I Incontro Interregionale SIMEU (Abruzzo – Lazio – Umbria): “LA MEDICINA NELL’AREA CRITICA” 25 – 26 Settembre 2009 SANTO STEFANO DI SESSANIO LE INFEZIONI DEI TESSUTI MOLLI IN PRONTO SOCCORSO 26 Settembre 2009 Dr. Marco Melillo S.O.C. Medicina d’Urgenza e di Pronto Soccorso Ospedale L. Parodi Delfino – Colleferro (Roma) (Direttore: Dr. Mario Pagliei) La rilevanza del problema RILEVANZA DEL PROBLEMA • Le infezioni della cute e del sottocutaneo (SSTIs) rappresentano uno dei disturbi in cui più frequentemente s’imbatte il medico di medicina di emergenza • La maggior parte delle infezioni cutanee (celluliti, follicoliti, foruncolosi, infezioni legate al trauma ed alle ferite) possono essere prontamente trattate • Alcuni casi, tuttavia, specie se associati a patologie associate e/o batteriemia, possono portare all’ospedalizzazione del paziente e, in alcuni pazienti, produrre una morbilità e persino una mortalità rilevante RILEVANZA DEL PROBLEMA • Causa frequente di SSTIs sono i germi Gram +, benchè vi sia incertezza circa il ruolo patogenico dagli Enterococchi • Un’indagine condotta in 38 centri medici statunitensi e canadesi ha rivelato come agente etiologico più comunemente coinvolto lo Staphylococcus Aureus (43%) • Altri patogeni coinvolti sono Streptococci βemolitici e bacilli Gram -, inclusi Pseudomonas Aeruginosa, Escherichia Coli, Enterobacter spp. e altri Enterobatteri Doern GV, Jones RN, Pfaller MA et Al: Bacterial pathogens isolated from patients with skin and soft tissue infections: frequency of occurrence and antimicrobial susceptibility patterns from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (United States and Canada, 1997). SENTRY Study Group (North America). Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 1999; 34: 65-72 LE INFEZIONI DI CUTE E SOTTOCUTANEO: UN RINNOVATO INTERESSE • Alla base di questo “rinnovato interesse” per le infezioni di cute e tessuti molli e, di conseguenza, della “rinascita” del dibattito sul trattamento ottimale di esse, troviamo fattori quali: • cambiamento degli agenti etiologici • cambiamento della sensibilità agli antimicrobici • ri-emergenza a livello mondiale di ceppi streptococcici responsabili di sepsi da Streptococco gruppo A e di shock settico LE INFEZIONI DI CUTE E SOTTOCUTANEO: UN RINNOVATO INTERESSE • Inoltre, fattori quali: • • • • la diffusione della chirurgia dei trapianti lo sviluppo della chemioterapia per malattia neoplastica l’impatto demografico dell’infezione da virus HIV nei pazienti hanno fatto sì che venga osservato nei Dipartimenti di Emergenza un maggior numero di pazienti immunocompromessi con infezioni cutanee, molti dei quali (insieme ai pazienti diabetici) a rischio di sviluppare complicanze Le infezioni gravi dei tessuti molli LA FASCITE NECROTIZZANTE FASCITE NECROTIZZANTE • E’ una grave infezione dei tessuti molli tipicamente provocata da un’infezione combinata di microrganismi aerobi ed anaerobi che causa necrosi del tessuto sottocutaneo, includendo in genere il piano fasciale • L’infezione colpisce più comunemente le estremità ed il perineo • E’ caratterizzata da una grave compromissione delle condizioni generali del paziente e presenta una quota di mortalità non trascurabile, intorno al 30 % FASCITE NECROTIZZANTE • La classificazione generalmente applicata, offre a considerare,sulla base agli agenti etiologici, due differenti tipi di malattia: • Tipo I: infezione combinata con batteri anaerobi e anaerobi facoltativi, senza isolamento di streptococchi di gruppo A (Streptococcus pyogenes) • Tipo II: Streptococcus di gruppo A svolge il ruolo maggiore con o senza infezione simultanea con Staphylococcus aureus o Staphylococcus epidemidis Giuliano A, Lewis F Jr, Hadley K, Blaisdell FW: Bacteriology of necrotizing fasciitis. Am. J. Surg. 1977; 134: 52-6 FASCITE NECROTIZZANTE • Altri microrganismi responsabili della infezione sono rappresentati da: • Enterococchi • Escherichia coli • Proteus spp. • Peptostreptococchi • Bacteroides spp. • Clostridium perfrigens • vari miceti Elliot DC, Kufera JA, Myers RAM: Necrotizing soft tissue infections. Ann. Surg. 1996; 225: 672-83 PATOGENESI DELLA FASCITE NECROTIZZANTE • Questi microrganismi si diffondono al tessuto sottocutaneo generalmente da un’ulcerazione od un’infezione contigue oppure a seguito di un trauma • Streptococchi possono provenire per via ematica da un lontano sito di infezione • Il coinvolgimento del perineo (cosiddetta gangrena di Fournier), rappresenta di solito