografia,Colangiopancreatografia retrograda endoscopica,Colangiografia transepatica percutanea,Colangiografia preoperatoria e postoperatoria; 3. Reni e vie urinarie:Urografia,Pielografia retrograda o ascendente,Pielografia anterograda percutanea,Cistografia,Uretrografia; ESAMI CON MEZZO DI CONTRASTO 4.Apparato Cardiovascolare 5.Sistema Linfatico:Linfografia pedidia; 6.Albero Tracheo-Bronchiale:Broncografia; 7.S.N.C:Angiografia,Mielografia; 8.Sistema Articolare:Artrografia; 9.Utero e Annessi:Isterosalpingografia; 10.Mammella:Duttogalattografia; 11.Ghiandole Salivari:Scialografia 12.Tragitti fistolosi:Fistolografia. Prima di analizzare ogni singolo esame e il ruolo che l’infermiere deve svolgere in tali indagini è bene soffermarci sull’importanza dell’infermiere nella diagnostica per immagini in generale. RUOLO DELL’INFERMIERE NELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Il Ruolo dell’I.P. nell’assistenza al pz. durante una indagine radiologica è in gran parte costituita dalla preparazione del pz. all’esame stesso e nel fornire un’assistenza successiva. Il personale infermieristico è tenuto a porre rigorosamente in atto,per quanto di sua competenza,alcune norme di preparazione del pz. agli esami radiologici;la mancata osservanza di esse non soltanto determina rinvii e ripetizione degli esami ma può anche renderli meno informativi(es.esami organi addominali). RUOLO DELL’INFERMIERE NELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Gli aspetti più importanti della preparazione sono: •Informare il PZ.a quale tipo di indagine dovrà essere sottoposto,quando e dove questa avrà luogo,il tempo di esecuzione e il tipo di preparazione necessaria,intuire le paure e le incertezze e farle superare; •Controllare la prescrizione del Medico per determinare il tipo specifico di indagine da eseguire e il tipo di preparazione specifica corrispondente. RUOLO DELL’INFERMIERE NELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Alcuni esami ad esempio possono richiedere: •Pulizia intestinale per tutte le indagini radiologiche senza e con mdc ad eccezione di quelle praticate d’urgenza in casi di addome acuto;la preparazione deve essere molto accurata soprattutto per il Clisma Opaco con la tecnica del doppio contrasto.La pulizia intestinale,realizzata con procedimenti diversi a seconda degli ambienti,si basa oggi preferenzialmente sulla somministrazione di purganti e su prescrizioni dietetiche al fine di pulire l’intestino da residui fecali. Il Clistere è meno efficace e disturbante(deve avere un volume adeguato per una pulizia sino al cieco); RUOLO DELL’INFERMIERE NELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI •Digiuno dalla mezzanotte per gli esami radiologici con pasto opaco e per tutti quelli comportanti la somministrazione parenterale di un mdc; •Somministrazione Orale nell’orario indicato dal radiologo,dei preparati con mdc(Gastrografin); •Tricotomia Distrettuale prima di indagini angiografiche e di procedimenti di radiologia interventistica; •Mantenimento di un corretto stato di idratazione nei soggetti candidati ad esami con mdc iodati per via parenterale; RUOLO DELL’INFERMIERE NELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI •Accertare eventuali allergie del pz. a farmaci. Nel corso di procedimenti radiologici l’infermiere provvederà alla protezione delle gonadi coprendo i testicoli e le ovaia con apposite schermature per ridurre al minimo i rischi di una esposizione alle radiazioni e controllerà costantemente il pz in quanto possono verificarsi incidenti che l’I.P. deve fronteggiare insieme al personale del Servizio di Radiologia. RUOLO DELL’INFERMIERE NELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Alcuni di questi incidenti sono secondari alle manovre proprie delle tecniche di Angiografia e di Radiologia Interventistica.Altri incidenti,del tutto imprevedibili,sono dovuti a