una complicanza di un intervento chirurgico recente, di ascessi perirettali, di infezioni di ghiandole periuretrali o di un’infezione retroperitoneale da perforazione di visceri addominali LA GANGRENA DI FOURNIER E’ CARATTERIZZATA DA EDEMA MASSIVO DELLO SCROTO E DEL PENE, CON ESTENSIONE AL PERINEO O ALLA PARETE ADDOMINALE E ALLE GAMBE) PATOGENESI DELLA FASCITE NECROTIZZANTE • La fascite necrotizzante produce ischemia tessutale dovuta all’estesa occlusione trombotica di piccoli vasi sanguigni sottocutanei • L’occlusione vascolare dà esito ad un infarto ed una necrosi cutanea, che facilita la crescita di germi anaerobi obbligati (p.es. Bacteroides), mentre la promozione del metabolismo anaerobio da parte di microrganismi quali E. coli dà esito a gangrena • Il metabolismo anaerobio produce idrogeno ed azoto, gas relativamente insolubili che possono accumularsi nel sottocute PATOGENESI DELLA FASCITE NECROTIZZANTE CON L’INFEZIONE TESSUTALE, IN PRESENZA DI FATTORI PREDISPONENTI (SOPRATTUTTO L’IMMUNOSOPPRESSIONE), VIENE AD ATTIVARSI UNA CASCATA DI CITOKINE, INTERLEUKINE, TNF ED α-INTERFERON, CHE CONDUCE ALLA TROMBOSI CAPILLARE ED ALLA CONSEGUENTE GANGRENA ISCHEMICA Neuber M, Rieger H, Brüwer M, Poremba C, Winde G: Necrotizing fasciitis secondary to Crohn’s disease. Chirurg 2000; 71: 1277-80 FASCITE NECROTIZZANTE: FATTORI PREDISPONENTI FASCITE NECROTIZZANTE: FATTORI PREDISPONENTI MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA FASCITE NECROTIZZANTE • La fascite necrotizzante causata da batteri misti aerobi e anaerobi inizia con una soluzione di continuità della mucosa (p.es. gastrointestinale o del tratto genitourinario); la porta d’ingresso può essere una neoplasia, un diverticolo, emorroidi, fissurazioni anali o lacerazioni uretrali • Altri fattori predisponenti comprendono le malattie vascolari periferiche, il diabete mellito, interventi chirurgici o traumi penetranti nell’addome MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA FASCITE NECROTIZZANTE • La fascite necrotizzante da Streptococcus pyogenes inizia spesso profondamente nella zona di un trauma minore non penetrante (p.es. da una contusione od uno strappo muscolare). La contaminazione di questa sede avviene probabilmente a seguito di una betteriemia transitoria (anche se la maggior parte dei soggetti non riferisce la presenza di precedenti infezioni streptococciche) • La presenza di gas nei tessuti profondi, che si manifesta con un caratteristico crepitio dei tessuti molli, caratterizza generalmente la fascite necrotizzante causata da batteri misti aerobi e anaerobi, mentre non è di solito presente quando l’agente etiologico è Streptococcus pyogenes CLINICA DELLA FASCITE NECROTIZZANTE: ALCUNE CONSIDERAZIONI • Il sintomo dolore, generalmente intenso, può essere lieve o addirittura assente in presenza di aree denervate da neuropatia periferica • La stessa progressione dell’infezione porta tra l’altro ad una progressiva anestesia dell’area interessata, per la distruzione delle fibre nervose sensitive da parte del processo necrotico FASCITE NECROTIZZANTE: SEGNI E SINTOMI • La diagnosi precoce può essere difficile quando il dolore e l’iperpiressia di natura non determinata sono gli unici segni di presentazione • Successivamente si verifica una tumefazione che è seguita da edema teso e da dolorabilità • Con la progressione dell’infezione, si verifica un indurimento di colore rosso scuro dell’epidermide, associato alla presenza di bolle contenenti un fluido bluastro o porpora, e successivamente la cute diviene friabile ed acquista un colore bluastro, marrone o nero FASCITE NECROTIZZANTE: SEGNI E SINTOMI • A questo punto si verifica un’estesa trombosi dei vasi ematici a livello delle papille dermiche • L’estensione dell’infezione a livello della fascia profonda determina una colorazione brunastra-grigia; la rapida diffusione avviene lungo i piani fasciali, attraverso i canali venosi e i vasi linfatici. I muscoli sono in un primo momento risparmiati • Negli stadi tardivi i pazienti presentano fenomeni tossici (marcata iperpiressia, tachicardia, obnubilamento del sensorio) e frequentemente manifestano ipotensione fino allo shock ed insufficienza multiorgano. In questa fase è richiesto un supporto emodinamico aggressivo. FASCITE NECROTIZZANTE: DIAGNOSI • Anamnesi ed esame obiettivo • Leucocitosi • Presenza di gas nei tessuti molli all’esame radiografico diretto • Positività delle emocolture • Deterioramento dello stato metabolico e compromissione dei parametri emodinamici del paziente FASCITE NECROTIZZANTE: PROGNOSI • L’infezione non trattata conduce a sepsi con MOF (multiple-organ failure) • L’età avanzata, le eventuali comorbilità presenti, il ritardo di diagnosi e di trattamento terapeutico e l’insufficiente LA PERCENTUALE DI debridement chirurgico peggiorano la MORTALITA’ SI AGGIRA prognosi INTORNO AL 30 % • La sopravvivenza del paziente, vista la rapida progressione della malattia, è legata all’immediata diagnosi e trattamento chirurgico di fascectomia ed estesa necrosectomia, che prevengono la diffusione dell’infezione FASCITE NECROTIZZANTE: FINALITA’ DELLA CHIRURGIA PRECOCE L’ESPLORAZIONE CHIRURGICA PRECOCE ED AGGRESSIVA È ESSENZIALE NEI PAZIENTI CON SOSPETTA FASCITE NECROTIZZANTE AL FINE DI: • Visualizzare le strutture profonde • Rimuovere il tessuto necrotico • Ridurre la compressione locale • Ottenere materiale adeguato per la colorazione di Gram e per l’allestimento di colture per aerobi ed anaerobi FASCITE NECROTIZZANTE: FINALITA’ DELLA CHIRURGIA PRECOCE • L’evidenza di bolle, ecchimosi, fluttuazioni, crepitii e la diffusione sistemica dell’infezione richiede l’immediata esplorazione chirurgica ed il debridement • L’incisione iniziale deve essere estesa fino a quando lo strumento o il dito non riesce più a separare cute e sottocute dalla fascia profonda FASCITE NECROTIZZANTE: FINALITA’ DELLA CHIRURGIA PRECOCE • Di routine il trattamento dovrebbe essere ripetuto ogni 1-2 giorni con ulteriore incisione e debridement, se necessario • Può rendersi necessaria l’amputazione di un’estremità L’ ERRORE PIU’ COMUNE E’ DATO DA UN INTERVENTO CHIRURGICO INSUFFICIENTE FASCITE NECROTIZZANTE: TERAPIA • A prescindere dalle procedure chirurgiche è necessaria una terapia antibiotica ad ampio spettro; gli antibiotici di prima scelta includono una combinazione di ampicillina con un inibitore delle β-lattamasi • Se si sospetta un’infezione simultanea con batteri Gram – deve essere aggiunto metronidazolo • Un trattamento antibiotico empirico appropriato, in attesa degli esami colturali, dovrebbe comprendere ampicillina/sulbactam, cefoxitina o la seguente combinazione: (1) clindamicina, 600-900 mg i.v. ogni 8 h o metronidazolo 750 mg ogni 6 h + (2) ampicillina o ampicillina/sulbactam 2-3 g. i.v. ogni 6 h + (3) gentamicina 1-1.5 mg/Kg ogni 8 h FASCITE NECROTIZZANTE: TERAPIA • Fluidoterapia in dosi generose può essere necessaria prima e dopo il trattamento chirurgico del paziente • La scelta dell’antibiotico deve essere riconsiderata sulla base della colorazione di Gram e della coltura dei tessuti ottenuti in corso di trattamento chirurgico • L’osservazione del paziente in Unità di Terapia Intensiva è fondamentale per l’immediato trattamento di possibili complicanze a livello sistemico FASCITE NECROTIZZANTE: OPZIONI TERAPEUTICHE ALTERNATIVE • L’ossigenoterapia iperbarica può essere utilizzata per accelerare il processo di guarigione Riseman JF, Zamboni WA, Curtis A, et Al: Hyperbaric oxygen therapy for necrotizing fasciitis reduces mortality and the need for debridements. Surgery 1990; 108: 847-50 • La VAC® (Vacuum-assisted closure) è utile nel trattamento di ampie perdite di sostanza (consente il drenaggio della ferita, guida la riduzione volumetrica della perdita di sostanza, mantiene un ambiente umido, induce neoangiogenesi e si comporta come una barriera contro i batteri) Argenta LC, Morykwas MJ: Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann. Plast. Surg. 1997; 38: 563-76 INFEZIONI DA PIEDE DIABETICO PERCORSI CHE CONDUCONO ALL’ULCERA PLANTARE NEL DIABETICO Fonte: Documento di Consenso Internazionale sul piede diabetico (Mediserve 2002) CLASSIFICAZIONE CLINICA DI WAGNER DELLE ULCERE DIABETICHE GRADO 0 Non c’è soluzione di continuo della cute. Possono essere presenti condizioni predisponenti (dita a martello, alluce valgo, piede cavo, piede di Charcot, ridotta vascolarizzazione, etc.) a rischio per l’instaurarsi di una lesione cutanea GRADO 1 Ulcerazione superficiale della cute e del sottocutaneo. Non viene fatta nessuna ulteriore distinzione riguardo alla larghezza dell’ulcera GRADO 2 Wagner FW: Orthopedic rehabilitation profonda con of the dysvascular limb. Ortho. Clin. Ulcerazione coinvolgimento ed esposizione delle North Am. 1978; 9: 325-49 sottostanti strutture aponeurotiche, tendinee, capsulari ed ossee CLASSIFICAZIONE CLINICA DI WAGNER DELLE ULCERE DIABETICHE GRADO 3 Ulcerazione profonda con osteomielite, infezione