reazioni di tipo idiosincrasico scatenate dalla somministrazione per via parenterale di mdc iodati. Reazioni ai mezzi di contrasto iodati Queste reazioni sono comunemente così classificate: •Reazioni Lievi :Consistono in sensazioni di calore al volto,manifestazioni cutanee di tipo orticarioide,irritazioni delle mucose,sintomi digestivi(vomito,nausea).Esse regrediscono spontaneamente,possono tuttavia costituire i prodromi di fenomeni più gravi. •Reazioni più gravi: Sono rappresentate da sindromi respiratorie acute(edema della glottide,broncospasmo),sindromi cardiocircolatorie(ipotensione arteriosa grave,aritmie cardiache); Reazioni ai mezzi di contrasto iodati •Reazioni Mortali. In attesa di prescrizioni terapeutiche adatte al singolo caso,impartite dal medico radiologo o da uno specialista rianimatore chiamato d’urgenza,l’I.P. deve mettere in atto alcune elementari forme di assistenza quali il posizionamento di una cannula oro-farigea e la somministrazione di O2 oltre che a collaborare, ove fosse necessario, alle manovre di rianimazione cardiocircolatoria. Dopo alcuni procedimenti radiologici i pz.,al ritorno in corsia,richiedono un’accurata sorveglianza infermieristica,intesa a cogliere il più precocemente possibile l’insorgenza di complicanze. In particolare l’I.P.deve •Provvedere e Consigliare un adeguato periodo di riposo dopo l’esecuzione dell’indagine.Molte procedure diagnostiche sono faticose ed in alcuni casi vengono eseguite diverse procedure giornalmente; •Monitorizzare i pz. ricoverati in ospedale in modo costante per evidenziare eventuali disturbi e complicanze potenziali connesse all’indagine eseguita( es.reazione ai mdc iodati); •Fornire un’assistenza successiva richiesta per ciascun tipo di indagine,ad es. un lassativo, se prescritto, dopo una serie di radiografie delle vie digerenti superiori,oppure informare il pz. sulla routine che dovrà eseguire; •Registrare l’esecuzione di tale indagine in base ai protocolli dell’Ospedale. Tipologia dei singoli esami radiologici con MDC TUBO DIGERENTE: •PASTO OPACO:Viene impiegato per lo studio dell’ipofaringe,dell’ esofago,dello stomaco,del duodeno e dell’intestino tenue.Si pratica con la somministrazione orale di una sospensione di solfato di bario in concentrazione diversa a seconda della sezione del tubo digerente da esaminare. TUBO DIGERENTE: •PASTO OPACO: Ruolo dell’I.P. Il giorno precedente il pz. deve osservare una dieta leggera,il giorno dell’esame il pz. deve essere digiuno e si deve sospendere la somministrazione di alcuni farmaci che agiscono sull’attività degli organi da studiare(atropina,belladonna).Dopo la prima parte dello studio,trascorse alcune ore,viene eseguito un controllo post-prandiale al fine di valutare il transito intestinale.Al termine dell’esame si deve controllare l’evacuazione affinchè il solfato di bario venga eliminato(su prescrizione medica possono essere somministrati lassativi). TUBO DIGERENTE: CLISMA DEL TENUE: Viene praticato per lo studio dettagliato e completo dell’intestino tenue,si realizza con l’iniezione della sospensione baritata attraverso una sonda posizionata nel digiuno. TUBO DIGERENTE: CLISMA OPACO: Viene praticato per lo studio del colon ed è realizzato mediante introduzione della sospensione baritata con sonda rettale;oggi è ritenuto ottimale lo studio “a doppio contrasto”che si esegue facendo seguire all’introduzione del bario l’insufflazione di aria ed associando l’ ipotonizzazione farmacologica del colon. TUBO DIGERENTE: CLISMA OPACO: Ruolo dell’I.P.: Preparare l’occorrente per l’enteroclisma,il mdc,l’ev.,eseguire una buona pulizia dell’intestino(le modalità sono diverse,tuttavia in genere si adotta una dieta priva di scorie per i tre giorni precedenti l’esame,seguita dalla somministrazione di lassativi e/o dall’esecuzione di clisteri evacuativi). Al termine dell’esame si deve controllare l’evacuazione