profonda con formazione di aree ascessuali, coinvolgimento dei tendini e delle capsule articolari GRADO 4 Gangrena umida all’avampiede o secca limitata Wagner FW: Orthopedic rehabilitation GRADO 5 of the dysvascular limb. Ortho. Clin. Gangrena umida o secca estesa a quasi North Am. 1978; 9: 325-49 tutto il piede INFEZIONI DA PIEDE DIABETICO: PRESENTAZIONE CLINICA • Aspetti caratteristici nell’ulcera diabetica infetta sono la presenza di eritema e di essudato purulento • Data la presenza di neuropatia in questi pazienti, il dolore può essere assente • Anche l’iperpiressia assente è spesso • Uno scompenso glicemico (non spiegabile altrimenti) può anche essere una “spia” iniziale di grave infezione tessutale INFEZIONI DA PIEDE DIABETICO: CLASSIFICAZIONE DELL’INFEZIONE • La tipizzazione colturale e la stadiazione clinica dello stato infettivo di un’ulcera sono fondamentali nella scelta di un’antibioticoterapia appropriata e delle tecniche chirurgiche da intraprendere • Si possono individuare tre livelli principali di gravità strettamente correlati alla profondità ed all’estensione della lesione: • forme leggere • forme moderate • forme gravi Pittet D, Wyssa B, Herter-Clavel C, Kursteiner K, Vaucher J, Lew PD: Outcome of diabetic foot infection treated conservatively. Arch. Intern. Med. 1999; 159: 851-5 Gibbons GW, Eliopoulos GM: Infection of the diabetic foot. in Konzak GP, Hoar CSJ, Rowbotham JL, Wheelock FCJ, Gibbons GW, Capbell D (eds): Management of diabetic foot problems, Campbell – London 1984; 97-102 FORME LEGGERE • Ulcera spesso superficiale (Grado 1 di Wagner) • Può essere presente, seppur raro, un essudato similpurulento con iperemia della cute perilesionale e edema • Non c’è infezione dei tessuti profondi e delle strutture aponeurotiche e tendinee • Non ci sono reattività e tossicità sistemiche (iperpiressia, iperglicemia, malessere, etc.) • Il trattamento si limita alla bonifica del fondo e cruentazione con cucchiaio di Volkmann, detersione con soluzione fisiologica e medicazione occludente • Terapia antibiotica NON necessaria (a meno di esami colturali positivi, specie per Staphylococcus aureus); in tal caso può essere sufficiente un ciclo di terapia antibiotica mirata per os per almeno 2 settimane FORME MODERATE • Ulcera profonda (Grado 2 e 3 di Wagner) • In caso di infezione acuta di recente attivazione i tessuti superficiali e profondi sono coinvolti dalla reazione infiammatoria (iperemia ed ipertermia locale della cute, edema rispetto ai tessuti circostanti ed essudato di tipo similpurulento) • Queste forme acute, che sono le più pericolose per la possibile rapida diffusione ai tessuti circostanti e più profondi debbono essere tempestivamente trattate con ampi drenaggi chirurgici e con l’asportazione di tutte quelle strutture tendinee ed ossee coinvolte dal processo settico FORME MODERATE • Queste infezioni possono presentare il rischio di una diffusione locale, rimanendo confinate al piede, ma se non vengono tempestivamente trattate, possono rappresentare un rischio per la conservazione dell’estremità • Nelle forme non sufficientemente drenate sono presenti i segni di intossicazione sistemica (iperpiressia, astenia, scompenso glicemico) • L’antibioticoterapia, in genere in monoterapia, può essere per via orale o parenterale, ma è necessario un controllo chirurgico adeguato dell’infezione (asportazione dei tessuti osteo-tendinei infetti, drenaggio e messa a piatto dei recessi) e che l’estensione locale dell’infezione sia limitata alla sede dell’ulcera FORME GRAVI • Rappresentano un peggioramento di un’infezione più localizzata, non adeguatamente e tempestivamente trattata • Si tratta di infezioni polimicrobiche che si estendono rapidamente ai tessuti più profondi con tendenza alla diffusione, per via sottofasciale, lungo i compartimenti muscolari di gamba • Sono caratterizzate da segni e sintomi tipici dell’infezione sistemica (iperpiressia, astenia, anoressia, ipotensione arteriosa fino allo shock settico) • Manifestazioni a carico del SNC, quali torpore e sonnolenza alternati a stati di agitazione sono espressione dell’intossicazione settica aggravata dall’iperglicemia (in genere su livelli non inferiori a 300-400 mg/dl) FORME GRAVI • Si tratta di quadri clinici che espongono il paziente a rischio della vita (specie in caso di coinvolgimento per via ematica o linfatica dell’infezione ad organi quali polmone, fegato e rene) • E’ necessario il ricovero ed il trattamento deve prevedere: • uso di associazioni di antibiotici per via parenterale • controllo attento dei parametri vitali del paziente (attività cardiaca, respiratoria e renale) e degli squilibri metabolici (iperglicemia ed acidosi metabolica) • ricorso ad immediati ed invasivi interventi chirurgici di drenaggio e bonifica dei tessuti infetti e necrotici coinvolti UNA VOLTA TRATTATO CHIRURGICAMENTE IL FOCOLAIO SETTICO ED INIZIATA LA TERAPIA ANTIBIOTICA PARENTERALE, PUO’ ESSERE UTILE L’IMPIEGO DELL’OSSIGENOTERAPIA IPERBARICA FORME PARTICOLARI DI INFEZIONE: L’INFEZIONE DA PIOGENI • Responsabili dell’infezione sono microrganismi che stimolano un’intensa reazione di difesa immunitaria mediata dai granulociti neutrofili; si tratta sia di batteri Gram + (Streptococchi, Stafilococchi, Enterococchi), che Gram – (Pseudomonas aeruginosa, Colibacilli) • La sofferenza tessutale e dei leucociti e la liberazione locale di enzimi proteolitici di origine leucocitaria determinano il formarsi di un caratteristico liquido denso, giallastro e cremoso detto pus • Nella fase di acuzie dell’infezione da piogeni i tessuti presentano la tipica reattività della flogosi (rubor, tumor, calor) ed il dolore da irritazione delle terminazioni sensitive coinvolte dal processo infiammatorio. Si associa frequentemente anche la functio lesa delle articolazioni interessate FORME PARTICOLARI DI INFEZIONE: L’INFEZIONE DA PIOGENI • In particolare, l’infezione da Pseudomonas aeruginosa si distingue facilmente per la presenza di un essudato purulento di colore verdastro e di odore caratteristico • Talora, l’infezione da piogeni ed il traumatismo stimolano formazione, sul fondo dell’ulcera, di una proliferazione tessuto di granulazione (granuloma piogeno), che non stabile e non deve essere confuso con un normale tessuto riparazione neoformato la di è di • Questa forma reattiva di granuloma deve essere asportata in corso di medicazione per favorire l’eradicazione dell’infezione e la formazione di tessuto più stabile Hirsch SP, Cicero JR, Feldman MR: Plantar pyogenic granuloma. J. Am. Podiatric Med. Assoc. 1988; 78: 469-71 FORME PARTICOLARI DI INFEZIONE: L’ASCESSO • Raccolta in una cavità neoformata di un’infezione da piogeni • Nelle forme acute è conseguenza dell’accumularsi dell’infezione in un’area profonda ed è caratterizzato dai segni tipici dell’infezione da piogeni (eritema, edema, dolore ed ipertermia al termotatto) • Nelle forme cronicizzate la cavità è delimitata da una parete con all’interno uno strato (membrana piogenica) di fibrina, leucociti e microrganismi ed all’esterno un tessuto di granulazione sostituito, negli strati più periferici, da tessuto fibroso più compatto, di tipo cicatriaziale FORME PARTICOLARI DI INFEZIONE: L’ASCESSO • Se la raccolta purulenta non si è drenata spontaneamente all’esterno attraverso l’ulcera, l’arco longitudinale mediale della concavità plantare tende a scomparire per l’edema e la raccolta di pus negli spazi sottostanti, la cute è tesa ed assume una tonalità violacea • Il dolore è mitigato dalla neuropatia diabetica, ma è esacerbato dalla palpazione (che consente di apprezzare alla palpazione bimanuale liquido libero sotto tensione negli spazi sottostanti) FORME PARTICOLARI DI INFEZIONE: L’ASCESSO • Nelle forme non trattate tempestivamente l’edema si estende anche al dorso del piede e compaiono i segni sistemici (iperpiressia, malessere, astenia, scompenso glicemico e glicosuria) • Il trattamento è chirurgico (drenaggio mediante controapertura e messa a piatto dell’area con bonifica dei tessuti infetti o necrotici) e farmacologico, (terapia antibiotica ad ampio spettro) FORME PARTICOLARI DI INFEZIONE: IL FLEMMONE • Infezione moderata o grave con tendenza alla necrosi tessutale ed alla formazione di pus che tende ad estendersi rapidamente • L’infezione è sostenuta da germi piogeni che, attraverso la liberazione locale di enzimi proteolitici, non consente ai tessuti di creare una reazione fibrotica di contrasto • Nel piede diabetico si osserva specie nelle infezioni del dorso piede dove, facilitata dalla lassità del tessuto sottocutaneo, si può diffondere al di sopra del piano fasciale FORME PARTICOLARI DI INFEZIONE: IL FLEMMONE • Se l’infezione si sviluppa al di sopra dell’aponeurosi dorsale, è sufficiente la bonifica del tessuto cutaneo e sottocutaneo sofferenti mediante ampie incisioni longitudinali della cute • Nelle estensioni sottofasciali, si dovranno rimuovere i tendini estensori delle dita (cosa che non comporta un eccessivo danno funzionale) con esposizione, sul fondo, dei muscoli interossei dorsali, da cui può partire nuovo tessuto di granulazione FORME PARTICOLARI DI INFEZIONE: LA GANGRENA UMIDA • E’ una caratteristica dei pazienti diabetici ed è conseguente alla virulentazione di una flora batterica mista aerobia ed anaerobia nell’ambito dei tessuti necrotici • La contaminazione da piogeni è responsabile dell’edema e della secrezione purulenta (che rendono la demarcazione tra tessuto necrotico e quello più vitale irregolare e sfumata) • La necrosi tessutale può essere preesistente all’infezione (ischemia critica da arteriopatia ostruttiva) o conseguente ad un focolaio settico responsabile di fenomeni trombotici occlusivi di alcune arteriole terminali (gangrena infettiva che si realizza in un piede normovascolarizzato) FORME PARTICOLARI DI INFEZIONE: LA GANGRENA UMIDA • Il trattamento della gangrena infettiva consiste nella bonifica chirurgica mediante asportazione di tutti i tessuti necrotici ed infetti ed associata ad una terapia antibiotica mirata, anche con associazione di più farmaci • In caso di presenza di ischemia critica del piede, questa dovrà ovviamente essere corretta contestualmente con terapia medica o con rivascolarizzazione chirurgica FORME PARTICOLARI DI INFEZIONE: L’INFEZIONE NECROTIZZANTE • La cellulite e la fascite necrotizzante rappresentano una grave forma di infezione che si estende rapidamente ed estesamente alle strutture muscoloaponeurotiche dell’arto con necrosi di cute, sottocute, delle aponeurosi e, talora, dei muscoli • L’infezione si presenta inizialmente con un’iperemia localizzata e con uno stato di tensione dei tessuti, che sono edematosi, doloranti con flittene superficiali (espressione di sofferenza cutanea) FORME PARTICOLARI DI INFEZIONE: L’INFEZIONE NECROTIZZANTE • La sintomatologia dolorosa, per la neuropatia diabetica, è in genere minore rispetto alla gravità del quadro clinico • In circa metà dei casi si ha produzione di gas evidenziabile alla palpazione con un tipico crepitio e documentabile con un esame Rx diretto dell’arto • Responsabili del quadro clinico sono Streptococcus pyogenes e Staphylococcus aureus (tra i germi aerobi) e i Bacteroides, i Peptostreptococchi e Clostridium perfrigens (tra gli anaerobi) FORME PARTICOLARI DI INFEZIONE: L’INFEZIONE NECROTIZZANTE • La flora batterica è frequentemente polimicrobica e mostra un’attività sinergica • Molti batteri liberano localmente enzimi proteolitici (ialuronidasi, collagenasi), che facilitano una diffusione più rapida dell’infezione e potenti tossine con attività citotossica locale e responsabili di shock settico Sentochnik DE: Deep soft-tissue infections in diabetic patients. Infect. Dis. Clin. North Am. 1995; 9: 53-64 Cone LA, Woodand DR, Schlievert PM, Tomory GS: Clinical and bacterilogic observations of a toxic shock-like syndrome due to Streptococcus pyogenes. NEJM 1987; 317: 146-9 FORME PARTICOLARI DI INFEZIONE: L’INFEZIONE NECROTIZZANTE • L’evoluzione e l’aggravamento del quadro clinico possono essere molto rapidi per la diffusione del quadro infettivo con segni sistemici di intossicazione (iperpiressia elevata, prostrazione, tachicardia, ipotensione, iperglicemia e stato confusionale) • La mortalità di queste infezioni è elevata (> 40% dei casi) se non tempestivamente trattate con ampi drenaggi chirurgici, terapia antibiotica parenterale ed eventuale O2-terapia iperbarica • Spesso sono necessarie amputazioni maggiori per rimuovere il focolaio principale di infezione, non altrimenti controllabile Rouse TM, Malangoni MA, Schulte WJ: Necrotizing fascitis: a preventable disaster. Surgery 1982; 92: 765-70 Reyzelman AM, Lipsky BA, Hadi SA, Harkless LB, Armstrong DG: The increased prevalence of severe necrotizing infections caused by nongroup A Streptococci. J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 1999; 89: 454-7 INFEZIONI DA PIEDE DIABETICO: L’ESAME COLTURALE • L’individuazione dei microrganismi responsabili dell’infezione mediante esame colturale e la determinazione “in vitro” della sensibilità o resistenza ai diversi antibiotici dei batteri isolati rappresenta un aspetto fondamentale per il corretto trattamento farmacologico • Il prelievo di materiale da sottoporre a coltura microbiologica può essere fatto con 3 diverse modalità: • tampone • prelievo dell’essudato con siringa • biopsia tessutale TAMPONE PER ESAME COLTURALE • La tecnica che trova maggiore diffusione d’impiego per la