al fine di ottenere l’eliminazione completa del mdc. VIE BILIARI: COLECISTOGRAFIA ORALE: COLECISTOCOLANGIOGRAFIA ENDOVENOSA: Esami non più effettuati nella pratica clinica. VIE BILIARI: COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE): Si realizza con l’iniezione di un mdc iodato nei dotti biliari e pancreatici sotto controllo radioscopico,previo incannulamento endoscopico della papilla di Vater. Trova indicazione nella diagnostica degli itteri da ostruzione e della patologia pancreatica. VIE BILIARI: COLANGIOGRAFIA TRANSEPATICA PERCUTANEA: Si pratica mediante puntura transcutanea con ago lungo e sottile di un dotto biliare intraepatico e successiva iniezione di un mdc iodato sotto controllo radioscopico. Questa tecnica è utilizzata per la diagnosi di sede e di natura di una ostruzione delle vie biliari;è di facile attuazione quando queste sono dilatate. VIE BILIARI: COLANGIOGRAFIA TRANSEPATICA PERCUTANEA: RUOLO dell’I.P. Preparare il necessario per l’iniezione del mdc e per eventuale reazione allergica. Far eseguire una buona pulizia intestinale ed eventuale tricotomia della zona della puntura. RENI E VIE URINARIE: UROGRAFIA: Permette lo studio radiologico dei parenchimi renali e successivamente delle vie urinarie,grazie alla escrezione renale dei mdc iodati iniettati endovena rapidamente o con perfusione lenta. La riuscita dell’esame presuppone una sufficiente capacità di eliminazione e di concentrazione del mdc da parte del rene;una rilevante compromissione della funzione renale controindica quindi l’indagine. RENI E VIE URINARIE: UROGRAFIA: La tecnica consiste nel somministrare del mdc iodato ,che è opaco ai raggi X,dopo alcuni minuti dalla somministrazione del mdc vengono scattate delle radiografie sulle quali si disegna il sistema escretore delle vie urinarie. E’ possibile così mettere in evidenza un’alterazione dell’anatomia delle vie urinarie o del parenchima renale.La presenza di un ostacolo al deflusso dell’urina si traduce in un arresto del mdc cosicchè può essere individuata la sede dell’ostruzione. RENI E VIE URINARIE: UROGRAFIA: Ruolo dell’I.P.: Preparare i set per l’infusione endovenosa,il mdc iodato e il necessario per fronteggiare le eventuali reazioni allergiche anche gravi. Controllare l’esecuzione di esami per valutare la funzionalità renale e generale,ottenere una buona pulizia intestinale(dieta e clisteri o lassativi),somministrare la sera prima una cena blanda e contollare che il pz. rimanga poi digiuno. RENI E VIE URINARIE: PIELOGRAFIA RETROGRADA o ASCENDENTE: Consiste nella iniezione del mdc iodato nel lume di un uretere,cateterizzato,in via retrograda previa cistoscopia. Si impiega quando non siano altrimenti ricavabili informazioni anatomiche sull’uretere e sulla pelvi renale. RUOLO dell’I.P.: Come all’Urografia. RENI E VIE URINARIE: PIELOGRAFIA ANTEROGRADA PERCUTANEA: L’opacizzazione della pelvi renale è ottenuta dopo puntura percutanea del bacinetto renale o di un calice;richiede il controllo radioscopico oppure la guida ecografica. RUOLO dell’I.P.: Come all’Urografia. RENI E VIE URINARIE: CISTOGRAFIA: Consiste nella rappresentazione della cavità vescicale;questa si può ottenere al termine dell’urografia,una volta raggiunto un soddisfacente riempimento della vescica con urina radiopaca(cistografia anterograda)oppure mediante l’iniezione diretta endovescicale del mdc previo cateterismo vescicale retrogrado(cistografia retrograda). Ruolo dell’I.P: Per quanto attiene alla cistografia anterograda come nell’Urografia. CISTOGRAFIA: Ruolo dell’I.P.: Per quanto attiene alla Cistografia retrograda l’I.P. deve preparare il materiale per il cateterismo vescicale e il mdc iodato. Ricordarsi sempre di rispettare la completa asepsi essendo il cateterismo vescicale una manovra altamente invasiva per il rischio di infezioni delle vie urinarie. RENI E VIE URINARIE: URETROGRAFIA: Consente la dimostrazione dell’uretra;si può realizzare mediante iniezione diretta del mdc iodato oppure durante minzione,al termine di una urografia o di una cistografia retrograda. APPARATO CARDIOVASCOLARE La radiografia del torace senza mdc offre importanti informazioni sulle dimensioni e sulla morfologia del cuore. La diretta dimostrazione delle cavità cardiache e dei vasi sanguigni richiede però la introduzione di un mdc iodota idrosolubile nel loro lume;il mdc può essere iniettato con puntura diretta di un vaso o più frequentemente previo cateterismo. L’iniezione,a flusso costante e predeterminato,è effettuata mediante un iniettore automatico. ALBERO TRACHEO-BRONCHIALE: Broncografia: L’indagine con mdc dell’albero tracheobronchiale si prefigge lo studio di tutto l’albero bronchiale fino alle ramificazioni più periferiche. E’ realizzata con l’iniezione di un mdc iodato idrosolubile ad alta viscosità,dopo posizionamento endobronchiale di un catetere introdotto dalla bocca o dal naso. Veniva eseguito per lo studio delle bronchiectasie. UTERO ED ANNESSI: ISTERO-SALPINGOGRAFIA: Consiste nella opacizzazione della cavità uterina e delle tube con l’introduzione di un mdc idrosolubile o liposolubile,mediante apposito apparecchio a tenuta (isterografo)applicato all’orifizio uterino esterno. L’indagine,essendo atta a dimostrare la pervietà e la morfologia delle tube come pure i vizi di posizione e di sviluppo dell’utero,viene impegata soprattutto per stabilire la causa di una sterilità. UTERO ED ANNESSI: ISTERO-SALPINGOGRAFIA: Ruolo dell’I.P.: La preparazione della donna a questo esame consiste nella tricotomia pubica,nello svuotamento della vescica e dell’intestino . DIAGNOSTICA PER IMMAGINI CON ALTRI PROCEDIMENTI Questi procedimenti,di introduzione relativamente recente,pur basandosi su fenomeni fisici tra loro disparati,sono accumunati dalla caratteristica di non comportare l’impiego né di radiazioni ionizzanti né di mdc organo iodati. ECOGRAFIA Tale metodica si fonda sull’impiego di fasci di onde ultrasonore le quali,emesse da una apposita sonda,scadagliano l’organo da esaminare, Sono da queste riflesse(echi) e vengono successivamente intercettate dalla stessa sonda emittente. Gli echi si formano a livello delle interfacce,cioè ai confini di tessuti con diversa impedenza acustica;il fascio riflesso riporta alla sonda informazioni sulla struttura dei tessuti esplorati in funzione del tipo e della profondità delle interfacce. L’applicazione della sonda avviene di solito sulla superficie cutanea;sono disponibili anche sonde per applicazioni endo-cavitarie. Nella tecnica ecotomografica gli echi riflessi sono rappresentati su di un monitor da una serie di punti con discreta luminosità,ciascuno dei quali corrisponde all’eco di una interfaccia;mediante il movimento della sonda(scansione),manuale o automatico, si ottengono successive linee luminose che,composte,formano l’immagine delle strutture comprese nella sezione corporea esaminata. Le immagini ecotomografiche vengono registrate su pellicola sensibile. Qualsiasi struttura corporea normale o patologica può essere indagata con ultrasuoni a condizione che tra di essa e la sonda esplorante non si interpongano tessuto osseo o gas(polmoni,gas intestinale) poiché l’Ecografia si basa su di un principio fisico completamente diverso da quello radiologico,né deriva che possono essere individuate strutture normali o patologiche non dimostrabili con gli esami radiologici tradizionali oppure dimostrabili soltanto con la TAC. E’ utile soprattutto nello studio Addominale. Grazie alla registrazione degli echi in tempo reale,è possibile indagare non soltanto la morfologia ma anche la dinamica delle strutture corporee(movimenti del feto,delle valvole cardiache ecc.). Pregio fondamentale dell’Ecografia è l’assenza di effetti dannosi noti,almeno per i livelli di energia utilizzati