facilità di uso e la disponibilità del materiale necessario è quella del tampone per contatto del fondo dell’ulcera o dopo cruentazione superficiale dei tessuti • Il prelievo da lesioni anfrattuose può essere effettuato con un cucchiaio di Volkmann: • dopo disinfezione della cute circostante, si procede, tenendo divaricati i bordi dell’ulcera, alla raccolta sul fondo del materiale con il cucchiaio, nei recessi più profondi • il materiale raccolto viene posto in contatto con un tampone che viene, quindi, riposto nell’apposita provetta sterile • Se sul fondo della provetta esiste un terreno di coltura, la semina del campione in termostato può avvenire entro 3 ore da prelievo, altrimenti il tempo a disposizione si riduce a meno di 1 ora Pellizzer G, Strazzabosco M, Presi S, Furlan F, Lora L, Benedetti P, Bonato M, Erle G, De Lalla F: Deep tissue biopsy Vs. superficial swab culture monitoring in the microbiological assessment of limbthreatening diabetic foot infection. Diabet. Med. 2001; 18: 822-7 PRELIEVO DELL’ESSUDATO CON SIRINGA • L’aspirazione dell’essudato con siringa è una tecnica alternativa cui si può fare ricorso in caso di secrezione di tipo purulento, inviando poi il liquido in provetta sterile per esame microbiologico • In questo caso, se la quantità di liquido aspirato è superiore a 2-3 cc il tempo a disposizione per il trasporto al laboratorio microbiologico è di circa 60 minuti, mentre per quantitativi inferiori deve essere immediato Durante la puntura del tappo di plastica dei contenitori di raccolta (provetta sterile o matraccio) bisogna avere l’accortezza di sterilizzare la superficie di gomma con soluzione alcolica iodata, per evitare contaminazioni INFEZIONI DA PIEDE DIABETICO: L’ESAME COLTURALE • La tecnica del tampone esclude la possibilita’ di studiare la presenza di germi anaerobi, che richiedono prelievi in assenza di aria • E’ quindi necessaria una valutazione costante dell’ulcera per escludere la presenza di segni clinici di infezione da germi anaerobi (odore fetido, scarso trofismo tessutale, secrezione scura e maleodorante) IN QUESTI CASI RICORRERE AL PRELIEVO DI LIQUIDO O DI TESSUTO CON PUNTURA PERCUTANEA E RACCOLTA IN MATRACCIO PER COLTURA DA GERMI ANAEROBI INFEZIONI DA PIEDE DIABETICO: TERAPIA • Il controllo del diabete e manovre chirurgiche quali il drenaggio di ascessi ed il debridement del tessuto necrotico sono componenti fondamentali della terapia • Il sollevamento dell’arto può aiutare a ridurre l’edema • Il trattamento antibiotico ottimale per queste infezioni è ancora materia di controversia, soprattutto a causa dell’ampia varietà di batteri (aerobi ed anaerobi) in causa, pertanto è appropriata una terapia ad ampio spettro • Generalmente, infezioni minori richiederanno una copertura per i Cocchi Gram + aerobi; al riguardo, antibiotici quali clindamicina, cefalexina o dicloxacillina sono efficaci in caso di prevalenza di microrganismi Gram + INFEZIONI DA PIEDE DIABETICO: TERAPIA • Per infezioni che mettono a rischio l’arto è necessaria una copertura (talora con una terapia combinata) nei confronti di Cocchi Gram +, aerobi Gram – ed anaerobi. Per il trattamento iniziale è preferibile una terapia parenterale i.v. • I farmaci di impiego più razionale sono: ticarcillina-acido clavulanico, piperacillina in associazione con tazobactam, ampicillina-sulbactam, altri β-lattamici e cefoxitina • La ciprofloxacina è un eccellente farmaco di scelta, soprattutto in caso di prevalenza di Gram -. Quando viene iniziata una copertura empirica con ciprofloxacina, si raccomanda l’aggiunta di una copertura degli anaerobi con clindamicina (o in alternativa con ceftazidima od ofloxacina) • Una volta constatato un netto miglioramento delle condizioni della ferita si può passare ad una terapia antibiotica per via orale PRINCIPALI FARMACI ANTIBIOTICI UTILIZZATI IN TRATTAMENTO AMBULATORIALE PER INFEZIONI LIEVIMODERATE DEL PIEDE DIABETICO Cavallini M: Il piede diabetico visto dal chirurgo. Dip.to di Chirurgia “P. Valdoni”. Università degli Studi di Roma “La Sapienza” (Ed.) 2003 Le nuove sfide terapeutiche LE NUOVE SFIDE TERAPEUTICHE • L’esistenza di ceppi batterici antibioticoresistenti, come Staphylococcus aureus meticillino-resistenti (MRSA) ed Enterococchi vancomicino-resistenti (VRE) ha reso più complesso il trattamento delle infezioni gravi da Gram + • L’emergenza più recente di MRSA vancomicino-intermedi (VISA), vancomicino-intermedi eterogenei (hVISA) e vancomicino-resistenti (VRSA), ha ulteriormente compromesso le opzioni terapeutiche e stimolato nel contempo la ricerca verso nuovi antibiotici INFEZIONI DA MRSA: PAZIENTI A RISCHIO PREVENZIONE DELLE INFEZIONI DA MRSA INFEZIONI COMPLICATE DELLA CUTE E DELLE STRUTTURE CUTANEE (cSSIs) • I patogeni tipicamente implicati includono ceppi di Staphylococcus aureus meticillinoresistenti (MRSA) e meticillino-sensibili (MSSA) • E’ divenuto via via più comune imbattersi in cSSIs causate da batteri resistenti (recenti studi negli USA sottolineano il problema serio e crescente di MRSA associati in comunità e rappresentano il più comune focolaio di infezione cutanea e dei tessuti molli identificabile nei pazienti afferenti ai Dipartimenti di Emergenza in numerose aree metropolitane) Fridkin SK, Hageman JC, Morrison M et Al: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus disease in three communities. N. Engl. J. Med. 2005; 352: 1436-44 Moran GJ, Krishnadasan A, Gorwitz RJ et Al: Methicillin-resistant S. aureus infections among patients in the emergency department. N. Engl. J. Med. 2006; 355: 666-74 INFEZIONI COMPLICATE DELLA CUTE E DELLE STRUTTURE CUTANEE (cSSIs) LA MAGGIORE DIFFICOLTÀ NEL TRATTAMENTO SI RIPERCUOTE SU UN AUMENTO DEI COSTI SANITARI (degenza più prolungata, aumento della diagnostica di laboratorio e maggiore costo legato ai farmaci) Lee SY, Kuti JL, Nicolau DP: Antimicrobial management of complicated skin and skin structure infections in the era of emerging resistance. Surg. Infect. (Larchmt) 2005; 6: 283-95 Segreti J: Efficacy of current agents used in the treatment of Gram-positive infections and the consequences of resistance. Clin. Microbiol. Infect. 2005; 11 (Suppl 3): 29-35 Nathwani D: Impact of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections on key health economic outcomes: does reducing the length of hospital stay matter ? J. Antimicrob. Chemioter. 2003; 51 (Suppl 2): ii37-44 LA DAPTOMICINA • Primo di una nuova classe di antibiotici, è un lipopeptide ciclico dotato di un nuovo meccanismo di azione • E’ altamente attiva contro la maggior parte dei germi Gram +, compresi MRSA e ceppi resistenti a oxacillina, vancomicina e linezolid • L’impiego di daptomicina è stato approvato anche per le batteriemie da MRSA, comprese quelle associate ad endocardite destra IL TRATTAMENTO CON DAPTOMICINA DELLE SSTIs PRESENTA UN 75% DI SUCCESSI (PARAGONABILE ALLA VANCOMICINA) LA DAPTOMICINA MECCANISMO DI AZIONE • E’ in relazione alla sua struttura • La sua coda lipofilica si inserisce all’interno della membrana citoplasmatica della parete cellulare dei batteri Gram +, processo dipendente dalla presenza di ioni Ca++ • Il ruolo del Ca++ non è del tutto chiaro, ma sembrerebbe indurre una modificazione strutturale della molecola di daptomicina che permetterebbe l’interazione tra antibiotico e membrana batterica • E’ stato ipotizzato che molecole multiple di daptomicina oligomerizzandosi produrrebbero canali trans-membrana che permetterebbero la fuoriuscita di K+ • In conseguenza di tale efflusso, si verificherebbe la depolarizzazione della membrana cellulare che condurrebbe alla rapida inibizione della sintesi di proteine, DNA e RNA Conclusioni CONCLUSIONI • Il ricorso sempre più frequente dei pazienti alle strutture di P.S. come prima, e spesso unica, struttura sanitaria di riferimento, pone il Medico dell’Emergenza di fronte alla necessità di acquisire la basi scientifiche per impostare su base razionale, supportata dall’evidenza, il trattamento di queste patologie • Il Medico dell’Emergenza, specie se opera in una struttura ospedaliera periferica, non è il più delle volte supportato da specialisti Infettivologi • Né ha il tempo, operando nella fase di maggiore acuzie e talora di vera e propria emergenza, di potere impostare una terapia specifica sulla base di ulteriori accertamenti che richiederebbero comunque tempo (p.es. esami colturali con antibiogrammi) VISTA IN QUEST’OTTICA, LA FUNZIONE DEL MEDICO DELLA EMERGENZA COME “PRIMO FILTRO” PER IL CONTENIMENTO DI SPESE SANITARIE INCONGRUE (RICOVERI OSPEDALIERI NON APPROPRIATI, RICORSO A TERAPIE COSTOSE NON IDONEE) E’ TUTT’ALTRO CHE TRASCURABILE IN CASO DI INFEZIONI DI ESTREMA GRAVITA’ IL RUOLO DEL MEDICO DI EMERGENZA E’ FONDAMENTALE, A PARTIRE DA UN TEMPESTIVO SOSPETTO DIAGNOSTICO PER FORNIRE AL PAZIENTE UN TRATTAMENTO ADEGUATO PRECOCE E PER INDIRIZZARLO VERSO PERCORSI TERAPEUTICI APPROPRIATI (CHE DOVRANNO TALORA CONTEMPLARE UN TRATTAMENTO INTENSIVISTICORIANIMATORIO)