in clinica;altri vantaggi pratici sono il costo relativamente contenuto ed il modesto ingombro delle apparecchiature che né agevola lo spostamento al letto del pz. Le principali applicazioni cliniche dell’Ecografia sono attualmente: •Diagnostica degli organi Addomino-Pelvici (fegato,vie biliari,cistifellea,pancreas,milza,reni) Nella diagnostica della colecisti l’Ecografia è considerata la tecnica ideale per la dimostrazione dei calcoli. •Diagnostica Ostetrica Accertamento della gravidanza a partire dalla IV-V settimana di amenorrea,valutazione dello sviluppo fetale ecc.. •STUDIO ANATOMO-FUNZIONALE DEL CUORE(Ecocardiografia): L’Innocuità,la facile applicabilità,l’affidabilità e la ricchezza di informazioni acquisibili hanno generalizzato l’uso di questa metodica nell’approccio del cardio pz. •VALUTAZIONE DEL FLUSSO ARTERIOSO E VENOSO DEI VASI PERIFERICI(Doppler); •ACCERTAMENTO DELLA PATOLOGIA DEGLI ORGANI SUPERFICIALI(Tiroide,Mammella); •DIAGNOSTICA DELLE PARTI MOLLI (Tumori,Alterazioni traumatiche,degenerative e flogistiche delle formazioni muscolo-legamentose e tendinee). •STUDIO DELLO SVILUPPO DEI NUCLEI DI OSSIFICAZIONE In particolare nello studio delle teste femorali per la possibilità di diagnosi precoce ed innocua della lussazione congenita; •GUIDA A PROCEDIMENTI DI RADIOLOGIA INTERVENTISTICA,DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI con approccio cutaneo. RUOLO dell’I.P. I fattori che ostacolano la corretta esecuzione dell’Ecografia sono rappresentati dall’aria nel percorso sonoro(meteorismo),dall’adiposità,dal tessuto osseo e da quello cartilagineo. Anche per talune indagini ecografiche è necessaria una preparazione del pz.. Si richiede in particolare: 1. Digiuno per lo studio del sistema epato-biliare e del pancreas(in modo da evitare contrazioni della cistifellea); 2. Prescrizioni dietetiche e/o farmacologiche per la riduzione del meteorismo e del contenuto fecale dell’intestino in tutti gli esami dell’addome; 3.Replezione vescicale(non far urinare il pz. nelle 4-6 ore precedenti l’esame) per lo studio degli organi pelvici e della gravidanza nei primi tre mesi;la vescica piena di urina costituisce infatti una utile “finestra” acustica per il passaggio degli ultrasuoni. RISONANZA MAGNETICA E’ un procedimento di diagnostica per immagini introdotto nella pratica clinica nel 1981-82. Nella RM l’acquisizione delle immagini avviene utilizzando i segnali di “Risonanza” provenienti dai nuclei atomici(attualmente dell’Idrogeno) di una struttura corporea immersa in un campo magnetico ed eccitata da radiofrequenze. I Segnali mutano in funzione delle caratteristiche istochimiche dei tessuti corporei esplorati e sono variamente modulabili;un calcolatore elettronico li elabora e li trasforma in forma numerica così da fornire l’immagine digitale della sezione corporea. L’Immagine digitale viene poi trasformata in ottica(Analogica) con lo stesso procedimento della TAC. Le potenzialità della RM sono notevoli e molte indicazioni sono oramai ben definite,soprattutto nella diagnosi delle malattie del cervello e del midollo spinale. In molti casi la RM è diventata alternativa alla TAC e ad analoghi indagini strumentali più complese e invasive come la mielografia.Ciò è dovuto a due caratteristiche principali della RM: 1. La maggiore sensibilità che consente diagnosi più precoci ed accurate; 2. La maggiore capacità di dimostrare con precisione e dettaglio l’anatomia secondo i tre piani ortogonali dello spazio. •La RM è oggi il primo esame neuroradiologico nelle seguenti patologie: •Malattie demielinizzanti,in particolare sclerosi a placche; •Patologia della fossa cranica posteriore per la quale il limite della TAC è rappresentato dagli artefatti fra le le rocche petrose; •Patologia del midollo spinale; •Patologia pediatrica in genere e malformativa in particolare La RM probabilmente diventerà competitiva con la TAC anche nella diagnosi delle ernie del disco e della patologia cerebrale,in particolare di natura vascolare e tumorale. Si vanno anche delineando applicazioni molto interessanti nello studio del cuore e dei vasi,degli organi pelvici,dei tumori ossei e delle parti molli nonché di altre affezioni ortopediche riguardanti specialmente le formazioni muscolo-legamentose e tendinee. Esistono inoltre presupposti teorici perché la RM possa risolvere il problema,sinora insoluto,della identificazione di natura di un processo morboso con metodica incruenta. Non sono finora noti effetti patologici della RM,vanno tuttavia esclusi dall’esame i pz portatori di dispositivi metallici(in particolare pace-maker e protesi metalliche)che potrebbero avere effetti dannosi. RM Encefalo LA TAC La TAC nasce da due ricerche condotte indipendentemente da A.M.Cormack(fisico americano) e da G.N.Hounsfield(ingegnere elettronico inglese) negli anni ’60 che valsero ad entrambi nel 1979 il Premio Nobel per la Medicina. Premi Nobel per la Medicina anno 1979 A.M.CORMACK 1924-1998 G.N.HOUNSFIELD 1919-2004 La prima TAC richiedeva un tempo di acquisizione di 4,5 min. e la sua risoluzione spaziale era di 3 mm.; Vi era la necessità di un cuscino d’acqua intorno alla testa del paziente per uniformare la durezza delle radiazioni e per limitare il range dinamico dell’unico detettore. EMI Scanner ACTA Scanner La prima TC in Italia venne installata a Bologna nel 1975 Questa è una tecnica radiologica che sfrutta come la radiologia tradizionale le radiazioni ionizzanti(raggi X) e consente la rappresentazione selettiva trasversale del corpo. Le informazioni contenute nel fascio di radiazioni emergenti dal pz. vengono trasformate in segnali elettrici e successivamente elaborate da un calcolatore elettronico che costruisce una una immagine in forma numerica(immagine digitale). Le diverse densità in TAC sono quantificabili mediante una scala numerica arbitraria(scala di Hounsfield). L’uso più frequente di questa scala è per differenziare le formazioni patologiche liquide da quelle solide. Nell’applicazione pratica della TAC i mdc non sono indispensabili ma sono molto sovente utilizzati per il riconoscimento dei vasi e per lo studio più accurato dei parenchimi. L’immagine digitale,convertita in forma ottica o analogica con ampia scala di grigi,viene mosstrata ad un monitor TV per la visualizzazione estemporanea per poi venire registrata su disco o su nastro magnetico e successivamente viene riprodotta su pellicola. La storia della tecnica Spirale inizia nel 1979 quando venne messa a punto la tecnologia “slip ring” o a “contatti striscianti” che consiste nella possibilità di rotazione continua del tubo radiogeno essendo stati eliminati i cavi di conduzione che sono incorporati nell’anello; In seguito è stato introdotto il movimento continuo del lettino porta-paziente. Questa è una nuova tecnica d’esame che consente l’acquisizione volumetrica dei dati grazie alla rotazione continua del sistema tubo radiogeno-rilevatori e al contemporaneo spostamento del lettino. In definitiva i principali vantaggi della TAC spirale possono essere cosi riassunti: 1. Considerevole riduzione dei tempi d’esame(Pz.traumatizzati,bambini); 2. Ottimizzazione dell’utilizzo del mdc; 3. Possibilità di studiare,durante una singola infusione di mdc,gli organi parenchimatosi( es.fegato) durante la fase arteriosa e durante la fase portale; 4. Scomparsa degli artefatti da movimento respiratorio; 5. Acquisizione continua delle scansioni; 6. Possibilità di ricostruire immagini in un punto qualsiasi del volume di indagine; 7. Possibilità di eseguire ricostruzioni MPR e 3D. La TAC Multistrato fu introdotta nella pratica clinica nel 2001. Si tratta di una tecnica che permette l’acquisizione di 2,4,8,16…64 fette simultaneamente con una sola rotazione e ha determinato per molti aspetti la ridefinizione del ruolo diagnostico della TAC. LA TCMS presenta una serie di vantaggi rispetto alla TAC a singola fetta (TCSS) quali maggiore velocità,minori artefatti da movimento,una migliore copertura anatomica e la possibilità di ottenere immagini bidimensionali e tridimensionali di altissima qualità. I Principali attributi della TC sono: • Peculiarità dell’esplorazione in sezione assiale trasversa,non acquisibile con la tomografia tradizionale; • La riconoscibilità di minime differenze di assorbimento tessutale(densità) il che consente finalmente la diretta dimostrazione di alcuni organi e della relativa patologia. Nella metodologia di studio TAC dell’addome si deve ricordare che è spesso necessario opacizzare preliminarmente il tubo gastroenterico per differenziare quest’ultimo da altre strutture normali o patologiche. Le principali indicazioni della TAC sono cosi elencate: Patologia malformativa,traumatica,vascolare (ischemia e/o emorragia),neoplastica,infiammatoria dell’encefalo; •Affezioni orbitarie; •Patologia vertebro-midollare,con particolare riguardo alla dimostrazione diretta delle ernie discali; •Alterazioni del mediastino; •Patologia epatica e splenica; •Malattie del pancreas e surreni; •Affezioni dell’apparato uro-genitale(tumori); •Masse addominali in senso lato sia intra che retroperitoneali; •Patologia del sistema linfatico; •Affezioni scheletriche. La Tac ,consentendo l’esplorazione contemporanea di più organi ,è indicata in linea generale per stabilire l’estensione locale e la diffusione di un processo neoplastico con fini prognostici e di programmazione terapeutica. RUOLO dell’I.P. Informare il paziente;accennare in particolare alla forma dell’apparecchiatura radiologica per prevenire reazioni d’ansia e di paura. Come tutte le indagini diagnostiche la premessa per la riuscita è la collaborazione cosciente del paziente. L’I.P. deve altresì far digiunare il paziente dalla mezzanotte qualora sia previsto l’utilizzo del mdc iodato;mantenere un corretto stato di idratazione nei soggetti candidati al mdc iodato per via parenterale, che continuerà anche dopo l’ indagine TAC, RUOLO dell’I.P. Accertare l’esistenza di eventuali allergie, controllare il paziente dopo l’esecuzione dell’indagine,eventuale trattamento sedativo per pazienti particolarmente irrequieti e soprattutto controllare l’effettuazione degli esami laboratoristici per il mdc iodato. GANTRY Consolle ed iniettore METASTASI CEREBRALE TAC ORECCHIO ANGIOMA EPATICO ASCESSO EPATICO INSULINOMA CISTI COMPLICATA RENE TUMORE RENALE TAC L-S ERNIA DEL DISCO COMPITI INFERMIERISTICI A RISCHIO DI ESPOSIZIONE Fin dall’inizio dell’impiego dei Raggi X e dei radionuclidi a scopo diagnostico e terapeutico furono evidenziati gli effetti dannosi delle radiazioni. A livello internazionale si sviluppò,con la normativa protezionistica, la ricerca di condizioni lavorative a più basso rischio possibile. Da tempo è noto il rischio professionale a cui sono esposti radiologi e tecnici di radiologia,meno sappiamo sull’esposizione alle radiazioni ionizzanti del personale che orbita al di fuori dei reparti di radiodiagnostica e radioterapia. Gli infermieri possono essere esposti alle radiazioni ionizzanti in relazione ad alcuni particolari compiti assistenziali. Gli I.P.che normalmente assistono pazienti sottoposti a terapia con isotopi radiattivi sono considerati personale professionalmente esposto e quindi vengono sottoposti a sorveglianza fisica e sanitaria ed informati sui rischi e sulle procedure operative per ridurre gli stessi. Può accadere anche che infermieri professionali non considerati tra il personale professionalmente esposto ,e quindi non controllati,possano occasionalmrnte svolgere assistenza a pazienti sottoposti ad attività sanitaria a rischio. In tali casi è di rigore la massima cautela e la messa in atto di tutti i presidi di sicurezza. EFFETTI BIOLOGICI DA ESPOSIZIONE A RADIAZIONI IONIZZANTI L’impiego in campo medico delle radiazioni ionizzanti favorisce nel personale,anche in quello esposto saltuariamente,l’assorbimento di piccole quantità di radiazioni,i cui effetti,solo parzialmente riparati dal punto di vista biologico,si sommano nel tempo come alterazioni morfologiche e funzionali. EFFETTI BIOLOGICI DA ESPOSIZIONE A RADIAZIONI IONIZZANTI DANNI CELLULARI Gli effetti delle radiazioni possono essere somatici(danni a carico della cellula,di organi e sistemi) ed interessare quindi il singolo organismo,o genetici ed allora il danno può estendersi dal singolo individuo alla specie. 1. Alterazioni Cromosomiche Nell’uomo le alterazioni cromosomiche sono facilmente rilevabili nei linfociti circolanti.Il danno iniziale è rappresentato dalla rottura dei filamenti di DNA con successive modificazioni numeriche o strutturali verificantesi nel corredo cromosomico durante la divisione cellulare; 2. Inibizione della sintesi del DNA e ritardo mitotico; 3. Inibizione della sintesi proteica; 4. Morte ed inattivazione cellulare. DANNI A CARICO DI ORGANI E TESSUTI I tessuti più sensibili sono quelli più indifferenziati e che hanno una riproduzione più attiva . Il tessuto emopoietico è fra i più sensibili alle radiazioni ionizzanti. Si ha una deplezione linfocitaria con conseguente depressione immunitaria ed una diminuzione del numero dei granulociti neutrofili.Tutto ciò favorisce l’insorgenza di infezioni. Si registra inoltre una diminuzione delle piastrine con conseguenti emorragie. DANNI A CARICO DI ORGANI E TESSUTI A livello delle gonadi le lesioni alle cellule germinali possono portare a sterilità transitoria o permanente. Le radiazioni ionizzanti possono provocare alterazioni alle cellule di altri organi e tessuti come la cute,le ossa ,gli occhi e la tiroide. CARCINOGENESI PREVENZIONE Prevenzione primaria Adottando opportuni accorgimenti è possibile ottenere buoni risultati pratici nel ridurre l’esposizione a radiazioni ionizzanti. Schermatura:Vengono utilizzate come schermature il piombo,l’acciaio ecc..Le stanze dove sono collocate apparecchiature radiologiche devono essere ampie ed avere pareti con spessore tale da non permettere il passaggio delle radiazioni oppure essere schermate con lastre di piombo. Prevenzione primaria Gli indumenti protettivi(grembiuli,guanti) devono essere tutti di piombo; Diminuzione dell’esposizione, •Diminuzione dell’intensità di radiazione: adottando opportuni accorgimenti quali •L’uso della radioscopia solo quando essa è indispensabile; •L’impiego di intensificatori di brillanza che,a parità di informazioni e di vantaggi della radioscopia,usano intensità di radiazioni molto più basse (la riduzione di intensità consente di eliminare quasi del tutto l’inconveniente dell’esposizione dell’operatore e del pz. Prevenzione primaria Gli intensificatori consentono inoltre,grazie ad un circuito televisivo, di tenere l’operatore lontano dalla fonte di radiazione. Per gli I.P. esposti occasionalmente è bene tenere presente che essi possono limitare l’esposizione basandosi sulle seguenti considerazioni: 1. Maggiore è la distanza dalla sorgente minore è l’esposizione(a 1 metro 4 volte meno è la dose di radiazioni); 2. Minore è il tempo trascorso vicino alla sorgente minore è l’esposizione; Prevenzione primaria 3. Utilizzo di protezioni piombate. Prevenzione Secondaria Questa ha lo scopo di rilevare tempestivamente ogni alterazione a carico dell’operatore provocata dalle radiazioni in modo da evitare danni più gravi.Ciò è possibile se vengono attivate quelle necessarie misure di prevenzione che prevedono: 1.Sorveglianza fisica(consistente nel controllo di dosimetri individuali); 2.Sorveglianza biologica e visite periodiche; 3.Visita di idoneità,libretto sanitario e di rischio; 4.Educazione sanitaria nell’organizzazione del lavoro. GRAZIE
